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Cefaleas infantiles: nuevos conceptos y recientes avances

M. Rufo-Campos, M. Rufo-Muñoz   Revista 66(S02)Fecha de publicación 05/06/2018 ● Lo más sobresaliente de los últimos cuatro añosLecturas 4437 ● Descargas 470 Castellano English

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[REV NEUROL 2018;66 (Supl. 2):S33-S36] PMID: 29876910 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.66S02.2018172

En el presente trabajo se exponen los recientes avances sobre cefaleas infantiles que se han producido en los últimos años, y se da una especial importancia a las nuevas e importantes modificaciones que se han producido con respecto a las anteriores, publicadas en la tercera edición, versión beta, de la clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas; entre ellas, cefaleas que han sufrido importantes matizaciones, la aparición de nuevas entidades y un apartado en el que se recoge la existencia de nuevas cefaleas, pero que aún no se han considerado como nuevas entidades. Además, se resalta la fuerte relación existente entre las cefaleas infantiles y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, la poca relación de la toma de glutamato con la aparición de cefaleas y la escasa utilidad de la resonancia cerebral en el diagnóstico de estos procesos. Por otra parte, se resalta la nueva modificación producida en los síndromes episódicos de la infancia.

Cefaleas infantiles Clasificación Glutamato Síndromes episódicos TDAH Cefalea y Migraña Dolor Neuropsiquiatría

Introducción


El dolor de cabeza, y en particular la migraña, es uno de los síntomas neurológicos más frecuentes en las primeras etapas de la vida, entre otras cosas, porque afecta a alrededor del 60% de los niños y adolescentes de todo el mundo. En estas edades, el dolor de cabeza es tan frecuente que las tasas globales de prevalencia de cualquier cefalea durante la infancia oscilan entre el 26,6-93,3% [1,2]. Además, cuando se han realizado estudios de prevalencia entre los adolescentes de 12 a 17 años, la recurrencia del dolor de cabeza se situaba en un 52,2% [3]. Por otra parte, las cefaleas infantiles pueden afectar a varias áreas del funcionamiento del niño, como la escuela y las actividades físicas, y a su relación con la familia. Por estas circunstancias, la presencia de esta enfermedad en la infancia exige el establecimiento de una serie de estrategias multidisciplinarias y de un tratamiento eficaz que aborde todas las necesidades del paciente, siempre sobre la base de una investigación científica de vanguardia.
 

Clasificación


Desde hace ya varios años, la principal preocupación de todos los profesionales relacionados con las cefaleas es la correcta ubicación de los diversos cuadros clínicos dentro de una clasificación que sea clara, eficaz y comprensible para que todos los profesionales puedan entenderse en un mismo idioma. En este sentido, a nuestro entender, uno de los principales avances en el campo de las cefaleas lo constituye la publicación de la clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas, tercera edición, versión beta (ICHD-3 beta), la guía diagnóstica de las cefaleas más utilizada en el mundo, y que edita la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) [4].

Pero, como muy bien se comenta en recientes trabajos sobre esta clasificación [5], en ella existen una multitud de matices con respecto a clasificaciones anteriores que desde el punto de vista práctico no son significativos, y al no ofrecerse ningún cambio relevante con respecto a las clasificaciones anteriores, aún no deben tenerse en cuenta.

En dicha clasificación provisional hay varios tipos de cefaleas en los que se han realizado importantes matizaciones. De esta forma, la migraña crónica pasa a ser una nueva forma de migraña (recordemos que era una complicación de la migraña), y ahora se vuelve a utilizar el apelativo ‘tensional’, introduciéndose una valoración subjetiva, y se incluye el abuso de analgésicos. En las cefaleas neuralgiformes unilaterales de breve duración se incluye ahora la neuralgia occipital. Se crea una cefalea diaria persistente de novo, algo que ya desencadenaba muchas polémicas, pero ahora con unos criterios muchos más laxos. En la cefalea por abuso de medicación sintomática se incluyen los ergóticos, los triptanes, los analgésicos simples, el paracetamol, el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroideos y los opioides. Y se incluye el síndrome de cefaleas y déficits neurológicos transitorios con pleocitosis linfocitaria (cefaleas de origen migrañoso con hemiparesia, hemiparestesia o disfasia, asociadas a pleocitosis linfocitaria del líquido cefalorraquídeo). Además, se crean cinco nuevas entidades: cefaleas por presión externa, cefaleas por crioestímulo, cefalea numular, cefalea atribuida a vuelos de avión y cefalea atribuida a disreflexia autonómica (Tabla I).

 

Tabla I. Cefaleas que han sufrido importantes matizaciones y nuevas entidades en la clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas, tercera edición, versión beta.

Cefaleas que han sufrido importantes matizaciones
  • Migraña crónica: nueva forma de migraña, era una complicación de la migraña (se vuelve a utilizar el apelativo ‘tensional’, se introduce una valoración subjetiva, se incluye el abuso de analgésicos)
  • Cefalea asociada exclusivamente a actividad sexual
  • Cefaleas neuralgiformes unilaterales de breve duración (incluye ahora la neuralgia occipital)
  • Cefalea diaria persistente de novo (polémica, pero con criterios más laxos)
  • Cefalea por abuso de medicación sintomática, ergóticos, triptanes, analgésicos simples, paracetamol, ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos, opioides
  • Síndrome de cefaleas y déficits neurológicos transitorios con pleocitosis linfocitaria (cefaleas de origen migrañoso con hemiparesia, hemiparestesia o disfasia, asociada a pleocitosis linfocitaria del líquido cefalorraquídeo)

Nuevas entidades
  • Cefaleas por presión externa: se producen en la hora siguiente a la compresión continuada o tracción de las partes blandas pericraneales y desaparecen en la hora posterior a su retirada
  • Cefaleas por crioestímulo: precipitadas por aplicación o ingestión de estímulo frío en los siguientes 30 minutos
  • Cefalea numular: dolor continuo de leve a moderada intensidad, presente en una zona bien delimitada, de pequeño tamaño y forma circular o elíptica, y duración variable
  • Cefalea atribuida a vuelos de avión
  • Cefalea atribuida a disreflexia autonómica

 

Por último, también se han definido otras nuevas cefaleas, pero que aún no están consideradas co­mo entidades y que se han incorporado en el apéndice de la guía, entre las que destacan la epicránea fugaz, la migraña vestibular y los cólicos infantiles (Tabla II).

 

Tabla II. Nuevas cefaleas, aún no consideradas como entidades, incorporadas en el apéndice de la clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas, tercera edición, versión beta.

Epicránea fugaz

Episodios recurrentes de dolor de cabeza punzante que se prolongan durante 1-10 s con sensación de movimiento del dolor por la superficie de un hemicráneo en trayectoria lineal o en zigzag, con inicio y fin en territorios de nervios diferentes

Migraña vestibular

Episodios recurrentes de síndrome vestibular en pacientes con migraña con o sin aura conocida, en los que al menos en el 50% de las ocasiones se asocia un ataque de migraña al unísono

Cólicos infantiles

Episodios paroxísticos de llanto e irritabilidad que aparecen en los tres primeros meses de vida, y sin enfermedad que pudiera explicar el dolor, el llanto y la irritabilidad

 

Pero cuando esta clasificación llegó al conocimiento de la comunidad neuropediátrica, comenzaron a aparecer de inmediato las primeras críticas a parte de ella, e incluso a su totalidad. De esta forma, en una reciente revisión de hace tan sólo unos meses, Özge et al [6] realizan importantes observaciones y sugerencias, algunas de ellas muy claras propuestas, para los mencionados trastornos del dolor de cabeza en los niños y los adolescentes. Para su elaboración solicitaron la colaboración de varios expertos neuropediatras especializados en cefaleas y distribuidos por diversos países del mundo, a los que pidió que aplicaran diversos aspectos de la nueva clasificación ICHD-3 beta en su práctica clínica diaria. Tras dos años de seguimiento, la principal conclusión a la que se llegó fue que algunos trastornos del dolor de cabeza en los niños tienen unas características específicas que son muy diferentes de las que se observan en los pacientes adultos, por lo que deben reconocerse y considerarse. Quizás las características más específicas fueron las consideradas como dependientes de la edad del paciente: su semiología clínica, los factores de riesgo y especialmente la etiología, que tienen una base psicosocial muy fuerte en los niños y adolescentes, lo que hace que estos trastornos primarios de cefaleas en los niños sean muy diferentes de los que aparecen en edades posteriores, ya en la edad adulta.
 

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad y cefaleas infantiles


Desde hace mucho tiempo se ha sugerido una clara asociación entre las cefaleas primarias y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) en la infancia [7]. Principalmente, porque el dolor de cabeza se considera como un efecto secundario común de los estimulantes, que, como es conocido, son el tratamiento más eficaz para el TDAH. Un reciente trabajo [8] realiza una revisión sistemática de la bibliografía y un metaanálisis de todos los estudios divulgados sobre el TDAH y las cefaleas primarias y demuestra que existe una importante asociación, estadísticamente significativa, entre este síndrome disatencional y la migraña, pero no hay esa misma relación con las cefaleas tensionales o tipo tensión. Y, como suele ocurrir, no se han llegado a determinar los mecanismos subyacentes que abocan a esta asociación, por lo que se sugiere que se continúe con esta vía de investigación para tratar de aclararlos, justificando estudios adicionales.

De forma más reciente aún [9], se ha publicado un estudio sobre la comorbilidad del TDAH y la migraña en la infancia, donde se obtuvieron datos de una población de 5.671 niños con edades que oscilaban entre 5 y 12 años, basándose en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5), modelando los riesgos relativos mediante análisis univalentes y multivalentes. Los resultados arrojaron un claro predominio del TDAH en los niños afectos de migraña, pero no en los que sufrían el tipo de cefaleas tensionales. Además, pudo observarse que, en los niños con migraña, el riesgo de TDAH aumentó en función de la frecuencia del dolor de cabeza (p < 0,05), con lo que concluyen que debe tenerse en cuenta esta asociación, aunque habría que ahondar en el impacto que produce tanto en los propios pacientes como en sus familiares.
 

Utilidad de la resonancia magnética en las cefaleas infantiles


Con mucha frecuencia, y de manera errónea, se han asociado las cefaleas infantiles de forma sistemática con lesiones cerebrales. Pero lo cierto es que la causa mas frecuente de producción de las cefaleas infantiles rara vez se asocia a una lesión intracraneal. Es sólo tras una conmoción cerebral o una lesión cerebral traumática leve, donde ahí sí, los dolores de cabeza son una de las quejas más comunes de los niños [10]. Por este motivo, lo más sensato es que se investigue la existencia de un daño cerebral subyacente tras la aparición de una cefalea sólo tras historiar muy bien al paciente y tras descartar todas las causas que aparecen con mucha más asiduidad, y cuando su historia clínica no coincida con la de una migraña o una cefalea tensional. No obstante, también es necesario conocer que los dolores de cabeza postraumáticos se presentan con relativa frecuencia como una cefalea tensional o una migraña. Además, y a diferencia del dolor de otros tipos de lesiones, los dolores de cabeza después de una lesión cerebral traumática leve son más propensos a persistir.

Hace unos meses se publicó un excelente trabajo de Gurkas et al [11] sobre los resultados de la realización de una resonancia magnética cerebral en niños que presentaban cefaleas. Para ello recogieron durante un período de dos años a 478 niños (273 mujeres y 205 varones) que acudieron al hospital por cualquier tipo de cefaleas. De éstas, 218 (45.6%) estaban diagnosticadas como migraña; 159 (33,3%), como tipo tensional; y 39 (8,2%), como cefaleas secundarias. Realizaron una resonancia cerebral a 407 niños (87%), y de éstos sólo encontraron anomalías cerebrales en 128. Pero lo más importante es que sólo en cinco niños se hallaron anomalías relevantes que podrían tener relación con el dolor de cabeza, y sólo en un caso se descubrió una tumoración. El resto de los hallazgos fueron: 42 casos (10%) con anomalías inespecíficas de la sustancia blanca, 17 (4%) con espacios vasculares ensanchados, 17 (4%) mostraron quistes aracnoideos, en 16 (3,9%) se encontró una asimetría ventricular, 12 (2,9%) fueron diagnosticados de Arnold-Chiari de tipo I y en 17 (4,1%) se encontraron distintas anomalías extracerebrales, como sinusitis. Entonces, puede concluirse que la resonancia magnética cerebral aporta una escasa contribución al diagnóstico de las cefaleas infantiles.
 

Glutamato y cefaleas


El ácido glutámico se aisló en 1908 como una nueva sustancia gustativa a partir de un alga. Tiene un sabor especial que es distinto a los de los sabores dulce, salado, ácido y amargo, y además es muy soluble y apetecible y cristaliza con facilidad, por lo que es capaz de potenciar otros compuestos de sabor activos. Éste es el motivo de que esta sustancia se utilice universalmente en muchos productos alimenticios, en especial en carnes, pescados, verduras, salsas, sopas y marinados. Posteriormente han surgido diversos efectos adversos secundarios a su consumo, entre los que se encuentra la aparición de cefaleas. Pero, a pesar de que no existe constancia comprobada de su relación con el dolor de cabeza, la ICHD-3 beta [4] sí lo incluye como una sustancia causal de aquél.

Obayashi y Nagamura [12] realizaron una revisión sistemática de pacientes con dolor de cabeza que habían aparecido tras la administración de glutamato por vía oral. Separaron si la administración se producía acompañada o no de alimentos, como consecuencia de la diferencia significativa existente de la cinética del glutamato entre estas condiciones, y no observaron ninguna diferencia significativa, excepto en un caso, en que esta diferencia aparecía en el sexo femenino. De cinco trabajos que incluían siete estudios sin alimentos, cuatro estudios mostraron una diferencia significativa.
 

Cefaleas infantiles y síndromes episódicos


Como hemos comentado con anterioridad, en la ICHD-3 beta se incluyen nuevas terminologías y, así, los síndromes periódicos de la infancia se renombran como síndromes episódicos que pueden estar asociados con migraña, al no encontrarse de forma exclusiva en la infancia temprana.

En una reciente revisión [13] que recoge los recientes avances de los síndromes episódicos asociados a la migraña en los niños y los adolescentes, se incluyen únicamente el tortícolis paroxístico benigno, el vértigo paroxístico benigno, la migraña abdominal y el síndrome de vómitos cíclicos. Además, en el apéndice de la última edición de la ICHD se da la opción de incluir en un tiempo no muy lejano en esta categoría el cólico infantil y el llanto continuo del lactante, que suelen darse en niños sanos y muy bien alimentados.

A pesar de que los síndromes episódicos se consideran ya como expresión de la aparición temprana de una migraña en un cerebro en desarrollo, la verdad es que se necesitan investigaciones adicionales para determinar qué tratamientos agudos y preventivos son los más efectivos en el manejo de estos trastornos.
 

Interés de los residentes de neurología por las cefaleas


Nos ha llamado poderosamente la atención un ar­tículo auspiciado por el Grupo de Estudios de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología [14], donde, a través de una encuesta, se insta a los residentes de neurología a evaluar la situación actual, el grado de implicación y la calidad percibida en la formación. El resultado puso en evidencia que las áreas que más les interesan son, por este orden, la vascular, las cefaleas y la epilepsia. Además, un 85% de los encuestados considera que las cefaleas están infravaloradas, y el 81,1% considera que la investigación es escasa o nula. El 40% considera, además, que no ha recibido una formación adecuada.

 

Bibliografía
 


 1.  Dooley JM, Gordon KE, Wood EP. Self-reported headache frequency in Canadian adolescents: validation and follow-up. Headache 2005; 45: 127-31.

 2.  Rhee H. Prevalence and predictors of headaches in US adolescents. Headache 2000; 40: 528-38.

 3.  Karli N, Akiş N, Zarifoğlu M, Akgöz S, Irgil E, Ayvacioğlu U, et al. Headache prevalence in adolescents aged 12 to 17: a student-based epidemiological study in Bursa. Headache 2006; 46: 649-55.

 4.  Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33: 629-808.

 5.  Belvís R, Mas N, Roig C. Novedades en la reciente Clasificación Internacional de las Cefaleas: clasificación ICHD-III beta. Rev Neurol 2015; 60: 81-9.

 6.  Özge A, Faedda N, Abu-Arafeh I, Gelfand AA, Goadsby PJ, Cuvellier JC, et al. Experts’ opinion about the primary headache diagnostic criteria of the ICHD-3rd edition beta in children and adolescents. J Headache Pain 2017; 18: 113.

 7.  Parisi P, Verrotti A, Paolino MC, Ferretti A, Raucci U, Moavero R, et al. Headache and attention deficit and hyperactivity disorder in children: common condition with complex relation and disabling consequences. Epilepsy Behav 2014; 32: 72-5.

 8.  Salem H, Vivas D, Cao F, Kazimi IF, Teixeira AL, Zeni CP. ADHD is associated with migraine: a systematic review and meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry 2018; 27: 267-77.

 9.  Arruda MA, Arruda R, Guidetti V, Bigal ME. ADHD is comorbid to migraine in childhood: a population-based study. J Atten Disord 2017; Jun 1. [Epub ahead of print].

 10.  Langdon R, Taraman S. Posttraumatic headache. Pediatr Ann 2018; 47: e61-8.

 11.  Gurkas E, Karalok ZS, Taskin BD, Aydogmus U, Yilmaz C, Bayram G. Brain magnetic resonance imaging findings in children with headache. Arch Argent Pediatr 2017; 115: e349-55.

 12.  Obayashi Y, Nagamura Y. Does monosodium glutamate really cause headache?: a systematic review of human studies. J Headache Pain 2016; 17: 54.

 13.  Gelfand AA. Episodic syndromes of childhood associated with migraine. Curr Opin Neurol 2018; 31: 281-5.

 14.  Gago AB, Santos S, Viguera J, Pozo P. ¿Se interesan los residentes de neurología en la cefalea? Neurologia 2018; 33: 1-7.

 

Childhood headaches: new concepts and recent advances


Summary. This study reports on the latest advances in childhood headaches that have been made in the last few years, with special emphasis on the important new modifications that have been produced with respect to the previous ones, published in the beta version of the third edition of the International Classification of Headache Disorders. These include headaches that have undergone important qualifications, the appearance of new entities and a section which reports the existence of new headaches, but which have still not been considered as new entities. Additionally, other points that are highlighted include the strong relation between childhood headaches and attention deficit hyperactivity disorder, the weak relation between glutamate intake and the appearance of headaches, and the scant usefulness of magnetic resonance imaging of the brain in the diagnosis of these processes. Moreover, the new modification produced in childhood episodic syndromes is highlighted.

Key words. ADHD. Childhood headaches. Classification. Episodic syndromes. Glutamate.

 

© 2018 Revista de Neurología

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