Tabla. Características clínicas de crisis tonicoclónicas, eventos no epilépticos de origen psicógeno y síncopes. |
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Crisis tonicoclónica a |
Eventos no epilépticos de origen psicógeno |
Síncope |
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Desencadenante |
Escaso |
Frecuente, situacional |
Frecuente, en caso de síncopes reflejos (tos, ortostatismo prolongado) y síncopes ortostáticos (al levantarse) |
Durante el sueño |
Dependiendo del tipo de epilepsia, frecuente (epilepsia frontal) |
No b |
Escasa (sólo síncopes cardíacos) |
Caídas |
Frecuentes (tónico, ‘rígida como un tronco’) |
Escasas |
Frecuentes (atónico, ‘flojo como un saco’) |
Color de piel |
A veces, cianótico |
Rosado |
Frecuentemente pálido |
Ojos |
Abiertos, mirada pérdida, desviación ocular |
Cerrados, resistencia al intentar abrir los ojos de forma pasiva |
Abiertos, girados hacia arriba |
Duración |
0,5-3 minutos |
A menudo > 5 minutos |
1-30 segundos |
Sonidos |
Frecuentes (‘grito epiléptico’) |
Frecuentes (llorar, resoplido, gemido, toser) |
Escasos (gruñidos, ronquidos) |
Movimientos |
Bilaterales tonicoclónicos, usualmente antes de la caída |
Asíncronos, movimientos de la cabeza de lado a lado, opistótonos |
Bilaterales, breves, asíncronos, usualmente después de la caída |
Enuresis |
Frecuente |
Escasa |
Escasa |
Mordedura lingual |
Frecuente, lateral |
Escasa |
Escasa, punta |
Recuperación |
Lenta (varios minutos, primer recuerdo después del episodio en la ambulancia o el hospital) |
Rápida, fatiga postictal |
Rápida (varios segundos, primer recuerdo después del episodio en la escena) |
a Crisis generalizada tonicoclónica o crisis secundariamente generalizada; b En ocasiones parece como si el paciente estuviera durmiendo. |
Figura 1. Ejemplo de grafoelementos epileptiformes (a) y no epileptiformes (b) en el electroencefalograma. a) El montaje longitudinal anteroposterior muestra una punta epileptiforme en la región temporal derecha (inversión de fase en T4) como ejemplo de un grafoelemento epileptiforme. Las puntas normalmente están acompañadas de una onda lenta detrás y son específicas de epilepsia. En este caso, el paciente tenía una epilepsia temporal (escala 70 µV, 1 s). b) El montaje bipolar longitudinal anteroposterior muestra puntas hechizadas en ambas regiones temporales (inversión de fase en T3 y T4) como ejemplo de un grafoelemento no específico. Estos grafoelementos son variantes de la normalidad que no están asociadas con la epilepsia [71]. Son ondas arciformes de una frecuencia de 6-11 Hz que pueden aparecen tanto durante la vigilia como en el sueño. Aparecen aisladas o en grupos, bilaterales o unilaterales, y muchas veces tienen su mayor amplitud en las regiones temporales anteriores o medias. Por su localización y morfología puntiaguda se pueden fácilmente confundir con puntas, de las que las diferencia la ausencia de onda lenta detrás (escala 70 µV, 1 s).
Figura 2. Ejemplo de lesiones típicas (a) y no típicas (b) de epilepsia en la resonancia magnética cerebral. a) Esclerosis mesial temporal derecha como ejemplo de una lesión epileptógena en un corte coronal en secuencia T2. b) Focos desmielinizantes subcorticales bilaterales como ejemplo de lesiones no típicas para la epilepsia en un corte axial en secuencia T2-FLAIR.
Diagnostic challenges in epilepsy Introduction. Epileptic seizures and epilepsy are part of daily clinical practice in neurology. Yet, the number of false positive diagnoses is surprisingly high. Almost one out of every five patients treated for epilepsy does not really have this diagnosis, which is a high percentage bearing in mind the social and medical consequences that being diagnosed with epilepsy entails. Aims. To summarise the most important diagnostic challenges in epilepsy, to describe possible sources of diagnostic error and to offer advice on how to avoid them. Development. Epilepsy is characterised by a tendency to suffer unprovoked epileptic seizures. The greatest obstacle when it comes to diagnosing a case of epilepsy is the fact that epileptic seizures are transient phenomena that occur relatively infrequently and the physician who must carry out the diagnosis will rarely see them. Moreover, there are other clinical events, such as syncopes or non-epileptic seizures, that may be similar to epileptic seizures in appearance and, consequently, can be mistaken for them. Finally, when interpreting the two most important complementary diagnostic techniques in epileptology, the electroencephalogram and magnetic resonance imaging of the brain, the most common errors must be taken into account in order to prevent mistaken diagnoses. Conclusions. The diagnosis of epilepsy is a challenge and must be based on a detailed and specific medical record. If there are any reasonable doubts, from the outset, about the diagnosis of epilepsy or if the patient does not respond well to the antiepileptic treatment, we recommend referring the patient to a specialised centre to establish a definitive diagnosis. Key words. Differential diagnosis. Epilepsy. Epileptic seizure. Medical record. Psychogenic seizure. Syncope. |