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Adhesión al tratamiento farmacológico y descripción de sus factores asociados en pacientes con miastenia grave

J.F. Idiáquez, S. González, J. Lasso-Peñafiel, C. Barnett   Revista 66(01)Fecha de publicación 01/01/2018 ● OriginalLecturas 1545 ● Descargas 269 Castellano English

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[REV NEUROL 2018;66:15-20] PMID: 29251338 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6601.2017436

Introducción. La adhesión al tratamiento farmacológico es un problema de salud pública, pero no se ha estudiado en pacientes con miastenia grave.

Objetivo. Determinar la adhesión al tratamiento farmacológico en pacientes con miastenia grave y describir al grupo de pacientes no adherentes al tratamiento.

Pacientes y métodos. Estudio de corte transversal, en pacientes con miastenia grave, en control y abandono del tratamiento farmacológico en el Hospital Padre Hurtado, Santiago de Chile. Los pacientes fueron invitados a participar de forma voluntaria y anónima. Se evaluó la adhesión al tratamiento con la escala Morisky-Green-Levine de cuatro ítems. Además, se evaluó la gravedad de la miastenia grave con el test manual de fuerza muscular (MMT); la calidad de vida asociada a la miastenia grave, con el 15-Item Quality Of Life Instrument for Myasthenia Gravis (MG-QOL15), y el riesgo de depresión, con el cuestionario de salud general de 12 ítems (GHQ-12).

Resultados. Participaron 26 pacientes, de los cuales 15 (57,7%) eran mujeres. Sólo 10 (38,5%) mostraron adhesión al tratamiento. Los no adherentes presentaron mayor debilidad (MMT; p = 0,06) y peor calidad de vida (MG-QOL15; p = 0,008), y tomaban más fármacos para la miastenia grave (p = 0,003). Además, presentaron mayor riesgo de depresión (GHQ-12; p = 0,03) comparados con el grupo de adhesión al tratamiento.

Conclusión. Tres de cada cinco pacientes con miastenia grave abandonaron el tratamiento, lo que se asoció con mayor debilidad, peor calidad de vida y mayor riesgo de depresión. Por lo tanto, debería evaluarse la adhesión al tratamiento en los pacientes con miastenia grave.

Adhesión al tratamiento Calidad de vida Cumplimiento Depresión Enfermedad crónica Miastenia grave Calidad, Gestión y Organización Asistencial Nervios periféricos, unión neuromuscular y músculo Neuropsiquiatría

Introducción


La miastenia grave adquirida es una enfermedad neuromuscular autoinmune, caracterizada por debilidad fluctuante de los músculos oculares o bulbares, o de las extremidades [1]. Su prevalencia es aproximadamente de 32 casos por 100.000 habitantes [2]. La terapia oral inmunosupresora en la miastenia grave ha tenido un avance notable en los últimos 20 años, y ha logrado una mejoría clínica en un alto número de pacientes [3]. Con ello, el pronóstico de la enfermedad ha cambiado espectacularmente y se ha reducido la tasa de mortalidad [4].

La adhesión al tratamiento puede definirse como la coincidencia entre el comportamiento de un paciente y las recomendaciones sobre salud o prescripciones que ha recibido de su médico [5]. La baja adhesión al tratamiento ha sido reconocida como un problema importante en varias patologías crónicas, incluyendo trastornos neurológicos como epilepsia y enfermedad de Parkinson. En estas enfermedades, el uso de terapias orales diarias a largo plazo se asocia a una disminución de la adhesión y, secundariamente, a resultados subóptimos de salud, peor calidad de vida y aumento de los costes de salud [6,7].

El instrumento más usado en investigación para detectar la adhesión al tratamiento es el cuestionario de Morisky-Green-Levine [8], el cual tiene sólo cuatro preguntas y es fácil de implementar. Ha sido validado en sus propiedades psicométricas [8], incluyendo su versión en castellano [9], y se ha utilizado previamente en población chilena [10]. Se ha usado en varias áreas terapéuticas evaluando la adhesión al tratamiento de enfermedades crónicas, como hipertensión arterial, depresión, epilepsia y enfermedad de Parkinson [10-15]. En la miastenia grave no existen estudios que identifiquen la prevalencia de adhesión al tratamiento, aspecto de suma importancia para el adecuado manejo clínico de esta enfermedad crónica.

El objetivo del presente trabajo es determinar la adhesión de tratamiento farmacológico mediante encuesta del cuestionario de Morisky-Green-Levine en pacientes con diagnóstico de miastenia grave y describir al grupo de pacientes no adherentes al tratamiento farmacológico.

Pacientes y métodos


Diseño y población de estudio


Estudio de corte transversal. Invitamos a participar a pacientes consecutivos con diagnóstico de miastenia grave en control en el policlínico de neurología del Hospital Padre Hurtado (Santiago de Chile), entre mayo de 2013 y septiembre de 2014. Todos los pacientes tienen acceso libre y gratuito al tratamiento farmacológico. Incluimos a pacientes mayores de 18 años, con estudio electrofisiológico compatible con miastenia grave: test de estimulación repetitiva positiva o aumento en el jitter en la electromiografía de fibra única. Excluimos a los pacientes con discapacidad física o mental que les impidió responder a los cuestionarios.

Todos los pacientes participaron de forma voluntaria y anónima, previa firma del consentimiento informado. El estudio lo aprobó el comité de ética.

La evaluación clínica la realizaron dos médicos, quienes clasificaron a los pacientes según la Fundación Americana de Miastenia Grave (MGFA) [16], que los clasifica en grado I si hay enfermedad ocular aislada, y en grado II, III y IV si hay enfermedad generalizada leve, moderada o grave, respectivamente. Los pacientes no suspendieron su tratamiento en el momento de ser evaluados.

En la visita se registró información demográfica de sexo, edad (18-34, 35-64 y = 65 años) y duración de la enfermedad en años. Describimos el tipo de terapia según la recomendación de la MGFA: postimectomizado, inhibidores de la colinesterasa, prednisona e inmunosupresores distintos a la prednisona, específicamente azatioprina. Además, registramos el número de fármacos diarios utilizados para la miastenia grave y la frecuencia de dosis diaria de los inhibidores de la colinesterasa.

Mediciones


Adhesión al tratamiento

Evaluamos la adhesión al tratamiento farmacológico mediante el cuestionario de Morisky-Green-Levine de cuatro ítems. Éste es un cuestionario de autoevaluación, y cada ítem tiene una respuesta dicotómica: ‘sí’ o ‘no’. Las preguntas indagan si el paciente toma correctamente el medicamento, si presenta olvidos y si lo abandona en determinadas circunstancias. La puntuación total es de 0 a 4 puntos, y se consideran adherentes al tratamiento a quienes obtienen 4 puntos. En otras palabras, los pacientes que contestan ‘no’ a una o más preguntas se consideran como no adherentes al tratamiento [8]. Además, evaluamos la adhesión al tratamiento mediante el cumplimiento de abandono de la medicación en la farmacia del hospital en los dos meses previos a la visita del estudio.

Fuerza muscular

Se utilizó el test manual de fuerza muscular para miastenia grave –Manual Muscle Test (MMT) [17]–, realizado por el médico, que cuantifica la fuerza en 30 grupos musculares usualmente afectados por miastenia grave. Cada grupo muscular se puntúa del siguiente modo: 0, normal; 1, debilidad leve (~25%); 2, debilidad moderada (~50%); 3, debilidad grave (~75%); y 4, plejía. La puntuación total es la suma de todos los grupos musculares, y una mayor puntuación indica mayor debilidad.

Calidad de vida

Se evaluó la calidad de vida secundaria a la miastenia grave desde la perspectiva del paciente con la escala 15-Item Quality Of Life Instrument for Myasthenia Gravis (MG-QOL15) [18], que incluye preguntas acerca del bienestar físico, social y psicológico. Consta de 15 preguntas, que fueron realizadas por un médico. Presenta un rango de puntuación de 0-60; a mayor puntuación, peor calidad de vida asociada a la miastenia grave.

Cribado de depresión

Se realizó el cuestionario de salud general de 12 ítems (GHQ-12) [19], cuestionario autoadministrado para el cribado de depresión. El valor máximo es de 12 puntos y el mínimo, de 0; una puntuación = 5 indica probable presencia de depresión, y = 7, la presencia de depresión. Los pacientes con puntuación = 5 fueron derivados al policlínico de salud mental para la confirmación diagnóstica y el tratamiento según la recomendación de la Guía clínica de depresión del Ministerio de Salud de Chile [20]. El cuestionario de salud general de 12 ítems está validado en la población chilena [21], y puntuaciones = 5 tienen una sensibilidad y una especificidad del 76% y 73%, respectivamente, para el cribado de depresión.

Análisis estadístico


Las variables continuas se describieron mediante media ± desviación estándar, y las variables categóricas, mediante frecuencia y porcentaje.

Comparamos las distintas variables clínicas y demográficas entre los pacientes adherentes y no adherentes al tratamiento mediante el test t de Student o la chi al cuadrado. En todos los casos consideramos un test significativo si p < 0,05. Todos los datos fueron procesados con el programa estadístico R v. 3.3.1.

Resultados


De los 32 pacientes inscritos en el servicio de neurología del Hospital Padre Hurtado, 26 (81,25%) participaron en el estudio; 15 (57,7%) fueron mujeres, y 11 (42,3%), hombres. La edad media fue de 55,5 ± 19 años (rango: 24-83 años). No hubo diferencia entre hombres y mujeres respecto a la edad, el tipo de presentación clínica y la duración de la miastenia grave. La duración media de la enfermedad fue de 7,5 ± 13 años (rango: 2-45 años). El número de fármacos diarios utilizados para la miastenia grave fue en promedio de 2,1 ± 0,6; todos los pacientes emplearon inhibidores de la colinesterasa y 18 (69,2%) usaron algún tipo de inmunosupresión. En cuanto a la presentación clínica, 22 (84,6%) pacientes presentaron enfermedad generalizada, y 12 (46,2%) estaban timectomizados. Los detalles de las características clínicas y demográficas se presentan en la tabla I.

 

Tabla I. Características demográficas de 26 pacientes con miastenia grave.

Sexo (mujeres/hombres)

15 (57,7%) / 11 (42,3%)


Edad

55,5 ± 19 años


Tipo (ocular/generalizada)

4 (15,4%) / 22 (84,6%)


Duración de la enfermedad

7,5 ± 13 años


Timectomía

12 (46,2%)


MMT

13,5 ± 16,8


MG-QOL15

10 ± 13,3


GHQ-12: sospecha de depresión

8 (30,7%)


GHQ-12: indicativo de depresión

5 (19,2%)


Número de fármacos utilizados para la miastenia grave

2 ± 0,7


Frecuencia de la dosis de los inhibidores de la colinesterasa

4 ± 2,3


Cumplimiento de la retirada de los medicamentos

17 (65,4%)


Clasificación clínica de la MGFA

MGFA I (ocular)

4 (15,4%)


MGFA II (generalizada leve)

17 (46,2%)


MGFA III (generalizada moderada)

5 (19%)


MGFA IV (generalizada grave)

0


Estado de terapia de la MGFA

Inhibidores de la colinesterasa

26 (100%)


Postimectomizado

12 (46,2%)


Prednisona

14 (53,8%)


Inmunosupresores distintos a la prednisona

5 (19,2%)


GHQ12: cuestionario de salud general de Goldberg de 12 ítems; MGFA: Fundación Americana de Miastenia Grave; MG-QOL15: 15-Item Quality Of Life Instrument for Myasthenia Gravis (a mayor puntuación, peor calidad de vida); MMT: test manual de fuerza muscular (a mayor puntuación, mayor debilidad).

 

No hubo datos faltantes para ninguna de las escalas empleadas. Usando los criterios del cuestionario de Morisky-Green-Levine, 10 (38,5%) pacientes eran adherentes al tratamiento, y 16 (61,5%), no adherentes. Sólo 17 (65,4%) de los pacientes cumplieron con la fecha de abandono de la medicación. El grupo no adherente al tratamiento presentó una mayor debilidad muscular según MMT (p = 0,06), y cinco pacientes tuvieron enfermedad generalizada moderada (clase III de la MGFA). En contraste, en el grupo con buena adhesión no se describió dicho estadio.

El grupo no adherente al tratamiento tuvo significativamente peor calidad de vida asociada a la miastenia grave mediante la escala MG-QOL15 (p = 0,004). Además, 10 (62,5%) pacientes no adherentes presentaron sospecha o confirmación de depresión por el GHQ-12, en contraste con los pacientes adherentes (p = 0,034). No se encontraron diferencias significativas en la edad o el sexo entre ambos grupos.

Además, a los pacientes no adherentes se les prescribieron significativamente más fármacos para el tratamiento de la miastenia grave (p < 0,0004), aunque no se observaron diferencias significativas en la frecuencia de la dosificación de los inhibidores de la colinesterasa. La comparación de las características clínicas y demográficas de ambos grupos se expresa en la tabla II. El número de pacientes estudiados no permitió realizar un modelo de regresión logística.

 

Tabla II. Comparación entre grupos de pacientes según la adhesión.
 

No adherente
(n = 16)

Adherente
(n = 10)

p


Mujeres

10 (63%)

5 (50%)

0,82


Edad media (años)

49,0 ± 17,5

63,4 ± 16,6

0,05


18-40 años

5 (19,2%)

1 (3,8%)

 

35-64 años

8 (30,8%)

3 (11,5%)

 

= 65 años

3 (11,5%)

6 (23,1%)

 

Clasificación clínica por
criterios de la MGFA


MGFA I (ocular)

2

2

 

MGFA II (generalizada leve)

9

8

 

MGFA III (generalizada moderada)

5

0

 

MGFA IV (generalizada grave)

0

0

 

Duración media de la enfermedad (años)

12,1 ± 12,7

15,4 ± 14,6

0,6


Frecuencia media de dosis de inhibidores de la colinesterasa

5,0 ± 2,5

3,9 ± 1,7

0,2


Número de fármacos utilizados para la miastenia grave

2,1 ± 0,6

1,4 ± 0,5

0,004


MMT

23,3 ± 18,8

11,9 ± 10,4

0,06


MG-QOL15

21,0 ± 14,8

9,2 ± 5,1

0,008


GHQ-12 = 5

10 (62,5%)

2 (20%)

0,034


GHQ-12: sospecha de depresión

6 (37,5%)

1 (10%)

 

GHQ-12: indicativo de depresión

4 (25%)

1 (10%)

 

GHQ-12: cuestionario de salud general de Goldberg de 12 ítems; MGFA: Fundación Americana de Miastenia Grave; MG-QOL15: 15-Item Quality Of Life Instrument for Myasthenia Gravis (a mayor puntuación, peor calidad de vida); MMT: test manual de fuerza muscular (a mayor puntuación, mayor debilidad).

 

Discusión


El presente estudio de corte transversal muestra que, de los 26 pacientes con miastenia grave, el 61,5% presentó no adhesión al tratamiento. Esta elevada prevalencia de no adhesión al tratamiento comunicada en el presente trabajo es similar a otras enfermedades crónicas con tratamiento oral diario, como hipertensión (43-65,5%) [11], epilepsia (67,2%) [14] y enfermedad de Parkinson (44%) [22]. Tras una búsqueda bibliográfica respecto a la adhesión al tratamiento farmacológico en los pacientes con miastenia grave, sólo encontramos un estudio en el que se analizó el cumplimiento de la vacunación en pacientes con miastenia grave. Este estudio encontró un incumplimiento del 48,6-67,6%, dependiendo de cada vacuna [23]. Dicho estudio describió el cumplimiento de una terapia de apoyo para la miastenia grave que no repercute directamente en el deterioro clínico. Por lo anterior, nuestros resultados describen por primera vez la adhesión al tratamiento sintomático e inmunosupresor en una población con miastenia grave.

En nuestra muestra, observamos que los pacientes no adherentes presentaron mayor debilidad por el MMT, peor calidad de vida asociada a la miastenia grave y mayor número de fármacos utilizados para el tratamiento de la miastenia grave comparados con el grupo con buena adhesión. Por las características del estudio no es posible determinar si estos factores son la causa de la no adhesión o consecuencia de ella. Una posibilidad razonable es que la baja adhesión al tratamiento provoca un peor control de la enfermedad y genera mayor debilidad y peor calidad de vida, ya que estas últimas están correlacionadas [24-26]. Sin embargo, no podemos descartar que los pacientes que están más débiles tengan dificultad para acceder al tratamiento, especialmente considerando que los pacientes más graves requieren más medicación y que la polifarmacia es un factor conocido de no adhesión [27].

En nuestro estudio observamos que el 49,9% de pacientes con miastenia grave tuvo sospecha de depresión, lo que fue significativamente mayor en el grupo no adherente, donde llegó al 62,5%. El alto riesgo de depresión notificado es consistente con informes previos de altas tasas de depresión y ansiedad en pacientes con miastenia grave [28,29]. Estos síntomas de depresión y de ansiedad pueden ser un factor de riesgo para la no adhesión en nuestra muestra de pacientes con miastenia grave. Esta correlación ya se ha comprobado en estudios de pacientes con otras enfermedades crónicas [30] y trastornos neurodegenerativos [31]. Además, cabe destacar que los pacientes con diagnóstico de depresión presentan baja adhesión al tratamiento [13].

El grupo de pacientes no adherentes descrito en este estudio presentó un bajo nivel de calidad de vida y riesgo de depresión. Esta asociación se ha descrito previamente en pacientes con otros trastornos neurológicos [31] y en la miastenia grave [32,33]. Por el diseño de nuestro estudio no es posible comprobar si la peor calidad de vida es un factor causal de no adhesión o una consecuencia.

El grupo de pacientes con no adhesión utilizó un mayor número de fármacos diarios para la miastenia grave, y éste es un factor que se relaciona con baja adhesión al tratamiento en otras patologías crónicas [34]. En los últimos años, nuevos tratamientos se han incorporado al manejo de la miastenia grave, como las inmunoglobulinas endovenosas y el rituximab, los cuales tienen una menor frecuencia de administración, mensual o incluso semestral, lo cual disminuye el número de fármacos diarios y podría ser una alternativa para incrementar la adhesión en los pacientes con miastenia grave [1], pero estas nuevas terapias no están exentas de efectos adversos [35]. Otros aspectos relacionados con la medicación que afectan a la adhesión son los efectos adversos, y éstos no se describen en el presente estudio [36].

Se ha descrito que un factor precipitante de las crisis miasténicas es la disminución del tratamiento inmunosupresor [37]. Por lo tanto, la no adhesión comunicada puede provocar dosis subterapéuticas, aumentando el riesgo de crisis miasténica. Son necesarios estudios prospectivos con seguimiento y medición del nivel plasmático de los fármacos para corroborar dicha hipótesis.

El presente estudio piloto de corte transversal posee la fortaleza de recoger los datos de forma prospectiva, utilizando instrumentos validados para medir la fuerza, la calidad de vida, el riesgo de psicopatología y la adhesión al tratamiento. Respecto a las limitaciones, se trata de una experiencia en un solo centro y un tamaño de muestra reducido, pero se debe considerar que la miastenia grave tiene baja prevalencia y que se logró seleccionar al 81,25% de la población registrada con diagnóstico de miastenia grave en nuestro hospital. Otra limitación fue no incluir variables familiares y psicosociales que afectan a la adhesión al tratamiento evaluada en otras patologías crónicas, tanto en población chilena [10,38] como estadounidense [34]. A pesar de estas limitaciones, el presente estudio describe por primera vez la adhesión al tratamiento farmacológico en pacientes con miastenia grave y los factores relacionados. Aunque se basa en una muestra pequeña de participantes, los resultados obtenidos son la base para futuras investigaciones orientadas a buscar estrategias enfocadas en aumentar la adhesión al tratamiento en la miastenia grave.

En resumen, encontramos que tres de cada cinco pacientes con miastenia grave presentó una baja adhesión al tratamiento farmacológico. Por lo tanto, este problema de salud emergente debe ser considerado en la evaluación rutinaria de los pacientes con miastenia grave, especialmente en los que tienen síntomas de depresión y mayor número de medicamentos, todo ello enfocado a mejorar la calidad de vida de los pacientes con miastenia grave.
 

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Pharmacological treatment compliance and a description of its associated factors in patients with myasthenia gravis

Introduction. Medication adherence is a public health problem and this has not been previously studied in myasthenia gravis patients

Aim. To determine if patients with myasthenia gravis are adherent to treatment and to describe the clinical factors of patients who are non-adherent to treatment.

Patients and methods. Cross-sectional study of patients with myasthenia gravis followed at Padre Hurtado Hospital, Santiago de Chile, who received their medication through the hospital and therefore were on the pharmacy’s list. Patients’ participation was voluntary and anonymous. Medication adherence was assessed with the Morisky-Green-Levine survey (4 items). Patients were assessed for myasthenia gravis severity with the Manual Muscle Test, and myasthenia gravis-related quality of life with the MG-QOL15. Finally, patients were screened for depression with the 12-Item General Health Questionnaire.

Results. 26 patients were enrolled and 15 (57.7%) were women. Only 10 (38.5%) of patients were adherent to treatment. Patients who were not adherent to medication had more weakness (p = 0.06), worse quality of life (p = 0.008), were taking a greater number of myasthenia gravis drugs (p = 0.003) and had a higher risk of depression (p = 0.03).

Conclusions. In this cohort of myasthenia gravis patients, three out of five patients were not adherent to treatment. These patients tended to have more weakness, worse quality of life and higher risk of depression. Medication adherence should be assessed routinely in patients with myasthenia gravis.

Key words. Chronic disease. Depression. Medication adherence. Myasthenia gravis. Patient compliance. Quality of life.

 


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