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Tratamiento de la agresividad refractaria mediante amigdalotomía e hipotalamotomía posteromedial por radiofrecuencia

L. García-Muñoz, J.D. Carrillo-Ruiz, J. Favila-Bojórquez, J.C. López-Valdés, F. Jiménez-Ponce   Revista 68(03)Fecha de publicación 01/02/2019 ● OriginalLecturas 1467 ● Descargas 122 Castellano English

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[REV NEUROL 2019;68:91-98] PMID: 30687915 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6803.2018158

Introducción. Dado que, en algunas circunstancias, las conductas defensivas o de ataque muestran un patrón de dominancia motora, tal como se observa en los sujetos dedicados a los deportes de contacto o de lucha, se consideró que la conducta agresiva tiene un patrón motor dominante. Con el fin de evitar los problemas funcionales descritos con los procedimientos de lesión bilateral tanto del núcleo central de la amígdala como del hipotálamo posteromedial, se decidió combinarlos; es decir, realizar amigdalotomía del núcleo central de la amígdala e hipotalamotomía posteromedial de manera unilateral y simultánea, basándose en la dominancia motora del paciente mediante la prueba de Edimburgo.

Pacientes y métodos. Este estudio muestra la experiencia quirúrgica en una serie de nueve pacientes con el diagnóstico de síndrome neuroagresivo resistente al tratamiento farmacológico. Dentro del protocolo de estudio, se les realizó resonancia magnética cerebral para descartar la presencia de neoplasias, enfermedades vasculares, infecciones y trastornos degenerativos. El grado de agresividad se cuantificó mediante la escala global de agresividad de Yudofsky. Adicionalmente, se determinó la dominancia manual a través de la prueba de Edimburgo. Resultados y conclusiones. El buen control de la agresividad se observó de modo inmediato. En algunos casos fue necesario reducir la medicación de antipsicóticos o benzodiacepinas, ya que aumentaban la agresividad. Sólo un caso requirió una segunda cirugía. Se logró seguimiento del 100% de los casos en 24 meses y del 78% en 36 meses.

Amigdalotomía Escala global de agresividad Hipotalamotomía Neurocirugía estereotáctica Neurocirugía límbica Termocoagulación por radiofrecuencia

Introducción


La agresividad es una conducta innata e instintiva regulada por el sistema límbico tanto en las especies animales como en el ser humano. Se considera que la agresividad humana es anómala (patológica) cuando ésta se presenta de manera espontánea sin un estímulo aparente o como una respuesta magnificada no acorde con éste; suele manifestarse como un daño físico autoinfligido o hacia personas, animales u objetos [1,2]. Para el propósito de este es­tudio se consideró la definición propuesta por Yudofsky et al [3].

De acuerdo con la Clasificación Internacional de las Enfermedades, décima revisión [4], y el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición [5], la agresividad no se considera una enfermedad psiquiátrica, sino un síntoma; una entidad compleja de definir debido a la falta de un consenso internacional sobre ella, y quizá el síntoma más importante que se debe tratar en un paciente psiquiátrico, para evitar el daño a sí mismo y a su entorno familiar y social. El abordaje diagnóstico y terapéutico de la agresividad patológica corresponde exclusivamente al psiquiatra; sin embargo, hay pacientes que presentan resistencia farmacológica (refractariedad) o desarrollan efectos metabólicos adversos [6]. Antes de la aparición de la clorpromacina en 1952, la única manera de controlar o modular la agresividad era mediante cirugía resectiva de los lóbulos frontal y temporal, que, además de producir deterioro cognitivo, se acompañaba de altas tasas de morbimortalidad. Cuatro hechos significativos modificaron para bien los procedimientos de psicocirugía: el primero fue la descripción original del ‘cerebro visceral’ hecha por Jakob en 1908 [7] y posteriormente retomada y mejorada por Papez en 1932 y MacLean en 1952, quienes establecieron las bases anatómicas y fisiológicas del sistema límbico para la generación de conductas y emociones; el segundo fue la aparición de la neurocirugía estereotáctica, con la cual la localización transoperatoria se hizo precisa; el tercero, el desarrollo de los métodos de lesión cerebral a través de la termocoagulación por radiofrecuencia, con lo cual se pueden calcular de manera precisa las dimensiones y la forma de la coagulación de las estructuras que se quieren tratar; y el cuarto fue el desarrollo de los estudios de neuroimagen con los cuales se observan las estructuras cerebrales y que, junto con la neurocirugía estereotáctica, permiten simular de manera virtual el procedimiento antes de llevarlo a cabo.

A mediados del siglo pasado, se comenzó a utilizar el núcleo central de la amígdala y el hipotálamo posteromedial; ambos demuestran efectividad para el tratamiento de la agresividad refractaria [8-14]. Hay que mencionar que la capsulotomía anterior y la cingulotomía [15], así como la capsulotomía anterior y la amigdalotomía [16], también han dado buenos resultados; sin embargo, la lesión bilateral de ambos lóbulos temporales produce alteraciones conductuales importantes e invalidantes [17]. La probabilidad de que esta complicación suceda mediante la lesión estereotáctica bilateral del núcleo central de la amígdala es baja [18]. Asimismo, la lesión bilateral del hipotálamo posteromedial pone en riesgo la función hipotalámica; por esto, Sano [19] recomendó un período de espera entre ambas lesiones de 7-10 días, así como la realización de la monitorización fisiológica transoperatoria para confirmar el correcto posicionamiento de la lesión.

Por otro lado, el sistema nervioso humano muestra estructuras anatómicas ‘en espejo’, lo que puede orientar a pensar que las funciones de cada núcleo son similares para ambos hemisferios, pero con dominancia de uno de los lados. En algunas circunstancias, las conductas defensivas o de ataque muestran un patrón de dominancia motora, tal como se observa en los sujetos dedicados a los deportes de contacto o de lucha. En este trabajo se consideró que la conducta agresiva tiene un patrón motor dominante. Adicionalmente, con el fin de evitar los problemas funcionales descritos con los procedimientos de lesión bilateral tanto del núcleo central de la amígdala o del hipotálamo posteromedial, decidimos combinarlos, es decir, realizar amigdalotomía del núcleo central de la amígdala e hipotalamotomía posteromedial de manera unilateral y simultáneas, basándonos en la dominancia motora del paciente mediante la prueba de Edimburgo [20]. Este estudio muestra nuestra experiencia quirúrgica en nueve pacientes con el diagnóstico de síndrome neuroagresivo resistente al tratamiento farmacológico, considerando los principios bioéticos de beneficencia, de no dañar y de protección a la población vulnerable [21].
 

Pacientes y métodos


Se trató a nueve pacientes con enfermedad psiquiátrica y agresividad refractaria durante el período comprendido entre 1996 y 2010. Seis pacientes se trataron en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social y tres en instituciones de práctica privada. Todos fueron derivados por los servicios de psiquiatría de otros hospitales, solicitando valoración para neurocirugía psiquiátrica para el manejo de la agresividad. Dentro del protocolo de estudio, se les realizó resonancia magnética cerebral para descartar presencia de neoplasias, enfermedades vasculares, infecciones y trastornos degenerativos. Una vez descartada la patología estructural, fueron evaluados por un segundo grupo de psiquiatras (interno), quienes revisaron la petición de tratamiento del psiquiatra que los derivó para confirmar o rechazar la indicación quirúrgica. El grado de agresividad se cuantificó mediante la escala global de agresividad de Yudofsky, la cual se realizó tanto por el personal médico como por los familiares directos del paciente. Adicionalmente, se determinó la dominancia manual en cada caso adaptando en lo posible la prueba de Edimburgo.

Con la finalidad de proteger los derechos de los pacientes, se advirtió mediante consentimiento informado, tanto al paciente (cuando era factible) co­mo a los familiares responsables directos, acerca de las implicaciones técnicas del procedimiento y de sus riesgos y beneficios. En algunos casos hubo la necesidad de hacer partícipe al comité hospitalario de bioética propio de la unidad de salud para la realización del procedimiento. Todos los casos fueron estrictamente revisados de acuerdo con la Declaración de Helsinki. La cirugía se consideró como la última alternativa terapéutica del paciente y se realizó con fines compasivos.

Antecedentes de los pacientes

  • Caso 1. Mujer de 14 años con retraso mental profundo y patrón de agresividad extrema contra otros, que requería vigilancia constante de ambos padres y no era aceptada por períodos prolongados en instituciones publicas de salud psiquiátrica. Se notificó además manipulación constante de los genitales. Recibió múltiples esquemas farmacológicos indicados por psiquiatría, sin lograr el control de la agresividad. Previamente a la amigdalohipotalamotomía de nuestro hospital, seis meses antes se le realizó un procedimiento de cingulotomía bilateral mediante craneotomía en un centro privado, el cual resultó fallido. Posteriormente a la amigdalotomía y la hipotalamotomía, se logró el control inmediato total de la agresividad.
  • Caso 2. Varón de 32 años con el diagnóstico de esquizofrenia paranoide con antecedentes de ataques a los miembros de la familia con objetos punzocortantes.
  • Caso 3. Mujer de 21 años con diagnóstico de retraso mental profundo, con poca percepción al dolor, que se autoinfligía cortes en los brazos y las piernas con navaja. Tuvo un intento de homicidio hacia su padre, así como uno de suicidio.
  • Caso 4. Varón de 33 años con retraso mental profundo secundario a hipoxia neonatal, incapaz para deambular, por lo que requiría el uso de silla de ruedas para su traslado, la cual destruía con sus codos. Golpeaba la cabeza contra la pared, por lo que la familia le colocó un casco de fútbol americano. No agredía a otros sujetos. Se le realizó amigdalohipotalamotomía izquierda en 1999. En el año 2009 comenzó a presentar nuevamente conducta agresiva, por lo que se reintervino quirúrgicamente en los mismos núcleos, volviendo a estar en calma. Esto quizás ponga de manifiesto que la neuroplasticidad se presenta con mayor frecuencia en las estructuras límbicas que en las de la neocorteza.
  • Caso 5. Varón de 35 años con trastorno límite de la personalidad, que cursaba con ataques de ira incontrolables con su familia, en el trabajo, con su pareja sentimental y durante la conducción de vehículos a motor. Manifestó no tener una respuesta farmacológica adecuada y sufrir los efectos adversos de ésta.
  • Caso 6. Varón de 65 años con antecedentes de alcoholismo y tabaquismo intensos, que presentaba crisis de agresividad explosivas sin causa aparente. Fue diagnosticado previamente de demencia vascular. Después de la cirugía, su esposa notificó un buen control de la agresividad.
  • Caso 7. Varón de 19 años con retraso mental profundo por hipoxia neonatal, obesidad en extremo y diabetes mellitus controlada con insulina. Se atribuyeron estas enfermedades a la administración crónica de olanzapina. Presentaba hiperfagia preoperatoria. Después de la cirugía, los padres lo describieron con buen control de la agresividad, siempre y cuando no tuviera hambre. En la actualidad persiste la obesidad y la diabetes mellitus insulinodependiente.
  • Caso 8. Varón de 42 años con diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Se notificó una reducción de la agresividad.
  • Caso 9. Mujer de 24 años con esquizofrenia paranoide, con gusto por los objetos punzocortantes. La madre informó de que había lesionado a su hermana clavándole unas tijeras por la espalda. La familia, cuando dormía, lo hacía a puerta cerrada ante el temor de ser agredida. Durante una crisis, la paciente se lanzó al vacío desde un segundo piso y se fracturó la cadera. Sus hábitos sexuales mostraron un patrón de promiscuidad extrema; de hecho, se recomendó a los padres, por parte de psiquiatría, considerar la opción de salpingoclasia. Se logró el control de la agresividad.

Procedimiento quirúrgico


Bajo anestesia general e intubación orotraqueal, se realizó una tomografía craneal contrastada. Se empleó técnica estereotáctica con el sistema Zamorano-Dujovny (F.L. Fischer Leibinger GmbH, Freiburg, Alemania). Para el cálculo de las coordenadas, se utilizaron los siguientes programas: Stereoplan, Ste­reoplan Plus o Stereotactic Treatment Planning Sys­tem STP V3.3 (F.L. Fischer Leibinger GmbH, Freiburg, Alemania), y se correlacionó con la resonancia magnética cerebral realizada en el momento del ingreso hospitalario. Como referencia de coordenadas se utilizaron los atlas cerebrales estereotácticos, tanto el de Schaltenbrand-Wharen [22,23] como el de Talairach-Tournoux [24,25].

Todos los pacientes fueron tratados con lesión controlada mediante termocoagulación por radiofrecuencia, tanto del núcleo central de la amígdala como del hipotálamo posteromedial, de manera unilateral, ipsilateral, simultánea y contralateral a la dominancia motora. Ambas estructuras neurales se abordaron mediante un trépano precoronal, entre 25 y 30 mm por fuera de la línea media. Las coordenadas del núcleo central de la amígdala se ubicaron de la siguiente manera: lateral (x), 24 mm por fuera de la línea media; anteroposterior (y), 2-4 mm por delante del cuerno temporal; y altura (z), 15 mm por debajo de la línea intercomisural. El hipotálamo posteromedial se localizó: x = 2 mm por fuera de la línea media, y = punto medio comisural, y z = 4 mm por debajo de la línea intercomisural. La termocoagulación se efectuó con un equipo de radiofrecuencia N-50 (F.L. Fischer Leibinger GmbH, Freiburg, Alemania). Para el núcleo central de la amígdala se usó un electrodo bipolar de 0,5 mm de diámetro (F.L. Fischer Leibinger GmbH, Freiburg, Alemania), con una temperatura de 80 °C durante 90 segundos. No se realizó estimulación eléctrica del núcleo previo a la lesión. Para la lesión del hipotálamo posteromedial se utilizó un electrodo bipolar de 0,3 mm de diámetro (F.L. Fischer Leibinger GmbH, Freiburg, Alemania), con los mismos parámetros. Antes de la lesión se realizó estimulación eléctrica para confirmar la localización funcional, empleando pulsos cuadrados continuos con 5 V, 100 Hz y 1 ms, y se observó midriasis ipsilateral, taquicardia e hipertensión arterial. En el postoperatorio inmediato, en todos los casos se realizó una tomografía craneal simple para descartar sangrado, valorar edema y confirmar la lesión de los sitios planeados. Los pacientes salieron entre 72 y 96 horas después del procedimiento quirúrgico. Los cambios en el tratamiento farmacológico los efectuaron los médicos psiquiatras internos y externos.

Análisis estadístico


La evaluación de la agresividad se realizó con la escala global de agresividad, la cual se aplicó en el preoperatorio, el postoperatorio inmediato y posteriormente cada tres meses. Aunque la muestra es reducida, se realizó análisis estadístico con la prueba de rangos de Wilcoxon (p < 0,05).
 

Resultados


Se trató a nueve pacientes, tres del sexo femenino y seis del masculino. La media de edad era de 33,3 ± 15,6 años (rango: 14-65 años). La enfermedad psiquiátrica correspondió en cuatro casos a retraso mental profundo, tres a esquizofrenia paranoide, uno a trastorno límite de la personalidad y uno a demencia vascular multiinfarto. Seis casos presentaron alteración en la conducta sexual: los casos 1, 3, 4 y 7, masturbación excesiva; el caso 6, acoso sexual y tocamiento de genitales; y el caso 9, promiscuidad intensa (Tabla I).

 

Tabla I. Características demográficas de los pacientes tratados.
 

Sexo

Edad (años)

Diagnóstico

CIE-10

Agresividad

Sexualidad

Dominancia


Paciente 1

Mujer

14

Retraso mental profundo

F73.0

Contra otros

Hipersexual

Derecha


Paciente 2

Varón

32

Esquizofrenia paranoide

F20.0

Contra otros

No descrita

Izquierda


Paciente 3

Mujer

21

Retraso mental profundo

F73.0

Contra otros/a sí misma

Hipersexual

Izquierda


Paciente 4

Varón

33

Retraso mental profundo

F73.0

Contra sí mismo

Hipersexual

Derecha


Paciente 5

Varón

35

Trastorno límite de la personalidad

F60.3

Contra otros

No descrita

Izquierda


Paciente 6

Varón

65

Demencia vascular multiinfarto

F01.1

Contra otros

Hipersexual

Izquierda


Paciente 7

Varón

19

Retraso mental profundo

F73.0

Contra otros

Hipersexual

Derecha


Paciente 8

Varón

42

Esquizofrenia paranoide

F20.0

Contra otros

No descrita

Izquierda


Paciente 9

Mujer

24

Esquizofrenia paranoide

F20.0

Contra otros/a sí misma

Hipersexual

Derecha


CIE-10: Clasificación Internacional de las Enfermedades, décima revisión.

 

Postoperatorio


Todos los pacientes fueron extubados en el quirófano y ninguno requirió control en la unidad de cuidados intensivos. Como efectos postoperatorios inmediatos y transitorios se observó somnolencia, anorexia e hipertermia. La somnolencia no representó un problema, ya que los pacientes despertaban fácilmente al tener contacto físico o al hablarles en voz alta. Seis casos presentaron hipertermia (38-38,5 °C) con duración de 1-2 días, controlados con paracetamol o metamizol. La anorexia se recuperó paulatinamente; sin embargo, este efecto persistió a lo largo del seguimiento clínico. Por tal motivo, la pérdida de peso se consideró un indicador fidedigno de la lesión hipotalámica, y el único caso de excepción fue el número 7. Esto pudo haber sido consecuencia del desarrollo previo de obesidad extrema y diabetes mellitus insulinodependiente, probablemente por la administración de olanzapina. Ningún paciente presentó disfunción hipotalámica, diabetes insípida o síndrome de Klüver-Bucy.

Las tomografías craneales del postoperatorio inmediato no mostraron sangrado en los sitios tratados ni neumoencéfalo significativos (Figs. 1 y 2).

 

Figura 1. Tomografía craneal simple: se observa la lesión en la amígdala izquierda.






 

Figura 2. Tomografía craneal simple: se muestra la imagen de la lesión en el hipotálamo posteromedial izquierdo como una hipodensidad.






 

Dado que se buscaba la máxima lesión posible por termocoagulación por radiofrecuencia, no se emplearon esteroides durante el período preoperatorio ni en el postoperatorio. El caso 4 fue la única excepción, ya que presentó hemiparesia derecha (3/5 en la escala de fuerza de Daniels) en el postoperatorio inmediato, la cual se recuperó en un mes (4/5). La tomografía craneal de este caso mostró que las lesiones estaban en posición correcta, tanto para el núcleo central de la amígdala como para el hipotálamo posteromedial; sin embargo, se observó edema perilesional significativo, que llegó hasta la rodilla de la cápsula interna.

En la tabla II se muestra la medicación previa y posterior a la cirugía. Los cambios los realizaron los psiquiatras internos. La reducción de la impulsividad sexual también fue una manifestación inmediata y persistente hasta los últimos seguimientos clínicos.

 

Tabla II. Efectos sobre la conducta sexual y sobre la medicación utilizada en el pre y en el postoperatorio, así como sobre los efectos colaterales.
 

Sexualidad pre

Sexualidad post

Medicación preoperatoria

Efectos farmacológicos

Medicación postoperatoria


Paciente 1

Hipersexual

Supresión de la libido

Haloperidol, carbamacepina

Rigidez, distonías de torsión

Carbamacepina


Paciente 2

No descrita

Supresión de la libido

Olanzapina, carbamacepina, valproato de magnesio

Hiperfagia,
síndrome metabólico

Carbamacepina


Paciente 3

Hipersexual

Supresión de la libido

Haloperidol, carbamacepina

Rigidez, distonías de torsión

Carbamacepina


Paciente 4

Hipersexual

Supresión de la libido

Olanzapina, carbamacepina, clonacepam

Hiperfagia, distonía

Carbamacepina, clonacepam


Paciente 5

No descrita

Supresión de la libido

Perfenacina, carbamacepina

No descritos

Perfenacina, carbamacepina


Paciente 6

Hipersexual

Supresión de la libido

Haloperidol, carbamacepina

Rigidez, distonías de torsión

Haloperidol, carbamacepina


Paciente 7

Hipersexual

Supresión de la libido

Olanzapina, carbamacepina

Diabetes mellitus, obesidad, síndrome metabólico

Topiramato


Paciente 8

No descrita

Supresión de la libido

Haloperidol, carbamacepina

No descritos

Quetiapina


Paciente 9

Hipersexual

Supresión de la libido

Olanzapina, haloperidol,
valproato de magnesio, fluoxetina

Rigidez

Quetiapina,
ácido valproico, fluoxetina


 

Con relación a la agresividad, el buen control se observó de manera inmediata, una vez superada la etapa de somnolencia. En algunos casos fue necesario reducir de inmediato la medicación de antipsicóticos y benzodiacepinas, ya que se observó que la aumentaban a pesar de estar tomando las mismas dosis. Salvo el caso 4, ningún otro caso requirió una segunda cirugía.

En la tabla III se muestran los resultados obtenidos en el control de la agresividad de acuerdo con la escala global de agresividad de Yudofsky et al [3].

 

Tabla III. Resultados clínicos de acuerdo con la escala global de agresividad de Yudofsky. Los pacientes permanecieron con rasgos de agresividad en los capítulos de agresión verbal y contra objetos. Se observó una reducción significativa o eliminación de la agresividad contra otras personas o contra ellos mismos.
 

Puntuación basal

6 meses

12 meses

18 meses

24 meses


Paciente 1

16

0

0

0

0


Paciente 2

16

4

4

4

4


Paciente 3

16

4

4

4

4


Paciente 4

14

0

0

0

0


Paciente 5

16

4

4

4

4


Paciente 6

16

8

4

4

4


Paciente 7

16

4

0

0

0


Paciente 8

16

4

4

4

4


Paciente 9

16

4

4

4

4


Total

142

32

24

24

24


Media

15,78

3,56

2,67

2,67

2,67


Mejoría


68%

76%

76%

76%


 

Se logró seguimiento del 100% de los casos en 24 meses y del 78% (n = 7) en 36. Los casos 1, 4, 7 y 9 mantienen seguimiento clínico en la actualidad.

Los resultados fueron estadísticamente significa­tivos (p = 0,001).
 

Discusión


Los resultados presentados en esta serie de casos permitieron concluir que las lesiones unilaterales por radiofrecuencia de la porción basal de la amígdala y del hipotálamo posteromedial, ambas contralaterales a la dominancia manual, podrían disminuir la conducta agresiva de los pacientes psiquiátricos de diferentes etiologías. En este estudio, los resultados obtenidos mediante la combinación de la lesión simultánea de la amigdalotomía y el hipotálamo posteromedial contralaterales a la dominancia manual del paciente mostraron una reducción significativa y sostenida de al menos un 68% en los primeros seis meses y un 76% en el resto de seguimiento (24 meses). Las complicaciones secundarias al procedimiento quirúrgico fueron siempre transitorias y en su mayoría relacionadas con el edema de las regiones que rodean las lesiones. A diferencia de otras series de casos, en este estudio se logró un seguimiento mínimo de 24 meses; otra ventaja fue no exponer a los pacientes a los riesgos de la lesión bilateral simultánea.

Si bien los estudios de tratamiento quirúrgico para la agresión son limitados, ya se han propuesto de manera aislada la lesión de la amígdala, y en especial la lesión de los núcleos hipotalámicos posteromediales, como las dianas para el posible tratamiento de la agresividad refractaria [26,27].

La principal dificultad para poder realizar un estudio comparativo entre los diferentes informes publicados a este respecto es la ausencia de un instrumento de medición aceptado por los centros especializados. La escala global de agresividad propuesta por Yudofsky et al [3] podría ser una herramienta útil que desafortunadamente aún no se ha aplicado en todos los ensayos que evalúan las técnicas quirúrgicas para el control de la conducta agresiva.

En México, esta escala se validó en 2002 [28] y la hemos aplicado en un estudio previo de nuestro propio grupo [15]. Los resultados que fueron publicados en ese estudio evalúan el efecto de la capsulotomía y la cingulotomía bilateral en pacientes con una conducta agresiva de difícil control por medio del tratamiento farmacológico. Se observó una disminución del 72,72% de los síntomas (mediana de 11 antes del procedimiento a mediana de 3 después del procedimiento). Sin embargo, en ese estudio, los efectos colaterales se presentaron en el 50% de casos, con una duración entre un día hasta cuatro semanas.

Liu et al publicaron un artículo del efecto que la capsulotomía bilateral tuvo sobre los signos negativos y positivos de la esquizofrenia, incluyendo la hostilidad [29]. En este estudio se incluyeron escalas como la Global Assessment Scale, la Positive and Negative Symptom Scale, la Social Disability Screening Schedule, la Activity of Daily Living Scale y el Minimental State Examination. Aunque el objetivo de ese trabajo estuvo encaminado a evaluar los efectos sobre la esquizofrenia, incluyó a 116 pacientes a quienes se siguió durante 24 meses, y no tenemos otra forma de comparar el efecto de la conducta agresiva más que por el subítem de hostilidad, que disminuyó de 4,56 a 1,02 en la escala de síntomas positivos para esquizofrenia. Al parecer, para este grupo de investigadores chinos la capsulotomía bilateral produjo un efecto benéfico en los síntomas de esquizofrenia con efectos colaterales transitorios, como incontinencia urinaria, trastornos del sueño y fatiga, y efectos a largo plazo, como bulimia. Al no tener una escala específica de agresividad, se intuye un efecto similar entre la capsulotomía bilateral y la amigdalotomía e hipotalamotomía unilateral, pero no se puede comparar del todo. Por otro lado, los efectos secundarios son más frecuentes y más importantes cuando se realiza una capsulotomía.

Otros estudios, como el de Zhang et al [16], mencionan el efecto de la lesión combinada de la capsulotomía anterior bilateral con una amigdalotomía bilateral en un paciente con retraso mental y agresividad. Estos autores sí utilizaron la escala global de agresividad, y observaron una disminución en la conducta agresiva de 9 puntos a 0. A los siete meses se presentó una recaída moderada de la conducta agresiva con 4 puntos de la escala, por lo que se repitió la cirugía y finalmente se obtuvo una calificación de 0 después de un año de seguimiento. La aplicación de la escala permite establecer una clara comparación entre este caso y nuestra serie.

Barbosa et al [30] concentraron la información existente de los pacientes con agresividad de difícil control sometidos a estimulación cerebral profunda. De acuerdo con este trabajo, se han implantado 19 pacientes en el hipotálamo posteromedial para el control de la conducta agresiva en el mundo. Todos estos pacientes se han implantado de manera bilateral y provienen de diferentes grupos de investigadores [8]. Solo en los siete pacientes estudiados por Franzini et al entre 2005 y 2013 [31] se aplicó la escala global de agresividad. En ese estudio, Franzini et al informaron de una clara reducción en seis de los siete pacientes estimulados de manera bilateral. De­safortunadamente, otros autores utilizan escalas distintas, lo que dificulta su comparación. No obstante, todos los estudios encontraron un efecto benéfico de la estimulación del hipotálamo sobre la conducta agresiva.

Como en el tratamiento neuroquirúrgico de la enfermedad de Parkinson, la estimulación eléctrica cerebral profunda es una alternativa que por sus costes se limita a un sector de la población, que en países no desarrollados es poco viable. De modo similar, la estimulación cerebral profunda pa­ra pacientes con agresividad de difícil control puede estar restringida por el coste del equipo implantable.

El presente estudio tiene algunas limitaciones. Los datos ahora publicados no han sido informados previamente y deberán ser revisados a largo plazo y por otros grupos de investigadores. El número total de sujetos estudiados es corto, y este ensayo puede considerarse como un estudio piloto. Aunque se aplicó una prueba estadística que se considera en valores significativos, lo más trascendente de un trabajo piloto es la descripción de las alternativas que se deben explorar en este tipo de pacientes, a pesar de sus limitaciones.

El conocimiento actual de los mecanismos subyacentes a la agresión sigue siendo incompleto; sin embargo, se debe recordar que el sistema límbico evolucionó a partir del cerebro reptiliano (‘cerebro emocional’ primitivo), y sus funciones van desde modulaciones del sistema nervioso vegetativo autónomo hasta las respuestas activas y agresivas necesarias para la supervivencia. De igual manera, la amígdala es parte del sistema límbico y ha demostrado ser partícipe en ciertas reacciones afectivas, como el miedo, la ansiedad, la impulsividad y la agresión. Por lo tanto, la amigdalotomía puede aliviar la agresión y los síntomas psiquiátricos originados a partir de su disfunción.

Por otra parte, el hipotálamo es un componente central del circuito de Papez, que conecta dos grandes dominios límbicos: las estructuras temporales mesiales y la corteza orbitofrontal; es así como se conecta con el hipocampo, la amígdala y el tálamo límbico a través de los cuerpos mamilares y el fórnix, así como el giro cingulado y la corteza entorrinal. Dichas conexiones podrían dilucidar el papel del hipotálamo en las emociones y, quizás, en el comportamiento afiliativo [26,27].

 

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Treatment of refractory aggressiveness by amygdalotomy and posteromedial hypothalamotomy by radiofrequency

Introduction. Since, under certain circumstances, defensive or attacking behaviours display a pattern of motor dominance, as observed in subjects who participate in contact or fighting sports, aggressive behaviour was considered to have a dominant motor pattern. With the aim of preventing the functional problems reported with bilateral lesion procedures involving both the central nucleus of the amygdala and the posteromedial hypothalamus, the decision was made to combine them; thus, an amygdalotomy of the central nucleus of the amygdala and a posteromedial hypothalamotomy were to be performed simultaneously and unilaterally, on the basis of the motor dominance of the patient determined by means of the Edinburgh test.

Patients and methods. This study describes the surgical experience in a series of nine patients diagnosed with refractory neuroaggressive syndrome. As part of the study protocol, a magnetic resonance brain scan was performed to rule out the presence of neoplasms, vascular diseases, infections and degenerative disorders. The degree of aggressiveness was quantified using Yudofsky’s Overt Aggression Scale. Additionally, manual dominance was determined by means of the Edinburgh test.

Results and conclusions. Good control of aggressiveness was seen immediately. In some cases it was necessary to reduce the antipsychotic or benzodiazepine medication, as it was seen to increase aggressiveness. Only one case required a second surgical intervention. Follow-up was achieved in 100% of the cases at 24 months and 78% at 36 months.

Key words. Amygdalotomy. Hypothalamotomy. Limbic neurosurgery. Overt Aggression Scale. Stereotactic neurosurgery. Thermocoagulation by radiofrequency.

 

© 2019 Revista de Neurología

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