Último número

Volumen 69 (11)
Ver número actual
Ver todos

Números anteriores

Vol. 69 (10)
Vol. 69 (09)
Vol. 69 (08)
Vol. 69 (07)

Otros números

Suplementos Congresos English Versions

Sobre la Revista

Comité Científico Viguera Editores Proceso de revisión Sociedades oficiales e indexación

Información para autores

Enviar manuscrito Normas de publicación Consultar estado de artículo

Información para revisores

Recomendaciones para revisor
Factor Impacto 20180,485

Porcentaje de aceptación en 2018: 36%

En 2018 el 50% de artículos recibieron respuesta definitiva en <=10 días

Media de tiempo a respuesta definitiva en 2018: 32 días

Web Médica Acreditada. Ver más información

Revista de Neurología (24 números al año) fomenta y difunde el conocimiento generado en lengua española sobre neurociencia, tanto clínica como experimental.

Másteres online

Master in Neuroimmunology

Máster en Neurociencia Experimental y Clínica

Máster en Sueño: Fisiología y Medicina

Máster en Neurología Tropical y Enfermedades Infecciosas

Máster en Epilepsia

Máster en Trastornos del Espectro Autista

Máster en Trastornos del Movimiento

Máster en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva

Máster en Neuropsicología de las Altas Capacidades Intelectuales

Universidades

iNeurocampus Formación online

Listado de Másteres impartidos por Viguera Editores S.L.U. a través del portal www.ineurocampus.com en colaboración con distintas universidades del país

Noticias del día

Validación y reproducibilidad de la prueba Glittre de actividades de la vida diaria en la enfermedad de Parkinson Fecha 05/12/2019 ● Lecturas 47
Ver todas las noticias

 

Un exceso de tiempo frente a las pantallas podría afectar la integridad de la sustancia blanca en niños pequeños Fecha 05/12/2019 ● Lecturas 21

Entrevistas

Entrevista con el profesor Luis de Lecea con ocasión de la reunión de la Asociación Española de Narcolepsia para pacientes y médicos (Día Europeo de la Narcolepsia. Madrid, 2019)

12/03/2019 ● Lecturas 9.147
Ver todas las entrevistas

Listado de noticias de interés relacionadas con las neurociencias

Diciembre 12 2019

IV International Conferences of Microneurosurgery Vascular-Skull Base-Tumors

Madrid, España

Diciembre 16 2019

Máster en Sueño: Fisiología y Medicina, 14ª Ed.
Inicio de Matrícula

Barcelona, España

Enero 13 2020

Máster en Neuropsicología de las Altas Capacidades Intelectuales, 5ª Ed.
Inicio de Matríc...

Barcelona, España

Enero 20 2020

Máster en Neurociencia Experimental y Clínica, 5ª Ed.
Inicio de Matrícula

Barcelona, España

Febrero 07 2020

XXXVII Reunión Sociedad Valenciana de Neurología

Benicassim, España

Febrero 14 2020

3rd Pan American Parkinson’s Disease and Movement Disorders Congress

Miami, FL, EEUU

Ver Agenda

Listado de eventos del sector y fechas de interés relacionadas con los Másteres de www.ineurocampus.com

Listado de palabras clave de la página web. Pulse en una categoría para acceder a la búsqueda de todo el contenido web (artículos, noticias, autores, entrevistas etc.) relacionado con dicha categoría

Sobre Revista de Neurología

Información Comité Científico Proceso de revisión Sociedades e indexación Contacto

¿Cómo publicar con nosotros?

Enviar manuscrito Normas para autores Información para revisores

Sobre Viguera Editores

Información

Sobre iNeurocampus

Información

Redes sociales

Facebook Twitter
Web Médica Acreditada. Ver más información

Neurologia.com es una comunidad de conocimiento alrededor de la neurología en habla hispana, compuesta por millones de profesionales, desde estudiantes a instituciones médicas o académicas. Esta comunidad se dota de diferentes herramientas de interrelación y difusión del conocimiento en neurociencia

Signos predictores de crecimiento precoz de la hemorragia intracerebral en la tomografía computarizada sin contraste y mortalidad

A. Fernández-Sanz, J.A. Aladrén-Sangrós, H. Tejada-Meza, G.J. Cruz-Velásquez, L.F. Ángel-Ríos, P. Seral-Moral, J. Artal-Roy, J. Marta-Moreno   Revista 67(07)Fecha de publicación 01/10/2018 ● OriginalLecturas 5229 ● Descargas 248 Castellano English

Vea nuestros másteres

Abierta la Preinscripción

Máster en Neurología Tropical y Enfermedades Infecciosas

6ª Edición

Abierta la Preinscripción

Máster en Neuropsicología de las Altas Capacidades Intelectuales

5ª Edición


[REV NEUROL 2018;67:242-248] PMID: 30232797 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6707.2018086

Introducción. La hemorragia intracerebral está asociada a una elevada morbimortalidad y su aumento de volumen en fases iniciales conlleva un peor pronóstico. El signo de la mezcla, la densidad heterogénea, la morfología irregular y un nivel líquido en el hematoma se relacionan con un crecimiento precoz del hematoma.

Objetivo. Determinar si esas cuatro características se asocian a una mayor mortalidad a los 7, 30 y 90 días de ocurrida la hemorragia intracerebral.

Pacientes y métodos. Estudio de cohortes retrospectivo que incluyó a todos los pacientes atendidos en nuestro hospital, entre 2010 y 2015, por una hemorragia intracerebral espontánea con tomografía computarizada cerebral realizada en las primeras seis horas tras el inicio de los síntomas.

Resultados. De los 158 pacientes incluidos, 23 (14,6%) presentaban signo de la mezcla, 39 (24,7%) heterogeneidad, 53 (33,5%) irregularidad y 33 (20,9%) nivel líquido. En el análisis bivariante, sólo la heterogeneidad y la irregularidad se asociaron a mayor mortalidad a los 7, 30 y 90 días. En el análisis por regresión logística multivariante, el tratamiento previo con antiagregante plaquetario, una puntuación en la escala de coma de Glasgow menor de 13 y la irregularidad se asociaron a una mayor mortalidad en los siete primeros días.

Conclusión. El estudio muestra asociación entre la irregularidad del hematoma y la mortalidad en los siete primeros días. La irregularidad permitiría identificar a pacientes con peor pronóstico, en los que una vigilancia estricta, especialmente de factores relacionados con el crecimiento del hematoma, podría mejorar su pronóstico.

Hematoma cerebral Hemorragia intracerebral Heterogeneidad Irregularidad Mortalidad Neuroimagen Neuroimagen Patología vascular

Introducción


La hemorragia intracerebral (HIC) supone un 7-15% de todos los ictus, con una mortalidad aproximada del 40% [1]. El volumen del hematoma, el vertido intraventricular, la localización infratentorial, la puntuación en la escala de coma de Glasgow (GCS) al inicio y la edad son factores predictores del pronóstico tras una hemorragia cerebral [2].

Recientemente, el crecimiento del hematoma en la fase inicial tras el comienzo de los síntomas también se ha asociado a un peor pronóstico; este crecimiento sucede en un tercio de las hemorragias intracerebrales [3,4]. La definición de crecimiento del hematoma es un crecimiento absoluto mayor de 6 mL o un crecimiento relativo de más del 33% del volumen inicial, aunque existen otros valores mejor relacionados con el resultado clínico, como el crecimiento absoluto mayor de 12,5 mL [3,5]. Dicho crecimiento es uno de los principales objetivos en el tratamiento de las hemorragias intraparenquimatosas, ya que se trata de una de las características pronósticas en las que podemos influir, y queda demostrado que la reducción precoz de la tensión arterial tras una HIC disminuye el crecimiento del hematoma, con mejoría del pronóstico de estos pacientes [6].

A su vez, se han intentado desarrollar tratamientos para prevenir dicho crecimiento en las primeras horas. Sin embargo, los ensayos que han estudiado tratamientos hemostáticos, como el factor VIIa recombinante intravenoso, mostraron reducción en el crecimiento del hematoma, pero sin demostrar mejoría en los resultados clínicos [7,8]. Quizá esta discrepancia se deba a una mala selección de los pacientes que recibieron el tratamiento, ya que aproximadamente sólo un tercio de los pacientes presentan crecimiento del hematoma y es posible que, con una mejor selección de los pacientes con un mayor riesgo de crecimiento del hematoma, mejorara la eficacia de los tratamientos hemostáticos [9].

Con ese objetivo, se han estudiado en los últimos años signos predictores del crecimiento del hematoma. El spot sign, valorado en la tomografía computarizada (TC) cerebral con contraste, fue uno de los primeros signos asociados al crecimiento precoz del hematoma, así como a un mal pronóstico a los 90 días [10]. Sin embargo, el uso de la TC con contraste en hemorragias cerebrales no está extendido en la práctica clínica y existen zonas donde está limitada su disponibilidad, por lo que se han estudiado otros signos predictores del crecimiento del hematoma en la TC sin contraste. El signo de la mezcla, la presencia de un nivel líquido en el hematoma, la heterogeneidad y la irregularidad son algunos de los signos estudiados en la TC sin contraste que se han asociado al crecimiento del hematoma [11-13]. De ellos, sólo la heterogeneidad y la irregularidad se han estudiado para valorar el pronóstico en la hemorragia intracerebral, y la irregularidad es el único asociado a peor pronóstico a los 30 días y a los 90 días [14,15].

Identificar características del hematoma en la TC sin contraste que se asocien a mal pronóstico y que a su vez se hayan asociado al crecimiento del hematoma ayudaría a identificar a los pacientes de alto riesgo, los cuales podrían beneficiarse de diferentes intervenciones terapéuticas cuyo objetivo fuera evitar dicho crecimiento [6,7].

Nuestro objetivo consiste en determinar si el signo de la mezcla, la densidad heterogénea, la morfología irregular y un nivel líquido en el hematoma, signos predictores del crecimiento del hematoma en la TC sin contraste, se asocian a una mayor mortalidad a los 7, 30 y 90 días de ocurrida la hemorragia intracerebral.
 

Pacientes y métodos


Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo monocéntrico. Se incluyó a todos los pacientes ingresados en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, entre los años 2010 y 2015, por una HIC espontánea, con TC cerebral realizada en las primeras seis horas tras el inicio de los síntomas. Se excluyó a los pacientes menores de 18 años, a los que presentaban HIC secundarias (traumatismo craneo­encefálico, neoplasia cerebral, infarto cerebral con transformación hemorrágica) y a los sometidos a tratamiento quirúrgico.

Se recogieron para cada paciente datos demográficos, antecedentes personales, datos clínicos de presentación, hora de inicio de los síntomas, hora de realización de la TC y características del hematoma en la TC cerebral sin contraste, así como las variables resultado de mortalidad a los 7, 30 y 90 días.

Se estudió en las TC sin contraste de todos los pacientes la densidad heterogénea (Fig. 1) y los márgenes irregulares del hematoma (Fig. 2), usando las escalas categóricas definidas por Barras et al [13]. También se evaluó la presencia de un nivel líquido dentro del hematoma, definido como una interfaz lineal entre dos densidades líquidas (Fig. 3) [12]. A su vez, se evaluó el signo de la mezcla, definido co­mo un área hipodensa adyacente a un área hiperdensa en el interior del hematoma, con un margen bien definido entre ellas y una diferencia de 18 unidades Hounsfield entre ambas áreas, sin que el área hipodensa esté encapsulada por el área hiperdensa (Fig. 3) [11]. La evaluación de dichas características se realizó en el corte axial donde el hematoma tenía su mayor diámetro. Cada TC fue evaluada por un neurólogo y, en los casos de duda, se solicitó una segunda valoración por un neurorradiólogo, quien determinó la interpretación final.

 

Figura 1. Hematoma con densidad heterogénea: categoría 4 de la escala de Barras et al [13].






 

Figura 2. Hematoma con morfología irregular: categoría 4 de la escala de Barras et al [13].






 

Figura 3. Hematoma con presencia de un nivel líquido.






 

Se definió como densidad homogénea las puntuaciones 1-3, y como densidad heterogénea, las puntuaciones 4 y 5 de la escala de Barras et al [13]. Se definió como morfología regular las puntuaciones 1-3, y como morfología irregular, las puntuaciones 4 y 5 de la escala de Barras et al [13]. Estas definiciones se basaron en el estudio realizado por Blacquiere et al [12]. La presencia de un nivel líquido se definió como positiva, y la ausencia, como negativa. La presencia del signo de la mezcla se definió como positiva, y la ausencia, como negativa.

Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar o como mediana y rango intercuartílico según su normalidad, y las variables cualitativas se expresaron en porcentajes. Se realizó inicialmente un análisis bivariante utilizando el test de chi al cuadrado o el test de Fisher, en función de la variable estudiada, y posteriormente con las variables en las que se encontró asociación se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística. Para la realización del análisis bivariante y multivariante, las variables cuantitativas se categorizaron en función de los límites descritos en la bibliografía que se han asociado a mayor riesgo de mal pronóstico en la HIC.
 

Resultados


Se incluyó en el estudio a un total de 158 pacientes. En la tabla I se describen las características demográficas y clínicas de la muestra.

En relación con las características de la TC cerebral sin contraste, la irregularidad estuvo presente en 53 (33,5%) de las TC evaluadas; la heterogeneidad, en 39 (24,7%); el nivel líquido, en 33 (20,9%); el signo de la mezcla, en 23 (14,6%); un volumen superior a 30 cm3, en 56 (35,4%); la presencia de hemorragia intraventricular, en 51 (32,3%), y la localización lobar, en 62 (39,5%). Ninguna de las HIC presentaba localización infratentorial (Tabla I).

 

Tabla I. Características demográficas y clínicas (n = 158).

Varón

107 (67,7%)


Edad > 80 años

90 (57,0%)


Hipertensión

108 (68,4%)


Diabetes mellitus

39 (24,7%)


Dislipidemia

49 (31,0%)


Tabaquismo

14 (8,9%)


Enolismo

5 (3,2%)


Antiagregante

45 (28,5%)


Acenocumarol

34 (21,5%)


Escala de coma de Glasgow < 13

63 (39,9%)


Escala de coma de Glasgow < 5

11 (6,9%)


Hipertensión arterial sistólica

117 (75,0%)


Hipertensión arterial diastólica

88 (56,8%)


Glucemia > 140 mg/dL

59 (37,6%)


Temperatura ≥ 37,5 °C

1 (0,8%)


Índice internacional normalizado (INR) > 1,5

30 (19,9%)


Irregularidad del hematoma

53 (33,5%)


Heterogeneidad del hematoma

39 (24,7%)


Nivel líquido

33 (20,9%)


Signo de la mezcla

23 (14,6%)


Volumen del hematoma > 30 cm3

56 (35,4%)


Hemorragia intraventricular

51 (32,3%)


Localización lobar

62 (39,5%)


Localización infratentorial

0


 

En el análisis bivariante, para la variable resultado de mortalidad a los 7 días, se halló una asociación estadísticamente significativa con el tratamiento antiagregante previo, tratamiento con acenocumarol previo, puntuación en la GCS inferior a 13, glucemia superior a 140 mg/dL, índice internacional normalizado (INR) superior a 1,5, irregularidad, heterogeneidad, volumen del hematoma superior a 30 cm3, hemorragia intraventricular y localización lobar. Para la variable resultado de mortalidad a los 30 días, se encontró una asociación estadísticamente significativa con el tratamiento con acenocumarol previo, edad mayor de 80 años, puntuación en la GCS inferior a 13, glucemia superior a 140 mg/dL, INR superior a 1,5, irregularidad, heterogeneidad, volumen del hematoma superior a 30 cm3 y localización lobar. Para la variable resultado de mortalidad a los 90 días se encontró una asociación estadísticamente significativa con el tratamiento con acenocumarol previo, edad mayor de 80 años, puntuación en la GCS inferior a 13, glucemia superior a 140 mg/dL, INR superior a 1,5, irregularidad, heterogeneidad, volumen del hematoma superior a 30 cm3 y localización lobar (Tabla II).

 

Tabla II. Análisis bivariante.
 

Mortalidad a los 7 días

Mortalidad a los 30 días

Mortalidad a los 90 días

Riesgo relativo (IC)

p

Riesgo relativo (IC)

p

Riesgo relativo (IC)

p


Hipertensión

1,05 (0,56-1,96)

0,873

1,17 (0,68-2,03)

0,558

1,23 (0,76-2,01)

0,388


Diabetes mellitus

0,87 (0,43-1,75)

0,697

0,85 (0,46-1,54)

0,582

1,04 (0,64-1-70)

0,870


Dislipidemia

0,74 (0,38-1,46)

0,375

0,78 (0,45-1,38)

0,391

0,91 (0,57-1,47)

0,703


Tabaquismo

0,29 (0,04-1,98)

0,193

0,47 (0,13-1,73)

0,354

0,59 (0,21-1,66)

0,382


Enolismo

0

0,590

0,67 (0,11-3,94)

1,000

0,56 (0,09-3,27)

0,657


Antiagregante

1,79 (1,02-3,16)

0,046

1,47 (0,90-2,40)

0,130

1,32 (0,86-2,05)

0,217


Acenocumarol

1,82 (1,02-3,26)

0,050

1,94 (1,21-3,12)

0,009

1,77 (1,17-2,69)

0,012


Edad > 80 años

1,28 (0,72-2,26)

0,399

1,70 (1,05-2,77)

0,031

1,72 (1,12-2,62)

0,012


GCS < 13

9,34 (3,84-22,75)

< 0,001

6,19 (3,22-11,94)

< 0,001

4,42 (2,63-7,40)

< 0,001


Hipertensión arterial sistólica

1,00 (0,52-1,94)

1,000

1,06 (0,60-1,88)

0,839

1,08 (0,65-1,79)

0,772


Hipertensión arterial diastólica

0,85 (0,48-1,51)

0,581

0,83 (0,51-1,34)

0,453

0,85 (0,56-1,29)

0,451


Glucemia > 140 mg/dL

2,08 (1,17-3,68)

0,011

2,16 (1,33-3,51)

0,002

2,14 (1,40-3,28)

< 0,001


Temperatura ≥ 37,5 °C

0

1,000

0

1,000

0

1,000


INR > 1,5

2,10 (1,19-3,73)

0,015

2,02 (1,26-3,23)

0,007

1,69 (1,10-2,60)

0,025


Irregularidad del hematoma

6,93 (3,39-14,14)

< 0,001

5,03 (2,90-8,72)

< 0,001

3,75 (2,40-5,87)

< 0,001


Heterogeneidad
del hematoma

4,79 (2,73-8,43)

< 0,001

4,34 (2,73-6,88)

< 0,001

3,66 (2,48-5,40)

< 0,001


Nivel líquido

1,46 (0,78-2,71)

0,247

1,34 (0,78-2,28)

0,303

1,29 (0,81-2,07)

0,302


Signo de la mezcla

1,68 (0,88-3,21)

0,138

1,43 (0,80-2,55)

0,253

1,47 (0,89-2,39)

0,156


Volumen del hematoma
> 30 cm3

7,55 (3,53-16,11)

< 0,001

8,65 (4,34-17,24)

< 0,001

5,33 (3,19-8,89)

< 0,001


Hemorragia intraventricular

1,88 (1,07-3,29)

0,029

1,47 (0,91-2,39)

0,120

1,29 (0,84-1,99)

0,246


Localización lobar

1,92 (1,08-3,40)

0,025

2,18 (1,33-3,56)

0,002

2,13 (1,39-3,28)

< 0,001


GCS: escala de coma de Glasgow; IC: intervalo de confianza; INR: índice internacional normalizado.

 

En el análisis multivariante, las variables asociadas a la mortalidad en los siete primeros días fueron: tratamiento antiagregante previo y puntuación en la GCS inferior a 13 e irregularidad (p = 0,035). Las variables asociadas a la mortalidad a los 30 días fueron: puntuación en la GCS inferior a 13 y volumen del hematoma superior a 30 cm3. Las variables asociadas a la mortalidad a los 90 días fueron: puntuación en la GCS inferior a 13 y volumen del hematoma superior a 30 cm3 (Tabla III).

 

Tabla III. Análisis multivariante.
 

Mortalidad a los 7 días

Mortalidad a los 30 días

Mortalidad a los 90 días

Odds ratio (IC)

p

Odds ratio (IC)

p

Odds ratio (IC)

p


Antiagregante

4,24 (1,08-16,53)

0,038

1,95 (0,54-7,07)

0,309

1,09 (0,34-3,59)

0,875


Acenocumarol

1,82 (0,06-59,87)

0,736

3,62 (0,36-36,47)

0,276

4,21 (0,54-32,61)

0,169


GCS < 13

8,21 (2,34-28,78)

0,001

7,06 (2,24-22,27)

0,001

5,94 (2,12-16,67)

0,001


Edad > 80 años

0,79 (0,24-2,56)

0,689

2,12 (0,65-6,91)

0,214

2,47 (0,85-7,20)

0,098


Glucemia > 140 mg/dL

1,24 (0,41-3,76)

0,699

1,97 (0,66-5,85)

0,221

2,69 (0,99-7,32)

0,052


INR > 1,5

2,81 (0,08-91,23)

0,561

1,04 (0,10-10,73)

0,971

0,49 (0,06-4,08)

0,512


Volumen del hematoma
> 30 cm3

5,02 (0,84-29,98)

0,077

15,64 (2,77-88,48)

0,002

5,70 (1,32-24,59)

0,020


Hemorragia intraventricular

1,61 (0,47-5,56)

0,450

0,70 (0,19-2,60)

0,609

0,49 (0,14-1,75)

0,275


Localización lobar

0,80 (0,21-3,09)

0,750

0,61 (0,15-2,49)

0,488

0,99 (0,29-3,44)

0,997


Irregularidad del hematoma

4,29 (1,11-16,67)

0,035

2,44 (0,59-10,00)

0,215

1,89 (0,49-7,28)

0,352


Heterogeneidad del
hematoma

0,46 (0,09-2,30)

0,434

0,69 (0,13-3,53)

0,653

1,84 (0,39-8,70)

0,439


Nivel líquido

1,22 (0,14-10,84)

0,857

1,03 (0,12-9,05)

0,978

0,57 (0,07-4,76)

0,603


Signo de la mezcla

1,60 (0,14-17,69)

0,701

1,28 (0,12-13,75)

0,837

2,96 (0,29-29,44)

0,355


GCS: escala de coma de Glasgow; IC: intervalo de confianza; INR: índice internacional normalizado.

 

Asimismo, se realizó un análisis multivariante con la categorización de la variable puntuación en la GCS inferior a 13 como: puntuación en la GCS entre 12 y 5 puntos y puntuación en la GCS inferior a 5, y se observó que las variables asociadas a la mortalidad en los siete primeros días continuaban siendo: tratamiento antiagregante previo (p = 0,045), puntuación en la GCS entre 12 y 5 puntos (p = 0,002) y puntuación en la GCS inferior a 5 (p = 0,003), con tendencia a la significación estadística de la irregularidad (p = 0,05). Las variables asociadas a la mortalidad a los 30 días fueron: puntuación en la GCS entre 12 y 5 puntos (p = 0,002), puntuación en la GCS inferior a 5 (p = 0,008) y volumen del hematoma superior a 30 cm3 (p = 0,003), y las variables asociadas a la mortalidad a los 90 días fueron: puntuación en la GCS entre 12 y 5 puntos (p = 0,001), puntuación en la GCS inferior a 5 (p = 0,002) y volumen del hematoma superior a 30 cm3 (p = 0,0028). Esta categorización de la variable GCS se realizó al objeto de valorar si en los pacientes con peor pronóstico clínico en el inicio según la GCS se modificaban las asociaciones con las variables de resultado.

En el análisis multivariante no encontramos asociación entre el tratamiento con acenocumarol y las variables de resultado. Asimismo, realizamos un subanálisis, excluyendo a los pacientes que estaban en tratamiento con acenocumarol (n = 124), y en este caso no se modificó la asociación entre la irregularidad y la mortalidad a los siete días (p = 0,045), ni ninguna otra de las asociaciones previamente descritas, y se hizo significativa la asociación entre irregularidad y mortalidad a los siete días (p = 0,045) al incluir la categorización de las variables puntuación en la GCS inferior a 13, entre 12 y 5, e inferior a 5 puntos.
 

Discusión


En los últimos años, diversos artículos han descrito signos asociados al crecimiento del hematoma en la fase inicial, tanto en la TC cerebral con contraste como en la TC cerebral sin contraste. Sin embargo, de ellos, sólo el spot sign y la irregularidad del hematoma se han relacionado directamente con mal pronóstico a largo plazo [10-15].

En nuestro estudio, el único signo estudiado que ha mostrado asociación con alguna de las variables de resultado en el análisis multivariante ha sido la forma irregular del hematoma, que se asocia a mayor mortalidad en los siete primeros días, si bien al realizar la categorización de puntuación en la GCS inferior a 13, entre 12 y 5, e inferior a 5, esta asociación queda en una clara tendencia a la significación estadística (p = 0,05). El resto de signos (densidad heterogénea, nivel líquido y signo de la mezcla) no se asocia a mayor mortalidad a los 7, 30 y 90 días.

En estudios previos ya se ha descrito la asociación entre la forma irregular y el mal pronóstico de la hemorragia intracerebral. Wang et al [14] comentan la asociación entre la irregularidad del hematoma y la mortalidad a los 30 días, y, recientemente, Delcourt el al [15] han descrito la asociación de la forma irregular del hematoma y un mal pronóstico a los 90 días, definido como la combinación de mortalidad y discapacidad grave, sin haber conseguido demostrar asociación entre la heterogeneidad y el mal pronóstico.

Dicha asociación podría explicarse por la relación descrita en diversos estudios entre la irregularidad del hematoma y el mayor riesgo de crecimiento precoz del hematoma, el cual también se ha asociado a un mal pronóstico en la HIC [12,13].

Conceptualmente, un hematoma con origen en un único foco tiende a presentar un crecimiento regular, creciendo desde el epicentro hacia la periferia. Sin embargo, un hematoma con origen en varios focos sangrantes presenta un crecimiento irregular [13]. La existencia de diversos focos favorecería un mayor sangrado y una mayor persistencia del proceso inflamatorio reactivo a dicho sangrado [16]. Asimismo, es posible que la irregularidad se relacione con la presión intrahematoma, de tal forma que, en los hematomas regulares, la presión intrahematoma sea baja y la sustancia blanca limite su expansión, mientras que con una presión intrahematoma alta se favorece una disección más agresiva del tejido cerebral, lo que da lugar a una forma más irregular. Dicha presión intrahematoma elevada podría estar causada por la existencia de múltiples focos sangrantes [15]. Todo ello explicaría la relación entre la irregularidad del hematoma y la mayor mortalidad a los 7 días.

La heterogeneidad, así como el nivel líquido y el signo de la mezcla, que son signos relacionados con el concepto de heterogeneidad, no han demostrado asociación con la mortalidad en nuestro estudio.

La densidad heterogénea de un hematoma refleja un sangrado en distintos tiempos, sugestivo de un proceso dinámico, donde el sangrado puede estar todavía activo. Asimismo, puede reflejar multifocalidad. Las zonas más hipodensas se relacionan con sangrado reciente, y las zonas hiperdensas, con sangrado más antiguo, lo que representa un trombo organizado [13]. Dicha heterogeneidad ha sido estudiada desde los años ochenta en los hematomas epidurales y subdurales, y se describió el swirl sign (‘signo del remolino’), que se trataba de un área hipodensa encapsulada en la hiperdensidad propia del hematoma [17]. Este signo fue asociado a un sangrado activo, que se demostraba en las intervenciones quirúrgicas de los hematomas epidurales y subdurales [18]. En los últimos años, la heterogeneidad de la HIC se ha asociado al crecimiento precoz del hematoma, así como a diversos signos (signo de la mezcla, nivel líquido), que podría considerarse que forman parte del concepto de heterogeneidad. Sin embargo, ninguno de ellos se ha asociado a un peor pronóstico. En los estudios en los que se ha evaluado la concordancia interobservador de la escala de densidad de Barras et al [13] se vio que existía una concordancia interobservador moderada, lo que puede reflejar cierta subjetividad de la escala, y quizá sea ésta la razón por la que la heterogeneidad valorada mediante esta escala no consigue asociación con la mortalidad. Por otro lado, las definiciones de nivel líquido y signo de la mezcla son muy estrictas para un proceso dinámico como el hematoma, por lo que es posible que el momento en el que se evalúe la TC influya más en la detección de estos signos que en la valoración de la irregularidad.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo monocéntrico; en segundo lugar, no se evaluó el crecimiento del hematoma, que sería el nexo de unión lógico entre la irregularidad y el mal pronóstico; y, en tercer lugar, en la escala categórica para la densidad utilizada se ha descrito una moderada correlación interobservador, lo que podría haber llevado a errores en la clasificación.

El estudio muestra una asociación entre la forma irregular del hematoma y la mortalidad en los primeros siete días tras una hemorragia intracerebral. Este resultado demuestra la importancia de valorar las características del hematoma en la fase aguda, y la irregularidad es un dato en la TC sin contraste que ayudaría a identificar a los pacientes con peor pronóstico, en los que una vigilancia estricta, especialmente de factores relacionados con el crecimiento del hematoma, podría mejorar su pronóstico.

 

Bibliografía
 


 1.  Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Miller R, Huster G. Intracerebral hemorrhage more than twice as common as subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1993; 78: 188-91.

 2.  Hemphill JC, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 2001; 32: 891-7.

 3.  Brott T, Broderick J, Kothari R, Barsan W, Tomsick T, Sauerbeck L, et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 1997; 28: 1-5.

 4.  Davis SM, Broderick J, Hennerici M, Brun NC, Diringer MN, Mayer SA, et al. Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage. Neurology 2006; 66: 1175-81.

 5.  Dowlatshahi D, Demchuk AM, Flaherty ML, Ali M, Lyden PL, Smith EE. Defining hematoma expansion in intracerebral hemorrhage: relationship with patient outcomes. Neurology 2011; 76: 1238-44.

 6.  Anderson CS, Heeley E, Huang Y, Wang J, Stapf C, Delcourt C, et al. Statistical analysis plan for the second Intensive blood pressure Reduction in Acute Cerebral hemorrhage Trial (INTERACT2): a large-scale investigation to solve longstanding controversy over the most appropriate management of elevated blood pressure in the hyperacute phase of intracerebral hemorrhage. Int J Stroke 2013; 8: 327-8.

 7.  Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, et al. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2005; 352: 777-85.


 8.  Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008; 358: 2127-37.


 9.  Mayer SA, Davis SM, Skolnick BE, Brun NC, Betgrup K, Broderick JP, et al. Can a subset of intracerebral hemorrhage patients benefit from hemostatic therapy with recombinant activated factor VII? Stroke 2009; 40: 833-40.

 10.  Demchuk AM, Dowlatshahi D, Rodríguez-Luna D, Molina CA, Blas YS, Dzialowski I, et al. Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign (PREDICT): a prospective observational study. Lancet Neurol 2012; 11: 307-14.

 11.  Li Q, Zhang G, Huang YJ, Dong MX, Lv FJ, Wei X, et al. Blend sign on computed tomography novel and reliable predictor for early hematoma growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 2015; 46: 2119-23.

 12.  Blacquiere D, Demchuk AM, Al-Hazzaa M, Deshpande A, Petrich W, Aviv RI, et al. Intracerebral hematoma morphologic appearance on noncontrast computed tomography predicts significant hematoma expansion. Stroke 2015; 46: 3111-6.

 13.  Barras CD, Tress BM, Christensen S, MacGregor L, Collins M, Desmond PM, et al; Recombinant Activated Factor VII Intracerebral Hemorrhage Trial Investigators. Density and shape as CT predictors of intracerebral hemorrhage growth. Stroke 2009; 40: 1325-31.

 14.  Wang CW, Liu YJ, Lee YH, Hueng DY, Fan HC, Yang FC, et al. Hematoma shape, hematoma size, Glasgow Coma Scale score and ICH score: which predicts the 30-day mortality better for intracerebral hematoma? PLoS One 2014; 9: e102326.

 15.  Delcourt C, Zhang S, Arima H, Sato S, Salamn RA, Wang X, et al. Significance of hematoma shape and density in intra-cerebral hemorrhage. The Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Intracerebral Hemorrhage Trial Study. Stroke 2016; 47: 1227-32. 


 16.  Yang J, Arima H, Wu G, Heeley E, Delcourt C, Zhou J, et al. Prognostic significance of perihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage: pooled analysis from the intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial studies. Stroke 2015; 46: 1009-13.

 17.  Al-Nakshabandi NA. The swirl sign. Radiology 2001; 218: 433.

 18.  Pruthi N, Balasubramaniam A, Chandramouli BA, Somanna S, Devi BI, Vasudevan PS, et al. Mixed-density extradural hematomas on computed tomography-prognostic significance. Surg Neurol 2009; 71: 202-6.

 

Signs predicting early growth of intracerebral haemorrhage in computer tomography without enhancement and mortality

Introduction. Intracerebral haemorrhage is associated with high morbidity and mortality, and an increase in its volume in the early phases entails a poorer prognosis. The blend sign, the heterogeneous density, the irregular morphology and a fluid level in the haematoma are related to an early growth of the haematoma.

Aim. To determine whether these four characteristics are associated with greater mortality at 7, 30 and 90 days of the occurrence of the intracerebral haemorrhage.

Patients and methods. A retrospective cohort study that included all the patients attended in our hospital between 2010 and 2015 for spontaneous intracerebral haemorrhage with a computed tomography brain scan performed in the first six hours following the onset of symptoms.

Results. Of the 158 patients included in the sample, 23 (14.6%) presented blend sign; 39 (24.7%), heterogeneity; 53 (33.5%), irregularity; and 33 (20.9%), fluid level. In the bivariate analysis, only heterogeneity and irregularity were associated with increased mortality at 7, 30 and 90 days. In the multivariate logistic regression analysis, previous treatment with an antiplatelet drug, a score on the Glasgow Coma Scale below 13 and irregularity were associated with higher mortality in the first seven days.

Conclusion. The study shows an association between irregularity of the haematoma and mortality in the first seven days. Irregularity would allow identification of patients with a more unfavourable prognosis; in these cases, strict surveillance, especially of factors related to the growth of the haematoma, could improve their prognosis.

Key words. Brain haematoma. Heterogeneity. Intracerebral haemorrhage. Irregularity. Mortality. Neuroimaging.

 

© 2018 Revista de Neurología

Le puede interesar
Artículo en Castellano
El riesgo hemorrágico en la toma prolongada de aspirina y triflusal J. Álvarez-Sabín, J. Matías-Guiu, L. Galiano, A. Codina Fecha de publicación 01/12/1998 ● Descargas 142
Artículo en Castellano English version
Artículo con autoevaluación Seguridad y efectividad del rtPA en el ictus isquémico agudo en pacientes con cáncer activo: estudio de casos y controles T. Geraldes, L. Pereira, C. Guarda, M. Grunho, A.C. Ribeiro, J. Coimbra, ... Fecha de publicación 01/07/2017 ● Descargas 517