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Epidemiología de la enfermedad de Parkinson en España y su contextualización mundial

J. Benito-León Revista 66(04) ● Fecha de publicación 16/02/2018 ● Revisión ● Lecturas 35694 ● Descargas 1676 Castellano English

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Epidemiology Incidence Parkinsons disease Prevalence Review

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Introducción Conceptos básicos para entender la epidemiología de la EP Epidemiología descriptiva Prevalencia e incidencia Mortalidad Epidemiología analítica Factores no modificables que podrían incrementar el riesgo de EP Factores modificables que podrían incrementar el riesgo de EP Factores que podrían disminuir el riesgo de EP Conclusiones

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[REV NEUROL 2018;66:125-134] PMID: 29435969 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6604.2017440

Introducción. El estudio de la epidemiología de la enfermedad de Parkinson (EP) es esencial, porque constituye un problema de salud pública y porque las diferencias en la prevalencia y la incidencia pueden ofrecer pistas acerca de la existencia de factores ambientales o biológicos de importancia etiológica.

Objetivo. Exponer los datos más relevantes sobre la epidemiología descriptiva (prevalencia, incidencia y mortalidad) de la EP, provenientes de los estudios llevados a cabo en distintos países, con especial énfasis en los realizados en España y Latinoamérica. Asimismo, se comentarán algunos de los principales factores de riesgo o protectores de esta enfermedad (epidemiología analítica) que se han sugerido gracias a los datos obtenidos de las grandes cohortes de la bibliografía.

Desarrollo. Análisis de los estudios poblacionales más significativos, en especial los realizados con metodología puerta a puerta.

Conclusiones. La prevalencia y la incidencia de la EP varían ampliamente a lo largo del mundo. En general, en Europa y Estados Unidos, la prevalencia es más alta que en el resto de países y es relativamente uniforme, y oscila en un rango no muy llamativo. En los países asiáticos, Latinoamérica y África es inferior, especialmente en este último continente. Estas diferencias podrían deberse en parte a factores propios de la población estudiada (es decir, mayor mortalidad por menores recursos económicos). Los factores de riesgo más establecidos son el envejecimiento y el sexo masculino.

Palabras clave Enfermedad de Parkinson Epidemiología Incidencia Prevalencia Revisión Clasificado en Calidad, Gestión y Organización Asistencial - Neurodegeneración - Trastornos del movimiento

Introducción

En el mundo desarrollado, la prevalencia y la incidencia de numerosas enfermedades neurológicas se ha incrementado de manera considerable en las últimas décadas, en especial las relacionadas con el proceso del envejecimiento. Todo ello se debe fundamentalmente al aumento de la esperanza de vida, los avances diagnósticos y terapéuticos, y una mejor educación sanitaria de la población [1]. La enfermedad de Parkinson (EP) tampoco ha sido ajena a ese incremento. De hecho, es uno de los trastornos más frecuentes en las consultas de neurología. Como ejemplo, en un análisis descriptivo de la frecuencia y del tipo de trastornos neurológicos atendidos en el ámbito ambulatorio durante el bienio 1999-2000 en el área Vega Baja (Alicante), la EP se situó en segundo lugar de los diagnósticos más frecuentes en el grupo de mayores de 65 años, tras la enfermedad de Alzheimer [2].

El objetivo de este artículo es analizar la epidemiología descriptiva (prevalencia, incidencia y mortalidad) de la EP, así como dar algunas pinceladas sobre algunos de los principales factores de riesgo o protectores de esta enfermedad que se han sugerido gracias a los datos obtenidos de las grandes cohortes de la bibliografía. Se pondrá énfasis en los realizados en España y Latinoamérica.

Conceptos básicos para entender la epidemiología de la EP

La epidemiología descriptiva es la parte de la epidemiología que describe el fenómeno epidemiológico en tiempo, lugar y persona, cuantificando su frecuencia y distribución, mediante medidas de prevalencia, incidencia y mortalidad [1]. Por otro lado, la epidemiología analítica intenta, mediante la observación o la experimentación, establecer posibles relaciones causales entre factores a los que se exponen personas y poblaciones y las enfermedades que presentan [1]. Un problema no resuelto en la epidemiología analítica de la EP es el largo período presintomático de esta enfermedad [3]. Este período de latencia prolongado, así como la ausencia de marcadores biológicos, dificulta la identificación de factores de riesgo atribuibles.

Se denomina prevalencia a la proporción de individuos de un grupo o población que presentan una característica o evento determinado en un momento (prevalencia puntual) o en un período (prevalencia de periodo) [1]. La prevalencia depende de la incidencia y de la supervivencia, la cual varía con las condiciones de la asistencia sociosanitaria y nivel económico [1]. En el caso concreto de la EP es, por tanto, complicado comparar la prevalencia de la enfermedad en poblaciones con grandes diferencias socioeconómicas.

La incidencia es el indicador más preciso del riesgo de una enfermedad. Ésta es una medida del número de casos nuevos de una enfermedad en un período determinado [1]. A diferencia de la prevalencia, no se ve afectada por la supervivencia de los pacientes [1]. Sin embargo, el número de casos nuevos es escaso, en general, en las enfermedades neurodegenerativas y en el caso de la EP en particular. Por tanto, son necesarias muestras poblacionales muy amplias para llegar a estimaciones estables de incidencia para grupos de edad específicos [1]. Debido a estos requisitos, el número de estudios de incidencia es sustancialmente menor comparado con los de prevalencia [1]

Establecer una estimación de la prevalencia e incidencia de la EP es esencial por dos razones [1]. La primera, porque es un problema de salud pública, y la segunda, porque las diferencias en la prevalencia y, en especial, en la incidencia pueden ofrecer pistas acerca de la existencia de factores ambientales o biológicos que pueden ser de importancia etiológica [1].

En los años cincuenta comenzó el estudio de la epidemiología de la EP con los trabajos de Rochester e Islandia [4]. En el caso concreto de la EP, su abordaje epidemiológico ha presentado limitaciones desde los primeros estudios, en especial, la ausencia de criterios diagnósticos unánimemente aceptados y de un marcador biológico diagnóstico, lo que dificulta, por consiguiente, la comparación entre los distintos estudios [5]. Hace un par de décadas se propusieron unos criterios diagnósticos de la EP para ser utilizados en los estudios epidemiológicos [6], según los cuales el diagnóstico de esta enfermedad se realizaría, al menos, con dos signos cardinales: temblor de reposo, bradicinesia o hipertonía en ausencia de causa aparente de parkinsonismo. Aun así, no existe una unanimidad en qué criterios usar. Por eso, la aplicación de distintos criterios diagnósticos puede influir notablemente en las cifras de prevalencia de esta enfermedad [5].

Por otro lado, aparte de la limitación en el diagnóstico, la ausencia de uniformidad en los métodos de detección de los casos en los distintos estudios ha sido importante [4]. Así, hasta la década de los ochenta del siglo pasado, los estudios se basaron en la detección de casos que accedían a las consultas médicas u hospitalarias (estudios basados en series clínicas y registros hospitalarios) o en las estimaciones de prevalencia, basados en el consumo de fármacos antiparkinsonianos [4]. Estas metodologías son rudimentarias, y su principal problema es que excluyen a los pacientes que no acuden a las consultas médicas, ya sea porque su enfermedad es leve y su cuadro se considera dentro de lo ‘normal’ en el contexto del envejecimiento, o porque están mal diagnosticados [4]. Por consiguiente, dichos estudios clínicos han tendido clásicamente hacia una subestimación de la prevalencia e incidencia de la EP. Era preciso, por lo tanto, realizar estudios en la población general (estudios poblacionales). El estudio de Copiah County, Misisipi [7], cambió de manera radical la metodología de los estudios epidemiológicos de muchas enfermedades neurológicas, y en particular la de la EP. Los investigadores de dicho estudio aplicaron una metodología ‘puerta a puerta’ en dos fases (cribado de la población y confirmación de caso por un especialista), realizando el examen de cada sujeto que ha dado positivo en el cribado, incluso en su propio domicilio. Este estudio demostró que el número de enfermos con EP que se descubren de novo (previamente no diagnosticados) es sustancial (más de un 40% de los pacientes). Estudios posteriores han avalado esta metodología, sin la cual no sería posible hoy en día la realización de estudios precisos. El estudio poblacional prospectivo Neurological Disorders in Central Spain (NEDICES), realizado en la Comunidad de Madrid (barrio de Lista en el distrito de Salamanca en Madrid capital y barrio de las Margaritas en Getafe) y en la comarca de Arévalo (Ávila), es un buen ejemplo de estudio en dos fases con metodología ‘puerta a puerta’ realizado en España [8-10].

Otra forma de acercarse a la epidemiología de esta enfermedad es examinar toda la población (metodología ‘puerta a puerta’ en una fase) por parte de especialistas. Los datos son más precisos; sin embargo, estos estudios, aparte de ser más costosos en tiempo y en dinero, tienen la desventaja lógica de que la población estudiada es menos numerosa y, por consiguiente, son menores los casos detectados. En España tenemos el estudio Neurological Disorders in Salamanca como prototipo de estudio en el que se ha examinado u obtenido información fiable de toda la población [11].

En la actualidad, el abordaje mediante metodología en una o dos fases ‘puerta a puerta’ en la EP se considera el sistema de referencia. Sin embargo, la realización de este tipo de estudios es muy difícil y costosa económicamente, por lo que se han publicado relativamente pocos trabajos utilizando esta metodología. En este artículo nos centraremos fundamentalmente en los estudios ‘puerta a puerta’ para describir la epidemiología descriptiva de la EP, dada su mayor fiabilidad, comparada con la de los estudios basados en registros clínicos y series hospitalarias.

Finalmente, es importante considerar también en todo estudio poblacional sobre la EP el hecho de quién ha llevado a cabo el diagnóstico, es decir, si ha sido un neurólogo u otro médico. Los estudios cuyos sujetos han sido valorados por neurólogos proporcionan, lógicamente, unos datos más fiables. El temblor forma parte del espectro clínico de diversas enfermedades del sistema nervioso central y periférico e, incluso, del envejecimiento normal y, por consiguiente, los errores diagnósticos pueden afectar a la epidemiología de la EP.

Epidemiología descriptiva

Prevalencia e incidencia

En general, y teniendo en cuenta todo tipo de estudios, independientemente de la metodología utilizada, en países industrializados la prevalencia en la población oscila entre el 0,3% y el 1% en sujetos mayores de 60 años, y alcanza el 3% en los de 80 años o más, con tasas de incidencia que varían entre 0,08 y 0,18 por 1.000 personas/año [4,12].

No obstante, dado los sesgos que existen en los estudios basados en series clínicas o registros hospitalarios, como hemos comentado anteriormente, nos centraremos en los estudios ‘puerta a puerta’. Las tablas I y II muestran una selección de los estudios de prevalencia [7,13-35] e incidencia [30,36-39] realizados ‘puerta a puerta’. La prevalencia de la EP varía ampliamente a lo largo del mundo. En general, en Europa y Estados Unidos es más alta que en el resto de países, es relativamente uniforme y oscila en un rango no muy llamativo. La prevalencia en los países asiáticos, Latinoamérica y África es inferior, especialmente en este último continente. Una excepción sería el estudio llevado cabo en Khyber Pakhtunkhwa, Pakistán [34], donde la prevalencia es similar a las de los países occidentales, o el de Bambuí, Brasil [27], que es incluso algo superior. En cuanto a la incidencia, dada la rareza de este tipo de estudios, en especial los realizados con metodología ‘puerta a puerta’, sólo podemos decir que, en Europa [35-38], la tasa de incidencia es mayor que en Asia (India) [29].

Tabla I. Prevalencia de la enfermedad de Parkinson en una selección de estudios ‘puerta a puerta’.
Año de publicación	País	Prevalencia (%)	Edades
2008	Tanzania [28]	0,02	Todas
2003	Bolivia [23]	0,05	Todas
2010	Calcuta, India [30]	0,053	Todas
1985	Seis ciudades chinas [39]	0,057	> 50
1988	Igbo-Ora, Nigeria [18]	0,067	> 39
1994	Kin-Hu, China [15]	0,17	>50
2015	Baskale, Turquía [33]	0,202	Todas
2017	Portugal [35]	0,24	≥ 50
1992	Sicilia, Italia [29]	0,257	> 12
2013	Atahualpa, Ecuador [32]	0,312	Todas
1988	Comunidad Parsi, Bombay, India [13]	0,328	Todas
1985	Copiah County, Misisipi, Estados Unidos [7]	0,347	> 39
1997	Junín, Argentina [17]	0,656	> 39
1995	Dos ciudades alemanas [20]	0,71	≥ 65
2005	Sídney, Australia [26]	0,78	≥ 55
2002	Cantalejo, Segovia, España [21]	0,9	≥ 40
2003	Pekín, China [24]	1	≥ 55
2016	Khyber Pakhtunkhwa, Pakistán [34]	1,27	≥ 65
1994	Gironde, Francia [14]	1,4	≥ 65
1995	Rotterdam, Países Bajos [19]	1,4	≥ 65
2003	Arévalo (Ávila) y Comunidad de Madrid [22]	1,5	≥ 65
2004	Bidasoa, España [25]	1,5	≥ 65
1997	EUROPARKINSON [16]	1,6	≥ 65
2011	Isla de Arosa, Pontevedra, España [31]	1,99	> 64
2006	Bambuí, Brasil [27]	3,3	≥ 64

Tabla II. Incidencia de la enfermedad de Parkinson en estudios ‘puerta a puerta’.
Año de publicación	País	Tasa de incidencia (por 1.000 personas-año)^a	Edades
2010	Calcuta, India [30]	0,06	Todas
2004	Rotterdam, Países Bajos [36]	1,70	≥ 55
2004	Arévalo (Ávila) y Comunidad de Madrid [38]	1,87	≥ 65
2000	Ocho municipios italianos [37]	3,26	≥ 65
^aCociente entre el número de casos nuevos de enfermedad de Parkinson ocurridos durante el período de seguimiento y la suma de todos los tiempos individuales de observación.

Estas discrepancias geográficas sugieren a priori que podrían existir diferencias raciales. En este sentido, el estudio comparativo entre población de raza negra en Nigeria y en el estado de Misisipi (Estados Unidos) demostró una menor prevalencia de EP en los sujetos de raza negra nigerianos (67/100.000) respecto a los de raza negra afroamericanos (341/ 100.000) [18]. A pesar de ello, se requieren estudios de incidencia para corroborar si esta mayor prevalencia se debe a un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad en el medio occidental (por factores genéticos o ambientales) o a una menor mortalidad entre los sujetos que viven en los países industrializados. En este sentido, un reciente estudio que comparó una cohorte de pacientes cameruneses con EP con otra española (Longitudinal Study of Parkinson’s Disease) demostró que la falta de acceso a los recursos sociosanitarios y terapéuticos de los pacientes cameruneses se traducía en un impacto negativo mayor, tanto de los síntomas motores y no motores como de la calidad de vida relacionada con la salud, de los pacientes y de sus cuidadores [40]. Por consiguiente, estos factores (síntomas más graves y una peor salud subjetiva) podrían implicar una mayor mortalidad en las cohortes africanas [41,42] y, por tanto, reflejar, al menos en parte, la baja prevalencia que se observa en los distintos estudios llevados a cabo en estos países. No obstante, no sería descartable que la calidad de los estudios que se han realizado en algunos países en desarrollo pueda también influir en dichas diferencias.

Un dato común a la mayoría de los estudios ‘puerta a puerta’ es la ligera, pero constante, mayor prevalencia de EP en los hombres respecto a las mujeres. En el estudio de Li et al [39] en seis ciudades chinas, la prevalencia de EP en los hombres resultó casi cuatro veces superior a la de las mujeres. El hecho de que la EP sea más común en los hombres se ha corroborado en los escasos estudios de incidencia ‘puerta a puerta’ [36-38]. En general, tanto la prevalencia como la incidencia de EP es 1,5-2 veces mayor en hombres que en mujeres [43].

En un gran número de estudios [4], la prevalencia e incidencia aumentan con la edad, para luego decaer en los individuos más ancianos. Este hecho puede deberse a varias causas: a un artefacto por el escaso número de individuos muy ancianos, a una mayor dificultad diagnóstica en este grupo de edad, o puede ser un fenómeno epidemiológico real.

Al igual que ocurre con otras enfermedades, como el temblor esencial o la demencia [44-47], en los estudios ‘puerta a puerta’ se detecta un porcentaje de sujetos que no habían sido previamente diagnosticados. Es posible que en el caso de la EP muchos hubieran acabado siendo diagnosticados. Sin embargo, existen dudas razonables que sugieren que un número no despreciable de casos no llega a ser nunca diagnosticado, de forma que el infradiagnóstico detectado en los estudios de prevalencia e incidencia correspondería a dos fenómenos aditivos e independientes: el del retraso diagnóstico y el de los casos que nunca hubieran sido diagnosticados [1]. En cualquiera de los casos, la presencia de un infradiagnóstico importante es un signo de deficiencias sanitarias importantes y una condición fundamental para privar a una parte de la población parkinsoniana de manera temporal o definitiva del acceso a fármacos que se han mostrado eficaces en el tratamiento de la enfermedad [19]. En España existen datos sobre el infradiagnóstico procedentes del estudio NEDICES, que muestra que algo más del 28% de los casos de EP no habían sido diagnosticados en el estudio de prevalencia [22], y más del 53% en el estudio de incidencia [38].

Un dato de interés es saber cómo es la prevalencia e incidencia de la EP comparada con otras enfermedades neurológicas en el mismo estudio. No existen muchas cohortes ‘puerta a puerta’ en la bibliografía donde se hayan estudiado varias enfermedades al mismo tiempo. En el estudio NEDICES se estudiaron cuatro enfermedades neurológicas (EP, temblor esencial, demencia y enfermedad cerebrovascular). Pues bien, la enfermedad más prevalente fue la demencia (5,8%), seguida por la enfermedad cerebrovascular (4,9%), el temblor esencial (4,8%) y la EP (1,5%) [8,9]. Con respecto a la incidencia, las tasas de demencia fueron las mayores (10,6 por 1.000 personas/año), seguidas por las del temblor esencial (6,2), enfermedad cerebrovascular (5,1) y, por último, EP (1,9) [8,9].

Mortalidad

Los registros de mortalidad por EP que poseen muchos países permiten estudiar la frecuencia de esta enfermedad a lo largo del tiempo. Sin embargo, tienen muchos inconvenientes, y el principal para poder analizar la mortalidad es, aparte de la escasa fiabilidad en los diagnósticos que llevaron al fallecimiento, que raramente se señala la EP como causa básica de muerte en los certificados de defunción. Como ejemplo, en el estudio NEDICES, sólo en un 14,6% de los pacientes con EP se estableció dicha causa como básica de la muerte [48].

Usando los antedichos registros se observa que, en general, los datos de mortalidad han permanecido estables en el Reino Unido y Estados Unidos durante muchos años [4]. En este último país y en los países nórdicos se observa que la mortalidad es ínfima en los menores de 45 años y se incrementa poco a poco con el envejecimiento [4].

En un análisis de los más de 50 estudios de mortalidad que se han llevado en el mundo a lo largo del tiempo desde 1967 [4], se concluye que los índices de mortalidad son, en general, ligeramente mayores en los hombres que en las mujeres; existe una leve mayor mortalidad en los sujetos de raza blanca que en los de raza negra, y se observa que la edad de muerte de los pacientes con EP se ha desplazado a edades más extremas (más acusada a partir de los 80 años). Este último dato indica una mejora de la supervivencia de los pacientes con EP, probablemente debido a las mejoras de las condiciones sociosanitarias, aunque no es descartable que haya habido un incremento de la incidencia de la enfermedad en los grupos de más edad debido al progresivo envejecimiento de la población [4]. No obstante, para rebatir este segunda hipótesis, en un análisis de dos subcohortes del estudio de Rotterdam se observó que la incidencia de la enfermedad fue inferior en la segunda (fecha de comienzo en 2000 con 10 años de seguimiento) con respecto a la primera (fecha de comienzo en 1990 con 10 años de seguimiento) [49]. Es decir, la incidencia de EP desde 1990 disminuyó en el estudio de Rotterdam, pero los datos de mortalidad permanecieron estables [49].

El hecho de que los estudios en Estados Unidos sugieran una mayor mortalidad en los sujetos de raza blanca con respecto a los de raza negra podría explicarse por un peor acceso a los recursos sociosanitarios de estos últimos y, por consiguiente, a un infradiagnóstico de la EP en los sujetos afroamericanos. En este sentido, en el estudio de Copiah County, del 40% de los pacientes que fueron diagnosticados de novo, el 53,8% fueron sujetos de raza negra y el 46,1%, de raza blanca [7].

Los estudios que han aplicado una metodología ‘puerta a puerta’ indican que el riesgo de muerte es notable [30,50-53], comparado con los sujetos de la misma cohorte, y oscila desde un riesgo relativo de 1,75 del estudio NEDICES [53] hasta cerca de 9 en el estudio de Calcuta [30]. Los factores que podrían condicionar la mortalidad de la EP también han sido objeto de análisis en estos trabajos. Se ha estudiado la edad, el sexo, la etnia, el consumo de café, el hábito tabáquico y alcohólico, la edad de inicio y de diagnóstico de la enfermedad, su duración, diversas características clínicas (como la afectación motora y el estadio de Hoehn y Yahr), la asociación con demencia y el tratamiento con levodopa o agonistas dopaminérgicos [30,50-53]. La duración de la enfermedad, la presencia de demencia o la gravedad de los síntomas motores son las características que se consideran más implicadas en la mortalidad de los pacientes con EP [30,50-53].

Epidemiología analítica

La epidemiología analítica permite evaluar los factores de riesgo de una enfermedad utilizando dos tipos de estudio: los estudios de casos y controles, relativamente fáciles de llevar a cabo, y los estudios de cohortes, que validan los hallazgos de los primeros y verifican la importancia relativa en enfermedades de causa multifactorial, como es la EP. En el caso de la EP, la mayor información sobre los factores de riesgo proviene de estudios de casos y controles, o deriva de estudios de epidemiología descriptiva (por ejemplo, el envejecimiento y el sexo masculino).

La etiología de la EP se desconoce aún, como la de todas las enfermedades neurodegenerativas. Sin embargo, como en la mayor parte de las enfermedades crónicas, sería la combinación de factores de riesgo no modificables, como el envejecimiento, el sexo, la raza o factores genéticos, y factores modificables (exposición a factores que podrían incrementar o disminuir el riesgo). Sin embargo, el conocimiento de estos últimos no está tan desarrollado, y los resultados en muchos de los estudios han sido contradictorios. Se requieren estudios de cohortes en esta enfermedad, pero son costosos, de difícil realización y requieren un largo tiempo de vigilancia, sobre todo en una enfermedad de gran latencia en la que la exposición a potenciales factores de riesgo nocivos puede ocurrir precozmente en la vida del individuo.

Factores no modificables que podrían incrementar el riesgo de EP

Envejecimiento

El envejecimiento constituye el factor no modificable más importante para padecer EP. La EP es una enfermedad relacionada con el incremento de la edad en todos los estudios. Este hecho tiene además una clara plausibilidad biológica. Como se sabe, los síntomas motores de la EP se desarrollan cuando se produce una pérdida de células dopaminérgicas en la sustancia negra (alrededor del 60%) y una depleción de dopamina en el complejo palidoestriado (alrededor del 90%) [54]. El envejecimiento per se genera una pérdida de la funcionalidad de este sistema [55]. La EP podría ser el efecto de una noxa o noxas (ambientales o endógenas) que actuarían sobre este sistema funcionalmente deteriorado (sin reservas) por la acción del envejecimiento [56].

Sexo

El sexo influye en el riesgo para padecer EP, ya que tanto la prevalencia como la incidencia son mayores en los hombres en la mayor parte de los estudios. No obstante, entre ambos sexos existen ciertas diferencias en la prevalencia de algunos síntomas, como los no motores. La presencia de ansiedad, depresión o estreñimiento es más frecuente en las mujeres que en los hombres, mientras que la somnolencia diurna, la sialorrea y la disfunción sexual son más prevalentes en los segundos [57]. La edad de comienzo en los hombres es 2,1 años posterior a la de las mujeres (53,4 años en los hombres y 51,3 años en las mujeres) [37]. Asimismo, en general, las mujeres presentan un fenotipo más benigno, con una tasa de empeoramiento motor más lenta y vacilante [12]. En estudios animales se ha visto que los estrógenos podrían desempeñar un papel neuroprotector que aminoraría la muerte de células dopaminérgicas [58].

Raza

El papel de la raza es más controvertido. Aunque hasta la fecha se han publicado prevalencias e incidencias mayores en Europa y en Estados Unidos que en África, y una menor mortalidad por EP en los sujetos de raza negra que en los de raza blanca, se requieren más estudios (fundamentalmente de incidencia) para confirmar o descartar si la raza desempeña un papel en el riesgo del desarrollo de la EP, pues estos datos podrían explicarse por factores ambientales o socioeconómicos.

Genética

La mayoría de los casos de la EP son esporádicos. Sin embargo, en los últimos años, el papel de la herencia (genética) en el riesgo de padecer EP ha sido objeto de numerosos estudios y de debate [59]. Aunque las formas familiares sólo representan alrededor del 5% de los casos de EP [60], su estudio es clave para el conocimiento de la enfermedad tanto familiar como esporádica. Así, se han identificado varios genes y loci asociados a las formas familiares, tanto con patrones de herencia autosómicas dominantes como recesivas [61]. En el caso del 5% de los pacientes que inician la enfermedad de manera temprana (< 40 años), la probabilidad de un origen genético es mayor que en los de inicio más tardío y, principalmente se asocian a una herencia autosómica recesiva. Los próximos estudios prospectivos de base poblacional deberían analizar más en profundidad esta línea de trabajo.

Temblor esencial

La asociación entre el temblor esencial y la EP está presente en la literatura médica desde hace muchos años, cuando ya entonces varios trabajos comenzaron a especular acerca de un vínculo común a ambos trastornos [62]. Aunque esta asociación ha sido muy debatida en la bibliografía [63], en series clínicas se ha descrito una mayor incidencia de EP en el seguimiento de los pacientes con temblor esencial [64]. Desde el punto de vista poblacional, un trabajo español, basado en la cohorte NEDICES, cuantificó por primera vez que el riesgo de padecer EP de los pacientes con temblor esencial es cuatro veces mayor que el de los sujetos sin temblor esencial [65].

Factores modificables que podrían incrementar el riesgo de EP

Una gran variedad de factores modificables se ha asociado con el riesgo de presentar EP. La hipótesis de Braak propone que un agente patógeno (tóxico, infección) podría penetrar el sistema nervioso a través del bulbo olfatorio, el intestino o ambos, y extenderse por él [66].

Tóxicos

Tras la observación en los años setenta de que el MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina), un contaminante de opiáceos sintéticos, producía casos de parkinsonismo irreversible de rápida instauración [67], la posibilidad de que existiesen otras toxinas ambientales cobró un gran interés. Varios pesticidas y herbicidas de uso agrícola o doméstico han sido implicados en la aparición de EP, tanto compuestos naturales derivados de plantas (p. ej., rotenona), aislados de fuentes naturales (compuestos organoclorados), como sintéticos (p. ej., paraquat) [68]. La evidencia de esta asociación proviene de estudios de casos y controles en los cuales los pacientes fueron preguntados mediante un cuestionario sobre su posible exposición [68]. Una de las limitaciones de este tipo de estudio es el sesgo de recuerdo (los casos pueden recordar una exposición pasada mejor que los controles, sobre todo si saben que ésta se puede asociar a la enfermedad que padecen). Por otro lado, la recogida de datos varía a lo largo de los estudios, así como los detalles sobre la cantidad y el tipo de exposición [68] A pesar de todas estas limitaciones, los resultados de un metaanálisis han avalado que los pesticidas son un factor de riesgo de EP [68]. El mecanismo por el cual los pesticidas incrementarían el riesgo de EP se desconoce, aunque podría asociarse con una modificación de varios genes que se han relacionado con la patogenia de esta enfermedad [69].

Aunque se ha sugerido que la exposición profesional a algunos productos de madera, metales, incluyendo manganeso, hierro, aluminio, cobre o mercurio [70,71], trabajo en imprentas o canteras [72], manejo de resinas, pegamentos, pintura y petróleo [73] podría incrementar el riesgo de la enfermedad, no se ha corroborado en otros estudios [66].

Traumatismo craneoencefálico

Se ha sugerido que los traumatismos craneoencefálicos podrían predisponer a padecer muchas enfermedades neurodegenerativas, incluidas las que cursan con temblor, como la EP o el temblor esencial [74,75]. En el caso de la EP, los datos han sido contradictorios, y en su mayoría basados en estudios de casos y controles que, como hemos comentado, no están exentos de sesgo de recuerdo, así como de un potencial riesgo de causalidad inversa (los sujetos con EP tienen más posibilidades de caídas y, por consiguiente, de traumatismos que los controles). Sin embargo, un reciente metaanálisis concluyó que los sujetos que habían sufrido un traumatismo craneoencefálico tenían un riesgo 1,5 veces mayor de padecer EP que los que no lo habían sufrido.

Factores que podrían disminuir el riesgo de EP

Hábito tabáquico

Existen numerosos estudios que han avalado una asociación inversa entre el hábito tabáquico y el riesgo de padecer EP [76]. Esta relación podría explicarse por varios mecanismos: por un posible efecto neuroprotector del tabaco, por una alteración genética que condicionase simultáneamente un incremento del riesgo de EP y un menor hábito tabáquico (por alteración en enzimas que neutralizan o eliminan toxinas), o porque los bajas concentraciones de dopamina de los parkinsonianos les dificultasen el fenómeno de adicción o facilitasen la deshabituación [77]. En otras palabras, la EP prodrómica podría ser un factor protector de la adicción al tabaco, y no al revés.

Cafeína

A finales de los años noventa, un estudio de casos y controles concluyó que la cafeína podría ser un factor protector para la aparición de EP [78]. A pesar de que eran datos obtenidos de un cuestionario autoadministrado [78], diversos estudios prospectivos posteriores han corroborado dichos resultados [79].

Consumo de alcohol

Los resultados entre el consumo de alcohol y el riesgo de padecer EP son contradictorios. En general, los estudios prospectivos sugieren que no habría ninguna relación [80], salvo en dos, donde sería un factor de riesgo en quienes tienen un consumo alto [80], algo similar a lo que ocurriría en el temblor esencial [81]. Por otro lado, en los estudios de casos y controles se sugiere un leve efecto protector [80]. Sin embargo, en estos últimos podría haber sendos sesgos de selección y de recuerdo [80].

Fármacos

Varios estudios han logrado demostrar que el consumo de antiinflamatorios no esteroideos, fundamentalmente el ibuprofeno, podría reducir el riesgo de EP [82], aunque otros no [83].

Hiperuricemia

Se ha sugerido en varios estudios longitudinales de base poblacional que la hiperuricemia podría disminuir el riesgo de padecer EP [84,85]. Sin embargo, en otros se ha encontrado que la relación es más compleja, e indican que tener concentraciones bajas de ácido úrico estaría asociado a un mayor riesgo de EP, mientras que concentraciones elevadas no disminuirían el riesgo [86].

Conclusiones

En los últimos años ha aumentado el número de estudios sobre la prevalencia, incidencia y mortalidad de la EP. En general, la prevalencia e incidencia varían ampliamente a lo largo del mundo. En Europa y Estados Unidos, la prevalencia es más alta que en el resto de países, es relativamente uniforme y oscila en un rango no muy llamativo. En países de Asia, Latinoamérica y África, la prevalencia es inferior, especialmente en este último continente.

Estas diferencias en la prevalencia entre continentes podrían explicarse tanto por diferencias en la incidencia como en la mortalidad. Aunque podrían existir diferencias raciales, es cierto que hay algunos estudios en China, Pakistán o Brasil donde las cifras de prevalencia son similares a las de Europa y Estados Unidos. Aunque es posible que dichas diferencias puedan deberse en parte a factores propios de la población estudiada (es decir, mayor mortalidad por menores recursos económicos), en especial en los países africanos, no es descartable que la distinta calidad de los estudios también pueda influir. Por todo esto se requieren más estudios y de mejor calidad, en especial en Latinoamérica, África y Asia, así como estudios de incidencia realizados con una metodología ‘puerta a puerta’ para poder corroborar si dichas diferencias existen.

La EP es un factor que incrementa la mortalidad. Sin embargo, es esencial formar a los médicos que firman los certificados de mortalidad para que se incluya la EP entre las causas de la muerte.

En cuanto a los factores de riesgo y protectores, se han realizado algunos avances en los últimos años. Teniendo en cuenta que tanto el envejecimiento como el sexo (masculino) son los factores que más influyen en el incremento del riesgo de la EP, otros, como los pesticidas, se han establecido como posibles factores de riesgo en los últimos años.

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Epidemiology of Parkinson’s disease in Spain and its contextualisation in the world

Introduction. The study of the epidemiology of Parkinson’s disease (PD) is essential because it is a public health problem and because the differences in its prevalence and incidence offer clues as to the existence of aetiologically important environmental or biological factors.

Aims. To report the most relevant data about the descriptive epidemiology (prevalence, incidence and mortality) of PD from studies conducted in different countries, with special emphasis on those carried out in Spain and Latin America. Likewise, the study also includes a discussion of some of the main risk factors or protectors of this disease (analytical epidemiology) that have emerged thanks to the data obtained from large cohorts in the literature.

Development. We conduct an analysis of the most significant population-based studies, focusing especially on those conducted using the ‘door-to-door’ methodology.

Conclusions. Its prevalence and incidence vary greatly around the world. In general, prevalence is higher in Europe and the United States than in other countries and is relatively uniform, fluctuating over a range that is not very noteworthy. In Asian, Latin American and African countries it is lower, especially in this last continent. These differences could be partly due to the specific factors of the population studied (that is to say, higher mortality rate due to lower economic resources). The most firmly established risk factors are ageing and being male.

Key words. Epidemiology. Incidence. Parkinson’s disease. Prevalence. Review.

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6ª Edición

Introducción

Conceptos básicos para entender la epidemiología de la EP

Epidemiología descriptiva

Prevalencia e incidencia

Mortalidad

Epidemiología analítica

Factores no modificables que podrían incrementar el riesgo de EP

Factores modificables que podrían incrementar el riesgo de EP

Factores que podrían disminuir el riesgo de EP

Conclusiones

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