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Efectos de la hipoterapia sobre la función motora en personas con síndrome de Down: revisión sistemática

A. De Miguel, M.D. De Miguel, D. Lucena-Antón, M.D. Rubio   Revista 67(07)Fecha de publicación 01/10/2018 ● OriginalLecturas 4587 ● Descargas 176 Castellano English

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13ª Edición


[REV NEUROL 2018;67:233-241] PMID: 30232796

Introducción. El síndrome de Down es la principal causa de discapacidad intelectual y la alteración genética humana más común. Entre las alteraciones más importantes que se presentan se encuentran las deficiencias motoras. La hipoterapia es un tratamiento sobre el caballo y con el caballo, y se usa en la actualidad como terapia en la corrección de dichas disfunciones.

Objetivo. Analizar las evidencias científicas existentes sobre el efecto que la hipoterapia ejerce en la función motora de personas con síndrome de Down.

Sujetos y métodos. Se efectuó una amplia búsqueda de la bibliografía en las siguientes bases de datos: CINAHL, Medline, The Cochrane Library, PEDro, Scopus y Web of Science. Además, se consultaron las revistas Fisioterapia y Cuestiones de Fisioterapia. Las búsquedas se realizaron incluyendo los artículos publicados entre los años 2000 y 2016. La estrategia de búsqueda electrónica se planteó en dos bloques temáticos: síndrome de Down e hipoterapia. La selección de artículos se llevó a cabo siguiendo unos criterios de inclusión y exclusión, y se eliminaron los artículos duplicados.

Resultados. En la búsqueda realizada para esta investigación se encontraron 23 artículos, y quedaron como válidos ocho después de excluir el resto por diferentes motivos.

Conclusiones. No existen evidencias sólidas sobre la mejora o no de la función motora en personas con síndrome de Down tras el tratamiento con hipoterapia. Son necesarios más estudios, y de mayor calidad metodológica, para poder constatar la efectividad de la hipoterapia en el tratamiento de la función motora gruesa en sujetos con síndrome de Down.

Caballo Disfunción motora Hipoterapia Síndrome de Down Terapia asistida por animales trisomia 21

Introducción


El síndrome de Down (SD) es una anomalía cromosómica (trisomía 21) con una incidencia de alrededor de 1:700 a 1:1.000 nacimientos vivos [1]; es la principal causa de discapacidad intelectual y la alteración genética humana más común [2]. El SD lleva consigo alteraciones en diferentes esferas de la persona: retraso mental, alteraciones cognitivas, alteraciones físicas, problemas sociales y deficiencias motoras. Los niños con SD aprenden a caminar y adquieren otras muchas habilidades fundamentales más tarde que los niños con un desarrollo normal [3]. Entre las alteraciones más importantes que presentan las personas con SD se encuentran las deficiencias motoras, como consecuencia de la debilidad muscular y la hipotonía principalmente de los músculos de las extremidades inferiores, lo que da lugar a un pobre control del tronco y a alteración de los patrones de coordinación durante la marcha [4]. Además, el patrón de marcha suele mostrar ines­tabilidad y variabilidad en la longitud y anchura de los pasos, así como a un mayor gasto energético [5]. La fuerza muscular y la coordinación de las personas con SD tienen una importancia fundamental para su salud física en general. Es una de las habilidades esenciales que los individuos poseen para lograr unos movimientos eficaces y funcionales, y la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria [6]. Diversos estudios han descrito las alteraciones en la integración visual motora, la agilidad, la fuerza muscular, el control motor y los movimientos de tiempo de reacción [7-9]. El avance de la medicina y la cooperación de otras áreas del conocimiento han dado lugar al desarrollo de nuevos abordajes terapéuticos para el tratamiento del SD: plataformas vibratorias [10], hidroterapia [11], bicicleta [12], cinta rodante [13] y programas de psicoeducación asistida por animales, como la hipoterapia [14]. El termino ‘hipoterapia’ (HPT) viene del griego hippos y therapeia, y se puede definir como un procedimiento alternativo de tratamiento que emplea el movimiento rítmico del caballo y el entorno creado a su alrededor para el tratamiento se sujetos con alteraciones psicomotoras [15]. El sentido terapéutico de la actividad viene dado por la forma en que el profesional maneja al caballo, y por la individualidad de las acciones que desarrolla, teniendo en cuenta las características específicas de cada paciente [16]. La HPT se podría especificar co­mo un método que utiliza las capacidades motoras del caballo en beneficio del individuo, ya que el animal, a través de su marcha, ofrece un patrón preciso, suave, rítmico y repetitivo transmitido al jinete, que es muy similar al de la marcha humana [17]. Los movimientos del caballo en los planos sagital, transversal y frontal estimulan el desarrollo del sistema vestíbulo coclear y el fortalecimiento de los músculos y articulaciones del jinete, por medio de la disociación de la cintura pélvica y escapular, mejorando su postura y tono, incrementando la coordinación neuromotora y la orientación espaciotemporal, la atención y la concentración [18,19].

Existen diversos estudios sobre la efectividad del uso de la HPT en afectaciones como parálisis cerebral [20-22] y otros trastornos [23,24]. Sin embargo, actualmente no hay ninguna revisión sobre los efectos provocados por la HPT en la función motora en sujetos con SD, motivo por el que nos planteamos realizar la presente revisión sistemática.

El objetivo fue analizar la evidencia científica existente sobre el efecto que la HPT ejerce en la función motora de personas con SD.
 

Sujetos y métodos


Estrategia de búsqueda


La búsqueda se ha centrado exclusivamente en los trastornos motores que afectan a las personas con SD. Se efectuó una amplia búsqueda de la bibliografía en las siguientes bases de datos: CINAHL, Med­line, The Cochrane Library, PEDro, Scopus, y Web of Science, incluyendo los artículos comprendidos entre los años 2000 y 2016. Además, se consultaron las revistas Fisioterapia y Cuestiones de Fisioterapia. La estrategia de búsqueda se planteó en dos bloques temáticos: síndrome de Down (‘Down syndrome’, ‘intellectual disabilities’, ‘motor impairment’, ‘motor central trisomy 21’) e hipoterapia (‘hippotherapy’, ‘animal assisted therapy’, ‘therapeutic horseback riding’, ‘horse riding simulator’, ‘donkey’). En función de la fuente de información consultada, se realizaron diferentes ecuaciones de búsqueda, aunque siguiendo el siguiente procedimiento: inicialmente se utilizó el operador booleano OR para localizar todos los artículos que contemplaran los términos del bloque de SD; el mismo procedimiento se llevó a cabo con el bloque HPT, y finalmente se combinaron los dos bloques con el operador AND. La tabla I muestra los resultados obtenidos en las diferentes bases de datos siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA [25]. Al consultar electrónicamente las revistas Fisioterapia y Cuestiones de Fisioterapia no se obtuvo ningún resultado. Se muestra como ejemplo de estrategia de búsqueda la realizada en la base de datos The Cochrane Library (Tabla II), indicando que se obtienen cuatro posibles resultados.

 

Tabla I. Resultados obtenidos en las diferentes bases de datos.
 

Resultados
(n = 303)

Seleccionados
(n = 56)

Incluidos
(n = 8)


CINHAL

36

6

1


Medline

79

25

2


The Cochrane Library

4

1

0


PEDro

66

4

0


Scopus

48

8

0


Web of Science

70

12

5


 

Tabla II. Estrategia de búsqueda realizada en la base de datos The Cochrane Library.

Línea

Término de búsqueda

Resultados


#1

Down syndrome [2000-2016]

719


#2

Intellectual disabilities [2000-2016]

286


#3

Psychomotor impairment [2000-2016]

573


#4

Motor central [2000-2016]

1.399


#5

(Trisomy 21):TA [2000-2016]

67


#6

#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 [2000-2016]

2.902


#7

Hippotherapy:TA [2000-2016]

27


#8

(Animal assisted therapy):TA [2000-2016]

33


#9

Therapeutic horseback riding [2000-2016]

13


#10

Horse riding simulator [2000-2016]

3


#11

(Equine therapy):TA [2000-2016]

393


#12

Horse [2000-2016]

174


#13

Donkey [2000-2016]

27


#14

#7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11
OR #12 OR #13 [2000-2016]

642


#15

#6 AND #14

4


 

Criterios de inclusión y exclusión


Los criterios de inclusión para la selección de los artículos fueron los siguientes: artículos de investigación publicados entre los años 2000 y 2016, título y resumen en inglés, estudios experimentales y no experimentales, personas diagnosticadas de SD y publicaciones en las que exclusivamente se trate de HPT y SD. Los criterios de exclusión fueron artículos en los que no se obtuvieran resultados sobre funciones motoras.

Selección de artículos


El diagrama de flujo de la selección de los artículos incluidos en la presente revisión se ha realizado según las recomendaciones PRISMA (Figura). La selección se llevó a cabo por tres de los autores de esta revisión siguiendo los criterios de inclusión y exclusión, y eliminándose los artículos duplicados. Además de las búsquedas realizadas mediante las bases de datos y revistas electrónicas, las secciones de referencias bibliográficas de los artículos finalmente incluidos en el presente trabajo fueron revisadas con la intención de localizar estudios adicionales que pudieran satisfacer los criterios de inclusión, quedando 23 artículos. De estos 23 artículos se eliminaron aquellos en los que se analizaban otras investigaciones distintas a la función motora (n = 11), o bien no se menciona el tratamiento estadístico llevado a cabo (n = 4), por lo cual sólo ocho artículos se incluyeron finalmente en la presente revisión.

 

Figura. Diagrama de flujo de selección de artículos según las recomendaciones PRISMA.






 

Extracción de datos


Los siguientes datos han sido extraídos de cada uno de los artículos que componen la presente revisión: número de participantes, duración y frecuencia del programa de intervención, duración de las sesiones, métodos de evaluación y resultados.
 

Resultados


En las búsquedas realizadas para esta investigación se han encontrado como válidos ocho artículos. En cuanto al nivel de evidencia de la presente revisión, se ha otorgado en general a la búsqueda realizada el nivel B de evidencia según la clasificación realizada por Seffinger y Hruby [26]:
  • Nivel A: estudios controlados y aleatorizados, me­taanálisis y revisiones sistemáticas.
  • Nivel B: estudios de casos y controles o estudios de cohortes, estudios retrospectivos y algunos estudios no controlados.
  • Nivel C: declaraciones de consenso, recomendaciones de expertos, práctica habitual y opinión.

El objetivo general de dichos artículos ha sido analizar qué tipo de efecto tiene la HPT sobre la función motora en las personas con SD, medido de diversas maneras. La tabla III muestra los conceptos fundamentales extraídos al analizar los ocho artículos incluidos en la presente revisión sistemática.

 

Tabla III. Características de los estudios incluidos en la revisión sistemática.
 
Participantes

Intervención

Evaluación

Resultados

Paiva et al [27]

Estudio comparativo

2 niñas (SD) de 24 meses de edad

10 sesiones de 30 min de HPT durante 5 semanas, 2 veces por semana

Las dos niñas fueron evaluadas por el PEDI y el modelo de la NDTA. La recogida de datos se llevó a cabo en la semana antes
del inicio de las sesiones y en la semana al final de estas. Los datos fueron registrados en VHS (JVC / VHS-C GR-AX 26) y fotos digitales (Olympus camedia D-510 200M,
2,1 megapíxels). Se filmaron y fotografiaron las sesiones 1, 2, 6 y 10

PEDI. Área de movilidad: puntuación antes-después del tratamiento con HPT en la niña 1 (38-47) y la niña 2 (16-25)

NDTA. Postura sentada: mejoras después del tratamiento
con HPT en la niña 1 (disminución de base de soporte y
rotación externa de la cadera, aumento de rectificación
del tronco y mayor funcionalidad de los brazos) en la niña 2 (disminución de la base de soporte y rotación externa de la cadera y de retroversión pélvica)

Graup et al [28]

Estudio descriptivo

2 chicos (SD) de 4 años (sujeto 1) y 8 años
(sujeto 2). Ambos chicos sirvieron como su propio grupo de control

13 sesiones de 50 min de HPT una vez a la semana durante 13 semanas

Para el procedimiento de recogida de los datos se utilizó el sistema de análisis de movimiento Peak Motus ®. La variable independiente insertada en el estudio fueron las sesiones de HPT. Se analizaron las variables temporales y espaciales, la cadencia de la marcha y los parámetros angulares de las articulaciones

Se utilizó una prueba t para identificar las diferencias entre pretest y postest. Los resultados fueron más reveladores sobre las variables temporales: tiempo del primer doble apoyo del niño 1 (0,16-0,13%) y del niño 2 (0,11-0,12%), y tiempo del segundo doble apoyo del niño 1 (0,14-0,09) y del niño 2 (0,04-0,10%).
Estos cambios ayudaron principalmente en las alteraciones en el equilibrio y la estabilidad de la marcha

Copetti et al [29]

Estudio de caso

3 niños varones (SD)
con una edad media de 7,3 ± 2,08 años

13 sesiones de tratamiento. Las intervenciones con HPT duraron 50 min,
cada 7 días

El análisis de la marcha se llevó a cabo por el sistema Peak Motus ®, cuyo software permite el análisis videográfico de las características cinemáticas durante la marcha. Para verificar las diferencias entre pretest y postest se utilizó la prueba t para muestras dependientes

Las variables presentaron distribución normal, evaluada por la prueba de Shapiro-Wilk. Se observaron cambios
significativos (p < 0,05) en la articulación del tobillo para todos los niños. Para la articulación de la rodilla,
se encontraron diferencias en las distintas fases del ciclo, sin presentar ninguna tendencia perceptible

Meneghetti et al [30]

Estudio de caso

1 niño (SD) de sexo masculino de 9 años

La intervención de HPT se llevó a cabo durante 16 sesiones, una vez
por semana durante 50 min, empleando las técnicas de equitación
y actividades ecuestres

El instrumento utilizado fue una fotogrametría computarizada, que es un método fiable para obtener resultados de alta precisión y permite grabar el archivo de imagen, lo que facilita su posterior comparación y medición

Los grados de oscilación se midieron antes y después
de la intervención con HPT, y mostraron una disminución
de las oscilaciones en el plano frontal con visión (19-18)
y sin visión (21-14), y en el sagital con visión (29-24), haciéndose más patente en el plano sagital sin visión,
con una disminución de 9° (32-23)

Champagne
y Dugas
[31]

Estudio de caso

2 niños (SD) de 28 y 37 meses de edad

11 semanas de tratamiento con HPT. Cada sesión duró 30 min

Fueron evaluados por la medida GMFM y la acelerometría (MTX; Xsens Technologies, Enschede). Antes y después por dos fisio-terapeutas. Las señales de los acelerómetros se recogieron en un ordenador portátil con un programa LabView personalizado

El análisis de los datos (test t para sujetos independientes;
p < 0,05) evidenció que las medias de las calificaciones
totales de GMFM describen un efecto significativo del tratamiento para el niño 1 entre pretest y postest (t = 3.058; df = 54; p < 0,05), con un patrón similar para el niño 2 (t = 2.662; df = 4; p = 0,056)

Los datos globales de la acelerometría demostraron interesantes respuestas de adaptación a los retos posturales inducidos por el caballo

Bolach y Kozak [32]

Estudio de cohortes prospectivo

16 niños (SD) de 9-12 años:

Grupo experimental: 8 niños (4 M y 4 F) que participan en un tratamiento de HPT

Grupo control: 8 niños (3 M y 5 F) que no participan en
el tratamiento de HPT

12 meses de tratamiento con HPT en sesiones
de 30 min, una vez
a la semana

El equilibrio estático se investigó mediante la prueba del flamenco, prueba de equilibrio de una sola pierna (una vez), y el equilibrio dinámico, con un medidor de equilibrio. Cada sujeto ejecutó el ensayo tres veces

Los resultados obtenidos tanto para el equilibrio estático
(miembro inferior derecho, p = 0,0011, e izquierdo, p = 0,0136) como dinámico (mediciones primera, p = 0,0021; segunda, p = 0,0013; y tercera, p = 0,0001) fueron estadísticamente peores en el caso de los niños con SD que no tomaron parte en los tratamientos de HPT en comparación con los niños con SD que realizaron HPT

Uribe et al [33]

Estudio descriptivo

14 personas (SD),
7 hombres y 7 mujeres: edades entre 6 y 56 años

Programa de
6 meses de HPT

Se utilizó una encuesta aplicada a los instructores de una escuela de equitación, al inicio y a los 6 meses del programa de HPT

Se demostró mejoría en el equilibrio (p = 0,001), la destreza (p = 0,002), la flexibilidad y la postura (p = 0,004) de los sujetos evaluados

Torquato et al [34]

Estudio transversal descriptivo

33 niños (SD) de 4-13 años:

Grupo 1 (HPT): 19 niños
(10 M y 9 F) con una edad media de 7,73 ± 2,25 años

Grupo 2 (FTP): 14 niños
(9 M y 5 F) con una edad media de 7,71 ± 1,43 años

Grupo 2 (FTP):
tiempo de tratamiento,
27 ± 10,8 meses

Grupo 1 (HPT):
18 ± 11,13 meses
(p = 0,04)

La evaluación se llevó a cabo sólo una vez haciendo uso de cuestionario biopsicosocial, la EDM y la escala de fuerza de Daniels

Las actividades que se iban a evaluar realizadas en ambas escalas se modificaban dependiendo de la edad del niño

Para el análisis de las variables se llevó a cabo la prueba de Shapiro-Wilk, la prueba de chi al cuadrado y la prueba exacta de Fisher

El ANOVA mostrado post hoc de Bonferroni y el nivel de significación fue de p < 0,05. El valor de p obtenido señala que sólo existen diferencias significativas al 95,5% para el ortostatismo (p = 0,04)

En la evaluación de la fuerza muscular (escala de Daniels) todos mostraron fuerza de 4 a 5, lo que se considera bueno y excelente para el grupo de estudio

Los valores de p obtenidos al comparar los grupos 1 y 2 referentes al equilibro estático y dinámico fueron 0,002 y 0,0001, respectivamente

EDM: escala de desarrollo motor; F: sexo femenino; FTP: fisioterapia; GMFM: Gross Motor Function Measure; HPT: hipoterapia; M: sexo masculino; NDTA: Neuro-Developmental Treatment Association; PEDI: Pediatric Evaluation of Disability Inventory; SD: síndrome de Down.

 

Paiva et al [27] evaluaron los efectos de la intervención fisioterapéutica por HPT en el desarrollo funcional de dos niñas con SD seleccionadas aleatoriamente según unos criterios de inclusión: diagnóstico de SD, tener entre 1 y 3 años, y no presentar reacciones de equilibrio y rectificación del tronco en una postura de pie. Las variables funcionales evaluadas en esta investigación fueron el equilibrio del tronco y las reacciones de rectificación durante la postura sentada, ortostatismo y marcha. Los resultados en la escala Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) evidenciaron mejora significativa en todas las áreas, con una puntuación más elevada para el área de movilidad en ambas niñas.

La investigación de Graup et al [28] tenía como objetivo comprobar la contribución de la HPT como una forma de intervención terapéutica en el patrón motor de la marcha en dos niños de 4 y 8 años con SD, a través del análisis biomecánico de las características cinemáticas de la marcha. Se analizaron las variables temporales y espaciales, y el comportamiento angular de la pelvis, la cadera, la rodilla y el tobillo durante la marcha. Las sesiones de HPT originaron cambios favorables en algunas variables cinemáticas y de los parámetros angulares evaluados en los dos niños de este estudio. Asimismo, Copetti et al [29] plantearon como objetivo principal determinar el efecto de un programa de equitación terapéutica en el comportamiento angular del tobillo y la rodilla en tres niños varones con SD.

En la publicación de Meneghetti et al [30], el objetivo marcado por los autores era comprobar la influencia de la HPT sobre el equilibrio estático en un niño con SD. Se realizaron filmaciones en vista anterior (plano frontal) y lateral (plano sagital), y en las condiciones con visión y sin visión.

Champagne y Dugas [31] investigaron el impacto de un programa de HPT de 11 semanas sobre la función motora gruesa en dos niños con diagnóstico de SD. Se verificó que los grados de oscilación antes y después de la intervención de HPT mostraron una disminución en el plano frontal y sagital. El estudio acelerométrico en el plano mediolateral mostró una mayor estabilidad de la cabeza (niño 1) o del tronco (niño 2); en el plano anteroposterior, para la cabeza y el tronco en el niño 1, y sólo para el tronco en el niño 2.

El objetivo del estudio de Bolach y Kozak [32] era evaluar el efecto de la HPT en el equilibrio estático y dinámico en 16 niños de 9-12 años con SD. Para la prueba del equilibrio estático se utilizó la denominada ‘prueba del flamenco’, y para el equilibrio dinámico, un medidor de equilibrio. Ambas pruebas se dan por terminadas cuando el pie de la pierna doblada toca el suelo o cuando el niño toca la pared o a una persona con una mano. El tiempo se contó en segundos.

Uribe et al [33] describieron la utilidad de la HPT como terapia alternativa en el tratamiento de las manifestaciones motoras y psicosociales en 14 personas con SD.

Torquato et al [34] investigaron la adquisición de habilidades motoras en niños con SD que realizaban HPT o fisioterapia. Se seleccionó a 33 niños con SD que ya se estaban tratando con fisioterapia convencional o HPT desde el año de edad, con al menos tres años de seguimiento de cada grupo antes de la evaluación, que se realizó una sola vez mediante el análisis descriptivo de las habilidades motoras (control cervical, girar, transición de tumbado a sentado, ortostatismo y marcha). Obtuvieron mejores resultados en la escala de desarrollo motor los niños que efectuaron solo fisioterapia, tanto para el equilibrio estático como dinámico. Considerando el equilibrio estático y dinámico, y teniendo como referencia los resultados del Quotient Motor General, el grupo 1 (HPT) se calificó normal bajo para el equilibrio estático y muy inferior para el equilibrio dinámico; el grupo 2 (fisioterapia) se consideró normal medio para ambos tipos de equilibrio.
 

Discusión


Los ocho artículos seleccionados [27-34] poseen unas características establecidas con la finalidad de dar respuesta al objetivo de esta revisión. En todos ellos, los sujetos están diagnosticados de SD, se han usado diversas pruebas de evaluación y se han sometido a un tratamiento con HPT, más o menos intensivo, comparándose antes y después mediante diversos análisis estadísticos. Respecto al tipo de estudio, hay que mencionar que ninguno de ellos se corresponde con un ensayo clínico aleatorizado, y se trata de estudios de caso (n = 3), descriptivos (n = 3), prospectivos (n = 1) y comparativos (n = 1). El tamaño muestral (n = 73) oscila entre un mínimo de uno y un máximo de 33, si bien en cinco artículos el número es muy pequeño (uno, dos y tres niños). Todos utilizan ambos sexos para llevar a cabo sus estudios, con un predominio de casos masculinos (55%) sobre los femeninos (45%). La media de edad oscila entre 4 y 13 años para la mayoría de los estudios, con una edad mínima de 2 años y una máxima de 56. La intervención llevada a cabo en los ocho artículos ha sido el tratamiento con HPT, coincidiendo en intervenciones semanales con duraciones que oscilan entre 30 y 60 minutos por sesión, si bien el número de sesiones es muy variable (desde 10 semanas hasta 18 meses).

Las técnicas utilizadas por los artículos seleccionados para conocer el efecto de la HPT en las personas con SD han sido dispares, puesto que los objetivos específicos de cada uno de ellos también han sido distintos.

Análisis de la marcha


Graup et al [28], al analizar los parámetros angulares del tobillo y la rodilla después de la intervención con HPT, observaron diferencias significativas para el tobillo, sobre todo en la fase de oscilación, al igual que lo observado por Copetti et al [29] en un es­tudio similar. Encontraron diferencias estadísticamente significativas en diferentes momentos del ciclo de la marcha, y además los valores de los ángulos de la articulación de la rodilla mostrados en el pretest fueron más bajos que los mostrados después del tratamiento. Las variables angulares en el postest mostraron valores y comportamientos más cerca de los valores descritos en la bibliografía para los denominados normales [35], como la mejora de la capacidad motora para caminar. La posición de montar a caballo permite una variedad de estímulos que desarrollan reacciones de equilibrio, mejora postural, control de tronco y normalización de tono muscular [36], lo que explicaría las mejoras observadas en las investigaciones antes citadas [37,38].

Habilidades motoras


Tres artículos [27,31,34] evalúan el efecto de la HPT a través de las modificaciones que puedan sufrir las habilidades motoras y el desarrollo motor usando las escalas Gross Motor Function Measure y PEDI, así como el nivel de fuerza muscular mediante la escala de fuerza de Daniels. El estudio realizado por Paiva et al [27] avala los efectos de un programa de 10 sesiones de HPT en el desarrollo funcional de dos niñas portadoras del SD. Los beneficios observados en la normalización del tono y mejora en el control del tronco, así como en el desempeño de actividades funcionales, coinciden con los resultados obtenidos por Biery y Kauffman [39], si bien estos autores realizan seis meses de tratamiento; y con los obtenidos por Winchester et al [40], quienes evaluaron los efectos de siete semanas de terapia con caballos en la función motora gruesa en siete niños con retraso neuropsicomotor, tres de los cuales padecían SD. Champagne y Dugas [31], mediante el uso de la acelerometría, revelaron mejoras en el comportamiento motor grueso, particularmente para los movimientos de andar, correr y saltar. Estas mejoras se asociaron con estrategias específicas en el control de la cabeza y en el tronco en el eje mediolateral del perfil de aceleración, coincidiendo con las investigaciones realizadas por otros autores [41,42]. Basándose en los resultados obtenidos, Graup et al [28] consideran que los acelerómetros pueden objetivamente cuantificar los cambios en el sistema de control postural durante la HPT. En la investigación realizada por Torquato et al [34] a 33 niños con SD sometidos a dos tipos de tratamiento, HPT (n = 19) y fisioterapia (n = 14), se apreció un retraso del control cervical (7,09 meses) frente a los cuatro meses de aparición en los niños recién nacidos sin disfunción motora, debido probablemente a la debilidad de la musculatura del cuello, no consiguiendo vencer la fuerza de la gravedad, lo que dificultaba el posicionamiento estático de su cabeza [43]. Comprobaron [34] en el grupo que se sometió a HPT un incremento en la edad para conseguir girar y en el paso de sentado a pie. Este hecho puede explicarse por el proceso de maduración que está relacionado con el grado de mielinización y formación de sinapsis de las células nerviosas del sistema nervioso central, que inhiben gradualmente actividades reflejas primitivas, pasando por una fase de transición y, por último, asumiendo el control voluntario de esta actividad con el desarrollo de reacciones de rectificación, protección y equilibrio [44]. Asimismo, se observó que la edad de inicio para el ortostatismo fue significativamente menor en el grupo de fisioterapia (p = 0,04). Igualmente, teniendo como referencia los resultados del Quotient Motor General, el grupo de HPT se consideró normal bajo para el equilibrio estático y muy inferior para el equilibrio dinámico; el grupo de fisioterapia se consideró normal medio para ambos tipos de equilibrio. Un sesgo considerable que hay que tener en cuenta en dicha investigación es la diferencia en el tiempo de tratamiento, ya que el grupo de niños que efectuaban HPT recibió nueve meses menos de tratamiento que el de los sometidos a fisioterapia.

Equilibrio


Se discuten los artículos cuyo objetivo principal ha sido el análisis del equilibrio, tanto estático como dinámico. Meneghetti et al [30] verificaron que, con la intervención de HPT, un niño con SD presentó mejoría en su equilibrio estático. Las imágenes obtenidas mediante vídeo se cuantificaron mediante fotogrametría computarizada, que es un método totalmente fiable, de alta precisión [45] y de fácil aplicación, como evidencian otros estudios [46,47]. El hecho de que los niños con SD oscilaran más podría deberse a la dificultad para capturar la información sensorial que determina la posición del cuerpo en el espacio y la velocidad a la que el cuerpo se mueve [48]. Esto parece ocurrir principalmente cuando la información de un sistema sensorial se elimina o se manipula, y la oscilación corporal se vuelve mayor entre los individuos con SD [49,50]. En el presente estudio [30] se puso de manifiesto que, durante los intentos en los que la información visual no estaba disponible, el niño con SD mostró mayor oscilación, en comparación con la condición en la que se había conservado la visión. En la investigación llevada a cabo por Uribe et al [33], los mayores logros se consiguieron al analizar el equilibrio de los participantes. En el inicio de la terapia se observó que sólo uno fue capaz de hacerlo en cada una de las posiciones (derecha, izquierda, de frente o hacia atrás); los 13 restantes no lograron el equilibrio de forma inicial. En el final de la terapia, el equilibrio lo logró el 85,7% de los participantes. En el actual estudio [33], a pesar de las limitaciones en la fuente de información utilizada, se evidencian diferencias estadísticamente significativas (prueba de McNemar; p < 0,05) en la mayoría de los aspectos evaluados, con una mejor respuesta por parte de los sujetos masculinos respecto a los femeninos para la mayoría de las variables analizadas. Bolach y Kozak [32] demostraron el impacto positivo de la HPT en el equilibrio estático y dinámico en ocho niños con SD tras someterse a un año de tratamiento con HPT. En esta misma línea, diversos autores [51-53] expusieron los efectos positivos de un programa de HPT llevado a cabo en niños con discapacidades mentales y alteración del equilibrio (SD, retraso mental mediano y parálisis cerebral) con edades comprendidas entre 4 y 16 años, realizando evaluaciones antes y después de seis meses y de 12 semanas de tratamiento con HPT.

La bibliografía consultada no permite obtener unas conclusiones sólidas sobre la efectividad del tratamiento con HPT en la función motora gruesa de personas con SD; no obstante, hay que reflexionar sobre las limitaciones del presente estudio, que se pueden considerar de una gran importancia a la hora de expresar las conclusiones. En primer lugar, destacar las escasas investigaciones de alta calidad realizadas sobre este método de tratamiento, en su mayoría estudios de casos y por lo general con una muestra pequeña de estudio. En este sentido, no ha existido sesgo de idioma, puesto que se incluyeron todos aquéllos cuyo título y resumen estuviesen en inglés, con lo que prácticamente no se descartó idioma alguno. Tampoco se considera sesgo la búsqueda realizada, ya que se han utilizado las seis bases de datos de mayor relevancia y 12 descriptores, algunos de ellos MESH (medical subject headings), incluyendo otros con objeto de abarcar el mayor campo de búsqueda posible. Posiblemente, el factor limitante ha sido el hecho de excluir los estudios cuyos individuos poseían discapacidad intelectual sin SD, ya que al realizar la búsqueda, se halló un número considerable de ensayos clínicos aleatorizados sobre HPT y parálisis cerebral, principalmente.

Un problema a la validación externa en los estudios de casos es el número limitado de sujetos. Un número pequeño de individuos limita la generalidad de los resultados, pero legitima la realización de una investigación a gran escala.

Además de incrementar el número de individuos, que es el inconveniente principal del presente estudio, se debe prestar mayor atención al número de sesiones realmente necesarias para la obtención de beneficios en el desarrollo motor en personas con SD, así como un tratamiento estadístico adecuado que, junto con la utilización de test no validados, podrían alterar los resultados.

Como se desprende de lo anteriormente expuesto, se podrían considerar dichas limitaciones como las fortalezas del presente trabajo de revisión, al servir de guía para que las futuras líneas de investigación se encaminen a soslayar los errores apreciados en la bibliografía consultada.

En conclusión, tras analizar los resultados, no existen evidencias sólidas sobre la mejora de la función motora en personas con SD tras el tratamiento con HPT. Esto se debe al escaso número de artículos obtenidos, que además son de baja calidad metodológica, y a las diferencias encontradas en los protocolos de intervención, medición, tamaños muestrales y edad de los sujetos. Por tanto, se necesitan más estudios de alta calidad metodológica y con mayor tamaño muestral para comprobar con más precisión la efectividad de la HPT en el tratamiento de la función motora gruesa en personas con SD.

 

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Effects of hypotherapy on the motor function of persons with Down’s syndrome: a systematic review

Introduction. Down’s syndrome is the main cause of intellectual disability and the most common human genetic alteration. Motor impairments are among the most important alterations presented by Down’s syndrome subjects. Hippotherapy is a treatment on and with a horse, and it is currently being used as a therapy to correct those dysfunctions.

Aim. To review published research literature on the effect exerted by hippotherapy on the gross motor function of people with Down’s syndrome.

Subjects and methods. The bibliography in the following databases has been widely searched: CINAHL, Medline, The Cochrane Library, PEDro, Scopus, and Web of Science. The journals Fisioterapia and Cuestiones de Fisioterapia have also been consulted. The electronic literature search strategy was addressed in two thematic fields: Down’s syndrome and hippotherapy. Studies selection was carried out following inclusion and exclusion criteria and rejecting duplicate papers. That search included articles published between 2000 and 2016.

Results. For this work, 23 articles were found, 15 of which were discarded for different reasons, leaving 8 valid ones.

Conclusions. There is no strong evidence on the improvement of gross motor function in people with Down’s syndrome after treatment with hippotherapy. More studies with higher methodological quality, are needed to verify the effectiveness of hippotherapy in the treatment of gross motor function in subjects with Down’s syndrome.

Key words. Down’s syndrome. Equine-assisted therapy. Gross motor function. Hippotherapy. Horseback riding. Motor impairment.

 

© 2018 Revista de Neurología

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