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Efectividad de los programas de inmersión virtual en los pacientes con enfermedad de Parkinson. Revisión sistemática

S. Morales-Gómez, I. Elizagaray-García, O. Yepes-Rojas, L. de la Puente-Ranea, A. Gil-Martínez   Revista 66(03)Fecha de publicación 01/02/2018 ● OriginalLecturas 1452 ● Descargas 429 Castellano English

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13ª Edición


[REV NEUROL 2018;66:69-80] PMID: 29368325

Introducción. La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente. La tecnología de realidad virtual (RV) ha adquirido una gran relevancia en la rehabilitación en pacientes de origen neurológico. El objetivo es analizar la efectividad terapéutica de la RV en pacientes con EP en variables motoras, calidad de vida y cognición.

Pacientes y métodos. La búsqueda de artículos se realizó utilizando bases de datos electrónicas: Medline, EMBASE, PEDro, CINAHL y Cochrane. Los criterios de inclusión fueron estudios clínicos aleatorizados (ECA) en pacientes con EP donde al menos una intervención terapéutica estuviera basada en programas de RV. Se seleccionaron cuatro ECA con calidad metodológica buena. La concordancia entre los evaluadores fue moderada-alta. En los cuatro ECA se realizó inmersión de RV como principal tratamiento.

Resultados. Dos de los ECA revelaron que la RV es superior frente al tratamiento de fisioterapia convencional para la mejora del equilibrio. Dos de los ECA revelaron que la RV no es superior frente al tratamiento convencional en la mejora del equilibrio. Existe evidencia contradictoria de que los programas para la mejora del equilibrio basados en RV son más eficaces que los basados en fisioterapia convencional. Las variables no motoras medidas en los diferentes ECA no se vieron mejoradas en los grupos tratados con RV frente a los tratados con fisioterapia convencional.

Conclusiones. No se ha podido demostrar que la efectividad terapéutica de los sistemas de RV sea superior a los programas de fisioterapia convencional en pacientes con EP en variables motoras y psicosociales.

Calidad de vida Enfermedad de Parkinson Equilibrio Fisioterapia Realidad virtual Revisión sistemática Neurodegeneración Trastornos del movimiento

Introducción


La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo relacionado con la edad que resulta de la pérdida de neuronas, dentro de los ganglios basales, que producen dopamina, un importante neurotransmisor involucrado en la regulación del movimiento [1]. Es el segundo trastorno neurodegenerativo más frecuente tras la enfermedad de Alzheimer [2] y se caracteriza tanto por alteraciones motoras (temblor, rigidez, bradicinesia, inestabilidad postural y alteraciones de la marcha) como no motoras (dolor, depresión, ansiedad, alteraciones del sueño...) [3]. Además, en la actualidad, la congelación de la marcha se ha incluido dentro de estas características de los pacientes con EP [4].

Es una enfermedad crónica y progresiva que carece de tratamiento curativo en la actualidad y constituye uno de los trastornos neurológicos de mayor impacto en la calidad de vida, que afecta tanto al paciente como a su entorno familiar y social. En España, la prevalencia es de 150-200 casos por 100.000 habitantes entre los 65 y 90 años. Aun así, un 10% de los pacientes con EP inicia los síntomas a los 40 años [5].

Las alteraciones motoras más frecuentes son las discinesias y fluctuaciones motoras, aunque tras 15-20 años de evolución numerosos pacientes aumentan la probabilidad de sufrir caídas y congelación de la marcha [6]. El riesgo de caídas es un síntoma común que afecta a más de la mitad de los sujetos con EP [7] y el riesgo es mayor que en los individuos sanos de edad similar [8]. Michałowska et al investigaron la prevalencia de las diferentes causas de la caída en la EP y obtuvieron que el 29% se generaba por inestabilidad postural; el 25,8%, por congelación de la marcha y festinaciones; el 25,8%, por pérdida del reflejo postural, y el resto, por causas cardiológicas y neurológicas concomitantes [7]. La inestabilidad postural viene precedida de una alteración del control del equilibrio, ya sea estático o dinámico. Entendemos por control del equilibrio la generación de respuestas posturales que nuestro cuerpo realiza para mantener el centro de gravedad frente a perturbaciones externas. Los mecanismos defectuosos de control del equilibrio pueden contribuir a las lesiones relacionadas con la caída, restricción de los patrones de la marcha y disminución de la movilidad, lo que conduce a la pérdida de independencia funcional y aislamiento social [9].

En el contexto clínico actual, los signos y síntomas motores son atendidos de forma ambulatoria en hospitales y centros especializados. Sin embargo, estos recursos resultan escasos y deficientes, ya que la rehabilitación ambulatoria y hospitalaria se extiende durante un tiempo limitado en comparación con las necesidades del paciente con EP [10]. En esta línea, con la intención de reducir el impacto negativo en la calidad de vida que provoca la EP, los programas de neurorrehabilitación, por medio de sistemas electrónicos, constituyen uno de los servicios asistenciales más demandados por los pacientes. Además, permite extender la atención rehabilitadora más allá del ámbito hospitalario, hasta un entorno domiciliario, añadiendo un seguimiento y evaluación objetivos de las distintas variables de medición a un coste sostenible [11,12]. En los últimos años, la tecnología de realidad virtual (RV) ha adquirido una gran relevancia en la rehabilitación de las disfunciones motoras y no motoras en pacientes de origen neurológico [13,14].

La RV constituye un conjunto de tecnologías computarizadas que ofrece un interfaz interactivo tridimensional, que genera en tiempo real la representación de una realidad perceptiva generada por ordenador. En este entorno, el sujeto puede participar activamente y modificar dicho entorno a través de sus acciones mediante la representación gráfica de un personaje virtual [15]. Esta tecnología permite al paciente desenvolverse en actividades o tareas comparables a situaciones reales permitiendo una graduación de su intensidad o su dificultad y, finalmente, ofrecer información en tiempo real de los logros obtenidos [16].

Respecto a intervenciones terapéuticas con nuevas tecnologías, una reciente revisión observó que la utilización de las nuevas tecnologías para la rehabilitación de la EP puede ayudar a rehabilitar las habilidades motoras, aunque es necesaria una mayor investigación para establecer su eficacia y seguridad clínica [17].

En relación directa con la EP y la marcha, un estudio del año 2011 empleó RV con una cinta andadora [18]. Este trabajo muestra mejoras superiores en las principales variables de medición de la marcha, como la velocidad y la longitud de paso, tras una intervención de seis semanas con RV y la cinta de marcha en comparación con el mismo tiempo de intervención sólo con la cinta andadora [18]. Otro estudio posterior, en 2014, señala también los beneficios de emplear la RV para mejorar la velocidad y la longitud de paso en pacientes con EP [19].

Basándose en estas últimas aportaciones, cabe pensar que el tratamiento con RV podría ser más efectivo que los tratamientos convencionales de fisioterapia llevados a cabo hasta la fecha.

El objetivo de esta revisión sistemática es analizar la efectividad terapéutica de los sistemas de RV para pacientes con EP en variables motoras, como el equilibrio y la marcha, y en variables no motoras, como funcionalidad, calidad de vida y cognición.

Pacientes y métodos


Para la realización de esta revisión sistemática se llevó a cabo el protocolo de las normas de la declaración PRISMA [20].

Criterios de inclusión


Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en los que se presentó una intervención terapéutica, al menos en uno de los grupos, mediante sistemas de inmersión en programas de RV (tipo Oculus Rift, Kinect, Wii u otros). Los pacientes debían haber sido diagnosticados de EP y estar clasificados por estadios según la escala de Hoehn y Yahr.

Se seleccionaron los ECA en los que se valorasen variables motoras y psicosociales. Se incluyeron ensayos sin restricción de idioma ni de tiempo.

Estrategia de búsqueda


Dos revisores independientes realizaron una búsqueda generando un acuerdo para la selección inicial de los estudios, tras la cual se buscaron las concordancias. La búsqueda se realizó empleando las bases de datos Medline, EMBASE, PEDro, CINAHL y Cochrane, hasta el 7 de julio de 2017.

En la estrategia de búsqueda empleada para las bases de datos, en Medline se empleó la siguiente búsqueda: (‘Parkinson disease’[Mesh]) AND (‘virtual reality exposure therapy’[Mesh] ORuser-computer interface’[Mesh] ORKinectORNintendo’). En EMBASE se utilizó: ‘Parkinson diseaseAND (‘virtual reality exposure therapyORvirtual reality exposure therapyORKinectORNintendo’) AND (‘randomized controlled trial’/de ORclinical trial’/de). En CINAHL y en PEDro se emplearon: ‘Parkinson diseaseANDvirtual realityANDclinical trialANDrandomized controlled trial’, donde ‘virtual reality’ fue cambiado por ‘Kinect’, ‘Nintendo’, ‘virtual reality exposure therapy’ y ‘user-computer interface’. En Cochrane se utilizó: ‘Parkinson diseaseAND (‘virtual reality exposure therapyORuser-computer interfaceORKinectORNintendo’) AND (‘clinical trialORrandomized controlled trial’) en Title, Abstract, Keywords in Trials’.

Criterios de selección y extracción de datos


En la figura se presenta el diagrama de flujo relacionado con los criterios de selección y la extracción de datos. El filtro de selección de los estudios fue realizado por dos revisores de manera independiente basándose en un primer momento en la información del título y posteriormente en el resumen y texto completo cuando los resúmenes no contenían la información necesaria.

 

Figura. Selección de artículos.






 

En la fase del preanálisis a texto completo se comprobó si los ECA cumplían los criterios de inclusión de esta revisión.

Valoración de la calidad de los estudios


La valoración de la calidad metodológica de los estudios se realizó mediante la escala PEDro traducida al castellano [21], que evaluó los aspectos que se recogen en la tabla I.

 

Tabla I. Puntuación de ensayos clínicos aleatorizados según la escala PEDro.
 

Ítems

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Total


Shih et al [24]

1

1

1

1

0

0

0

1

1

1

1

7


Liao et al [25]

1

1

1

1

0

0

1

1

1

1

1

8


Pompeu et al [26]

1

1

1

1

0

0

1

1

1

1

1

8


Yen et al [27]

1

1

1

1

0

0

1

1

1

1

1

8


1: se especifican los criterios de elección de sujetos; 2: asignación al azar de los sujetos a los grupos; 3: asignación oculta; 4: los grupos fueron similares al inicio; 5: todos los sujetos fueron cegados; 6: todos los terapeutas fueron cegados; 7: todos los evaluadores fueron cegados; 8: las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más del 85% de los sujetos iniciales; 9: se realizó análisis por intención de tratar; 10: los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resultado clave; 11: el estudio proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave.

 

Los criterios metodológicos recogidos en la tabla se calificaron de la siguiente manera: si se cumple el criterio (1 puntos) y si no se cumple (0 puntos). La máxima puntuación posible es de 10 puntos. Se consideran estudios de calidad aceptable cuando cumplen seis o más criterios [22]. La escala PEDro está basada en la escala Delphi, los criterios 2-9 puntúan la validez interna de los ECA y los criterios 10-11 puntúan la información estadística de manera que los resultados sean interpretables. El criterio 1 se relaciona con la validez externa, es un criterio adicional y no se utilizará para el cálculo total de la puntuación de la escala PEDro. La escala PEDro presenta una buena fiabilidad interexaminador [21].

Dos revisores independientes analizaron la calidad de todos los artículos seleccionados para el análisis cualitativo siguiendo la misma metodología. Los desacuerdos entre revisores tras el primer análisis se resolvieron mediante la intervención de un tercer evaluador independiente al primer proceso.

Las fases de búsqueda, filtrado y evaluación se hicieron por duplicado. Se calculó la concordancia interevaluador de la evaluación de la calidad de los artículos mediante el coeficiente κ (> 0,7 significa un alto nivel de acuerdo entre los dos evaluadores; 0,5-0,7 significa un nivel moderado de acuerdo, y < 0,5, un nivel bajo) [23], a través de la utilización del programa estadístico SPSS v. 18.0.

Análisis cualitativo


El análisis cualitativo utilizado en esta revisión se ba­só en la clasificación de los resultados según los niveles de evidencia científica [22]. La evidencia se ca­tegorizó en cinco niveles, dependiendo de los resultados y de la calidad metodológica de los estudios:
 
  • Evidencia fuerte: representa resultados concordantes de múltiples ECA (al menos dos) con buena calidad metodológica.
  • Evidencia moderada: representa resultados concordantes de múltiples ECA con una baja calidad metodológica, ensayos clínicos controlados o un ECA de alta calidad.
  • Evidencia limitada: representa resultados de un ECA o un ensayo clínico controlado de baja calidad.
  • Evidencia contradictoria: representa resultados contradictorios de ECA o ensayos clínicos controlados.
  • Sin evidencia: no existen ECA ni ensayos clínicos controlados.

Resultados


Tras la búsqueda de artículos, y en la primera fase de análisis cualitativo, se seleccionaron cuatro ECA [24-27] de los 11 seleccionados en el preanálisis. En los cuatro ECA se realizó inmersión de RV como principal tratamiento. En la tabla II figuran de forma descriptiva las características epidemiológicas de los estudios, los resultados más relevantes y las conclusiones de los autores de cada ECA.

 

Tabla II. Datos demográficos y resultados de los estudios incluidos en esta revisión.
 
Datos demográficos

Grupo de intervención

Grupo control

Variables principales

Herramientas
de medición


Resultados/conclusiones

Notas

Shih et al [24]

G1 (n = 10); GC (n = 10)

Hombre/Mujer: 9/1; 7/3

Edad: 67,5 ± 9,9; 68,8 ± 97,0

Estadio: 1,6 ± 0,8; 1,4 ± 0,5

MMSE: 27,4 ± 2,6; 28,2 ± 2,0

Duración de la enfermedad: 4,03 ± 3,7; 5,2 ± 4,8

G1: ejercicios de realidad virtual para el equilibrio. 50 min. Dos sesiones/semana. Ocho semanas

Ejercicios convencionales para el equilibrio. 50 min. Dos sesiones/semana. Ocho semanas

Equilibrio estático

LOS. Smart Balance Master

Pre y post: aumentos estadísticamente significativos para el G1 en tiempo de reacción (p < 0,001), en la máxima distancia (p < 0,04) y en el control de la dirección (p < 0,02)

LOS mide tiempo de reacción, velocidad de movimiento, control de la dirección y máxima distancia.

OLS mide la estabilidad postural con ojos cerrados y abiertos y con la pierna más y menos afecta

OLS

Pre y post: aumento estadísticamente significativo para el G1 en la subprueba de la pierna más afectada con ojos cerrados (p < 0,002)

Equilibrio dinámico

MMSE

Pre y post: aumento estadísticamente significativo en ambos grupos (p < 0,001)

Timed Up & Go

Pre y post: disminución estadísticamente significativa en ambos grupos (p < 0,007)

Liao et al [25]

GC (n = 12); G1 (n = 12); G2 (n = 12)

Hombre/Mujer: 5/7; 6/6; 6/6

Edad: 64,6 ± 8,6; 65,1 ± 6,7; 67,3 ± 7,1

Estadio: 1,9 ± 0,8; 2,0 ± 0,8; 2,0 ± 0,7

MMSE: 29,7 ± 0,6; 29,8 ± 0,3; 29,5 ± 0,7

Duración de la enfermedad: 6,4 ± 3,0; 6,9 ± 2,8; 7,9 ± 2,7

G1: ejercicios tradicionales. 10 min estiramientos, 15 min ejercicios de fuerza, 20 min ejercicios de equilibrio y 15 min andando en cinta. Dos sesiones/semana. Seis semanas

G2: ejercicios de realidad virtual mediante Wii Fit. 10 min yoga, 15 min ejercicios de fuerza, 20 min juegos de equilibrio y 15 min andando en cinta. Dos sesiones/semana. Seis semanas

Educación para prevenir caídas y se les alentó a realizar el ejercicio

Cruce de obstáculos

Liberty System

Pre y post, y seguimiento a un mes: aumento estadísticamente significativo para el G2 en velocidad (post, p < 0,025, y seguimiento, p < 0,01) y en longitud del paso (post y seguimiento, p < 0,01)

Liberty System en el cruce de obstáculos midió velocidad del paso, longitud del paso y distancia vertical al obstáculo.

El equilibrio dinámico se midió con el test LOS y con el test SOT. El test LOS midió el tiempo de reacción, la velocidad de movimiento, el control de la dirección y la máxima distancia; el SOT midió la habilidad de integración sensorial

Equilibrio estático

LOS. Smart Balance Master

Pre y post, y seguimiento a un mes: aumento estadísticamente significativo para el G2 en máxima distancia (p < 0,025)

Pre y post, y seguimiento a un mes: aumento estadísticamente significativo en velocidad de movimiento para el G1 (p < 0,025) y para el G2 (p < 0,01)

Pre y post, y seguimiento a un mes: aumento estadísticamente significativo en control de dirección del G2 (p < 0,01) (p < 0,025)

SOT. Balance Master System

Pre y post, y seguimiento a un mes: aumento estadísticamente significativo para el G1 (post, p < 0,025, y seguimiento, p < 0,01) y para el G2 (post y seguimiento, p < 0,01)

Calidad de vida

PDQ-39

Preseguimiento a un mes: aumento estadísticamente significativo para el G1 (p < 0,025) y para el G2 (post y seguimiento, p < 0,01)

Riesgo de caídas

FES-I

Pre y post, y seguimiento a un mes: aumento estadísticamente significativo para el G1 (p < 0,025) y el G2 (p < 0,01)
 
Timed Up & Go

Pre y post, y seguimiento a un mes: aumento estadísticamente significativo para el G1 (post, p < 0,025, y seguimiento, p < 0,01)

Pre y post, y seguimiento a un mes: aumento estadísticamente significativo para el G2 (post y seguimiento, p < 0,01)

Pompeu
et al [26]


G1 (n = 16); GC (n = 16)

Hombre/Mujer: 17/15 (no especifica grupo)

Edad: 68,6 ± 8,0; 66,2 ± 8,3

Estadio: 1,7 ± 0,5 (rango: 1-2)

MMSE: 26,4 ± 2,2; 27,3 ± 2,6

Duración de la enfermedad: 4,7 ± 5,4; 5,2 ± 3,4

G1: Entrenamiento motor y cognitivo con Wii Fit. 60 min. Dos sesiones/semana. Siete semanas

Ejercicios de equilibrio sin feedback o estimulación cognitiva

Funcionalidad

Unified Parkinson Disease Rating Scale-II

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el G1 y el GC. Sin embargo, los dos grupos obtuvieron un descenso en el pre-post y en el seguimiento a un mes (p < 0,001)

El Unipedal Stance Test midió el equilibrio estático con ojos abierto y cerrados y también con doble tarea (verbal)

Equilibrio dinámico

BBS

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el G1 y el GC. Sin embargo, los dos grupos obtuvieron un aumento en el pre y post, y en el seguimiento a un mes (p < 0,005)

Equilibrio estático

OLS

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el G1 y el GC. Sin embargo, los dos grupos obtuvieron
un aumento en el test con ojos abiertos pre y post (p < 0,005) y preseguimiento a un mes (p < 0,05). Y en el test con ojos cerrados pre y post (p < 0,05), y preseguimiento a un mes (p < 0,001)

Deterioro cognitivo

Evaluación cognitiva de Montreal

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el G1 y el GC. Sin embargo, los dos grupos obtuvieron un aumento en el pre y post y en el seguimiento a un mes (p < 0,005)

Yen et al [27]

G1 (n = 14); G2 (n = 14); GC (n = 14)

Hombre/Mujer: 12/2; 12/2; 5/9

Edad: 70,4 ± 6,5; 70,1 ± 6,9; 71,6 ± 5,8

Estadio: 2,6 ± 0,5; 2,4 ± 0,5; 2,6 ± 0,4

MMSE: 28,5 ± 1,6; 28,5 ± 1,2; 28,1 ± 0,8

Duración de la enfermedad: 6,0 ± 2,9; 6,1 ± 3,3; 7,8 ± 4,2

G1: entrenamiento con realidad virtual para el equilibrio. 30 min. Dos sesiones/semana. Seis semanas

G2: entrenamiento convencional para el equilibrio. 30 min. Dos sesiones/semana. Seis semanas

No se realizó tratamiento

Equilibrio estático

SOT. Smart Balance Master

No hubo diferencias significativas entre los tres grupos en la medida del equilibrio. Sin embargo, el pre y post y el seguimiento del G1 aumentó la puntuación de SOT-6 (p < 0,001). El G2 aumentó la puntuación de SOT-5 y SOT-6 (p < 0,001). El GC no obtuvo mejoría de la puntuación en ninguna condición SOT

El SOT midió seis condiciones diferentes (SOT-1-SOT-6) para el equilibrio. El SOT midió la relación sensorial: somatosensorial, visual, vestibular y la preferencia. El SOT midió la reacción verbal sentado y midió la reacción verbal en bipedestación para seis condiciones diferentes (SOT1-SOT6)

Relación sensorial

SOT. Smart Balance Master

No hubo diferencias significativas entre los tres grupos. Sin embargo, el G2 aumentó significativamente la relación sensorial vestibular, en el post y en el seguimiento (p < 0,001).

Reacción verbal

SOT. Smart Balance Master

No hubo diferencias significativas entre los tres grupos

BBS: escala de equilibrio de Berg; FES-I: escala internacional de eficacia en caídas; LOS: test del límite de la estabilidad; MMSE: Minimental State Examination; OLS: equilibrio sobre una pierna;

PDQ-39: 39-Question Parkinson’s Disease; SOT: test de organización sensorial.

 

Resultados de la valoración de la calidad metodológica con la escala PEDro

Tras la valoración de la calidad metodología de los ECA mediante el uso de la escala PEDro se obtuvo como resultado que los cuatro estudios seleccionados mostraron una calidad metodológica buena, con puntuaciones de 7 y 8 puntos [24-27]. La puntuación media total de la calidad metodológica fue de 7,75 ± 0,43 puntos (rango: 7-8 puntos).

Se requirió la intervención de un tercer evaluador independiente para obtener acuerdo en tres de los cuatro ECA seleccionados. La concordancia entre los evaluadores fue moderada-alta (κ = 0,69).

Características de la población de los estudios


Todos los estudios [24-27] se realizaron en población con EP diagnosticada por un neurólogo y clasificados según los estadios de Hoehn y Yahr con una media de 2,02 ± 0,40 (rango: 1-3). En total se analizó a 130 participantes y todos los estudios especificaron si hubo pérdidas o abandonos durante la intervención y el proceso de análisis de los datos [24-27]. La edad media de la muestra fue de 68,02 ± 2,19 años. Del total de la muestra, 51 participantes fueron mujeres y 79 fueron hombres.

Por otro lado, todos los ECA ofrecieron información sobre el deterioro cognitivo de los participantes medido mediante el Minimental State Examination (MMSE) [24-27]. En el MMSE se obtuvo una puntuación media de 28,34 ± 1,05 puntos. Además, en todos los estudios se mostró el tiempo que los sujetos llevaban padeciendo la EP, con una media de 6,02 ± 1,21 años [24-27].

Otras medidas demográficas que se tuvieron en consideración fueron la depresión, la funcionalidad y el lado más afecto. La depresión se midió en un ECA (por ser criterio de exclusión) (n = 32) [26] mediante la escala de depresión geriátrica, con una puntuación media de los participantes de 4,5 ± 2,2. La funcionalidad se midió en un ECA (por ser criterio de exclusión) (n = 42) [27] mediante la escala unificada de la enfermedad de Parkinson (UPDRS) con una puntuación media de 15,93 ± 0,69. Por último, el lado más afectado en la EP se valoró en un ECA (n = 20) [28]; el lado derecho fue el más afectado en 13 sujetos, y el lado izquierdo, en siete, dato que se obtuvo de los informes médicos.

La variable más comúnmente evaluada fue el equilibrio:
 
  • Equilibrio estático: medido en tres de los ECA [24,25,27] (n = 98) con el Smart Balance Master, que evalúa la capacidad de desplazar el centro de gravedad. En los ECA [24,25] (n = 56), el sistema se utilizó para medir tiempo de reacción, la velocidad de movimiento, el control de la dirección y la distancia lograda a un objetivo desde el inicio del movimiento. En los ECA [25,27] (n = 78), el sistema se empleó para medir la integración sensorial; sólo en un ECA [27] (n = 42) se aportaron datos sobre esta variable, que se midió en seis escenarios posibles (SOT1-SOT6), y se repitió cada una de estas pruebas hasta en tres ocasiones para valorar sistema visual, somatosensorial y vestibular.
    En dos ECA [24,26] (n = 52), la medida se realizó con un test de equilibrio sobre una pierna, en el que también se valoraba la integración sensorial, puesto que se realizaba con ojos abiertos y con ojos cerrados.
  • Equilibrio dinámico-marcha: medido en dos ECA [24,26] (n = 52) mediante una escala de Berg. En los ECA [24,25] (n = 56) se valoró con un test de Timed Up & Go. Además, en el ECA [25] (n = 36) se valoró la marcha mediante un cruce de obstáculos con el Liberty System, midiendo variables espaciotemporales.

Otras variables medidas y tenidas en consideración en los ECA fueron:
 
  • Psicosociales: a) Cognición: un ECA [26] (n = 32) midió mediante el Montreal Cognitive Assessment el estado cognitivo de los sujetos del estudio; b) Calidad de vida: un ECA [25] (n = 36) midió mediante el 39-Question Parkinson’s Disease Questionnaire la calidad de vida de los participantes.
  • Funcionalidad: a) Función: la funcionalidad se consideró una variable primaria en un ECA [26] (n = 32) y medida mediante la UPDRS para las actividades de la vida diaria (caminar, higiene, vestirse, cambiar de posición en la cama e incidencia de caídas); b) Riesgo de caídas: fue medido en un ECA [25] (n = 36) mediante la escala internacional de eficacia en caídas.

Características de las intervenciones


Tres de los ECA [25,27] (n = 110) realizaron un seguimiento en la medición de sus variables en distintos momentos de tiempo. Dos ECA [25,27] (n = 78) realizaron un seguimiento a un mes y un ECA [26] (n = 32) realizó un seguimiento dos meses después de que concluyese la intervención. Tan sólo un ECA [24] (n = 20) realizó una valoración pre-post, sin seguimiento en el tiempo.

Se utilizaron diferentes intervenciones terapéuticas basadas en RV al menos en uno de los grupos y se compararon en todos los estudios con un grupo de intervención basado en fisioterapia convencional [24-27] (n = 130), y en algunos de ellos [25, 27] (n = 78) con otro grupo control [25] (n = 36) basado en educación para la prevención de las caídas y (n = 42) en la no intervención terapéutica ni de ningún tipo [27]. La RV en dos de los estudios [25,26] (n = 68) se realizó empleando la videoconsola de RV Wii Fit; en uno de ellos [24] (n = 20) se empleó el sensor Kinect y, por último, se utilizó en un estudio el sistema Virtools 3.5 desarrollado por la Universidad Nacional de Formosa, en Taiwán [27] (n = 42).

En los cuatro trabajos [24-27] (n = 130) los participantes siguieron con su tratamiento farmacológico, que no fue retirado en ningún momento.

Intervenciones


Entrenamiento motor y para el equilibrio mediante realidad virtual

Todos los ECA seleccionados en esta revisión [24-27] (n = 130) tuvieron una intervención mediante entrenamiento motor y para equilibrio mediante RV, puesto que era uno de los criterios de inclusión.

El entrenamiento mediante RV en dos de los ECA [24-27] (n = 130) se realizó únicamente para la mejora del equilibrio y sólo se incorporaron ejercicios con este propósito. Shih et al [24] (n = 20), en su intervención, establecieron 10 minutos para el calentamiento y 10 minutos para la vuelta a la calma, y utilizaron para la mejora del equilibrio el sensor Kinect durante 30 minutos. Se utilizaron cuatro juegos para el entrenamiento del equilibrio, adaptados a las capacidades de los pacientes con EP. En los cuatro juegos se incorporaron acciones de alcance, evitación de obstáculos, seguimiento de objetos y dar pasos alternativos. Durante el tiempo de entrenamiento se incrementó progresivamente la amplitud, frecuencia, velocidad, complejidad y número de desafíos. Yen et al [27] (n = 42), en su estudio, emplearon 20 minutos del total de la sesión a la mejora del equilibrio, 10 minutos se dedicaron al primer juego, que consistía en la aparición secuencial de balones, y 10 minutos al segundo juego, que alternaba actividades dentro y fuera de espacios tales como una casa o un parque.

El entrenamiento mediante RV en el estudio realizado por Laio et al [25] (n = 36) se llevó a cabo mediante el videojuego Wii Fit y se estratificó en la realización de yoga (10 minutos), ejercicios de fuerza (15 minutos), ejercicios de equilibrio (20 minutos) y ejercicio aeróbico en cinta (15 minutos). En el estudio de Pompeu et al [26] (n = 32) se llevó a cabo un entrenamiento motor y cognitivo con Wii Fit; 30 minutos fueron de ejercicios globales (calentamiento, estiramiento y resistencia) y 30 minutos de ejercicios específicos de equilibrio (estático, dinámico y marcha). El entrenamiento cognitivo se incluyó en los ejercicios en forma de resolución de problemas, memoria y gestión del rendimiento.

Entrenamiento motor y para el equilibrio mediante ejercicios convencionales

Al igual que el entrenamiento con RV, todos los estudios [24-27] (n = 130) incorporaron, como grupo control [24,26] (n = 52) o como grupo de intervención [25,26] (n = 78), un entrenamiento motor y del equilibrio mediante ejercicios convencionales. Shih et al [24] (n = 20), en el grupo control, sometieron a los participantes a 30 minutos de ejercicios convencionales de equilibrio, como alcances, cambios de peso y actividades de marcha. Pompeu et al [26] (n = 32), en su grupo control, realizaron una intervención de 30 minutos de ejercicios globales (como en el grupo experimental) y 30 minutos de ejercicios de equilibrio en los que había un desplazamiento del centro de gravedad, equilibrio estático, rotaciones de tronco en bipedestación y pasos alternativos.

Laio et al [25] (n = 36), en su grupo dos de intervención, realizaron ejercicios tradicionales, agrupados en 10 minutos de estiramientos, 15 minutos de ejercicios de fuerza, 20 minutos de ejercicios de equilibrio y 15 minutos de ejercicios aeróbicos en cinta.

Por último, Yen et al [27] (n = 42), en su estudio, incorporaron un grupo de intervención que realizó 30 minutos de ejercicios convencionales de equilibrio agrupados en: equilibrio estático, cambios dinámicos de peso y perturbaciones externas.

Grupos control que no realizaron ningún entrenamiento físico

En dos estudios [25,27] (n = 78) no se realizó ningún entrenamiento físico a los grupos control. En un ECA [25] (n = 36), el grupo control recibió educación para prevenir caídas y se les alentó a realizar ejercicio; en el otro ECA [27] (n = 42) no se realizó ningún tipo de intervención.

Análisis cualitativo


Análisis cualitativo de los resultados para las variables de equilibrio
 
  • Equilibrio estático. Existe evidencia contradictoria [24-27] (n = 130) de que los programas para la mejora del equilibrio estático basados en la RV son más efectivos que los basados en fisioterapia convencional o que el grupo control.
  • Equilibrio dinámico-marcha. Existe evidencia contradictoria [24-27] (n = 130) de que los programas para la mejora del equilibrio dinámico y marcha basados en la RV son más efectivos que los basados en fisioterapia convencional.
  • Equilibrio con relación sensorial. Existe evidencia moderada [27] (n = 42) de que los programas basados en la RV no son más efectivos que los programas basados en la fisioterapia convencional para el equilibrio en relación con la integración sensorial.

Análisis cualitativo de los resultados para otras variables
 
  • Psicosociales: a) Cognición: existe evidencia moderada (un ECA [26]; n = 32) de que no hay cambios entre un entrenamiento con RV o un entrenamiento convencional para la mejora del deterioro cognitivo; b) Calidad de vida: existe evidencia moderada (un ECA [25]; n = 36) de que ambos tratamientos, entrenamiento con RV y entrenamiento convencional son efectivos para la mejora de la calidad de vida a corto y medio plazo frente a un grupo control.
  • Funcionalidad: a) Función: existe evidencia moderada (un ECA [26]; n = 32) de que no hay di­ferencias entre un entrenamiento con RV y un entrenamiento convencional para mejorar la funcionalidad de los pacientes con EP; b) Riesgo de caídas: existe evidencia moderada (un ECA [25]; n = 36) de que ambos tratamientos, entrenamiento con RV y entrenamiento convencional, son efectivos para reducir el riesgo de caídas frente a un grupo control al que solamente se le educó en la prevención de caídas y alentó a la práctica deportiva, y estadísticamente es más significativo el entrenamiento con RV.

Discusión


El análisis de los resultados y las conclusiones de los ECA seleccionados para esta revisión establece que existe cierta controversia en la mayor efectividad de programas de entrenamiento basados en RV frente a los programas de entrenamiento convencional en pacientes con EP, para la mejora del equilibrio. Asimismo, en dos de los cuatro ECA [25-27], cuando el grupo control no recibió entrenamiento, existe también controversia de la eficacia de los tratamientos, puesto que en uno de ellos se obtuvieron diferencias [25] que no se dieron en el otro [27].

La revisión realizada por Barry et al [17], en la que se analizaron las intervenciones terapéuticas basadas en nuevas tecnologías para la rehabilitación en EP, estableció que podían ayudar a rehabilitar funciones motoras. Barry et al analizaron sólo un ECA [26], presente también en esta revisión clínica, para el análisis de la efectividad de la RV. En nuestra revisión sistemática, tras el análisis de cuatro ECA [24-27], sabemos que la mayor efectividad de los programas de RV frente a la fisioterapia convencional es contradictoria. Sin embargo, la revisión de Barry et al analizó otros cinco estudios adicionales con diferencias significativas, favorables a la RV frente a la fisioterapia convencional. Asimismo, Barry et al analizaron otras variables, como la seguridad y la factibilidad de la utilización de programas de RV, siguiendo otra línea distinta a esta presente revisión.

Es relevante señalar que los cuatro ECA analizados obtuvieron puntuaciones de 7 o superiores en la escala PEDro, presentando de esta manera una calidad metodológica buena.

De manera general, los sistemas de RV han mostrado buenos resultados en el tratamiento de déficits motores en patologías neurológicas como el ictus [28], en la esclerosis múltiple [19] y en la parálisis cerebral infantil [29], en relación con una mejora significativa en la habilidad para realizar tareas motrices básicas y actividades de la vida diaria mejorando el equilibrio y el control postural.

Equilibrio


El análisis de los resultados de los cuatro ECA partícipes de esta revisión sistemática [25-27] examina la variable equilibrio en todos ellos y sólo en uno [26] el equilibrio no es una medida principal. Esto se debe a la especial relevancia que este factor supone en los pacientes con EP, ya que la discapacidad motora es una consecuencia inevitable en la EP y uno de los mediadores importantes en la calidad de vida de estos pacientes [30]. De esta manera, el equilibrio se presupone como la piedra angular que conlleva el resto de deficiencias en la enfermedad, como la marcha, la funcionalidad, la calidad de vida y el riesgo de caídas [31].

La RV en la mejora del equilibrio tiene resultados contradictorios. En esta revisión sistemática, dos ECA [24,25] encontraron que, cuando se exponía a dos grupos, uno con entrenamiento con RV y otro con entrenamiento convencional, había una mejora mayor, estadísticamente significativa, en el equilibrio a favor del grupo entrenado con RV. Concretamente, las variables dentro del equilibrio estático que se vieron incrementadas en mayor medida en los grupos de RV fueron: tiempo de reacción, máxima distancia (conseguida a un objetivo desde el inicio del movimiento) y control de la dirección. Por el contrario, otros dos ECA [26,27] señalaron que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre un entrenamiento con RV y un entrenamiento convencional, e incluso en uno de ellos [27] tampoco se encuentran diferencias, salvo en dos pruebas de seis, con el grupo control, el cual no recibió ningún tratamiento.

En relación con el equilibrio dinámico, dos ECA [24,26] midieron esta variable mediante la escala de equilibrio de Berg y ambos obtuvieron que no hubo diferencias significativas entre los dos tratamientos. Por el contrario, en la marcha con cruce de obs­táculos [25], en la que es fundamental el equilibrio dinámico, la velocidad y la longitud del paso se vieron incrementadas.

El equilibrio y la relación con la integración sensorial sólo se analizaron en un ECA [27], pese a que en otros dos de ellos [24,26] la prueba de equilibrio sobre una pierna se realizó con ojos abiertos y cerrados, incluyendo de esta manera dicha integración sensorial. No se obtuvieron diferencias significativas [27], ni siquiera con el grupo control, salvo en dos ítems en los que se valoraba la integración vestibular, en la que la RV sí consiguió ser más eficaz que los otros dos grupos.

Estos resultados nos deben hacer pensar que es necesario realizar más ECA de calidad y con tamaños muestrales más grandes para poder conocer si la RV es verdaderamente eficaz en la EP para la mejora del equilibrio, como así lo ha demostrado en otras patologías neurológicas anteriormente descritas. De igual manera, estos ECA deberían integrar información suficiente para conocer qué déficits en la integración sensorial se ven mejorados por la inmersión en programas de RV, puesto que una de las ventajas de dichos programas es la facilidad para que, mediante el alto contenido gráfico y acústico que genera en tiempo real, la percepción de la realidad se modifique de tal manera que se mejore en la integración sensorial. La importancia de este conocimiento la marca el hecho de que los pacientes con EP pueden desarrollar problemas visuales, especialmente en la velocidad de procesamiento visual, que puede conducir a una disminución de la percepción visual [32]. Dos estudios [33,34] muestran que la retroalimentación visual mejora el rendimiento motor en pacientes con EP.

Variables psicosociales


En la presente revisión, sólo dos ECA [25,26] incorporaron variables psicosociales a las mediciones de los estudios. La calidad de vida se ve negativamente afectada por otros síntomas no motores, como la depresión, así como la capacidad para completar actividades de la vida diaria [35]. La depresión en pacientes con EP se ha considerado el trastorno neuropsiquiátrico más común, con una prevalencia del 40%. Stella et al observaron una correlación significativa entre los síntomas depresivos con el estadio de la enfermedad, los signos motores (UPDRS-motor) y el rendimiento funcional (UPDRS-funcional) [36]. En relación con los síntomas no motores, y dentro de estas variables psicosociales, ningún ECA incluido en esta revisión consideró la depresión como variable que había que analizar y tan só­lo uno de ellos [26] valoró la depresión como criterio de exclusión. Aun así, es necesario un mayor número de estudios que observen la influencia de la depresión en la calidad de vida y que se considere un factor importante en los estudios por sus relaciones en los signos motores y el rendimiento funcional [36].

La relación de la EP con edades avanzadas también hace de extrema importancia el análisis del estado cognitivo de los sujetos de estudio. Todos los ECA de esta revisión [24-27] tomaron como criterio de inclusión un MMSE en el que se garantizase que el deterioro cognitivo no estaba afectado. Aun así, sólo uno de ellos [26] tomó como variable de análisis el deterioro cognitivo. Es importante que estudios futuros relacionen la práctica de entrenamiento mediante fisioterapia con el deterioro cognitivo, para tener certeza o no de si existen mejoras con la rehabilitación.

Además, otros síntomas no motores, como por ejemplo el dolor, la demencia y las alteraciones del sueño, son también frecuentes en estos pacientes [37-39] y ninguno se tuvo en consideración en los ECA seleccionados.

Funcionalidad

El riesgo de caídas considerado en el estudio de Laio et al [25], medido por la escala internacional de eficacia en caídas, no presentó diferencias entre un entrenamiento con RV y uno convencional, pero sí las mostró frente al no tratamiento del grupo control, al que se educó en prevención de caídas. El riesgo de caídas, como ya se describió en la introducción de la presente revisión, es un síntoma de los más comunes en los EP [7]. Asimismo, Laio et al [25] y Shih et al [26] tomaron como medida el Timed Up & Go relacionado con el riesgo de caídas, pero sin análisis de éste en sus respectivos estudios. Aunque en la revisión realizada por Beauchet et al [40] se concluyó que el Timed Up & Go en estudios retrospectivos sí se asocia con historial de caídas, éste posee limitaciones para predecir futuras caídas. Por ello, sería interesante futuros ECA en los que estas variables aporten más luz sobre su efectividad y se establezcan correlaciones, puesto que es un arma clínica de importancia en la valoración del día a día.

La congelación de la marcha, siendo una de las principales causas de las caídas en los pacientes con EP, no se valoró en ninguno de los ECA. Georgiades et al valoraron la congelación de la marcha a través de la utilización de un paradigma de RV [41]. En dicho estudio se empleó una tarea, que consistía en que los sujetos respondieran a una serie de señales de inicio y detención del movimiento mientras navegaban por un pasillo usando movimientos de flexión-extensión de tobillo con unos pedales. Concluyeron que los pacientes con EP con congelación de la marcha tienen marcadas alteraciones en la iniciación y en la inhibición del movimiento en comparación con pacientes sin congelación de la marcha y controles. Además, resaltan la importancia de poder integrar el uso de técnicas de RV con neuroimagen, lo cual se podría convertir en una herramienta para el estudio del control motor y, en particular, para la comprensión de la congelación de la marcha. De igual manera, concluyen que estas estrategias de análisis podrían permitir el desarrollo de nuevas tecnologías y enfoques terapéuticos [41].

La funcionalidad se tuvo en cuenta como medida en un ECA de los seleccionados [26] y se midió con la UPDRS-II, y no obtuvo diferencias entre el tratamiento con RV y el convencional, aunque los dos grupos obtuvieron un descenso estadísticamente significativo en el pre-post y en el seguimiento a medio plazo. Por tanto, aunque no existan diferencias sobre qué tipo de tratamiento, podemos extraer como conclusión que la práctica de la fisioterapia desempeña un papel relevante en el aumento de la funcionalidad en los EP.

En 2014, una revisión sistemática Cochrane [42] comparó las técnicas realizadas en fisioterapia para el tratamiento de la EP y concluyó que no hay evidencia suficiente para apoyar o refutar la eficacia de una intervención de fisioterapia sobre otra en la EP, lo que ya se había analizado en una anterior revisión sistemática Cochrane en 2009. En esta revisión se establece que hay mejoría en la mayoría de las variables, pero con resultados contradictorios en cuanto a diferencias significativas entre las técnicas empleadas.

Limitaciones


La presente revisión sistemática tiene diversas limitaciones: para comenzar, la dificultad de acceder a toda la información existente, como la documentación gris [43]. No se establecieron restricciones en el lenguaje, pero entendemos que, al no poder acceder a bases de datos en otros idiomas, podrían existir artículos a los que no hemos tenido acceso.

Además, no se ha realizado un metaanálisis que podría ofrecer información más precisa y agrupada de las diferentes variables. Quizá en el futuro podría optarse por desarrollar este diseño.

Por otro lado, los cuatro estudios seleccionados [24-27] carecen de ciego en los participantes y en los terapeutas. Sin embargo, debe considerarse la complejidad de aplicar estos ciegos en los ECA en los que las intervenciones se realizan con necesaria supervisión y, por tanto, el conocimiento de la técnica que se está utilizado. Asimismo, se deben intentar perfeccionar las técnicas de cegamiento a los sujetos para que aumente su validez interna.

Ninguno de los ECA analizados valoró la adherencia al tratamiento con RV. Consideramos importante este factor porque precisamente la adhesión al tratamiento es uno de los puntos a favor del empleo de esta novedosa técnica. Por tanto, en futuros estudios, es recomendable que la adhesión al tratamiento sea un factor de estudio para poder determinar si existe o no mayor adhesión a programas de RV frente a fisioterapia convencional.

En conclusión, según la evidencia disponible hasta el momento, los programas de RV en pacientes con EP han mostrado efectividad contradictoria frente a otros tratamientos para las variables motoras de equilibrio y marcha. En las variables de funcionalidad y las psicosociales de calidad de vida y cognición, hay una evidencia moderada de que no existen diferencias significativas entre un tratamiento basado en RV y otra modalidad.

 

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Effectiveness of virtual immersion programmes in patients with Parkinson’s disease. A systematic review

Introduction. Parkinson disease (PD) is the second most common neurodegenerative disease. Virtual reality (VR) is being used in rehabilitation of neurological patients. To analyze the VR systems’ therapeutically effectiveness through PD diagnosed subjects with variables of motor, quality of life and cognition.

Patients and methods. Electronics database were used to look for articles: Medline, EMBASE, PEDro, CINAHL and Cochrane. The inclusion criteria were: randomized control trial (RCT) performed in PD with at least one VR variable included in the therapeutically treatment and diagnosed PD subjects. Four RCT were chosen showing all good methodology quality. Concordance between evaluators was moderate-high. VR was the main treatment in all of them.

Results. VR was more effective in balance improvement in PD subjects than conventional physiotherapy in two RCT. VR was not more effective in balance improvement in PD subjects than conventional physiotherapy in two RCT. Contradictory evidences where showed between the effectiveness of the VR programs versus conventional programs in the effectiveness of balance treatment with PD subjects. Non-motor variables improvement was not greater in subjects with VR treatments versus the ones with conventional physiotherapy in the four RCT.

Conclusions. The treatments with VR cannot be assumed as more effectives than conventional physiotherapy through PD subjects in motor and psychosocial variables.

Key words. Balance. Parkinson’s disease. Physiotherapy. Quality of life. Systematic review. Virtual reality.

 

© 2018 Revista de Neurología

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