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Trastorno del espectro autista y prematuridad: hacia un programa de cribado prospectivo

A. Hernández-Fabián, R. Canal-Bedia, M. Magán-Maganto, G. de la Fuente, I. Ruiz-Ayúcar de la Vega, A. Bejarano-Martín, C. Janicel-Fernández, C. Jenaro-Río   Revista 66(S01)Fecha de publicación 01/03/2018 ● Trastornos del espectro autistaLecturas 1603 ● Descargas 666 Castellano English

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[REV NEUROL 2018;66 (Supl. 1):S25-S29] PMID: 29516449

Introducción. La prevalencia de trastornos del espectro autista (TEA) comunicada en estudios actuales en grupos de riesgo como son los recién nacidos pretérmino o con bajo peso al nacer, es más alta que en la población normal. Este hecho ha supuesto el incremento en los últimos años de estudios de cribado que investigan posibles factores de riesgo de TEA en los recién nacidos pretérmino y su trayectoria evolutiva.

Objetivo. Exponer los resultados de los principales estudios de cribado de recién nacidos pretérmino a fin de presentar recomendaciones de cribado en esta población de riesgo.

Desarrollo. Los resultados de los estudios presentados sugieren la posibilidad de que la trayectoria del desarrollo sociocomunicativo y conductual de los recién nacidos pretérmino difiera de lo esperado si su nacimiento se hubiera producido a término, lo que apoya el hecho de que se realicen programas de cribado basados en una monitorización evolutiva del desarrollo y se utilicen herramientas de cribado adaptadas a esta población de riesgo.

Conclusión. Los menores prematuros son un grupo de riesgo que muestra características diferenciales para el cribado de TEA.

bajo peso al nacer Cribado Longitudinal Prematuridad Signos precoces Trastornos del espectro autista Neuropediatría Técnicas exploratorias

Introducción


Los trastornos del espectro autista (TEA) constituyen una condición relativamente frecuente, llegando a una prevalencia del 1% o superior, según estudios recientes [1]. Aunque existe suficiente evidencia de la contribución genética en la patogénesis del autismo [2], la exposición prenatal/perinatal a situaciones adversas podría ser crucial para esta condición [3,4]. Estudios recientes sugieren una prevalencia más alta de síntomas de TEA en recién nacidos pretérmino (RNPT) o con bajo peso al nacer (BPN). Aún resulta difícil determinar la prevalencia de TEA en esta población por resultados variables (4-41%). Los estudios que utilizan herramientas específicas para TEA estiman prevalencias del 1,8-8% en niños con muy baja edad gestacional o muy BPN (26-28 semanas o < 1.000 g al nacer) [5-7], y de 1-5% en niños con BPN [8]. No obstante, los niños RNPT o BPN constituyen un grupo de riesgo diferente al de hermanos de niños con TEA. Esto se debe a la alta frecuencia de problemas de salud asociados, las múltiples visitas al hospital y el estrés familiar, entre otros, que dificultan identificar signos de alarma en los RNPT. La relación prematuridad-TEA se ha analizado con estudios transversales de prevalencia de TEA en niños que fueron prematuros, o que buscan factores de riesgo (prematuridad, bajo peso) en personas con TEA, y con estudios prospectivos que pretenden identificar alteraciones tempranas para intervenir cuando la plasticidad neuronal es alta y la diferencia con el desarrollo típico resulta pequeña [9]. Cada vez más estudios identifican trayectorias diferentes de desarrollo en los RNPT frente a los nacidos a término, incluso no habiendo lesiones neurológicas ni diagnóstico de TEA [10].

La mejora en la detección y el conocimiento de estos síntomas, ayudará a determinar el fenotipo conductual en RNPT/BPN, a establecer la prevalencia de TEA en este colectivo y a diseñar intervenciones individualizadas, antes de un diagnóstico de TEA. La relevancia de estas acciones justifica estudios longitudinales para definir herramientas de detección. En especial, herramientas de cribado longitudinal, que permitan identificar desviaciones evolutivas en el marco de las acciones de seguimiento de RNPT/BPN. Esas herramientas complementarían la detección basada en usar, en momentos puntuales, el M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers) [11,12], el M-CHAT-R (Modified Checklist for Autism in Toddlers-Revised with Follow-Up) [13] o el Q-CHAT (Quantitative-Checklist for Autism in Toddlers) [14], que serían incapaces de discriminar precozmente los TEA de otras alteraciones en prematuros.
 

Estudios transversales frente a longitudinales


La diversidad metodológica y la confusión en los términos conducen a que sea difícil comprender la relación TEA-prematuridad. La mayoría de los estudios identifican la gran prematuridad como factor de riesgo de TEA [5-7,15], algo no tan claro en prematuros moderados o tardíos [16].

Wilkerson et al [17] evaluaron niños con TEA y con desarrollo típico con una escala de riesgo perinatal,  y concluyeron que la edad gestacional es un factor predictor de TEA. Moster et al [18] recabaron diagnósticos de adultos que habían sido prematuros y determinaron un riesgo 7,3 veces mayor para TEA en los de 28-30 semanas y hasta 10 veces más riesgo entre los de 23-27 semanas. Esto sugería que la incidencia de TEA esta inversamente relacionada con la edad gestacional. Limperopoulos et al [7], en un estudio transversal en prematuros de menos de 1.500 g de 21,9 meses observaron que el 26% de prematuros resultaban positivos en M-CHAT, y lo correlacionaron con conductas internalizantes y déficits sociocomunicativos, con mayor déficit a menor peso y edad gestacional.

La discapacidad intelectual podría constituir un factor de confusión en prematuros, pero la mayoría de los estudios señalan más riesgo de TEA, con independencia de la discapacidad [19,20].

Los estudios longitudinales prospectivos resultan complejos y costosos. Al ser escasos, se desconocen los signos precoces de TEA en prematuros.
 

Problemas en el cribado de TEA en prematuros


El diagnóstico y la intervención tempranos mejoran el pronóstico [21,22]; por tanto, el cribado es importante en grupos de riesgo. Sin embargo, diversos estudios muestran más falsos positivos en prematuros [7,15]. Los realizados con M-CHAT constatan gran prevalencia de prematuros positivos de TEA [7,15,23,24], pero hay gran disparidad entre investigaciones [25-30] (Tabla).

 

Tabla. Estudios de cribado de trastornos del espectro autista (TEA) en prematuros o con bajo peso al nacimiento.
 

Edad gestacional
(semanas)

Edad de cribado
(meses)

Herramientas

n

Valores psicométricos
de cribado

Prevalencia
de TEA


Limperopoulos et al [7]

23-30 (≤ 1.500 g)

21,9 ± 4,7

M-CHAT

91

No reporta

26% a


Kuban et al [25]

> 28

23,5-27,9

M-CHAT

988

No reporta

16% a


Moore et al [15]

22-26

24

M-CHAT

523

No reporta

41% a


Wong et al [26]

30

20-28
(media: 24)

Q-CHAT

141

No reporta

16,3% a
Q-CHAT > 2 DE


Dudova et al [23]

> 1.500 g

24

M-CHAT FU,
CSBSDP-ITC, ITSP

247

No reporta

9,7%


Guy et al [24]

32-36

24

M-CHAT FU

1.255

No reporta

5,4%


Gray et al [30]

< 30

24

M-CHAT FU

97

No reporta

1%


Kim et al [29]

< 28

24

M-CHAT FU

872

M-CHAT FU,
S: 52%, E: 84%,
VPN: 96%, VPP: 20%

3,4-4% aprox.


Pritchard et al [27]

< 29

24

M-CHAT FU

169

No reporta

1,8%


Boone et al [28]

< 30

18-36

BITSEA,
PDDST-II-DCS

555

BITSEA,
S: 70%, E: 73%

4%


BITSEA: Brief Infant Toddler Social Emotional Assessment; CSBSDP-ITC: Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile Infant-Toddler Checklist; DE: desviaciones estándares; E: especificidad; ITSP: Infant/Toddler Sensory Profile; M-CHAT: Modified Checklist for Autism in Toddlers; M-CHAT FU: Modified Checklist for Autism in Toddlers with Follow up interview; PDDST-II-DCS: Pervasive Developmental Disorders Screening Test-II; Q-CHAT: Quantitative-Checklist for Autism in Toddlers; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo. a Sólo positivos, no criterio de referencia para TEA.

 

Kuban et al [25] aplicaron el M-CHAT en prematuros, con una tasa de positivos del 21%, que se redujo al 16% tras excluir aquellos con discapacidad. Un estudio similar [15] también en prematuros observó una prevalencia inicial del 41%, que disminuyó al 6,5% seleccionando sólo a niños sin discapacidad. Dudova et al [23] también encuentran una alta prevalencia (9,7%). Sin embargo, Guy et al [24], obtuvieron un 2,4%, que aún es mayor que en la población general. Las diferencias en prevalencia podrían explicarse por las diferentes edades gestacionales, por problemas sensoriales, motores o trastornos distintos a TEA, y por incapacidad de las herramientas para discriminar [23,24]. Además, no siempre se hace una confirmación de casos inicialmente positivos. En el M-CHAT, no hacer una verificación tras un resultado positivo reduce las propiedades de la herramienta, conduciendo a más falsos positivos [29,30]. Estos datos sugieren recomendar el M-CHAT en menores de 1.500 g de peso o 32 semanas, [31], pero aplicándolo correctamente.

La versión revisada (M-CHAT- R) [13], con diferente número de ítems y puntos de corte, precisará estudios propios para determinar su validez en prematuros.
 

Estrategias de cribado alternativas


Las herramientas de cribado utilizadas sólo a una edad implicaría perder oportunidades de identificar niños en riesgo [32] o niños con presentaciones atípicas [33]. Así, se han diseñado herramientas para la vigilancia continuada del desarrollo de la comunicación social, lo que permite identificar con más precisión signos de TEA entre 12-24 meses. El Social Attention and Communication Study [34] es un programa para observar conductas sociocomunicativas a los 12-24 meses. Su sensibilidad es del 69-83,8%; su especificidad, del 99,9%, y su estabilidad de diagnóstico de TEA a 48 meses, del 85,5% [35]. Otra herramienta, también observacional, diseñada para monitorizar síntomas en población de riesgo es el Autism Observation Scale for Infants [36]. Se aplica entre 6-18 meses y evalúa atención visual, comunicación social, juego y desarrollo sensorimotor. Yaari et al [37] la aplicaron en prematuros. Identificaron una tasa de riesgo del 8-9% y, según los autores, refleja signos tempranos del fenotipo evolutivo pretérmino. Es probable que el fenotipo conductual del prematuro [38] tenga signos de TEA distintos o que presente síntomas solapados con los de TEA [10,37]. La observación clínica continua es una alternativa en un entorno como el nuestro [39]. Los resultados con el cribado observacional, para la vigilancia del desarrollo, aportan nuevas vías hacia un cambio de modelo en el cribado de TEA, tanto en poblaciones de riesgo (prematuros) como en cribado poblacional.

Cribado en prematuros


La Sociedad Española de Neonatología ha publicado el protocolo de seguimiento del recién nacido con peso menor de 1.500 g o menos de 32 semanas de gestación [31]. Constituye un marco para integrar el cribado longitudinal, en el seguimiento del RNPT, igual que el programa de salud infantil en atención primaria supuso el contexto de aplicación del cribado con M-CHAT en Castilla y León [12]. Este protocolo y sus visitas programadas serían el marco para la herramienta observacional, a partir de 6 meses de edad corregida. El estudio de la validez predictiva del modelo requeriría confirmar los casos positivos con una evaluación diagnóstica de TEA.

Conclusiones


La relación TEA-prematuridad es compleja. Los problemas de salud en los primeros años, frecuentes en prematuros, y la asociación con otros problemas causan gran interferencia en la interpretación de signos de TEA. Esta revisión indica que, a pesar de la variabilidad en prevalencia de TEA, los prematuros son un grupo de riesgo que muestra características diferenciales y en el que las herramientas de cribado actuales pueden no resultar fieles. Se sospecha que la trayectoria del desarrollo sociocomunicativo y conductual difiere de lo esperado si el nacimiento hubiera sido a término. Probablemente es erróneo suponer que los RNPT van a tener los mismos hitos evolutivos que los nacidos a término, pero más tardíamente. Si es así, no sería suficiente aplicar las herramientas disponibles de cribado considerando sólo la edad corregida. Además, es necesario conocer mejor la trayectoria evolutiva específica en los RNPT y riesgo de TEA, como sucede en niños con TEA no prematuros [40].

En conclusión, se precisan estudios longitudinales en los RNPT para comprender mejor sus procesos neuroevolutivos y desarrollar procedimientos adecuados de identificación para la vigilancia del desarrollo.
 

Bibliografía


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Autism spectrum disorder and prematurity: towards a prospective screening program

Introduction. The prevalence of autism spectrum disorders (ASD) reported in current studies in risk groups such as preterm or low birth weight infants is higher than in the normal population. This fact has led to the increase in recent years of screening studies that investigate possible risk factors for ASD in preterm newborns and their developmental trajectory.

Aim. To present the results of the main screening studies of preterm newborns in order to propose screening recommendations for this population at risk.

Development. The results of the studies presented suggest the possibility that the trajectory of socio-communicative and behavioral development of preterm infants differed from what was expected if their birth had occurred at term. This supports the fact that screening programs are carried out based on developmental surveillance and that it is advisable to use screening tools adapted to this population at risk.

Conclusion. Premature children are a risk group that shows differential characteristics for the screening of ASD.

Key words. Autism spectrum disorder. Early signs. Longitudinal. Low birth weight. Prematurity. Screening.

 

© 2018 Revista de Neurología

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