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Una agenda para la medicina del neurodesarrollo en el siglo XXI: lecciones aportadas por el autismo

A. Klin, W. Jones   Revista 66(S01)Fecha de publicación 01/03/2018 ● ConferenciaLecturas 3320 ● Descargas 740 Castellano English

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[REV NEUROL 2018;66 (Supl. 1):S3-S15] PMID: 29516447 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.66S01.2018039

El futuro de la medicina de los trastornos del neurodesarrollo posee el potencial de situar a la neurología infantil en la vanguardia de un amplio esfuerzo de la sanidad pública con miras a optimizar los resultados del proceso de neurodesarrollo en los niños nacidos con diversas cargas genéticas, pre y perinatales y ambientales, de prevalencia elevada, que ponen en riesgo el desarrollo temprano de su cerebro y acaban provocando incapacidad durante toda la vida. Construida sobre los avances de la neurociencia del desarrollo social y de la ciencia traslacional, esa transformación ya está teniendo lugar en el ámbito de un trastorno del neurodesarrollo emblemático como es el autismo. Aprovechando la neuroplasticidad temprana y la cuantificación de las trayectorias del desarrollo comunicativo y social, están viendo la luz nuevas tecnologías de diagnóstico con alta capacidad, rentables y viables para administrar potentes tratamientos en el ámbito comunitario, en perfecta integración entre redes de atención sanitaria que en el pasado estaban fragmentadas. Estas soluciones son susceptibles de utilizarse para atender a otros colectivos de recién nacidos y niños con un riesgo acusado de autismo y retraso de la comunicación, como los prematuros extremos o los niños con cardiopatías congénitas. La idea motriz de este futuro ambicioso es que la sanidad pública se concentre en la promoción de las condiciones óptimas para el desarrollo inicial del cerebro, de modo similar a las actuales campañas de fomento de la atención prenatal, la nutrición o la vacunación.

Autismo Desarrollo cerebral temprano Detección precoz Interacción social de carácter visual Intervención precoz Medicina del neurodesarrollo Optimización de los desenlaces Trastorno del espectro autista Neuropediatría

La promesa de la medicina del neurodesarrollo: optimización de los desenlaces


Hace más de 10 años, un editorial publicado en Developmental Medicine & Child Neurology [1] proclamaba que el futuro de la medicina del neurodesarrollo ‘ya no era lo que solía ser’, que las exigencias planteadas a los médicos en relación con la atención de los niños con deficiencias del neurodesarrollo estaban cambiando con rapidez, con tendencia hacia una especialización cada vez mayor en la subdisciplina que acarreaba el inconveniente de la escasez de profesionales capacitados en ese campo. Con clarividencia, el editorial afirmaba: ‘será importante pensar de qué modos puede cambiar el papel de los especialistas en un sistema asistencial que pasará de ser un modelo basado en paliar la incapacidad a centrar sus esfuerzos en la consolidación de las habilidades funcionales y la participación social del incapacitado’.

Una década después, mientras la neurología infantil sigue permaneciendo excesivamente alejada de la sanidad pública general, circunscrita aún a la práctica especializada y separada de la atención primaria por varios pasos de derivación, su principal materia –el desarrollo cerebral– está erigiéndose en un concepto unificador capaz de impulsar la política sanitaria pública frente a un amplio abanico de alteraciones infantiles que hasta ahora han constituido el interés principal de la neurología pediátrica. No relegada ya a trastornos de baja prevalencia como la epilepsia infantil, la parálisis cerebral o los trastornos gravemente debilitantes de origen traumático, metabólico o genético, la medicina del neurodesarrollo está ensanchando sus horizontes para abarcar afecciones de prevalencia muy superior que repercuten negativamente en el desarrollo cerebral temprano. Tal vez extensibles hasta el 10-15% de recién nacidos y niños de corta edad que son atendidos en las consultas de atención primaria, tales trastornos de alta prevalencia son el resultado de una etiología que abarca desde una compleja base genética (trastornos del espectro autista...) o riesgos prenatales (prematuridad, cardiopatía congénita...), hasta dificultades posnatales de carácter ambiental (niños criados en entornos desfavorecidos...). En consonancia con ese editorial, la presente revisión sostiene que el futuro de la medicina del neurodesarrollo utilizará el conocimiento científico actual sobre el desarrollo temprano del cerebro para optimizar los desenlaces de los niños que nacen con una amplia diversidad de cargas que ponen en riesgo la trayectoria de su proceso de neurodesarrollo y entrañan incapacidades de por vida.

Semejante visión comienza con un cambio en el énfasis científico, que debe pasar del estudio de las causas del riesgo de esos trastornos del neurodesarrollo a la prevención o, por lo menos, a paliar los efectos perjudiciales que tales riesgos ejercen sobre el desarrollo temprano del cerebro. Esta propuesta contrasta con el modelo que ha cosechado algunos de los mayores logros de la medicina. Los beneficios más trascendentales para la salud son fruto del descubrimiento de las causas de la enfermedad. Tal vez el mayor de todos sea el descubrimiento de los microbios, que condujo a la aplicación de la antisepsia en los quirófanos, al descubrimiento de los antibióticos y al desarrollo de las vacunas, medios con los que fue posible prevenir y tratar las infecciones mortales y conferir una inmunidad activa contra multitud de enfermedades temibles que afligían a millones de personas [2-4]. De modo similar, los avances en la farmacología han dependido en numerosas ocasiones del descubrimiento de los biomarcadores diagnósticos, que facilitan la detección y el diagnóstico y permiten supervisar la respuesta al tratamiento, y que han abierto la puerta a la personalización de las intervenciones dirigidas contra las causas, o los riesgos, de las enfermedades [5]. Pese a todo lo anterior, dicho modelo no ha sido todo lo fructífero que debería a la hora de tratar los complejos trastornos del neurodesarrollo. Por un lado, existen trastornos cuyas causas conocemos desde hace décadas y, aun así, seguimos teniendo una capacidad limitada para minimizar su repercusión en el desarrollo cerebral. Algunos ejemplos son los síndromes del cromosoma X frágil [6] y de Rett [7]. Por el otro, las causas de los trastornos del neurodesarrollo con mayor prevalencia, como son el autismo, los retrasos del lenguaje y de la comunicación o el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, presentan una base genética sumamente compleja y un cuadro sintomático de enorme heterogeneidad, circunstancias que socavan la esperanza de lograr en un futuro próximo descubrimientos decisivos sobre su etiología, de los que puedan derivar tratamientos dirigidos contra las causas de la alteración temprana del cerebro.

Ese cambio en el énfasis no significa que aboguemos por cesar el estudio de las bases etiológicas de los trastornos complejos del neurodesarrollo, sino que reclamamos medidas a corto plazo que fomenten el desarrollo cerebral temprano a pesar de la carga con la que el niño pueda haber nacido o esté creciendo, ya sea esa carga una predisposición hereditaria, una enfermedad o dificultades impuestas por el entorno. Una analogía válida tal vez sea afirmar que es preciso seguir investigando las causas de la pobreza si queremos mejorar la salud y el bienestar de la población infantil del mundo, sin por ello desechar los enormes beneficios que reporta la acción inmediata consistente en encontrar fuentes de agua potable, suministrar mosquiteras y facilitar la adopción de políticas que promuevan determinantes sociales de la salud más favorables.

En esta conferencia comenzaremos abordando algunos de los principios que rigen el desarrollo temprano del cerebro, puesto que proporcionan un contexto unificador para fomentar los resultados evolutivos optimizados. Lo hacemos en el marco del autismo porque es, quizás, el trastorno del neurodesarrollo por excelencia que ofrece el contexto para entender otros trastornos marcados por las alteraciones del desarrollo temprano del cerebro, como son la prematuridad extrema y la cardiopatía congénita. En este contexto, reviste interés que las soluciones de diagnóstico e intervención que surjan fruto de la investigación del autismo puedan ser aplicables a un abanico mucho más amplio de trastornos complejos del neurodesarrollo. Ahora bien, dichas soluciones solo podrán beneficiar a las próximas generaciones de niños nacidos con tales riesgos si son fácilmente accesibles, rentables y viables en el ámbito comunitario. Por ello, se concluye ofreciendo el borrador de un programa para la ciencia traslacional –la traslación de la ciencia del cerebro en beneficios tangibles para la atención pediátrica– en el que la neurología pediátrica y la medicina del neurodesarrollo en general tienen un protagonismo capital.
 

Algunos principios esenciales del desarrollo temprano del cerebro vinculados con los desenlaces del niño autista


El reto y la oportunidad


La American Academy of Pediatrics [8,9] aconseja encarecidamente el cribado universal precoz del autismo en el segundo año de vida porque la intervención en esa edad temprana mejora notablemente los desarrollos evolutivos posteriores [10-13] e incluso consigue normalizar algunos aspectos de la función cerebral [14,15]. Con todo, la intervención precoz exige generalmente la confirmación del diagnóstico, extremo que debe aguardar a la aparición de los síntomas, que solo pueden ser detectados por un médico experto, como pronto, en el segundo o tercer año de vida [16,17]. En Estados Unidos, la mediana de edad en la cual se diagnostica el autismo ronda todavía los 4,5 años [18], y es aún más tardía en las familias con rentas bajas [19]. El autismo es un trastorno para toda la vida que comporta una carga económica superior a los 2,4 millones de dólares por niño/familia [20] y más de 130.000 millones de dólares al año solo en Estados Unidos, carga mayoritariamente vinculada con el soporte necesario en la vida adulta [21, 22]. Tales costes representan básicamente la suma del coste de la atención destinada a paliar las incapacidades intelectuales y del lenguaje, así como los problemas graves de comportamiento que caracterizan habitualmente al autismo. En esta situación, la intervención precoz realmente puede atenuar de manera sustancial la aparición y los efectos de esas incapacidades asociadas. Estos hechos han conducido a los Institutos Nacionales de Salud (NIH) a calificar la detección y la intervención precoces como prioritarias en la investigación del autismo [23].

En términos generales, la importancia crítica que revisten el diagnóstico temprano [24,25] y la intervención precoz [26,27] en la consecución de mejores resultados evolutivos para las personas con autismo subraya la necesidad de mejorar notablemente el conocimiento sobre la patogenia inicial del autismo en el cerebro social y el comportamiento social [28-31], debate que gira en torno a los aspectos siguientes:

Aprovechamiento de la neuroplasticidad máxima

Los dos primeros años de la vida humana representan el período de mayor transformación del cerebro. El órgano cerebral del recién nacido duplica su volumen durante el primer año y aumenta otro 35% hasta el tercero [32,33]; la densidad de las sinapsis, indicador de la especialización cerebral que depende de la experiencia, se cuadruplica solo en el primer año y alcanza niveles un 200-300% superiores a los del adulto al acabar el tercero (con el reforzamiento y la poda axonal en paralelo y posteriormente) [34,35]. Resulta importante destacar que la expresión génica longitudinal asociada con la sinaptogénesis que tiene lugar durante los dos primeros años de vida en gran número de regiones cerebrales, se caracteriza por alcanzar sus valores máximos en el intervalo del 6.º al 12.º mes, para después disminuir drásticamente a partir del 15.º mes, mucho antes de que los síntomas del autismo hagan aparición y el trastorno pueda diagnosticarse con certeza [36,37]. Así pues, el tratamiento que depende de su diagnóstico pierde importantes ventanas de oportunidad y es preciso abordar la detección de los riesgos prodrómicos [29,30,38-41].

El autismo es el resultado de divergencias con respecto al desarrollo temprano del cerebro en condiciones normales

Las alteraciones en el desarrollo de los mecanismos iniciales de socialización parecen explicar la patogenia que deviene en los síntomas del autismo [28,29,39,42]. Durante los últimos 15 años, nuestro grupo ha caracterizado cuantitativamente la habilidad y la incapacidad social en el autismo [39,43-50]. Si bien recurrimos a diversos estímulos sociales, acabamos centrándonos en la fijación preferencial de la mirada porque los ojos y la mirada son críticos para obtener la información socialmente adaptativa [51], además de ser potentes estimuladores del procesamiento neural de la información social a lo largo de la vida [52,53]. Por medio de este trabajo confirmamos algunos marcadores cuantitativos del autismo prodrómico que son fiables y reproducibles, que abarcan el espectro de los síntomas del trastorno sociocomunicativo [39], los cuales representan la ejemplificación variable de la predisposición genética que probablemente refleja la magnitud y la cronología de la alteración [54], centrados en una habilidad presente desde los primeros días y semanas de vida [52,55-57] y que son rasgos cuantitativos comunes en la población general que permanecen sometidos a un estricto control genético [50].

En fechas más recientes, comenzamos a examinar la hipótesis de que tanto el cuadro sintomático como los niveles de desenlace son la consecuencia de esas alteraciones tempranas y, como tal, pueden ser atenuados y optimizados de manera sustancial [38,58]. La mayoría de los casos de autismo están ligados a perfiles poligénicos altamente complejos de predisposición; hasta ahora se han señalado centenares de variantes genéticas como implicadas en la etiología del autismo [59,60]. Solo en una pequeña minoría de casos cabe pensar como factor causal en mutaciones monogénicas [61]. Por consiguiente, hemos planteado la hipótesis de que la naturaleza (sumamente heterogénea) del autismo queda pese a ello bien reflejada en una entidad sindrómica, diagnosticada con fiabilidad mediante instrumentos estandarizados, no por las semejanzas entre los cientos de causas iniciales (los llamados ‘autismos’ [62]), sino por las semejanzas en lo que tales causas alteran: la interacción social recíproca entre el bebé y el cuidador, la plataforma universal de supervivencia que también es incorporada como una plataforma para el desarrollo del comportamiento y del cerebro comunicativo y social [54]. De hecho, las alteraciones en los patrones de interacción social recíproca también afectan a niños con otros trastornos, con problemas (bebés asistidos en las unidades de cuidados intensivos neonatales [63]) y enfermedades pre y perinatales (p. ej., cardiopatía congénita [64]), que acaban manifestando desenlaces relacionados con los trastornos del espectro autista (TEA) con una frecuencia superior a la esperada. Avala esta hipótesis de la etiología del autismo un estudio reciente [49] en el que demostramos que el no mirar a los ojos –un síntoma patognomónico que figura en la descripción inicial del autismo [65]– no está presente en los bebés de 2 años, pero probablemente se aprende con el tiempo como resultado de la insensibilidad al valor adaptativo de la mirada (habilidad que está presente en los neonatos [55]). Además, con una medida de la interacción social de carácter visual momento a momento [40] –el modo en que los lactantes exploran e interaccionan visualmente y, en última instancia, aprenden y se adaptan al mundo que les rodea–, mostramos que las divergencias acumuladas con respecto a las experiencias sociales de carácter visual que son habituales a los 2 años resultan fuertemente predictivas de la sintomatología autista y de los niveles de función cognitiva verbal y no verbal que presentan los afectados un año y medio después; de hecho, esta medida experimental posee un poder predictivo mucho mayor para los desenlaces de los TEA que las medidas diagnósticas estándares tomadas a los 2 años de edad y repetidas durante el seguimiento [66]. En conjunto, todas esas observaciones apuntan a la elección del abordaje terapéutico [11]: si es posible predecir el grado de la sintomatología y el desenlace funcional a partir de las desviaciones de la socialización normal, entonces las intervenciones destinadas a normalizar la interacción comunicativa y social brindan la posibilidad de paliar los síntomas y optimizar los desenlaces [11,38]. Este objetivo de la investigación concuerda con la neurociencia del desarrollo social y aporta una base sólida a la misma para, con aspiraciones de amplio alcance, tratar de forma precoz el autismo [67,68].

El tratamiento debe incidir en las interacciones sociocomunicativas entre el bebé y el cuidador

Las incipientes observaciones anteriormente señaladas sugieren que la unidad del enfoque científico y la diana del tratamiento deben ser la díada bebé-cuidador y el contexto iterativo asociado con la interacción comunicativa y social adaptada y mutuamente consolidadora [37]. Las predisposiciones innatas a orientarse hacia los estímulos sociales sirven como potentes señales de interacción con los cuidadores, que al mismo tiempo acotan el entorno que rodea al niño y refuerzan el contexto bebé-cuidador (por su interacción recíproca); sobre este fundamento se suceden ciclos de contingencia siempre crecientes que ganan en complejidad, desde el nacimiento y en el transcurso de los dos primeros años de vida [37]. En el dominio de la interacción social de carácter visual, el control genético se ejerce sobre macroescalas (p. ej., patrones de fijación de la mirada durante los minutos de experiencias sociales de carácter visual) y microescalas (p. ej., predisposiciones momento por momento a reaccionar y buscar información social en el entorno social circundante, como en qué momento desplazar la atención visual, en qué dirección y hacia qué objetivos, medidas en milisegundos) [40]. En esencia, a través de esas predisposiciones, los bebés y los niños pequeños crean sus propios nichos individuales [69,70], que al mismo tiempo limitan el círculo ambiental dentro del cual aprenderán e intensifican las interacciones con esos aspectos preferidos del mundo [29,37,42].

Ahora bien, el grado de determinismo genético queda limitado por las predisposiciones a interaccionar o no con el mundo social, desde el nacimiento [40]. El mundo social con el que los bebés interactúan, y que los transforma, es susceptible de alterarse deliberadamente a través de los soportes transaccionales comunicativos y sociales efectuados por el cuidador; este principio es fundamental para varias líneas de investigación centradas en la intervención precoz [10,11,71,72], que incluyen los abordajes con mayor influencia hasta la fecha: el Early Start Denver Model, el Project ImPACT y la Early Social Interaction, así como el Pivotal Response Treatment, este último administrado por los progenitores. En ellos, los padres reciben formación para compensar la sensibilidad social disminuida del niño mediante la estructuración de la interacción social a través de intervenciones que fomentan la atención compartida, la comunicación recíproca y la reciprocidad socioemocional [67]. Los datos disponibles parecen indicar que si tales soportes transaccionales se implantan con la prontitud suficiente durante el desarrollo, consiguen mayores niveles de interacción comunicativa y social recíproca, reducen las desviaciones prolongadas de las experiencias sociales normales y, de ese modo, palían la formación de los síntomas y la carga posterior del autismo que, como se ha dicho, sobreviene con el tiempo. Que ese abordaje sea a día de hoy la piedra angular de todo un sistema de detección, diagnóstico e intervención precoz en varios estados de Estados Unidos (www.autismnavigator.com y www.firstwordsproject.com) es una prueba palpable del potencial de implementación y traslación de tales abordajes.

El potencial traslacional y explicatorio de esos principios resulta igualmente patente en los trabajos versados en la interacción social de carácter vocal, si bien aún no se han publicado datos referentes a este dominio de la investigación, aunque los resultados disponibles resultan muy alentadores. Mucho antes de que se pueda apreciar la escasa vocalización y el retraso en el habla que caracterizan el segundo año de vida del bebé autista, ya es posible medir con fiabilidad las alteraciones con respecto a la trayectoria normal de la interacción vocal de contingencia entre el bebé y el cuidador, desde el sexto mes en adelante aproximadamente. Estas alteraciones están vinculadas causalmente con los retrasos que acaban surgiendo entre 6 y 12 meses después. Dicho de otro modo: los retrasos del habla, consecuencia habitual del autismo, parecen surgir con el tiempo como resultado de las rupturas en la interacción vocal recíproca que acontece durante los primeros meses de vida. Estos hallazgos refuerzan el fundamento científico de las intervenciones de interacción social a cargo de los propios progenitores y sugieren que es viable paliar los retrasos del habla y del lenguaje en el ámbito comunitario, puesto que no exigen la participación de un intervencionista que administre un tratamiento intensivo, como se ha afirmado con anterioridad [73] –una prescripción demasiado costosa o irrealizable en gran parte de los casos–, de tal modo que el escaso talento disponible se destinaría a formar a los cuidadores, quienes pondrían en práctica el método durante la experiencia cotidiana con el bebé, logrando al mismo tiempo el nivel deseable de intensidad.

En suma, los citados principios del desarrollo cerebral temprano en los dominios de lo social y de la comunicación –la oportunidad que brinda la neuroplasticidad temprana para cambiar las trayectorias del desarrollo, la idea de que el autismo es el resultado de divergencias tempranas con respecto al desarrollo normal del cerebro en los dominios social y comunicativo, y la viabilidad de aplicar un tratamiento eficaz mediante la gestión estructurada de la interacción social a través de los progenitores actuando como terapeutas– no solo aportan en conjunto un modelo de la patogenia del autismo [29], sino que señalan la dirección en que el tratamiento viable en el ámbito comunitario podría paliar sustancialmente la carga que suponen los trastornos. En otras palabras, mientras se suceden los avances en el estudio de las causas del autismo, ya se cuenta con suficientes conocimientos en el campo del neurodesarrollo social para mejorar el desenlace de los niños nacidos con una predisposición genética al autismo. Y a la vista del consenso general existente sobre los beneficios de la intervención precoz, tenemos el imperativo ético de materializar sin tardanza ese potencial en el máximo número de niños, ya que solamente en Estados Unidos nacen cada año más de 60.000 niños que devendrán autistas [74]. Es en este contexto en el que la medicina del neurodesarrollo adquiere un papel esencial, poniendo el foco en el desarrollo temprano del cerebro como catalizador del cambio en las pautas asistenciales.

 

El autismo y otras incapacidades afines a través de distintas etiologías


El autismo como síndrome designa una familia altamente compleja de trastornos definidos por alteraciones precoces de la interacción y la comunicación sociales, acompañadas de una amplia variedad de rigideces del comportamiento [75], con consecuencias que perduran toda la vida en las habilidades del lenguaje y aprendizaje, la capacidad de autonomía y, en ocasiones, con la presencia de graves problemas de conducta [76,77]. Entre los trastornos neuropsiquiátricos complejos es uno de los de mayor componente hereditario [78], pero, como se ha señalado, ningún marcador molecular define por sí solo su diagnóstico. Muy al contrario, las estimaciones actuales sugieren que centenares de alte­raciones genéticas y genómicas [79] –la mayoría aún desconocidas– podrían intervenir en su etiología, incluidas variantes comunes y raras [60,80]. No hay ningún gen solitario que se haya asociado todavía a una fracción significativa de los casos clínicos (< 1% [81]) y sigue sin estar claro hasta qué punto un patrón o patrones de variantes génicas o de expresión pueden indicar con fiabilidad el riesgo de padecer el trastorno. Son muchas las esperanzas depositadas en la neurobiología del desarrollo de los TEA [82], pero el trastorno aún se diagnostica a través del comportamiento por la presencia de sus características definitorias, por medio del examen directo del comportamiento y de los antecedentes [77]. Existe, sin embargo, una vasta heterogeneidad fenotípica, que abarca todo el espectro del cociente intelectual y de la función del lenguaje, con perfiles variables de capacidades y deficiencias, características de los síntomas, cambios a lo largo del tiempo y concurrencia de trastornos psiquiátricos frecuentes, como son la angustia y los trastornos del estado de ánimo o de la atención [83]. Los indicadores más fiables para el diagnóstico precoz del autismo consisten en: interacción reducida y escasa atención hacia las otras personas, no mirar a los ojos de los demás, no responder cuando se les llama por su nombre y, por último, la incapacidad para participar en juegos de imitación y en vocalizaciones recíprocas [29,84,85], todas ellas alteraciones de habilidades normales que representan hitos en el desarrollo de las facultades de interacción y comunicación social, que a su vez se convierten en factores causales de las trayectorias anómalas del desarrollo y precipitan la aparición de síntomas más graves [42]. A tenor de esas múltiples capas de complejidad, ha habido gran interés y fuertes inversiones en la búsqueda de marcadores biológicos (o biomarcadores) para los TEA, con la esperanza de descubrir grupos más homogéneos susceptibles de estudio biológico, de facilitar el diagnóstico (incluida la detección precoz antes de la aparición o la agudización de los síntomas) y de desarrollar marcadores más robustos y sensibles que permitan personalizar el tratamiento y la evaluación de la respuesta al mismo [86,88]. Estos esfuerzos no difieren de la búsqueda de biomarcadores en otras enfermedades neuropsiquiátricas, so­bre las que existe un creciente consenso de que la fenomenología clínica, a pesar de seguir siendo el principal instrumento para clasificar a los afectados en categorías diagnósticas, no consigue discernir diferencias biológicas relevantes [89,90].

La heterogeneidad genotípica y fenotípica del autismo, aunada con la idea de que es el resultado de un desarrollo atípico del cerebro social que precede a los síntomas clínicos observables, abre múltiples vías patogénicas posibles para el trastorno. Es una posibilidad importante porque, de ser así, las lecciones acumuladas por la investigación del autismo y las soluciones para optimizar el desenlace de esos niños también serían relevantes para un colectivo mucho más extenso de bebés vulnerables. Nos centraremos en dos de esas condiciones adversas –la prematuridad extrema y la cardiopatía congénita–, si bien los argumentos presentados son aplicables a muchos otros trastornos y alteraciones derivados de problemas pre y perinatales, o de condiciones ambientales adversas como la pobreza.

Prematuridad extrema


En la población general, la prevalencia de los TEA es del 1,47% [74] (1 de 68), en tanto que la prevalencia de los retrasos de la comunicación que precisan tratamiento (que comprenden los retrasos en la función del habla y del lenguaje o en la comunicación verbal y no verbal) se estima en el 12-15% [91]. En cambio, en el caso de los prematuros extremos, numerosos estudios señalan una prevalencia notablemente elevada del autismo [92-96], si bien con una amplia variabilidad en las estimaciones, del 20-41% en los estudios basados únicamente en herramientas de cribado o del 3,6-12,9% en los que han recurrido a métodos diagnósticos a cargo de médicos expertos, siendo los estudios más recientes los que arrojan tasas de prevalencia más altas. Varias revisiones críticas han señalado que los estudios en que solo se han utilizado pruebas de cribado presentan gran número de falsos positivos a causa de la alta incidencia de trastornos cognitivos y neurológicos graves en el colectivo de prematuros extremos, si bien el porcentaje de detecciones positivas correctas sigue siendo varias veces mayor en los niños con prematuridad extrema que en las poblaciones de comparación no seleccionadas. Un dato importante es que, con la exclusión de los niños afectados por alteraciones neurológicas graves, varios estudios revelaron que una gran parte de los tomados por autistas en el curso del cribado sufría en realidad retrasos de la comunicación que no reunían los criterios del autismo, tal y como muestran estudios que compararon herramientas de cribado específicas de este trastorno con otras más generales destinadas a los retrasos de la comunicación, u otro estudio que incluyó la verificación del diagnóstico por parte de un médico o de un experto [95,96].

La elevada prevalencia del autismo y de los retrasos de la comunicación en los prematuros extremos supone una carga importante para las familias y una oportunidad para mejorar notablemente sus desenlaces. Numerosos factores estresantes –propios del desarrollo, médicos o ambientales– repercuten negativamente en el desarrollo cerebral y en el aprendizaje experiencial de carácter socioemocional del prematuro extremo, impidiendo su despliegue o limitando el impacto del tratamiento destinado a mitigar los efectos sobre el neurodesarrollo y optimizar los desenlaces. Si se tiene en cuenta la carga global de la enfermedad, el autismo se convierte en la principal causa de incapacidad en los niños menores de 5 años [97] y sus efectos tienen implicaciones para toda la vida. La magnitud del problema que para la sanidad pública suponen los desenlaces vinculados al autismo en los prematuros extremos se hace patente en el hecho de que el 1,42% de los nacimientos registrados en Estados Unidos durante 2012 correspondieron a prematuros extremos [98], lo que equivale a 56.130 nacimientos al año. Si se aplican los índices de supervivencia del 70-85% [99], y el 10% de afectados por parálisis cerebral o por deficiencias auditivas o visuales graves [100], cerca de 40.000 prematuros extremos al año sobreviven sin esas graves alteraciones del desarrollo, pero están expuestos a otras vulnerabilidades del neurodesarrollo. Con una prevalencia del autismo en los prematuros extremos que se calcula en el 3,6-12,9%, de 1.440 a 5.160 niños con prematuridad extrema acaban desarrollando autismo cada año en el país. Si además se considera que la mayoría de los estudios en dicho colectivo que han demostrado la prevalencia de los retrasos de la comunicación en ellos también han constatado tasas comparables, si no mayores, de tales retrasos, el autismo y los retrasos comunicativos seguramente supongan cargas importantes para los prematuros extremos y su familia, y probablemente contribuyan a unos resultados evolutivos deficientes durante toda la vida.

A pesar de los grandes avances en la atención de los prematuros extremos acaecidos en las pasadas décadas [101], los resultados evolutivos del neurodesarrollo durante diversas épocas han permanecido inalterados [102]. Como se ha señalado, la importancia crítica del diagnóstico y de la intervención precoces en el autismo para optimizar los resultados ha quedado probada reiteradamente, por lo que constituyen una prioridad en este ámbito. Además, volvemos a señalar que existe el imperativo de que la sanidad pública conozca los obstáculos que dificultan la traslación del cribado y del diagnóstico precoces en la mejora del acceso a los servicios asistenciales. En este contexto, si bien el uso de los servicios de intervención precoz por los nacidos con prematuridad extrema resulta relativamente alto a tenor de lo descrito por los escasos estudios existentes [103-106] (32-55%), sigue habiendo margen para mejorar los porcentajes de intervención precoz, sobre todo en las familias con riesgo psicosocial parental y social [107]. Las lagunas detectadas incluyen la derivación para cubrir necesidades específicas, la receptividad familiar, la provisión de servicios y la coordinación con la atención médica, así como la financiación insuficiente, los simples descuidos o los fallos de comunicación entre los hospitales, los proveedores de intervención precoz y las familias, los retrasos o la conclusión prematura en la prestación de los servicios, y el hecho de que los proveedores de la intervención precoz pueden carecer de la formación especializada para abordar ciertas necesidades específicas. Un hecho importante es que se desconoce si los niños prematuros extremos que sufren autismo y retrasos de la comunicación relacionados reciben servicios individualizados que aborden específicamente sus necesidades. Un estudio describió en los prematuros extremos en general que si bien el uso de los especialistas médicos, de los servicios del neurodesarrollo, la terapia ocupacional y la fisioterapia eran amplios, los servicios de logopedia eran los menos usados [103]. Puesto que los servicios de logopedia y comunicación constituyen el tipo más habitual de intervención precoz en los bebés y niños pequeños con autismo [67], existe la oportunidad de mejorar el acceso y el uso de estos servicios específicos en el colectivo de los prematuros extremos, especialmente en aquellos que corren el riesgo de sufrir autismo y retrasos de comunicación afines. Un problema importante es que los servicios de logopedia destinados a los prematuros extremos parecen estar centrados básicamente en las necesidades oromotoras más que en las necesidades del lenguaje y de comunicación, una cuestión crucial para los prematuros extremos que manifiestan síntomas de autismo o de retraso comunicativo [104,106].

Cardiopatía congénita


Los supervivientes de la cirugía neonatal destinada a tratar cardiopatías congénitas presentan una alta prevalencia de problemas de neurodesarrollo [108-111] cuya repercusión es de por vida y suponen uno de los principales componentes de la carga de la enfermedad [109,112]. Entre tales problemas del neurodesarrollo se hallan los retrasos en el habla, el lenguaje y la comunicación en general [109,113-119], y el autismo en particular [109,120-125]. Dichos trastornos afectan el desarrollo inicial del cerebro y probablemente contribuyen a los problemas neuropsicológicos que se diagnostican posteriormente (como la percepción y la construcción visual, inteligencia, atención y función ejecutiva, o rendimiento académico) y neuropsiquiátricos (p. ej., de­sajuste psicosocial, problemas de internalización y externalización) que muestran una elevada prevalencia en algún momento de la vida de los niños, adolescentes y adultos afectados por cardiopatías congénitas [109]. A pesar de los altos niveles de retraso grave del desarrollo antes de los 3 años que son notificados por los padres de los niños con cardiopatías congénitas sometidos a cirugía en edades tempranas, el uso de los servicios de intervención precoz es escaso [126]. Resulta preocupante que, si las familias no acceden a los servicios en el primer año de vida, pueden no recibirlos nunca [126], lo cual sugiere que los servicios para los retrasos del desarrollo de ‘escasa gravedad’ podrían estar infrautilizados porque esos trastornos pueden pasar desapercibidos si no se someten a una evaluación formal del neurodesarrollo [126]. Y, pese a que los retrasos ‘leves’ son los hallazgos más frecuentes en los niños con cardiopatía congénita [127], es improbable que se detecten en el primer año de vida y que se les pueda poner remedio en las primeras etapas de la vida [126] en comparación con otros problemas médicos, motrices o psicomotrices más graves. Por ello, la American Heart Association, al respecto de los desenlaces del neurodesarrollo en los niños con cardiopatía congénita [109], recomienda el cribado universal y el examen sistemático para detectar el autismo y los retrasos de la comunicación afines en los bebés con cardiopatía congénita entre el 18.º y el 24.º mes, en consonancia con las recomendaciones que la American Academy of Pediatrics ofrece para la población general [8].

Si bien la alteración del neurodesarrollo temprano y las incapacidades derivadas constituyen la complicación más frecuente y posiblemente la más perjudicial [128-130] para los supervivientes de las operaciones de cardiopatía congénita [111], los desenlaces en este sentido han mejorado poco con el tiempo y solo tras el ajuste de los factores de riesgo innatos del paciente. El número de lactantes con cardiopatía congénita de alto riesgo que se someten a cirugía cardíaca y sobreviven sigue en alza, por lo que también lo hará la población que precisará recursos sociales sustanciales [109,111]: por ejemplo, los niños con cardiopatías congénitas tienen un 50% más de posibilidades de recibir servicios de educación especial que los niños sin defectos de nacimiento, a menudo con múltiples categorías de excepcionalidad [131]. Los factores de riesgo conocidos solo explican cerca del 30% de la variación observada en el desenlace del neurodesarrollo tras la cirugía cardíaca en la primera infancia [129], y se conocen pocos factores de riesgo de los resultados adversos para el neurodesarrollo que sean modificables [128-130]. Como en los niños con autismo y con retrasos de la comunicación no aquejados por una cardiopatía congénita, los servicios de intervención precoz podrían optimizar notablemente el desenlace en los niños con cardiopatía congénita en riesgo si tales trastornos se detectasen, se diagnosticasen y recibieran un tratamiento especial. Esta es una prioridad no solo subrayada por la American Heart Association [109], sino también por otros gabinetes de expertos que aportan parámetros prácticos para similares niños en riesgo, como los citados prematuros extremos [132], o aquellos cuyo desarrollo cerebral temprano adolece de las mismas vulnerabilidades propias de los niños con cardiopatías congénitas [133,134].

Si bien los nacidos con prematuridad extrema o con cardiopatía congénita representan casos más obvios en los que existe la oportunidad de aplicar las soluciones surgidas de la investigación del desarrollo cerebral temprano en el autismo, otros colectivos pediátricos pueden prestarse a oportunidades similares, como son los afectados por otras etiologías neurógenas (p. ej., los niños con el síndrome X frágil o el síndrome de Williams) o los nacidos en condiciones adversas como la pobreza. En todos ellos existe una prevalencia mayor de la esperada de las incapacidades sociales y comunicativas relacionadas con el autismo [135-137].
 

Una agenda para la medicina de los trastornos del neurodesarrollo


Si queremos sacar partido de los conocimientos actuales acerca del desarrollo temprano del cerebro con el propósito de optimizar los desenlaces de los niños nacidos con un amplio abanico de cargas genéticas, médicas y ambientales –en definitiva, si la visión propuesta en esta revisión ha de convertirse en realidad—serán precisas mejoras en los sistemas asistenciales y en la ciencia traslacional para materializar ese cambio. Entre tales mejoras figuran:

Integración de los aspectos vinculados al neurodesarrollo en los sistemas de asistencia pediátrica


Desde las consultas de atención primaria hasta los centros médicos altamente especializados y los programas asistenciales para la población, la práctica médica está más centrada en paliar los problemas médicos del momento que en reforzar las condiciones propicias para el futuro desarrollo del cerebro. Los médicos de atención primaria andan ocupados en tratar las infecciones corrientes, supervisar el crecimiento general y actuar como filtros para la atención especializada. Pero a menudo son incapaces de asegurar la derivación a los servicios de diagnóstico e intervención responsables de los retrasos cognitivos, del habla y comunicativos que pueden acabar condicionando toda la vida del paciente [9]. Los cardiólogos pediátricos se esfuerzan por mejorar las posibilidades de supervivencia de los neonatos con defectos cardíacos mediante la precisión de las intervenciones quirúrgicas y de la atención postoperatoria, reduciendo los daños isquémicos soportados por el cerebro y logrando la estabilización del paciente al tiempo que reducen la duración del ingreso. Pero a menudo no son capaces de identificar y de poner remedio con prontitud a los retrasos del desarrollo que probablemente se traducirán en futuras debilidades neuropsicológicas, académicas y neuropsiquiátricas para sus pacientes [126]. Nadie duda de que los problemas médicos inmediatos exijan intervenciones médicas igualmente inmediatas, pero los parámetros de mejor práctica para la pediatría, en todos sus campos de especialidad, destacan sin excepción las ventajas que la detección precoz de los problemas del neurodesarrollo y la mejora del acceso al tratamiento y la intervención comportan para el paciente y su vida futura.

Asistencia sanitaria multidisciplinar


Las derivaciones de niños con trastornos neurológicos han aumentado y trastornos antes tratados por el médico de cabecera ahora son atendidos en centros que cuentan con especialistas en neurología pediátrica [138]. Pero al mismo tiempo, existe escasez de especialistas en medicina del neurodesarrollo, y la formación sobre los problemas de neurodesarrollo no agudos y su tratamiento resulta inadecuada [139,140]. Además, la carga crónica que supone el desarrollo deficiente a largo plazo no es susceptible de resolverse mediante consultas breves e intervenciones puntuales; la mayoría de los riesgos vinculados al desarrollo son multifactoriales e implican determinantes sociales, por lo que exigen un abordaje multidisciplinar con profesionales procedentes de distintas especialidades y diferentes niveles de ac­ceso a las familias afectadas, todos colaborando en sintonía con las necesidades globales del menor [141]. Tales circunstancias imponen un cambio en la práctica de la neurología infantil, que debe pasar de ser un punto aislado de atención a constituir un elemento de especialización en nexo con otros profesionales sanitarios, desde los colegas de otras especialidades médicas hasta el personal de enfermería, logopedas, psicólogos, coordinadores de la asistencia y asistentes domiciliarios, entre otros [142].

Herramientas diagnósticas mejores y más rentables e intervenciones más accesibles


Ya sea en la atención primaria o en las consultas especializadas de neurología o psiquiatría infantil, la capacidad de los médicos para abordar los problemas de desarrollo del niño se ve dificultada notablemente por el hecho de que el diagnóstico precoz de los retrasos cognitivos, del lenguaje y del habla y comunicativos requiere normalmente un costoso despliegue de expertos, cuya disponibilidad es escasa, o bien depende de métodos de naturaleza subjetiva o que están limitados por la información aportada por los padres. Semejante situación contrasta claramente con las enfermedades para las que existen indicadores objetivos y cuantitativos de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. La resonancia magnética cerebral permite localizar con precisión y cuantificar los tumores en ese órgano, los marcadores de CD (cluster of differentiation) permiten clasificar los leucocitos y diagnosticar y supervisar los linfomas y las leucemias. En cambio, en los trastornos como el autismo o en los retrasos del lenguaje no existen tales marcadores. Con el poco tiempo disponible para atender a cada niño y el magro reembolso que reciben los procedimientos ligados al desarrollo ‘que no son médicos’, resulta casi imposible que el facultativo pueda asumir su cometido en la salud del neurodesarrollo. Esa dificultad ha impulsado a nuestro grupo a transformar sus métodos experimentales propios de un laboratorio, una vez probada su utilidad diagnóstica, en un instrumento sometido a investigación mediante grandes ensayos prácticos. Este instrumento pretende suministrar información diagnóstica y del desarrollo de un niño en forma de un procedimiento de 12 minutos efectuado por un técnico, no muy distinto de otras pruebas que ofrecen con rapidez al médico la información precisa para poner en marcha un plan de actuación, y ejecutarlo en nombre de sus pacientes, todo ello dentro de los márgenes de viabilidad que permiten las concurridas consultas médicas.

Los médicos también afrontan el dilema de que, cuando disparan la alarma diagnóstica, aún no resulta fácil garantizar el tratamiento o la intervención, dada la escasez de terapeutas o la ausencia de cobertura económica. Algunos también ignoran que existen tratamientos basados en la evidencia que pueden beneficiar notablemente a los niños a pesar de sus afecciones crónicas. En este sentido, muchos consideran que no es ético provocar inquietud en la familia con su diagnóstico si no se les puede ofrecer nada apropiado. Pero tal y como hemos señalado, existen tratamientos eficaces y viables, y la puesta al día de los círculos extrahospitalarios seguirá mejorando a medida que los estudios traslacionales continúen creciendo y demostrando la eficacia de esas intervenciones en el ámbito clínico, incluidos las practicadas con recursos escasos, y la instauración efectiva de sistemas asistenciales que coordinen la comunicación entre las partes implicadas, esto es, familias, médicos de atención primaria e intervencionistas precoces, para asegurar así la oportuna derivación, la implicación de la familia y el acceso a los servicios asistenciales.

Para que tales logros se conviertan en la norma en nuestras comunidades, serán precisos cambios en múltiples niveles del ecosistema asistencial en los que la neurología pediátrica ha desempeñado un papel secundario hasta ahora, pero en los que podría ejercer un papel mucho más preponderante y beneficioso, convirtiendo los aspectos positivos del conocimiento actual sobre el desarrollo cerebral temprano en políticas tangibles y en modelos asistenciales. Ya se han hecho grandes avances en todas las áreas tratadas en la presente revisión, incluyendo mejores herramientas, sistemas de comunicación entre profesionales más integrados e intervenciones viables en el ámbito extrahospitalario [38]. Tales avances plantean la perspectiva de una medicina del neurodesarrollo que, en un futuro próximo, irá más allá del tratamiento de los síntomas cerebrales agudos o crónicos –el alivio del sufrimiento– para centrarse en la prevención o en paliar el impacto negativo que las cargas precoces ejercen sobre el desarrollo cerebral, promoviendo así mejores resultados evolutivos. Para que este escenario se haga realidad, los neurólogos infantiles tendrán que ampliar sus roles y convertirse en líderes intelectuales de la disciplina de los trastornos del neurodesarrollo, así como en artífices de sus propios sistemas asistenciales.

 

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An agenda for 21st century neurodevelopmental medicine: lessons from autism

Summary. The future of neurodevelopmental medicine has the potential of situating child neurology at the forefront of a broad-based public health effort to optimize neurodevelopmental outcomes of children born with high-prevalence and diverse genetic, pre- and peri-natal, and environmental burdens compromising early brain development and leading to lifetime disabilities. Building on advancements in developmental social neuroscience and in implementation science, this shift is already occurring in the case of emblematic neurodevelopmental disorders such as autism. Capitalizing on early neuroplasticity and on quantification of trajectories of social-communicative development, new technologies are emerging for high-throughput and cost-effective diagnosis and for community-viable delivery of powerful treatments, in seamless integration across previously fragmented systems of healthcare delivery. These solutions could be deployed in the case of other groups of children at greater risk for autism and communication delays, such as those born extremely premature or with congenital heart disease. The galvanizing concept in this aspirational future is a public health focus on promoting optimal conditions for early brain development, not unlike current campaigns promoting pre-natal care, nutrition or vaccination.

Key words. Autism. Autism spectrum disorder. Early brain development. Early detection. Early intervention. Neurodevelopmental medicine. Optimizing outcomes. Social visual engagement.

 

© 2018 Revista de Neurología

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