Historia y Humanidades

Encephalitis lethargica. The epidemic at the dawn of neurology

P. Venegas-Francke [REV NEUROL 2019;68:82-88] PMID: 30638258 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6802.2018259

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Volumen 68 | Number 02 | Nº of views of the article 95.343 | Nº of PDF downloads 483 | Article publication date 16/01/2019

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Introducción Definición e historia Clínica Forma clásica Forma septicémica o hipertóxica Formas ambulatorias Síndrome parkinsoniano Síndrome talámico Síndromes bulbares o pseudobulbares Formas laberínticas Formas psiquiátricas Patología Etiopatogenia Tratamiento Conclusiones

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ABSTRACT

Lethargic encephalitis is a neurological illness that shows a wide range of symptoms and signs, including neurological and psychiatric spectrum. It presented in an epidemic way, following influaenza relapses. The last relapse started at the beginning of 20th century and it was deeply described by Constantin von Economo. The illness described first in Europe and North America, was described in many others countries including Chile. There were beautiful descriptions by Chilean physicians like Lea-Plaza, Tello, Iturra and Cienfuegos. Their works showed the complexity of the illness like European physicians did too. The etiology is still unknown; however growing evidence about autoinmune aetiology is gaining force with the use of actual medical technology. In this work, we show encephalitis lethargica, focusing in clinical picture, the beauty of medical descriptions that physicians did at this date. KeywordsLethargia Parkisonism Sleep disorders Von Economo CategoriesNeuropsiquiatría Sueño

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Introducción

Existen pocas entidades en la historia de la neurología que hayan provocado tanto interés clínico como lo fue y lo sigue siendo la encefalitis letárgica. Esto se debe, por una parte, al alto impacto que provocó en vastas poblaciones de Europa y América; por otra, a la riqueza clínica de síntomas y signos expresados por los pacientes; y, finalmente, a su misterioso origen.

En primer término, hay que situarse en el contexto histórico en el cual se presentó esta enfermedad. En Europa se trata del período inmediatamente posterior a la gran guerra de 1914 y en donde la neurología como tal estaba dando sus primeros pasos después de su nacimiento como disciplina científica. Lo anterior ocurrió específicamente en las escuelas médicas de Francia y Alemania.

En Chile, la epidemia apareció en el primer respiro de la neurología como disciplina independiente. Remontándose al origen de ésta, se debe señalar que la primera institución que impartió educación superior en el Chile independiente fue el Instituto Nacional, fundado en 1813 por el general José Miguel Carrera. La Universidad de Chile se fundó en 1833, y su Facultad de Medicina lo hizo en 1842. Su primer decano fue don Laurent Sazié, médico francés contratado para tal efecto por el gobierno de la época. La cátedra de enfermedades mentales estuvo de manera oficial primero a cargo del Dr. Carlos Sazié, hijo de don Laurent Sazié, que se destacó por la originalidad de sus descripciones, así como por estudiar de manera profunda el fenómeno de la hipnosis, dándole un correlato orgánico. Se ha dicho que el Dr. Sazié fue el primer encargado formal de la cátedra de enfermedades mentales; sin embargo, ya antes, en la Universidad de Chile, el Dr. Ramón Elguero había instaurado una cátedra abocada al estudio de las enfermedades mentales. A don Carlos Sazié (quien debió abandonar el país en la guerra civil de 1891) le sucedió en la cátedra de enfermedades mentales el notable médico profesor Orrego Luco, a quien le siguió el profesor Aguirre Luco, último exponente de esta cátedra común que dará origen posteriormente a la psiquiatría y la neurología modernas [1].

En este escrito se realiza una revisión del cuadro desde una perspectiva de descripción clínica e histórica, para avanzar hacia una mirada más técnica que la medicina moderna nos permite. Todo lo anterior se realizó con la intención de describir la realidad chilena respecto a esta enfermedad y haciendo hincapié en las habilidades clínicas, descriptivas y hasta literarias de los médicos que participaron en el enfrentamiento del cuadro en cuestión. Para ello se realizó una búsqueda de material en los escritos de la época, en bibliotecas médicas, y utilizando herramientas modernas de búsqueda de artículos científicos (catálogos en línea, base de datos de revistas científicas, bibliotecas en línea, etc.).

Definición e historia

Fue el médico notable y también precursor de la aeronavegación mundial, el barón Constantin von Economo (Figura) quien, en un preciso manuscrito realizado en 1917, describió el cuadro que hoy lleva su nombre. Así se inicia la descripción de von Economo, que incluye aspectos clínicos y patológicos: ‘desde Navidad, hemos tenido la oportunidad de observar una serie de casos en la clínica de psiquiatría que no satisfacen los criterios de nuestros diagnósticos habituales. A pesar de ello, éstos muestran una similitud en la forma de inicio y su sintomatología que nos fuerzan a agruparlos en una sola entidad clínica’. Cabe mencionar que esta descripción apareció en el Semanario Clínico Vienés [2], mismo medio de difusión en donde años más tarde (1961) Birkmayer y Hornykiewicz describieron por primera vez la utilidad de la levodopa en la enfermedad de Parkinson [3], otro hito en el área de los trastornos del movimiento. Gracias a su gran capacidad de observación, su inteligencia y su formidable manejo del lenguaje, von Economo dio a la luz a esta nueva entidad clínica.

Figura. Constantin von Economo.

Paralelamente, en Francia, Cruchet describió un cuadro que podría haber correspondido a la misma enfermedad; sin embargo, dado que la descripción fue clínicamente más pobre, se hace difícil asegurar lo anterior. Hubo también descripciones de cuadro similares en Australia (1917), Francia (1918), Italia (1919) y Alemania (1918), en donde se describió una forma de delirio-corea en la ciudad de Kiel, otra forma parkinsoniana en Hamburgo y una forma tabeiforme en Múnich [4].

Este conjunto de síntomas, sin embargo, se había descrito siglos atrás en Grecia, Alemania, Francia e Italia, y había recibido los nombres de enfermedad del sueño, nona, corea eléctrico, etc. Así, Hipócrates describió el siguiente cuadro, al que denominó ‘lethargus’: ‘fiebre, temblor, gran debilidad física con conservación de la inteligencia, que afecta a individuos mayores de 25 años, sobre todo en épocas frías y que puede generar la muerte por pulmonías terminales’ [5].

En el siglo xvii, Albrecht describió un cuadro que denominó ‘febre letharjique in strabismun utruisque oculo disenete’; más tarde, en 1712, Rudolf Jacob Camerarius describió la enfermedad del sueño (Schlafkrankheit) en Tubingen (sur de Alemania); luego, en 1846, Littre volvió a describir una ‘enfermedad del sueño’ y en 1890 apareció de manera epidémica en Francia y luego en Italia un cuadro de fiebre y somnolencia invencible que de manera coloquial se conoció como ‘nona’. Hubo también descripciones del mismo cuadro en Alemania realizadas por Wernicke en 1881 [5,6].

Es factible que también en Chile esta enfermedad ya se hubiera presentado antes de la epidemia de comienzos de siglo xx. En las fichas clínicas disponibles del servicio de enfermedades mentales correspondientes al que hoy es el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, y que datan de entre 1813 y 1899 (riquísimo tesoro patrimonial, disponible en el Museo de la Medicina, Biblioteca Central, Facultad de Medicina, Universidad de Chile), hay descripciones de cuadros compatibles con encefalitis letárgica, pero que en aquella época, en la que esta nosología aún no estaba precisada, fueron considerados como cuadros no orgánicos, la mayoría de ellos como histeria [7].

Es de especial interés que las descripciones anteriores corresponden a brotes epidémicos de la enfermedad relacionados temporalmente con brotes también epidémicos de gripe. La descripción de von Economo siguió a la gran epidemia de ‘gripe española’ o gripe que azotó vastos sectores de Europa. Más adelante se detallará la relación entre ambas enfermedades.

La enfermedad presentada de esta manera significó un gran impacto mundial, y hoy se cree que entre 500.000 y 1.000.000 de personas fallecieron a causa de ella, y un número indeterminado, muy mayor que el anterior, quedó con secuelas neurológicas o psiquiátricas permanentes [4,5]. Dentro de las primeras son de especial importancia el parkinsonismo postencefalítico, el deterioro cognitivo y alteraciones de pares craneales; y dentro de las segundas, las manifestaciones fueron extremadamente variadas, desde cuadros de la esfera ansiosa hasta cuadros psicóticos, pasando por toda la gama de patología psiquiátrica mayor y caracteropatía.

En el mundo, la enfermedad se hizo bastamente conocida en general gracias a la novela del neurólogo Oliver Sacks, quien se basó en su propia experiencia como médico para crear su obra Despertares [8].

En nuestro medio existen informes acerca de la importancia que tuvo en el quehacer médico nacional. El contexto histórico en que se desarrolló esta epidemia (entre 1916 y 1927) hace de esta enfermedad un cuadro ‘fundacional’ de la neurología chilena, pues en aquella época recién veía la luz como entidad independiente de la mano del profesor Hugo Lea-Plaza. En efecto, la antigua cátedra de enfermedades mentales y del sistema nervioso, cuyo último exponente nacional fue el profesor Joaquín Luco, se dividió en las de gran ‘sello’ orgánico (neurología) y en las que esto no era demostrable (psiquiatría). La primera estuvo a cargo del ya mencionado profesor Lea-Plaza, y la segunda, del profesor Fontecilla. En los escritos hoy disponibles del profesor Lea-Plaza se hace mención de esta enfermedad y la activa investigación mundial que se desarrollaba en torno a ella [5,6]. Así, en esa época ya era posible entrever que el impacto nacional no era menor. En estos escritos, Lea-Plaza menciona a este cuadro como de gran importancia, aunque nunca con los caracteres de epidemia. Más detalle se obtiene de los trabajos de tesis para la obtención del grado de licenciado en medicina de la Universidad de Chile que los doctores Tello e Iturra realizaron en 1921 y 1929, respectivamente. El primero efectuó un análisis desde una perspectiva neurológica, con gran riqueza en la descripción clínica de los casos, la evolución y, en un caso, la anatomía patológica, analizada por el profesor Croizet. El Dr. Tello describió el cuadro como heterogéneo y lo agrupó en distintos subtipos de acuerdo con la forma de presentación y el pronóstico. Su descripción es rica y aporta sutilezas semiológicas a las realizadas por von Economo, Buchard, Barré y otros. En este mismo trabajo se describe una frecuencia de presentación de docenas de casos observados por año, lo que para la realidad del momento era una cifra considerable [5]. Más tarde, en 1929, el Dr. Waldo Iturra aportó una mirada psiquiátrica de la enfermedad; su descripción de manifestaciones psiquiátricas, en particular las del orden de la personalidad, son variadas y detalladas y reflejan la heterogeneidad del cuadro [9]. Hay también una descripción acerca de las manifestaciones vegetativas de la enfermedad y de formas eminentemente neuroendocrinas de ésta.

En 1940, en Revista Chilena de Pediatría, el profesor Cienfuegos publicó una informe de secuelas neurológicas y psiquiátricas observadas en pacientes adolescentes, aunque sin ahondar en mayores detalles [10].

Cabe mencionar que en la época contemporánea pueden encontrarse casos en nuestro medio con posible parkinsonismo postencefalítico. En la década de los noventa tuvimos la oportunidad de observar un caso en el Hospital Barros Luco Trudeau, en el policlínico del profesor Fernando Díaz-Grez.

Clínica

Se debe tener presente que las manifestaciones clínicas de la enfermedad son extremadamente variables; sin embargo, se han descrito en una serie de tipos más o menos determinados [4-6]. Hay una fase aguda de la enfermedad, luego muerte o recuperación con o sin secuelas. La tríada clásica incluye somnolencia (letargo), oculoparesias y fiebre.

Forma clásica

La enfermedad sigue a un episodio de gripe. Hay afectación del estado general de intensidad moderada, con fiebre también moderada, en general entre 37,5-38,5 °C axilar. Este cuadro se puede asociar a deshidratación, orinas ‘febriles’ (orinas concentradas de especial mal olor) y muy habitualmente singulto, que puede llegar a ser intratable. Se presenta inicialmente con cambios conductuales menores, seguido de somnolencia importante y alteración de los pares craneales, más comúnmente los oculomotores, generando diplopía. Característicamente se observa ptosis palpebral, en ocasiones por afectación del III par craneal y, en otras, atribuido a la somnolencia extrema. Tello, en su tesis de 1921, se inclina a pensar que es una pseudoptosis secundaria a la somnolencia, pues rara vez se observa el signo o facies de Hutchinson, característico de la ptosis por afectación del III par. La afectación de los distintos pares craneales puede ser migratoria en el transcurso de semanas.

Existen alteraciones de los reflejos oculares; así, Barré describió el signo de Argyl-Robertson inverso, esto es, buena respuesta a la luz, con alteración de la acomodación.

La somnolencia o letargo que da el nombre a la enfermedad aparece al tercer o cuarto día de iniciado el cuadro. Tello describe que los pacientes aparecen con ‘la mirada perdida, los ojos entornados. Los familiares denotan absoluta indiferencia en el paciente, las muecas faciales están muy poco marcadas. Al ser interrogados, responden de manera atingente, pero con gran lentitud’ [5]. Dado el componente volitivo (o la ausencia de éste) de la afectación de conciencia, se prefiere el término ‘letargo’ por encima de ‘somnolencia’.

En ciertas ocasiones hay meningismo y mioclonías reflejas de las extremidades [9]; en otras, delirio y alucinaciones visuales, acompañados de insomnio y agitación. La aparición del delirio es un signo de mal pronóstico, de alta letalidad.

El cuadro se mantiene en un estado de meseta durante 4-6 semanas, tras las cuales hay recuperación paulatina, que puede llegar ad integrum.

Las secuelas más frecuentes del cuadro son de tipo psiquiátrico y de trastornos del movimiento [5]. Las primeras son de la más variada gama y abarcan todos los ámbitos de la psiquiatría. Más adelante de detallarán al mencionar las formas psiquiátricas de presentación.

El parkinsonismo postencefalítico fue una entidad altamente frecuente en las décadas de los treinta, los cuarenta, los cincuenta y aún de los sesenta. Oliver Sacks hizo popular el cuadro con su libro Despertares. La peculiaridad del cuadro descrita por Sacks fue también antes mencionada por el propio von Economo y, en nuestro medio, por Tello y Cienfuegos [2,5,8,10].

Los pacientes presentaban parkinsonismo, la mayoría de las veces simétrico, con rigidez cérea, que remeda la catatonía, con temblor postural y posturas distónicas extrañas. De manera sorprendente, podían mantener una postura durante horas para luego moverse algunos segundos con total normalidad. Se mantenían en un estado de mutismo o presentaban una gran latencia en las respuestas, en otras ocasiones respondían de manera precisa y rápida. Estas variaciones en las respuestas son muy semejantes a las observadas en pacientes con patología psiquiátrica, en particular cuadros catatónicos de la esfera anímica. La base biológica de ambos cuadros tiene, pues, semejanzas en cuanto a que se ven afectadas las áreas frontales y los núcleos grises de la base [4,9].

Forma septicémica o hipertóxica

Lea-Plaza describió esta forma, consistente en una encefalitis de curso agresivo, que lleva rápidamente a una afectación general, fiebre alta, decaimiento, afectación de la conciencia progresiva hasta el coma y la muerte. Su evolución llevaba a la muerte al cabo de una semana y su clínica no era diferente a otras formas de encefalitis agresiva.

Formas ambulatorias

Corresponden al extremo benigno de evolución de esta enfermedad, pues los pacientes presentaban algún grado de afectación oculomotora, que se prolongaba durante algunas semanas, tras las cuales la clínica revertía de manera completa [5].

Síndrome parkinsoniano

Tello describió esta forma clínica; sin embargo, parece más correcto denominar este cuadro como una secuela del proceso encefalítico, más que la expresión del período de estado de la enfermedad [5].

Síndrome talámico

Puede observarse toda la gama de manifestaciones que afectan al tálamo. Se trata de una forma inusual de presentación.

Síndromes bulbares o pseudobulbares

También se considera una forma inusual de presentación, por afección de los pares craneales bulbares, que inducían disfagia grave, con alto riesgo de muerte por desnutrición y aspiración.

Formas laberínticas

Descritas inicialmente por Barré, además de la afectación de conciencia general y de los pares craneales, se presentaba vértigo importante y, en ocasiones, hipoacusia [5].

Formas psiquiátricas

Como ya se mencionó, puede observarse toda la gama de manifestaciones psíquicas, desde la esfera ansiosa a la psicótica. En su tesis de 1929, Iturra realizó una minuciosa descripción de las formas psiquiátricas más frecuentes de esta enfermedad en Chile [9]. Las agrupó en los siguientes cuadros:

Locura moral

Se trata de individuos que ‘pierden su moral’, se vuelven en lo que hoy catalogaríamos como antisociales. Se diferencian de los ‘criminales natos’, en descripción de Krapiki, en cuanto a que su la alteración de personalidad se desarrolla de manera tardía y por una causa orgánica evidente. Iturra describe también en este grupo a pacientes con ideas delirantes que actúan de manera violenta, consecuente con la idea desarrollada.

Epilepsia

Su presentación es relativamente baja, dado que la afectación de la sustancia gris es subcortical.

Demencia postencefalítica

Se trata de un síndrome frontal en nomenclatura más moderna. En sus escritos, Iturra define a los pacientes como ‘bradifrénicos’, con ‘acinesia mental’, ‘viscosos’, etc.

Síndromes depresivos

De presentarse una manifestación anímica, ésta tenía la característica de una depresión de tipo melancólica grave, con gran alteración de los ritmos biológicos. Podían evolucionar hacia una catatonía letal.

Formas neurovegetativas

Como manifestación acompañante a la puramente psiquiátrica, se observaban casos de diabetes insípida o ‘enflaquecimiento extremo’, o el síndrome adiposo-genital, cuadro de hipogonadismo secundario.

Patología

Las descripciones de von Economo, Cruchet, Wiessner [2,5] y otros investigadores europeos son coincidentes en cuanto a resaltar la afectación de la sustancia gris de predominio subcortical, con especial predilección por los núcleos oculomotores del tronco cerebral. Asimismo, los autores chilenos también resaltaron esta predilección. Lea-Plaza y Tello se refirieron a tres elementos centrales de la anatomía patológica: infiltrados perivasculares (linfocitos en adventicia), nódulos inflamatorios parenquimatosos (también ricos en linfocitos) y neuronofagia. Tello describió una serie de casos clínicos observados, uno de los cuales, tras fallecer, fue evaluado por el profesor Croizet, quien explicó los hallazgos de la anatomía patológica. Es ilustrativo repasar su descripción del caso en cuestión: ‘Centros nerviosos: peso del cerebro, 1.239 g. Contenido sanguinolento de la piamadre aumentado. Líquido cefalorraquídeo aumentado, con ligera distensión de los ventrículos laterales. Al desprender la piamadre en el lado izquierdo se nota que arrastra un poco de sustancia cortical y algunas circunvalaciones presentan un color blanquecino. En el examen macroscópico no se notan otras lesiones después de fijados en formalina. Las lesiones vasculares consistían en una infiltración de células conjuntivales en la vaina linfática perivascular; estas células conjuntivales estaban constituidas por linfocitos pequeños y medianos, células de núcleo claro y muy escasos plasmocitos. Estas lesiones vasculares estaban localizadas preferentemente en la región anterior de la protuberancia. En cuanto a las lesiones de las células nerviosas, consistían en la desaparición del pigmento de las células del locus Níger, en ambos lados, y en una cromólisis y desaparición de las granulaciones de Nissl, especialmente en la protuberancia, el pedúnculo, los tálamos ópticos y la corteza cerebral, siendo sobre todo muy acentuados estos procesos en la protuberancia y el pedúnculo. En cambio, las granulaciones de Nissl de las células de la médula cervical y del bulbo aparecían con toda claridad, habiendo sólo una marcada variación en el grosor de las granulaciones de algunas células’ [5].

Von Economo describió alteraciones similares y concluyó: ‘tenemos el cuadro histológico de una polioencefalitis cerebri de puente y médula oblongata, con una ligera poliomielitis, con cambios inflamatorios e infiltrativos perivasculares, pero no hemorrágico, y sólo leves cambios de neuronofagia’.

Se hace hincapié en que esta peculiar distribución de las alteraciones resulta semejante, aunque no igual, a la observada en la poliomielitis de Heine-Medin [2].

Etiopatogenia

Aún hasta nuestros días existe una fuerte controversia acerca del agente causal de este cuadro. La evidente relación temporal con la epidemia de gripe española y con otras epidemias de gripe de siglos anteriores hizo suponer que se trataría de una forma de encefalitis por gripe.

Von Economo y Weissner se refirieron a la presencia de un agente infeccioso distinto al de la gripe. Se menciona un diplococo, hallazgo que no pudo replicarse en estudios posteriores. Von Economo incluso habló de partículas infecciosas, semejantes a los diplococos de Weissner, lo que luego se conoció como ‘virus de von Econonomo’ [2]. Nunca pudo ser aislado por otros equipos de investigadores. Los hallazgos patológicos con especial predilección por la sustancia gris (polioencefalitis) hicieron sospechar la presencia del mismo germen de la enfermedad de Heine-Medin (virus de la poliomielitis); sin embargo, los filtrados en la búsqueda del agente no resultaron positivos y técnicas modernas han descartado la presencia del virus de la poliomielitis.

La ausencia de un germen demostrable mantuvo por tanto como principal hipótesis, la etiología de la gripe del cuadro, incluso hasta avanzada la década de los setenta, en donde nuevas técnicas moleculares se utilizaron para intentar detectar partículas virales específicas. Estas técnicas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa e hibridaciones fallaron en demostrar la presencia de partículas virales de gripe. Aún hoy se argumenta a favor o en contra de esta hipótesis, aunque la evidencia no la sustenta de manera fehaciente [11,12].

La epidemia de encefalitis letárgica apareció de manera vigorosa en la segunda mitad de la segunda década del siglo xx y desapareció de la misma forma en la primera mitad de la década de los treinta. Esta caída coincide con el declive de la epidemia de gripe, que se manifestó sólo en raras ocasiones en casos posteriores a esa fecha. Lo anterior ha dificultado un estudio con nuevas técnicas de imagen y de laboratorio en general. Sin embargo, una serie de 20 pacientes pudo selecionarse en un período comprendido entre 1998 y 2002. Estos pacientes presentaron un comportamiento clínico prácticamente idéntico respecto a los pacientes de la década de los veinte, e incluso, en un caso fatal, los hallazgos de la anatomía patológica fueron similares a los notificados en el inicio de la epidemia [13]. Se trataba, por ende, de pacientes con clínica similar y en donde fue posible practicar todos los exámenes disponibles con las nuevas tecnologías.

Los hallazgos más importantes los proporcionó básicamente la neurorradiología, en particular la resonancia magnética del cerebro. En ésta, en secuencias T₂ se observaba una hiperintensidad de estructuras diencefálicas (tálamo) y de núcleos grises subcorticales (lenticulares, estriado) [13]. En algunos casos, las alteraciones de señal afectaban a la fosa posterior, el tronco encefálico y los núcleos profundos del cerebelo. Estos hallazgos fueron coincidentes a los observados en casos de patología neurológica parainfecciosa, en particular PANDAS (pediatric postinfeccitus autoinmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcia), y en el corea de Sydenham [14]. Al ser tratados con agentes inmunosupresores, la respuesta fue favorable en la mayoría de los casos. Estos elementos hacen posible que la etiología de los casos ‘modernos’ de encefalitis letárgica sea postinfecciosa, probablemente una reacción cruzada autoinmune. Evidentemente, esto es también factible para los casos propios de la epidemia ocurrida a comienzos del siglo xx y explicaría también la estrecha relación con la epidemia de gripe sufrida en aquel tiempo, dado que la infección vírica de la vía respiratoria permite una fácil infección bacteriana posterior. El diplococo de Weissner correspondería en realidad a un estreptococo, y lo mismo ocurriría con el agente o ‘virus de von Economo’.

En la misma serie de 20 casos estudiados con exámenes modernos se practicó medición de anticuerpos antiestreptolisina en el suero de dichos pacientes. Los niveles de estos anticuerpos eran muy superiores a los observados en la población sana y semejantes a los observados en pacientes que han sufrido una estreptococia reciente [13]. Todo lo anterior respalda fuertemente la teoría infecciosa estreptocócica, que induciría una respuesta inmune, la cual, por reacción cruzada, lesiona los núcleos grises de la base y en menor medida la sustancia gris cortical y medular.

Tratamiento

El momento histórico de esta enfermedad se encontró con una medicina en general, y en particular la neurología, con escasas herramientas de tratamiento efectivo. Las terapias consistían básicamente en soporte nutricional y vigilancia clínica. Medidas más específicas eran de muy dudosa utilidad, e incluían aplicación de corriente eléctrica, administración de urotropina o sustancias alcanforadas [4-7,9].

La relativa pobreza del tratamiento focalizaba la atención de los clínicos hacia la descripción semiológica, componiendo un equilibrio que era rico en destreza clínica y menos desarrollado en tecnología y fármacos. Hoy se hace evidente que este equilibrio se ha desplazado hacia la sofisticación técnica en detrimento de la destreza clínica, y más aún de la capacidad lingüística de los médicos.

Los tratamientos modernos de los escasos pacientes que desarrollan una encefalitis letárgica están basados en la teoría autoinmune del cuadro y, por ende, son terapias inmunosupresoras o inmunomoduladoras. Los corticoides de alta potencia administrados por vía endovenosa son altamente efectivos, y lo mismo se ha notificado respecto del uso de gammaglobulinas y plasmaféresis [13,14].

El éxito de estos tratamientos modernos apoya una vez más el origen autoinmune del cuadro, probablemente secundario a estreptococias. Podría especularse que la encefalitis letárgica es una forma de PANDAS. Finalmente, es importante hacer notar que la hipótesis inicial de von Economo acerca de un agente bacteriano como causante del cuadro parece no estar tan alejada de la realidad.

Conclusiones

La encefalitis letárgica fue una entidad que se presentó en forma epidémica a lo largo de la historia de la humanidad y el último brote fue un hito que coincidió con el nacimiento de la neurología moderna. Su amplia gama de manifestaciones clínicas en la esfera neurológica y psiquiátrica es hasta la actualidad fuente de riqueza semiológica y asombro. Su etiopatogenia, aún no del todo aclarada, parece relacionarse con fenómenos autoinmunes.

Las magníficas descripciones de médicos de la época, tanto de ámbito internacional como local, permitieron dilucidar el funcionamiento de áreas específicas del encéfalo, especialmente las relacionadas con los mecanismos de control del sueño.

Bibliografía

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↵ 14. Sigra S, Hesselmark E, Bejerot S. Treatment of PANDAS and PANS; a systematic review. Neurosci Biobehav Rev 2018; 86: 51-65.

Encephalitis lethargica. The epidemic at the dawn of neurology

Summary. Lethargic encephalitis is a neurological illness that shows a wide range of symptoms and signs, including neurological and psychiatric spectrum. It presented in an epidemic way, following influaenza relapses. The last relapse started at the beginning of 20th century and it was deeply described by Constantin von Economo. The illness described first in Europe and North America, was described in many others countries including Chile. There were beautiful descriptions by Chilean physicians like Lea-Plaza, Tello, Iturra and Cienfuegos. Their works showed the complexity of the illness like European physicians did too. The etiology is still unknown; however growing evidence about autoinmune aetiology is gaining force with the use of actual medical technology. In this work, we show encephalitis lethargica, focusing in clinical picture, the beauty of medical descriptions that physicians did at this date.

Key words. Lethargia. Parkisonism. Sleep disorders. Von Economo.

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