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Relación del nivel de estudios con la supervivencia en el primer año tras un ictus isquémico

A. Olascoaga-Arrate, M.M. Freijo-Guerrero, C. Fernández-Maiztegi, I. Azkune-Calle, R. Silvariño-Fernández, M. Fernández-Rodríguez, M. Mateos-Del Pino, A. Anievas-Elena, I. Iturraspe-González, Y. Pérez-Díez, R. Ruiz-Fernández Revista 68(04) ● Fecha de publicación 16/02/2019 ● Original ● Lecturas 3186 ● Descargas 173 Castellano English

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Cerebrovascular disease Educational level Ischaemic stroke Lethality Risk factors Survival

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Introducción Pacientes y métodos Recogida de datos y variables estudiadas Análisis estadístico Resultados Discusión

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[REV NEUROL 2019;68:147-154] PMID: 30741401 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6804.2018254

Introducción. La relación del nivel socioeconómico con las tasas de incidencia y de mortalidad por ictus está bien establecida. La evidencia de la relación con la supervivencia de los pacientes tras el ictus es menos concluyente. El nivel educativo es una medida de nivel socioeconómico muy utilizada en estudios con personas de edad avanzada.

Objetivo. Estudiar la relación de la supervivencia en el primer año tras el ictus con el nivel de estudios.

Pacientes y métodos. Se analizaron los datos de 544 pacientes con ictus isquémico agudo ingresados en los hospitales públicos de Bizkaia (España), seleccionados consecutivamente. Se obtuvieron datos por entrevista a pacientes o acompañantes y de historia clínica. Se estudiaron variables sobre situación funcional previa, gravedad del ictus, factores de riesgo cardiovascular y de atención al ictus. Se hizo un seguimiento de 12 meses para registrar, en su caso, la fecha de fallecimiento. Se realizó un análisis univariado y multivariado para identificar la relación del nivel de estudios con la supervivencia.

Resultados. Tras 12 meses, sobrevivían 203 mujeres (86%) y 273 hombres (88,6%). En ambos sexos, las personas con menos estudios tuvieron peor situación funcional previa, mayor gravedad y fallecieron en mayor proporción. En el análisis multivariado, el nivel de estudios se mantuvo asociado con la supervivencia en el modelo ajustado para los hombres.

Conclusiones. La diversidad de nivel educativo marca diferencias en la supervivencia de los pacientes con ictus isquémico en nuestro entorno. El impacto de este factor fue mayor en los hombres que en las mujeres.

Palabras clave Enfermedad cerebrovascular Factores de riesgo Ictus isquémico Letalidad Nivel de estudios Supervivencia Clasificado en Patología vascular

Introducción

Numerosos estudios han mostrado que la incidencia y la mortalidad por ictus son más elevadas cuanto más desfavorable es el nivel socioeconómico, a cualquier edad y tanto en hombres como en mujeres; se ha detectado además una relación inversa entre la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y el nivel socioeconómico [1-4]. También, las personas de nivel socioeconómico más desfavorable tienen ictus más graves [1] y mayor letalidad (case fatality), aunque la evidencia de esta última asociación es menos concluyente [4-14].

Los indicadores más comunes de nivel socioeconómico son el nivel educativo, los ingresos, la ocupación o la calidad de la vivienda. Cada uno de ellos captura diferentes aspectos del nivel socioeconómico y no son intercambiables [11]. El nivel educativo ha sido una de las medidas de nivel socioeconómico más utilizadas en la investigación con personas de edad avanzada porque es discriminante entre personas laboralmente inactivas (a diferencia de la ocupación o los ingresos), se aplica de forma individualizada a mujeres y hombres y es poco probable que una mala salud en la vida adulta tenga influencia en el nivel educativo [15].

La especificidad del nivel de estudios como indicador socioeconómico deriva de su relación con las etapas vitales de infancia y juventud, lo que traduce una exposición temprana y continuada a unas condiciones socioeconómicas concretas. Se ha demostrado un efecto acumulativo en la salud de las condiciones socioeconómicas que actúan a lo largo de la vida, en particular para la enfermedad cardiovascular [16,17].

La relación entre el nivel educativo y la mortalidad por ictus en nuestro entorno se ha documentado, [18], pero no su relación con la supervivencia tras el ictus. El objetivo de este trabajo es estudiar la relación de la supervivencia en los primeros 12 meses tras el ictus con el nivel de estudios.

Pacientes y métodos

Este trabajo se encuadra en un estudio observacional prospectivo multicéntrico con pacientes ingresados por ictus isquémico en los hospitales públicos de Bizkaia (España). El Comité Ético de Investigación Clínica de Euskadi aprobó el protocolo de investigación. El estudio se realizó en los cuatro hospitales públicos de agudos de Bizkaia: Hospital Universitario de Basurto en Bilbao, Hospital Universitario de Cruces en Barakaldo, Hospital de Galdakao-Usansolo y Hospital San Eloy en Barakaldo. Estos hospitales atienden más del 95% de los ictus en Bizkaia (1.150.000 habitantes); los tres primeros cuentan con unidad de ictus.

Muestra

La población a estudio está formada por pacientes mayores de 18 años ingresados de forma urgente por infarto cerebral o isquemia cerebral transitoria en el servicio de neurología de los hospitales participantes (medicina interna en el Hospital San Eloy). Se excluyeron los ictus ocurridos en el hospital, los pacientes en los que no se logró estabilización y los pacientes con los que no se pudo establecer comunicación suficiente. Se hizo un muestreo estratificado, proporcional por hospital según el peso en el conjunto de los ingresos en Bizkaia. Los pacientes fueron seleccionados de forma consecutiva a partir del 12 de enero de 2015 hasta completar la muestra. Los parámetros del cálculo del tamaño muestral se recogen en una publicación anterior [19].

Recogida de datos y variables estudiadas

Durante el período de captación (enero-julio de 2015) se hizo una revisión diaria de ingresos por ictus, seguida de una solicitud de consentimiento y entrevista al paciente o al acompañante. Se registraron así la situación funcional previa al ictus mediante la escala de Rankin modificada [20] y el nivel de estudios clasificado en tres grupos: sin estudios (< 7 años de escolarización), estudios primarios (7-12 años), estudios secundarios o superiores (≥ 13 años). Se extrajeron de la historia clínica la edad, el sexo, los ictus previos, los FRCV diagnosticados antes del ictus, la recanalización en su caso, la gravedad al ingreso según la escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) [21] y el tiempo entre el inicio de los síntomas y la realización de una prueba de neuroimagen. Se revisaron los registros hospitalarios para identificar a los pacientes que ingresaron en la unidad de ictus. A los 17 pacientes (3,1%) sin información sobre el nivel de estudios se les asignó el más frecuente entre los de su categoría de edad y sexo.

Transcurridos 12 meses desde la fecha del ictus, se revisó el estado vital en la historia clínica electrónica, que recoge todos los contactos de los pacientes con el sistema sanitario. Para todos aquellos en los que no aparecía fecha de fallecimiento se revisó si posteriormente a los 12 meses tras el ictus hubo algún contacto, que existió en todos ellos, salvo en uno que se había ido a vivir a otra región y que fue excluido del análisis. Estas comprobaciones aseguran la calidad de nuestros datos de supervivencia.

Análisis estadístico

Todos los cálculos se realizaron desagregados por sexo. Se calcularon las frecuencias y los porcentajes para las variables categóricas. Se calcularon las medianas y los percentiles 25 y 75 (p25, p75) de las variables cuantitativas. Se compararon de forma univariante las características de los pacientes según su nivel de estudios mediante la prueba de Kruskal-Wallis para las variables cuantitativas y el test de chi al cuadrado para las categóricas. Se determinó la probabilidad de supervivencia de los pacientes según las variables estudiadas utilizando el método de Kaplan-Meier, comparando las curvas de supervivencia de forma univariada mediante el test log-rank; para ello se categorizaron la edad y la NIHSS. Se hizo un análisis multivariado de supervivencia mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox, incluyendo las variables que en el test log-rank presentaban asociación con la letalidad (p < 0,1). La edad y la gravedad (NIHSS) fueron incluidas como variables continuas tras parametrizarlas centrándolas en la mediana de su distribución. El resto de las variables se incluyeron en los análisis como categóricas. Se estableció un nivel de significación α = 0,05. Todos los análisis fueron realizados con el programa estadístico SPSS v. 21.

Resultados

Se captó para el estudio a 544 pacientes con ictus isquémico, 236 mujeres (43,4%) y 308 hombres (56,6%). Las mujeres tenían más edad que los hombres, nivel de estudios más bajo, peor capacidad funcional antes del ictus, ictus más graves, mayor frecuencia de fibrilación auricular, menor frecuencia de tabaquismo e ingresaron en menor proporción en la unidad de ictus (Tabla I). Transcurridos 12 meses tras el ictus, sobrevivían 273 hombres (88,6%) y 203 mujeres (86%).

Tabla I. Variables clínicas y sociodemográficas (totales y por sexo).
		Total (n = 544)	Mujeres (n = 236)	Hombres (n = 308)	p
Fallecidos a los 12 meses		68 (12,5%)	33 (14%)	35 (11,4%)	NS
Edad, mediana (p25-p75)		75 (66-83)	80 (71-85)	73 (62-80)	< 0,001
Nivel de estudios	Sin estudios	62 (11,4%)	37 (15,7%)	25 (8,1%)	< 0,001
	Primarios	315 (57,9%)	157 (66,5%)	158 (51,3%)
	Secundarios + superiores	167 (30,7%)	42 (17,8%)	125 (40,6%)
Capacidad funcional previa (mRS)	0-1	425 (78,1%)	167 (70,8%)	258 (83,8%)	< 0,001
Capacidad funcional previa (mRS)	2-5	119 (21,9%)	69 (29,2%)	50 (16,2%)	< 0,001
NIHSS, mediana (p25-p75)		3 (1-8)	4 (1-8)	2,5 (1-7)	0,03
Antecedentes de infarto cerebral o ICT		131 (24,1%)	57 (24,2%)	74 (24,0%)	NS
Factores de riesgo cardiovascular	Fibrilación auricular	111 (20,4%)	57 (24,2%)	54 (17,5%)	0,06
	Cardiopatía isquémica	85 (15,6%)	30 (12,7%)	55 (17,9%)	NS
	Diabetes mellitus	147 (27%)	57 (24,2%)	90 (29,2%)	NS
	Hipertensión arterial	374 (68,8%)	162 (68,6%)	212 (68,8%)	NS
	Dislipidemia	270 (49,6%)	116 (49,2%)	154 (50%)	NS
	Tabaquismo	102 (18,8%)	24 (10,2%)	78 (25,3%)	< 0,001
Síntomas-imagen ≤ 90 min		337 (61,9%)	139 (58,9%)	198 (64,3%)	NS
Ingreso en la unidad de ictus		326 (59,9%)	131 (55,5%)	195 (63,3%)	0,04
Recanalización		90 (16,5%)	40 (16,9%)	50 (16,2%)	NS
ICT: isquemia cerebral transitoria; mRS: escala de capacidad funcional de Rankin modificada (mRS ≥ 2: discapacidad moderada, moderadamente grave o grave); NIHSS: escala de gravedad del ictus del National Institute of Health; NS: no significativo.

En las mujeres, los valores de casi todas las variables estudiadas eran peores según se reducía el nivel de estudios (Tabla II), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa en todos los casos. La tendencia era inversa para el tabaquismo, más frecuente entre las mujeres más instruidas. Cuanto menor era el nivel de estudios, menos frecuente fue el ingreso en la unidad de ictus, gradiente ausente en los hombres. Aunque no fueron estadísticamente significativas, en las mujeres aparecieron tendencias en función del nivel de estudios tanto para la recanalización como para la demora entre los síntomas y la prueba de imagen.

Tabla II. Fallecimientos a los 12 meses y características en función del nivel de estudios.
		Hombres				Mujeres
		Sin estudios (n = 25)	Primarios (n = 158)	Secundarios o superiores (n = 125)	p	Sin estudios (n = 37)	Primarios (n = 157)	Secundarios o superiores (n = 42)	p
Fallecidos a los 12 meses		40%	14,6%	1,6%	< 0,001	18,9%	15,9%	2,4%	0,05
Edad, mediana (p25-p75)		80 (73-84)	75 (67-82)	66 (56-74)	< 0,001	85 (77-89)	80 (74-85)	68 (55-78)	< 0,001
mRS previo = 2		44%	16,4%	10,4%	< 0,001	56,8%	28,7%	7,1%	< 0,001
NIHSS mediana (p25-p75)		5 (1,5-14)	3 (1-8)	2 (0-5)	0,002	4 (1,5-7)	4 (1-9,5)	2 (1-7,5)	NS
Antecedentes de infarto cerebral o ICT		24%	23,4%	24,8%	NS	29,7%	25,5%	14,3%	NS
Factores de riesgo cardiovascular	Fibrilación auricular	16%	19%	16%	NS	32,4%	24,8%	14,3	NS
	Cardiopatía isquémica	20%	19,6%	15,2%	NS	16,2%	15,3%	0%	0,02
	Diabetes mellitus	40%	31%	24,8%	NS	32,4%	25,5%	11,9%	0,08
	Hipertensión arterial	76%	69,6%	66,4%	NS	70,3%	72,6%	52,4%	0,04
	Dislipidemia	44%	50%	51,2%	NS	48,6%	51,6%	40,5%	NS
	Tabaquismo	20%	25,3%	26,4%	NS	5,4%	7%	26,2%	0,001
Síntomas-imagen = 90 min		64%	66,5%	61,6%	NS	48,6%	59,2%	66,7%	NS
Ingreso en la unidad de ictus		68%	60,1%	66,4%	NS	27%	58,6%	69%	< 0,001
Recanalización		12%	17,7%	15,2%	NS	5,4%	18,5%	21,4%	NS
ICT: isquemia cerebral transitoria; mRS: escala de capacidad funcional de Rankin modificada (mRS ≥ 2: discapacidad moderada, moderadamente grave o grave); NIHSS: escala de gravedad del ictus del National Institute of Health; NS: no significativo.

La diferencia de proporción de fallecidos a los 12 meses entre las categorías extremas de nivel de estudios fue mucho mayor en los hombres (38,4%; p < 0,001) que en las mujeres (16,5%; p = 0,05). En los varones, las diferencias según el nivel de estudios fueron significativas para la edad, la gravedad del ictus y la situación funcional previa (Tabla II).

El nivel de estudios se asoció con la supervivencia en el primer año tanto en hombres como en mujeres en el análisis univariado (Tabla III) y en ambos sexos sobrevivieron más del 95% de los pacientes que tenían estudios secundarios o superiores. El nivel de estudios, la edad, la capacidad funcional previa y la gravedad del ictus, así como los antecedentes en el caso de los hombres, marcaron diferencias de supervivencia en el primer año tras el ictus. Los FRCV diagnosticados previamente al ictus no marcaron diferencias significativas de supervivencia, salvo la fibrilación auricular y la cardiopatía isquémica en las mujeres y la diabetes en los hombres.

Tabla III. Número de pacientes supervivientes a los 12 meses y media de días de supervivencia en el primer año tras el ictus en función de las variables estudiadas.
		Mujeres (n = 236)			Hombres (n = 308)
		Sobreviven 12 meses (n = 203)	Días de supervi-vencia media (EE)	p^a	Sobreviven 12 meses (n = 273)	Días de supervi-vencia media (EE)	p^a
Edad	< 65 años	33 (94,3%)	344 (13,9)	0,004	87 (94,6%)	357 (4,5)	< 0,001
	65-74 años	42 (95,5%)	353 (8,1)		78 (92,9%)	348 (7,5)
	75-84 años	82 (86,3%)	335 (8,8)		85 (89,5%)	334 (9,6)
	≥ 85 años	46 (74,2%)	288 (17,5)		23 (62,2%)	264 (24)
Nivel de estudios	Sin estudios	30 (81,1%)	303 (21,1)	0,06	15 (60%)	246 (30,1)	< 0,001
	Primarios	132 (84,1%)	326 (8)		135 (85,4%)	330 (7,7)
	Secundarios + superiores	41 (97,6%)	356 (8,4)		123 (98,4%)	362 (2,2)
Capacidad funcional previa (mRS)	0-1	154 (92,2%)	344 (5,9)	< 0,001	242 (93,8%)	352 (3,8)	< 0,001
Capacidad funcional previa (mRS)	≥ 2	49 (71%)	287 (16,1)	< 0,001	31 (62,0%)	256 (20,8)	< 0,001
NIHSS	0-1	62 (96,9%)	360 (4,3)	< 0,001	109 (96,5%)	355 (5,1)	< 0,001
	2-5	76 (89,4%)	344 (7,3)		94 (89,5%)	347 (6,3)
	6-15	49 (80,3%)	311 (15,1)		49 (83,1%)	308 (16,4)
	≥ 16	16 (61,5%)	233 (32,8)		21 (67,7%)	286 (23,5)
Antecedentes de infarto cerebral o ICT	Sí	51 (89,5%)	339 (11,2)	NS	61 (82,4%)	310 (14,1)	0,04
Antecedentes de infarto cerebral o ICT	No	152 (84,9%)	324 (7,8)	NS	212 (90,6%)	344 (4,8)	0,04
Síntomas-imagen	> 90 min	85 (87,6%)	332 (9,4)	NS	100 (90,9%)	338 (8,3)	NS
Síntomas-imagen	≤ 90 min	118 (84,9%)	325 (8,9)	NS	173 (87,4%)	335 (6,4)	NS
Recanalización	Sí	36 (90%)	339 (13,8)	NS	44 (88%)	331 (13,7)	NS
Recanalización	No	167 (85,2%)	325 (7,3)	NS	229 (88,8%)	337 (5,4)	NS
Ingreso en la unidad de ictus	Sí	115 (87,8%)	332 (8,4)	NS	172 (88,2%)	336 (6,5)	NS
Ingreso en la unidad de ictus	No	88 (83,8%)	322 (10,2)	NS	101 (89,4%)	337 (8)	NS
EE: error estándar; ICT: isquemia cerebral transitoria; mRS: escala de capacidad funcional de Rankin modificada (mRS ≥ 2: discapacidad moderada, moderadamente grave o grave); NIHSS: escala de gravedad del ictus del National Institute of Health; NS: no significativo. ^aSignificación del test log-rank.

En el análisis de supervivencia multivariante, el nivel de estudios permaneció en los hombres como variable significativa predictora de mortalidad tras el ictus ajustando por edad, NIHSS y escala de Rankin modificada previa al ictus: estudios primarios frente a estudios secundarios y superiores, hazard ratio ajustada, 6,8 (IC 95%: 1,6-29,8); sin estudios frente a estudios secundarios y superiores, hazard ratio, 12,1 (IC 95%: 2,6-57,4).

En las figuras 1 y 2 se muestra la evolución ajustada de la supervivencia de las cohortes de mujeres y hombres en los 12 meses de seguimiento. Aunque tras el ajuste de los datos de las mujeres la relación del nivel de estudios con la supervivencia resultó atenuada y la variable no permaneció en el modelo, en la figura 1 se aprecia la evolución diferente de las pacientes de la categoría superior de estudios respecto a las de las categorías sin estudios o estudios primarios.

Figura 1. Evolución ajustada de la supervivencia de la cohorte de mujeres en los 12 meses de seguimiento.

Figura 2. Evolución ajustada de la supervivencia de la cohorte de hombres en los 12 meses de seguimiento.

Discusión

Hemos identificado en los pacientes del estudio una relación positiva entre el nivel de estudios y la supervivencia en los 12 meses posteriores al ictus. Esto ocurre a pesar de tratarse de un entorno con un nivel de desigualdad socioeconómica relativamente baja; el índice de Gini, que mide la desigualdad en la distribución de los ingresos, presenta en nuestra región resultados similares a los que obtienen los países europeos más igualitarios [22]. Las diferencias de supervivencia relacionadas con la instrucción persistieron en los hombres tras ajustar por la edad, la gravedad del ictus y la situación funcional previa. La relación entre el nivel educativo y la supervivencia tras el ictus se ha estudiado en entornos muy variados, pero no se ha identificado en todos los casos [5,7-11]; estos resultados desiguales pueden reflejar diferencias en las características de la población y en el uso de los servicios sanitarios, que condicionarían la forma en que el nivel educativo influye en la letalidad del ictus en diferentes entornos [9].

Hemos encontrado que las personas con bajo nivel de instrucción tienen peor situación funcional previa al ictus, ictus más graves y prevalencia más elevada de algunos FRCV; la asociación no fue estadísticamente significativa en todos los casos, pero las tendencias halladas y la consistencia de estos resultados con los de otros estudios que contaron con muestras de mayor tamaño [1,2] apuntan a que esas relaciones también se dan en nuestro medio. La relación de la prevalencia de FRCV con el nivel educativo u otros indicadores de nivel socioeconómico se ha descrito como una de las posibles causas de mayor incidencia, mortalidad y letalidad del ictus entre los pacientes de más bajo nivel socioeconómico, aunque al mismo tiempo diferentes investigaciones muestran que los FRCV explican sólo una parte de esas diferencias [4,5,11,23].

Numerosos autores han identificado diferencias entre mujeres y hombres en las características y resultados del ictus [24-28]. En nuestro estudio, las diferencias de letalidad a los 12 meses y de supervivencia media según el nivel educativo fueron mucho mayores en los hombres que en las mujeres, y, sin embargo, la diferencia de prevalencia de FRCV según el nivel de estudios fue más marcada en ellas. Tras el ajuste, el nivel de estudios permaneció en el modelo en el caso de los hombres, no así en las pacientes, aunque en éstas, los perfiles de supervivencia por nivel de estudios apuntan hacia esa relación. El impacto diferencial del nivel socioeconómico y de los FRCV en hombres y mujeres se ha descrito ya en otros estudios sobre ictus e infarto de miocardio que muestran, al igual que en el nuestro, que las diferencias en educación, ocupación o condiciones del domicilio afectan más a los hombres que a las mujeres [9,29-32]. Las razones de esta diferencia siguen siendo objeto de debate, y apuntan, por ejemplo, a comportamientos de autocuidado tras el ictus más dependientes del nivel educativo en los hombres que en las mujeres [32], o a otras cuestiones como el estado civil y su papel protector [9].

La relación entre la instrucción de los pacientes con ictus y el nivel de cuidados se ha identificado en algunos trabajos que concluyen que la atención prestada en la fase aguda y en la postaguda (seguimiento, prevención secundaria, adhesión al tratamiento) es mejor en los pacientes de nivel educativo alto o de más ingresos [4,9,10,33,34]. En nuestro estudio, hemos encontrado tendencias en ese sentido en las mujeres para los dos indicadores de calidad de cuidados en la fase aguda estudiados: frecuencia de ingreso en la unidad de ictus y recanalización. Estos datos abren un interrogante que deberemos investigar, pues traducirían un sesgo de sexo en los cuidados agudos, sesgo que ha sido identificado en otros entornos [27,28,35-38]. Lindmark et al [9] ajustaron un modelo multivariado de supervivencia al año del ictus incorporando la medicación en el alta, con el resultado de que no alteró de forma significativa la relación entre el nivel educativo y la supervivencia; la hipótesis explicativa planteada es que la peor adhesión a la medicación y sus determinantes, como la frecuencia de consultas de seguimiento, podrían contribuir a un peor pronóstico en los pacientes de nivel socioeconómico más bajo.

Otra posible explicación a la peor evolución del ictus en las personas de menor instrucción es un mayor retraso en la llegada al hospital tras los síntomas, ya identificado por Macleod et al [39]; en nuestro estudio, esa tendencia aparece para las mujeres en la demora entre los síntomas y la prueba de imagen, no así para los hombres. En cualquier caso, según han concluido otros autores, no parece que diferencias en la atención a los pacientes con ictus asociadas al nivel socioeconómico sean suficiente explicación de las diferencias en supervivencia [7,9,10].

Las causas por las que el nivel socioeconómico, medido con diferentes indicadores, se relaciona con el ictus son complejas y permanecen en discusión, y en consecuencia también las estrategias para disminuir las diferencias. Según Hinkle et al [40], la diferencia de riesgo cardiovascular asociada al nivel de instrucción no se relaciona con la educación en sí, sino que es el resultado de diferencias biológicas entre las personas más y menos instruidas relacionadas con sus antecedentes socioeconómicos. Algunas de estas diferencias se concretarían en la exposición a infecciones o contaminantes ambientales o a la adquisición de hábitos relacionados con la salud en la infancia y juventud cuyos efectos persisten en la vida adulta. El estudio de Naess et al [41] realizado en Suecia sobre datos del censo encontró que la educación de los padres y la propia explican una parte importante de la variabilidad de las condiciones sanitarias de la vivienda y la privación económica en la infancia. Es decir, el nivel educativo es un indicador en sentido genuino, pues su significado no deriva directamente de la asistencia a la escuela; su relevancia deriva de que reúne información sobre exposición a diversos factores relacionados con condiciones socioeconómicas, como la calidad de la vivienda, la educación de los padres, la exposición al tabaco en edades tempranas de la vida o hábitos de salud como los alimenticios o la actividad física. Nordahl [30] ha identificado que el nivel educativo interacciona con los FRCV y afecta al riesgo de ictus, de forma que la influencia de los FRCV sería más intensa en personas de bajo nivel educativo, por mayor exposición, pero también por mayor vulnerabilidad. El incremento de las tasas de pobreza infantil en los últimos años en muchos países desarrollados [42], entre ellos España, Estados Unidos o el Reino Unido, y el impacto del nivel socioeconómico en el fracaso escolar [43] no permiten esperar un cambio de escenario a corto plazo. Esto debería tenerse en cuenta en las intervenciones en salud pública, orientando específicamente los programas preventivos a los grupos más vulnerables [44]. En el plano clínico, como aplicación práctica del conocimiento del impacto del nivel socioeconómico en la incidencia y supervivencia del ictus, se ha propuesto la consideración del bajo nivel socioeconómico como un marcador de riesgo también individual, en el sentido de una mayor vulnerabilidad [45].

Como limitaciones de nuestro estudio hay que señalar que, aunque el procedimiento utilizado para el reclutamiento de los pacientes fue riguroso, sabemos que en proporción muy reducida algunos pacientes ingresados por ictus no fueron incluidos; se trataría de algunos de los pacientes menos graves, cuya estancia hospitalaria fue de uno o dos días. El estudio se refiere a pacientes ingresados, por lo que no incluye información de los que acudieron a urgencias y no llegaron a ingresar. Por otra parte, el tamaño de la muestra estudiado ha sido insuficiente para demostrar significación estadística en la relación entre algunas variables que muestran claras tendencias; consideramos que la consistencia con los resultados de otros trabajos permite concluir que dichas asociaciones también se dan en nuestro entorno. Una fortaleza del estudio que debemos señalar es que los hospitales participantes atienden a más del 95% de los ictus isquémicos de la región. Por otra parte, se subraya la importancia del análisis desagregado por sexo, poco frecuente todavía en la bibliografía sobre el tema. La estratificación ha permitido identificar relaciones entre las variables estudiadas diferentes en los hombres y las mujeres; estas diferencias habrían permanecido ocultas en un análisis agregado.

En conclusión, las diferencias en el nivel educativo marcan diferencias en la supervivencia en los pacientes con ictus isquémico en nuestro entorno. Esa relación no se justifica por diferencias en el perfil de riesgo cardiovascular. Las explicaciones propuestas para la asociación identificada aluden a las características del nivel educativo como indicador de nivel socioeconómico que recoge exposición a condiciones socioeconómicas determinadas a lo largo de la vida, con lo que ello implica de características del entorno familiar en la infancia y hábitos adquiridos. El impacto del nivel de estudios es mayor en los hombres que en las mujeres.

Bibliografía

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Relationship between level of education and one-year survival after ischaemic stroke

Introduction. The relationship between socioeconomic status and incidence or stroke mortality rates is well established. The evidence of an association between this variable and survival is less conclusive. Level of education is a widely-used measure of socioeconomic status in elderly people.

Aim. To assess the relationship between one-year survival after stroke and level of education.

Patients and methods. We analysed data on 544 consecutively recruited patients admitted for acute ischaemic stroke in one the public hospitals of Bizkaia (Spain). Data were obtained through interviews with patients or accompanying persons and from medical records. We studied variables concerning previous functional status, stroke severity, cardiovascular risk factors and stroke care provided. Patients were followed up for 12 months and the dates of any deaths were recorded. Univariate and multivariate analyses were carried out to assess the relationship between level of education and survival.

Results. A total of 203 (86%) women and 273 (88.6%) men were alive at 12 months. In both sexes, individuals with a lower level of education had poorer previous functional status, more severe strokes and higher mortality rates. In the multivariate analysis, the association between level of education and survival remained significant in the adjusted model in men.

Conclusions. In our setting, there are differences in the survival of patients with ischaemic stroke as a function of level of education. The impact of this factor was greater in men than women.

Key words. Cerebrovascular disease. Educational level. Ischaemic stroke. Lethality. Risk factors. Survival.

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