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Efecto de la edad en el pronóstico de pacientes con traumatismo craneoencefálico sometidos a craneotomía: análisis de una serie quirúrgica

I.J. Gilete-Tejero, H.Z. Ippolito-Bastidas, L.M. Bernal-García, J. Mata-Gómez, R. García-Moreno, M. Ortega-Martínez, J.M. Cabezudo-Artero Revista 66(04) ● Fecha de publicación 16/02/2018 ● Original ● Lecturas 9459 ● Descargas 380 Castellano English

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Acute subdural haematoma Age Cerebral contusion Epidural haematoma Geriatrics Neurosurgery Prognosis Surgical treatment Traumatic brain injury

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[REV NEUROL 2018;66:113-120] PMID: 29435967 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6604.2017411

Introducción. En nuestro entorno, el envejecimiento poblacional ha convertido el manejo del traumatismo craneoencefálico (TCE) en etapas avanzadas de la vida en un problema de frecuencia creciente.

Objetivo. Valorar la asociación entre la edad y el pronóstico vital y funcional de pacientes intervenidos por TCE.

Pacientes y métodos. Analizamos retrospectivamente una serie de 404 pacientes intervenidos en nuestro centro entre los años 2000 y 2015: 144 jóvenes (12-44 años), 77 adultos (45-64 años), 148 pacientes geriátricos (65-79 años) y 26 supergeriátricos (> 80 años). Revisamos las características demográficas y nosológicas de la población, y el pronóstico vital y funcional (escala pronóstica de Glasgow, GOS) en el momento del alta y a los seis meses.

Resultados. La edad presenta asociación lineal positiva tanto con la mortalidad intrahospitalaria como con la proporción de pacientes con pronóstico desfavorable (GOS 1-3) en el alta y a los seis meses (p < 0,001). Tomando como referencia la población de jóvenes, el riesgo relativo para pronóstico desfavorable a los seis meses fue de 1,5 (IC 95%: 1,04-2,19) para los adultos, 2,37 (IC 95%: 1,77-3,17) para los geriátricos y 3,5 (IC 95%: 2,63-4,70) para los supergeriátricos. Estos últimos presentan una mortalidad durante el ingreso del 77,78% y un porcentaje de mal pronóstico funcional a los seis meses del 94,44%.

Conclusión. El aumento de la edad es un factor determinante negativo mayor en el pronóstico de pacientes sometidos a craneotomía por TCE. Un conocimiento preciso de estos resultados y una adecuada discusión preoperatoria con la familia resultarán de gran ayuda en el proceso de toma de decisiones.

Palabras clave Contusión cerebral Edad geriatría Hematoma epidural Hematoma subdural agudo Neurocirugía Pronóstico Tratamiento quirúrgico Traumatismo craneoencefálico Clasificado en Neurocirugía - Neurogeriatría - Traumatismos

Introducción

Un problema de salud puede considerarse prioritario si ocurre con suficiente frecuencia o es muy grave [1]. De este modo, el traumatismo craneoencefálico (TCE) geriátrico se está convirtiendo en un problema médico, social y económico de primera entidad [2-7]. Resulta difícil extraer de la bibliografía una expectativa de pronóstico funcional en pacientes mayores que sufren un TCE [3,5,8,9], y se encuentran limitaciones importantes en el diseño de los diferentes estudios [3]. Mientras algunos trabajos defienden que, aunque sea a costa de una larga y costosa rehabilitación, la mayoría de los pacientes geriátricos pueden reincorporarse finalmente a una vida independiente [8], otros consideran que esta población presenta una alta mortalidad intrahospitalaria y un pobre pronóstico funcional, tomando la edad como factor significativo de pobre pronóstico funcional y encontrando que estos pacientes son deficitarios para mantener una función independiente tras un TCE [6,7,9-15]. Resulta fundamental también considerar el impacto sombrío que el TCE tiene no sólo en este grupo de pacientes, sino también en su familia y en la sociedad [3].

Ante esta situación, decidimos efectuar un estudio retrospectivo en una población de pacientes con TCE sometidos a craneotomía en un hospital terciario durante un período de 15 años, intentando determinar el impacto que supone la edad en el pronóstico vital y funcional de este grupo.

Pacientes y métodos

Efectuamos un estudio longitudinal retrospectivo de cohortes históricas, analizando los datos recogidos de 404 casos consecutivos de TCE sometidos a craneotomía entre enero de 2000 y abril de 2015. Los objetivos de nuestro estudio fueron analizar descriptivamente las características de este grupo y su pronóstico en función de la edad, así como los cambios que se hubieran podido producir en ese período de tiempo en dicha población.

Categorizamos los pacientes en cuatro grupos de edad: jóvenes (12-44 años), adultos (45-64 años), geriátricos (65-79 años) y supergeriátricos (> 80 años). El análisis se llevó a cabo revisando el archivo de historias clínicas y hojas quirúrgicas del servicio, combinando dicha fuente con el propio del sistema de salud autonómico tanto para variables clínicas como radiológicas. Analizamos las características demográficas y nosológicas de la población, y el pronóstico vital y funcional. Los datos recogidos incluyeron entre otros, la puntuación en la escala de coma de Glasgow (GCS) en la escena del traumatismo y el inmediato previo a la intervención, el mecanismo y el tipo de lesión, la fecha y el tipo de cirugía, y el destino del paciente después del alta.

La determinación del pronóstico se basó tanto en la mortalidad como en el estado funcional –basado en la escala pronóstica de Glasgow (GOS)– (Tabla I) al alta y en el seguimiento efectuado en torno a los seis meses. Esta escala, como fue descrita por Jennet y Bond, cuantifica la función global como combinación de la función neurológica y otras, y clasifica a los sujetos con una puntuación que oscila entre 1 y 5 [2]. Consideramos pacientes con mal pronóstico funcional a los que tenían puntuaciones de 1 a 3, mientras que se consideraron pacientes con buen pronóstico a los grupos 4 y 5. Muchos estudios se han enfocado solamente en la mortalidad como pronóstico, y existen pocos datos en cuanto al pronóstico funcional. Nosotros decidimos emplear la GOS, ya que resulta útil a la hora diferenciar a los pacientes extremadamente dependientes de los que no lo son, aunque cabría considerar su menor capacidad de definir diferencias más sutiles, proporcionando sólo una valoración global de la función y la independencia y no una definición específica de la función cognitiva, la motora o las actividades de la vida diaria [3]. La frecuencia de pacientes con pronóstico desfavorable se comparó entre los cuatro grupos.

Tabla I. Escala pronóstica de Glasgow (GOS).
GOS 5	Buena recuperación. Reincorporación a las actividades normales. Posibles déficits neurológicos o psicológicos menores
GOS 4	Independiente para las actividades de la vida diaria. Discapacidad moderada (hemiparesia, disfasia, ataxia, alteraciones intelectuales, déficit de memoria o cambios en la personalidad)
GOS 3	Dependiente para las actividades de la vida diaria debido a déficits físicos, mentales o ambos. Discapacidad grave (consciente, pero dependiente)
GOS 2	Estado vegetativo persistente
GOS 1	Pacientes que han fallecido por causas atribuibles a traumatismo craneoencefálico reciente

Los pacientes también se categorizaron en tres grupos: hematoma epidural, hematoma subdural agudo y contusión hemorrágica/hematoma intraparenquimatoso. En el caso de lesiones múltiples, se tomó como referencia la de mayor importancia según la historia clínica u hoja quirúrgica. En el estudio se incluyeron también pacientes con mecanismo desconocido, pero evidencias radiológicas de traumatismo.

Todos los análisis estadísticos se efectuaron con el programa Stata/IC v. 13.

Resultados

Categorizamos a nuestros 404 pacientes en grupos de edad: 145 jóvenes, 84 adultos, 157 geriátricos y 18 supergeriátricos. Se observa de esta manera una curva con dos picos de incidencia, uno en la tercera y otro en la octava década, con unos límites etarios entre 11 y 87 años, y una edad media de 53,2 años. Estos picos son coincidentes con los descritos en la bibliografía (un primero entre los 15-24 años y un segundo por encima de los 75 años) [1,16,17]. Analizando la evolución anual de la edad media de los pacientes intervenidos a lo largo de estos tres lustros, encontramos cómo dicha edad no varía significativamente a lo largo de los años (p = 0,826).

En cuanto a la distribución por sexos, encontramos una clara predisposición por el sexo masculino, con 293 pacientes varones frente a 111 mujeres (Fig. 1). Esta distribución de sexos varía en función de la edad, de manera que los pacientes menores de 65 años son predominantemente varones (apenas un 19,2% de mujeres), mientras que en los mayores de 64 años la distribución por sexos comienza a equipararse, con un 38,3% de mujeres, hasta ser el sexo femenino el claramente predominante en la edad supergeriátrica, en la que las mujeres son casi el 61% de los pacientes intervenidos. La edad media entre los varones es de 50,12 años, frente a 61,35 años en las mujeres. Estos hallazgos son también coincidentes con la bibliografía [6].

Figura 1. Variación en la distribución por sexos que tiene lugar en los diferentes grupos de edad.

Encontramos asimismo un claro patrón de distribución etaria en el tipo de la lesión causante de la craneotomía (Fig. 2), de manera que si bien las contusiones presentan un porcentaje bastante constante, la incidencia de craneotomías por hematomas epidurales disminuye marcadamente con la edad (de 59,3% a 5,6%), a la par en que se produce un aumento en la proporción de hematomas subdurales agudos (de 10,3% a 77,8%). El hematoma epidural disminuye progresivamente su incidencia, debido a que la duramadre se encuentra firmemente adherida a la superficie interna del cráneo en etapas avanzadas de la vida [14].

Figura 2. Variación en la distribución del tipo de lesión que tiene lugar en los diferentes grupos de edad.

En cuanto al mecanismo lesional, se dividió a los pacientes en seis categorías: caída, precipitación, accidente de tráfico, atropello, agresión o mecanismo desconocido-otros (Fig. 3). El accidente de tráfico fue la causa principal de TCE en pacientes jóvenes, con un 48,3%. Sin embargo, esta proporción se va atenuando a medida que analizamos grupos de mayor edad, donde aumenta la incidencia de caída de sus propios pies; este mecanismo constituye en torno al 65% del global de la población de más de 65 años.

Figura 3. Variación en la distribución del mecanismo lesional que tiene lugar en los diferentes grupos de edad.

En cuanto al GCS inmediato medio tras el traumatismo, encontramos que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes grupos de edad (p = 0,2125), por lo que no podrían atribuirse las diferencias en la mortalidad y el pronóstico entre los diferentes grupos a un peor estado neurológico postraumático. Asimismo, y como era de esperar, sí existen diferencias significativas (p < 0,0001) entre el GCS inmediato medio de supervivientes (10,71; IC 95%: 10,20-11,22) y no supervivientes (8,79; IC 95%: 8,09-9,49).

Prosiguiendo con el análisis de nuestros datos, obtenemos, entre otros, varios resultados (Tabla II). En todos los grupos de pacientes se observa mejoría al comparar el estado funcional en el alta y a los seis meses, excepto por encima de los 80 años de edad. Por otra parte, si procedemos a dividir nuestra población en dos grupos, mayores y menores de 65 años, y analizamos el pronóstico en función de la edad y el GCS inmediato, observamos cómo los pacientes geriátricos y supergeriátricos con un GCS inmediato de 8 puntos o inferior presentan un mal pronóstico funcional a medio plazo de más de un 75% (77,05%) (en menores de 65 años, el mal pronóstico funcional de los pacientes intervenidos con GCS ≤ 8 puntos es del 50,53%). Dicho mal pronóstico es aplicable también para los TCE de menor gravedad. Así, podemos puntualizar cómo, al superar los 65 años, los pacientes con GCS inmediato de 14-15 puntos presentan un riesgo relativo de mortalidad a los seis meses de 4,29 (IC 95%: 2,10-8,78) al comparar esta población con la de pacientes menores de 65 años, con un mal pronóstico funcional a los seis meses en el primer grupo del 59,09%, frente al 11,11% en el segundo. Resulta igualmente llamativo el pronóstico ominoso de los pacientes supergeriátricos intervenidos en nuestra población, con una mortalidad durante el ingreso en torno al 78% y un porcentaje de pacientes con mal pronóstico funcional a los seis meses de más del 94%.

Podríamos analizar asimismo otros factores, como el índice pronóstico secundario que constituye el destino después del alta de los pacientes supervivientes, y se observa que un mayor porcentaje de los pacientes son dados de alta a otro centro sanitario en lugar de a sus correspondientes domicilios a medida que aumenta la edad (Tabla II).

Tabla II. Características clínicas y demográficas de la serie quirúrgica.
	Totales (n = 404)	Jóvenes (n = 145)	Adultos (n = 84)	Geriátricos (n = 157)	Supergeriátricos (n = 18)	p
Edad media (años)	53,20	27,08	55,52	72,78	82,14	–
GCS inmediato medio (IC 95%)	10,02 (9,60-10,44)	9,87 (9,13-10,61)	9,40 (8,46-10,34)	10,55 (9,92-11,18)	9,56 (7,54-11,58)	0,2125
GCS 14-15	37,12%	41,43%	28,05%	38,46%	33,33%	–
GCS 9-13	23,48%	17,14%	26,83%	27,56%	22,22%	–
GCS < 8	39,39%	41,43%	45,12%	33,97%	44,44%	–
GCS preoperatorio medio valorable (IC 95%)	8,35 (7,94-8,77)	8,88 (8,08-9,68)	7,60 (6,68-8,51)	8,38 (7,78-8,97)	7,33 (5,81-8,85)	0,1188
GCS 14-15	12,13%	20,69%	7,14%	7,64%	5,56%	–
GCS 9-13	21,53%	13,79%	17,86%	29,94%	27,78%	–
GCS < 8	45,30%	42,76%	50,00%	43,95%	55,56%	–
Sedorrelajado	21,04%	22,76%	25,00%	18,47%	11,11%
GOS en el alta medio (IC 95%)	2,86 (2,70-3,01)	3,57 (3,32-3,84)	2,89 (2,58-3,21)	2,34 (2,12-2,57)	1,38 (0,97-1,81)	< 0,0001
GOS 1-3	64,36%	45,52%	61,90%	79,62%	94,44%	–
GOS 4-5	35,64%	54,88%	38,10%	20,38%	5,56%	–
GOS a los seis meses medio (IC 95%)	3,15 (2,97-3,33)	3,93 (3,66-4,20)	3,29 (2,91-3,68)	2,55 (2,28-2,82)	1,44 (0,93-1,96)	< 0,0001
GOS 1-3	47,03%	26,90%	40,48%	63,39%	94,44%	–
GOS 4-5	52,97%	73,10%	59,52%	36,31%	5,56%	–
Mortalidad inmediata	33,42%	19,31%	28,57%	43,95%	77,78%	< 0,0001
Mortalidad a los seis meses	36,14%	20,69%	32,14%	47,77%	77,78%	< 0,0001
Mal pronóstico inmediato	64,36%	45,52%	61,90%	79,62%	94,44%	< 0,0001
Mal pronóstico a los seis meses	47,03%	26,90%	40,48%	63,69%	94,44%	< 0,0001
Varones	73,52%	84,14%	75,00%	63,33%	38,89%	< 0,0001
Mecanismo						< 0,0001
Accidente de tráfico	23,51%	48,28%	17,00%	8,00%	0%	–
Caída	39,36%	17,24%	30,95%	63,06%	50,00%	–
Precipitación	16,83%	20,00%	20,24%	12,74%	11,11%	–
Agresión	3,22%	6,90%	1,19%	1,27%	0%	–
Atropello	6,44%	5,52%	9,52%	5,10%	11,11%	–
Otros	10,40%	2,07%	17,86%	12,74%	27,78%	–
Tipo de lesión						< 0,0001
Hematoma epidural	28,22%	59,31%	17,86%	7,64%	5,56%	–
Hematoma subdural agudo	39,36%	10,34%	40,48%	61,15%	77,78%	–
Contusión	32,43%	30,34%	41,67%	31,21%	16,67%	–
Alta al domicilio	32,92%	51,72%	33,33%	18,47%	5,56%	< 0,0001
GCS: escala de coma de Glasgow; GOS: escala pronóstica de Glasgow; IC: intervalo de confianza.

Empleando para el análisis de datos la prueba t, podemos encontrar que existen diferencias estadísticamente significativas (p < 0,0001) entre la edad media de los pacientes supervivientes (48,74 años; IC 95%: 46,04-51,44) y de los no supervivientes (61,1 años; IC 95%: 57,92-64,28) a los seis meses. Empleando el mismo análisis, existen también diferencias significativas (p < 0,0001) entre la edad media de los pacientes con buen pronóstico (45,47 años; IC 95%: 42,55-48,40) y con mal pronóstico (61,91 años; IC 95%: 59,24-64,59) a los seis meses. También existen diferencias entre el pronóstico desfavorable en el momento del alta en los menores de 65 años (51,53%) y en los mayores de 65 años (81,14%) (p < 0,0001), y a los seis meses en los menores (31,88%) y en los mayores (66,86%) de dicho umbral etario (p < 0,0001).

Por otra parte, empleando chi al cuadrado de tendencia lineal, la edad presenta una asociación lineal positiva tanto con la mortalidad intrahospitalaria (19,3% para los jóvenes, 28,57% para los adultos, 43,95% para los geriátricos y 77,78% para los supergeriátricos; p < 0,0001) como a los seis meses (20,7% para los jóvenes, 32,1% para los adultos, 47,8% para los geriátricos y 77,78% para los supergeriátricos; p < 0,0001). La misma relación se demuestra al analizar la proporción de pacientes con pronóstico desfavorable (GOS 1-3) al alta (45,52% para los jóvenes, 61,9% para los adultos, 79,62% para los geriátricos y 94,44% para los supergeriátricos; p < 0,0001) y a los seis meses (26,9% para los jóvenes, 40,48% para los adultos, 63,69% para los geriátricos y 94,44% para los supergeriátricos; p < 0,0001).

Finalmente, tomando como referencia la población de jóvenes, la intensidad de asociación expresada en riesgo relativo para la mortalidad intrahospitalaria fue de 1,48 (IC 95%: 0,92-2,38) para los adultos, 2,28 (IC 95%: 1,56-3,32) para los geriátricos y 4,03 (IC 95%: 2,66-6,1) para los supergeriátricos. Para el pronóstico desfavorable a los seis meses, fue de 1,50 (IC 95%: 1,04-2,19) para los adultos, 2,37 (IC 95%: 1,77-3,17) para los geriátricos y 3,51 (IC 95%: 2,63-4,7) para los supergeriátricos (Tabla III).

Tabla III. Riesgo absoluto y riesgo relativo, con su correspondiente intervalo de confianza al 95% (IC 95%), de los diferentes grupos de edad. Se toma como referencia la población de pacientes jóvenes.
	Grupo de edad	Riesgo absoluto	Riesgo relativo	IC 95%
Mortalidad inmediata	Jóvenes (11-34 años)	0,19	1
	Adultos (35-64 años)	0,28	1,48	0,92-2,38
	Geriátricos (65-79 años)	0,44	2,28	1,56-3,32
	Supergeriátricos (≥ 80 años)	0,78	4,03	2,66-6,10
Mortalidad a los seis meses	Jóvenes (11-34 años)	0,21	1
	Adultos (35-64 años)	0,32	1,55	1,00-2,42
	Geriátricos (65-79 años)	0,48	2,31	1,61-3,30
	Supergeriátricos (≥ 80 años)	0,78	3,76	2,51-5,63
Mal pronóstico inmediato	Jóvenes (11-34 años)	0,46	1
	Adultos (35-64 años)	0,62	1,36	1,06-1,74
	Geriátricos (65-79 años)	0,80	1,75	1,44-2,13
	Supergeriátricos (≥ 80 años)	0,94	2,07	1,678-2,56
Mal pronóstico a los seis meses	Jóvenes (11-34 años)	0,27	1
	Adultos (35-64 años)	0,40	1,50	1,04-2,19
	Geriátricos (65-79 años)	0,64	2,37	1,77-3,17
	Supergeriátricos (≥ 80 años)	0,94	3,50	2,63-4,70

Discusión

Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), en 2014, en nuestro país, un 18,2% de la población superaba los 65 años. Dichas cifras serán, basándose en estimaciones, del 24,9% en 2029 y del 38,7% en 2064 (INE). Del mismo modo, en 2014, el número de personas con más de 80 años de edad era de 2.651.261. Esta cifra alcanzará los 8.848.484 para el 2064 (INE). Así, en los países desarrollados, los pacientes de más de 85 años se han convertido en el segmento poblacional de más rápido crecimiento [10,16,17].

Por otra parte, el TCE globalmente ha disminuido su incidencia en los últimos años [5,16] debido, entre otros factores, a las medidas preventivas que han llevado a un descenso en los accidentes de tráfico y a una reducción de las agresiones. Por el contrario, los pacientes ancianos hoy día están experimentando un aumento del riesgo de traumatismos debido a un incremento en su vida activa al compararla con la de sus antepasados y presentan, sin embargo, unas funciones cognitivas y motoras deterioradas [10,18], lo que conlleva que el mecanismo lesional más frecuente en este grupo sean las caídas [5,6,11,13,19,20]. Todo ello ha provocado una ‘transfiguración’ del paciente típico, desde una víctima joven de un accidente de tráfico a una víctima anciana de una caída [21], convirtiendo el TCE geriátrico en un hecho cada vez menos inusual. Así, en las últimas décadas, la media de edad de pacientes con TCE se ha incrementado desde los 25 hasta los 55 años, y probablemente continúe en aumento en el futuro [9].

Con todo ello, el TCE en la tercera edad podría considerarse una ‘epidemia silenciosa’, al combinar una gran incidencia y enormes cargas sociales con muy poca investigación [11,22], y tiene lugar en una población igualmente silenciosa [11], la población geriátrica. Históricamente, los avances en el conocimiento de la fisiopatología del TCE han aportado una amplia variedad de abordajes terapéuticos, introducidos ya en los años setenta, con el subsecuente aumento gradual de la supervivencia [23]. Un grupo de pacientes que parece no haberse beneficiado en gran medida de este cambio es la población geriátrica [23]. Su pronóstico desfavorable se ha mantenido a pesar de que el pronóstico en pacientes jóvenes ha mejorado de forma sustancial [23]. Así, tradicionalmente, la edad se ha considerado un factor determinante en la supervivencia tras el TCE, con mayor mortalidad para todos los grados de lesión [5,7-15,17,18,20,22,23], la cual aumenta especialmente en los pacientes supergeriátricos con TCE grave [3,9,12,14,15]. La mortalidad tras la evacuación quirúrgica de lesiones traumáticas intracraneales aumenta conforme avanza la edad y llega incluso a considerarse el determinante pronóstico más significativo [12]. Por otra parte, la discapacidad residual puede ser grave en los supervivientes [14].

La pregunta de si instituir o no medidas que prolonguen la vida en estas situaciones permanece aún por resolver [14,15]. Así, frente a quienes defienden que la edad del paciente por sí sola no debería establecerse como un factor predictor absoluto de pobre pronóstico ni emplearse como criterio único para limitar o denegar cuidados [6,10] (considerando que esas alternativas menos agresivas podrían ser realmente la causa del mal pronóstico descrito), están quienes son escépticos acerca del papel que la cirugía tiene en el tratamiento del TCE geriátrico y prefieren un manejo conservador [15] sin plantear opciones quirúrgicas en etapas avanzadas de la vida [1,8]. Por otra parte, estos tratamientos son caros, y sus consecuencias sociales en costes y consumo de recursos no deben infraestimarse [18]. Además, numerosos pacientes querrían evitar cuidados médicos fútiles y el riesgo de un pronóstico no funcional, tanto físico como cognitivo [17], expresando su temor a convertirse en una ‘carga’ para sus familiares y a ser incapaces de desempeñar una vida independiente [24]. Conocer el pronóstico probable de estos pacientes resulta importante a la hora de decidir instaurar futuras medidas que prolonguen la vida, incluyendo la cirugía.

Un elemento central a la hora de proporcionar información útil a las familias con respecto al proceso de toma de decisiones y el empleo de recursos es la capacidad de comprender y explicar los aspectos de supervivencia y de calidad de vida esperada con algún grado de fiabilidad [4,5,10,14,17]. La mayoría de las recomendaciones actuales se basa en trabajos previos efectuados principalmente en adultos jóvenes [9], pero los pacientes mayores presentan muchas peculiaridades y comorbilidades muy diferentes [6]. Al no disponer de guías para el tratamiento del TCE grave en pacientes geriátricos, en ocasiones podemos no tener la seguridad completa de qué tipo de tratamiento sería el apropiado. Surge así la necesidad de revisar nuestros resultados previos de tratamiento intensivo en la población con un TCE geriátrico [7].

En España, la edad clásica de jubilación y de cambio a la tercera edad es de 65 años. Así, la edad más común de definición de pacientes geriátricos es ésta [20], y no existe consenso en la bibliografía para definir ‘edad avanzada’. Nosotros decidimos dividir el pronóstico de pacientes con TCE de manera arbitraria en varios grupos de edad basándonos en análisis previos existentes en la bibliografía [3,10,11,14, 15,20]. Sin embargo, es más probable que el efecto de la edad en el pronóstico cambie a lo largo del tiempo de manera progresiva y no a partir de un punto cronológico concreto [3,4]. En estudios previos, los ancianos se clasificaban predominantemente como grupo único, en una sola categoría (> 65 años), y pocos estudios consideran la heterogeneidad de la población [19], aunque las características demográficas y los pronósticos clínicos difieren sustancialmente entre los sexagenarios y los octogenarios [19]. En diferentes estudios se han identificado edades a partir de las cuales el pronóstico empeoraría, algunos a partir incluso de 30 años [11], mientras que otros trabajos no defienden un umbral distinguible [23]. Así, las discrepancias en la mortalidad para adultos añosos existentes entre los distintos estudios podrían incluso reflejar sus diferencias metodológicas y conceptuales, como la definición de adultos mayores, lo cual varía ampliamente entre unos y otros.

Los resultados presentados en nuestro trabajo muestran varios hallazgos de transcendencia: tanto la supervivencia, el pronóstico funcional y la capacidad de recuperación de los pacientes mayores con TCE es significativamente peor que la de los pacientes jóvenes. Dados los probables sesgos de selección, información y tratamiento, la validez externa de este estudio puede considerarse pobre. Nuestro objetivo no ha sido definir si los pacientes geriátricos deben ser intervenidos o no, sino describir la mortalidad y el pronóstico funcional a corto y medio plazo en nuestro grupo de pacientes. De acuerdo con todo ello, nuestros resultados no deben extrapolarse, sino que simplemente pretenden sugerir que los pacientes de edades avanzadas de la vida tienen un pronóstico vital y funcional significativamente peor que los pacientes jóvenes. Existe además la necesidad de nuevos estudios prospectivos que ayuden a valorar el pronóstico vital y funcional del TCE geriátrico a largo plazo.

En conclusión, en nuestro medio, el aumento de la edad es un factor determinante negativo mayor en el pronóstico de pacientes sometidos a craneotomía por TCE. Conocer y transmitir a las familias adecuadamente los resultados de que disponemos, en términos de mortalidad y de pronóstico funcional, haciéndoles partícipes en lo posible en el proceso de toma de decisiones y ofreciéndoles un conocimiento valorado de las implicaciones de los cuidados de salud en los pacientes con gran dependencia, será fundamental en el manejo del TCE geriátrico. Rechazar indiscriminadamente un abordaje quirúrgico en la tercera edad podría no ser deseable, y las decisiones deberían tomarse basándonos en criterios individualizados. Esperamos que nuestros datos y futuras contribuciones ayuden a los profesionales sanitarios y a las familias en la toma de decisiones, manejando aspectos no sólo de supervivencia, sino también de calidad de vida.

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The effect of age on the prognosis of patients with traumatic brain injury who undergo a craniotomy: analysis of a surgical series

Introduction. In our setting, the ageing of the population has led to management of traumatic brain injury (TBI) in the later stages of life becoming an increasingly frequent problem.

Aim. To evaluate the association between age and the functional and survival prognosis of patients who have undergone surgery due to TBI.

Patients and methods. We performed a retrospective analysis of a series of 404 patients submitted to surgery between the years 2000 and 2015: 144 youngsters (12-44 years), 77 adults (45-64 years), 148 geriatric patients (65-79 years) and 26 ‘super geriatric’ patients (> 80 years). We reviewed the demographic and nosological characteristics of the population, the survival and functional prognosis (Glasgow Outcome Scale, GOS) on discharge and at six months.

Results. Age presents a positive linear association with both intra-hospital mortality and the proportion of patients with an unfavourable prognosis (GOS 1-3) on hospital discharge and at six months (p < 0.001). Taking the population of youngsters as a reference, the relative risk for an unfavourable prognosis at six months was 1.5 (95% CI: 1.04-2.19) for adults; 2.37 (95% CI: 1.77-3.17) for the geriatric patients; and 3.5 (95% CI: 2.63-4.7) for the ‘super geriatric’ patients. These latter present a mortality rate while in hospital of 77.78% and a percentage of poor functional prognosis at six months of 94.44%.

Conclusion. Increased age is a major negative determining factor in the prognosis of patients who undergo a craniotomy due to TBI. More precise knowledge of these outcomes and an adequate pre-operative discussion with the family will be an invaluable aid in the decision-making process.

Key words. Acute subdural haematoma. Age. Cerebral contusion. Epidural haematoma. Geriatrics. Neurosurgery. Prognosis. Surgical treatment. Traumatic brain injury.

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