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Efecto de la estimulación magnética transcraneal sobre la recuperación motora del miembro torácico en la enfermedad vascular cerebral. Revisión sistemática

I. Morales-Sánchez, A. Astaburuaga-Gómez, J.C. López-Valdés, F. Jiménez-Ponce Revista 68(10) ● Fecha de publicación 16/05/2019 ● Original ● Lecturas 9425 ● Descargas 244 Castellano English

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Morales-Sanchez I Astaburuaga-Gomez A Lopez-Valdes JC Jimenez-Ponce F

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Cerebrovascular disease Stroke Transcraneal magnetic stimulation Upper limb

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Introducción Estimulación magnética transcraneal Pacientes y métodos Selección de la bibliografía Análisis estadístico Resultados Variables de la estimulación magnética transcraneal Escalas de evaluación funcional y medición de resultados Discusión Bibliografía

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[REV NEUROL 2019;68:401-408] PMID: 31070231 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6810.2018290

Introducción. Existen estudios donde se ha utilizado la estimulación magnética transcraneal (EMT) inhibitoria contralesional y excitatoria ipsilesional como terapia coadyuvante en la rehabilitación motora del miembro torácico; sin embargo, no existe un consenso respecto a las variables de estimulación ni sobre sus resultados clínicos.

Objetivo. Describir los resultados de los ensayos clínicos donde se ha aplicado EMT en la rehabilitación en pacientes con enfermedad vascular cerebral (EVC).

Pacientes y métodos. Se realizó la revisión sistemática de la base de datos PubMed. Fueron seleccionados los estudios catalogados como originales en idioma inglés, cuya población tuvo afectación de miembro torácico tras una EVC. Se excluyeron todos los estudios piloto, además de estudios que incluyeran pacientes bajo tratamiento farmacológico o alguna intervención diferente a terapia física u ocupacional. Dada la heterogeneidad percibida en los estudios, no fue posible aplicar estadística inferencial, únicamente se empleó estadística descriptiva.

Resultados. Fueron seleccionados siete estudios. Se identificaron 259 casos con una edad media de 64,3 ± 4,28 años (rango: 35-89 años). Los protocolos de EMT, en su mayoría, se realizaron mediante estimulación de tipo inhibitoria contralesional. Hubo resultados positivos en cinco estudios.

Conclusión. De acuerdo con los resultados obtenidos, existen indicios de que la EMT podría contribuir a la mejoría del control motor del miembro torácico en los pacientes con secuelas por EVC.

Palabras clave Enfermedad vascular cerebral Estimulación magnética transcraneal Ictus Miembro superior Clasificado en Patología vascular

Introducción

La enfermedad vascular cerebral (EVC) es la tercera causa de muerte en el mundo, así como la principal causa de incapacidad en adultos [1]. Aproximadamente el 50% de las personas que sufrieron EVC requirió los servicios de rehabilitación y presentó limitaciones funcionales, así como secuelas que repercuten en las actividades propias del individuo y en su participación en el medio ambiente [2]. Asimismo, se considera que el 30-40% tendrá alguna secuela grave, y sólo el 6% de los pacientes con parálisis inicial grave tiene una recuperación completa de la movilidad. Ahora bien, las secuelas que se presentan tras una EVC incluyen alteraciones de la función motora del miembro torácico hasta en un 70%, e incapacidad total o parcial a largo plazo en el 40% de los pacientes [2]. En estadios tempranos, tras un episodio de EVC, la activación cerebral de las áreas sensoriomotoras lesionadas ocurre a través de una reorganización que involucra a las áreas de la corteza motora primaria, premotora y motora suplementaria en ambos hemisferios. En pacientes que experimentan una buena recuperación, un grupo más delimitado de áreas corticales está involucrado en tareas sensoriomotoras; frecuentemente estas áreas se relacionan con las zonas periinfarto [3].

En el caso de la EVC de tipo isquémico, en la parte central de un infarto, la isquemia es profunda e irreversible y constituye un daño estructural a los pocos minutos. En cambio, en la periferia de la isquemia se preserva la integridad estructural durante más tiempo, por lo que el daño en esta zona sí es reversible, en lo que se conoce como zona de penumbra [1]. La evolución típica sigue una curva ascendente hacia la mejoría progresivamente menor. En un paciente con recuperación favorable encontraremos habitualmente que la mejoría ocurre en el inicio; esta mejoría precoz se debe en parte a la recuperación del tejido de penumbra de la periferia del área isquémica (relacionado con la resolución del edema perilesional, la disminución de la inflamación, el control de los procesos oxidativos y el restablecimiento de los flujos de sodio y calcio). Adicionalmente, la mejoría a largo plazo se debe a la plasticidad neuronal, es decir, que las neuronas sanas pueden ‘aprender’ funciones de las neuronas afectadas y pueden sustituir sus funciones. Raramente la recuperación será ad integrum, y es difícil prever el grado de recuperación que puede alcanzar el paciente [4,5]. El estudio comunitario Copenhagen Stroke [4] muestra que la recuperación en un 95% se habrá alcanzado al tercer mes, y en el primer mes y medio se logrará una recuperación del 85%; entre el cuarto y el sexto mes, la pendiente de recuperación es casi en meseta, y a partir del sexto mes apenas se observa una mejoría evidente, por lo que en este momento se suele dar por estabilizado el cuadro [1,4].

La rehabilitación ha demostrado ser útil, dado que mejora la autonomía funcional, aumenta la frecuencia de regreso al domicilio y reduce la hospitalización. Muchas técnicas de rehabilitación se basan en la reeducación propioceptiva o reprogramación sensorimotora y han tenido un grado variable de aceptación. La base de muchas de ellas es la existencia de una respuesta refleja inhibidora o facilitadora ante un estímulo; sin embargo, ninguno de estos métodos ha demostrado ser superior a los otros [6].

Estimulación magnética transcraneal

La estimulación magnética transcraneal (EMT) fue introducida en 1985 por Barker et al [7]. Desde entonces ha ganado reconocimiento por ser una técnica neurofisiológica segura, relativamente no dolorosa tanto en sujetos sanos como en pacientes [7-12]. Su relevancia terapéutica radica en la posibilidad de modificar las redes neuronales induciendo mecanismos de neuroplasticidad. La EMT tiene la capacidad de modular el potencial de excitabilidad de la corteza cerebral con efectos duraderos [12-15]. Diversos factores parecen influir en los resultados de tratamiento, como el área de aplicación de la estimulación, la integridad de los haces nerviosos y de las conexiones sinápticas, la estimulación hemisférica ipsilesional o contralesional, así como la estimulación hemisférica bilateral o unilateral [3,6].

Por otra parte, la EMT actúa en los neurotransmisores bloqueando la liberación de GABA, activando receptores del tipo NMDA y modificando los niveles corticales de oxígeno y el flujo sanguíneo local [16]. La EMT puede ser emitida como pulso único o de forma repetida (múltiples pulsos con diferentes intervalos de tiempo entre cada pulso); esta última forma de emisión se conoce como EMT repetitiva (EMTr). La EMTr puede emplearse con diferentes intensidades y frecuencias, en diferentes sitios anatómicos y con diversas orientaciones del campo magnético. La respuesta cerebral producida por la estimulación dependerá de todas estas variables, así como del tipo de bobina de estimulación. El área cortical que se puede estimular es de 3 cm² y 2 cm de profundidad [14,17].

La emisión de los pulsos de la EMTr está en función de la frecuencia de estimulación cortical. Los pulsos de EMTr se aplican en trenes, y de esta manera pueden producir cambios sustanciales en la excitabilidad cortical y en la actividad regional del cerebro. La EMTr de baja frecuencia (0,2-1 Hz), que se piensa que disminuye la transmisión sináptica, se emite en un solo tren continuo de pulsos; mientras que la de alta frecuencia (5-20 Hz) se emite en ráfagas de trenes intermitentes y se piensa que potencia la transmisión sináptica [16].

El uso de la EMTr de alta frecuencia sugiere un incremento en la facilitación de la corteza motora, posiblemente basado en el incremento de la excitabilidad y del metabolismo [18]. Esta actividad es corroborada por medio de un potencial evocado motor (PEM) provocado por un pulso único, en donde se observa la capacidad de la corteza motora y del tracto piramidal para generar y conducir las señales necesarias para producir el movimiento.

La EMTr de tipo theta burst es un patrón emitido en ráfagas de tres pulsos a 50 Hz. Este tipo de EMT ha demostrado facilitar la excitabilidad de la corteza motora primaria (M1) cuando se emite de forma intermitente o bien disminuirla cuando se emite de forma continua. La EMTr theta burst intermitente aplicada a la M1 ipsilesional y la EMTr theta burst continua a la corteza motora primaria (M1) contralesional de pacientes con EVC puede generar un equilibro en la excitabilidad de M1 y obtener beneficios terapéuticos en el control motor [19].

Existen estudios donde se ha utilizado la EMT inhibitoria contralesional y excitatoria ipsilesional, pero aún no hay consenso con respecto a las variables de estimulación ni en cuanto a sus resultados clínicos. La presente revisión sistemática tuvo por objeto describir los resultados de ensayos clínicos donde se ha aplicado EMT en el tratamiento de rehabilitación en pacientes con EVC.

Pacientes y métodos

Selección de la bibliografía

Se realizó la revisión sistemática de la literatura médica incluida en la base de datos PubMed durante el período comprendido entre enero de 2006 y septiembre de 2016, mediante los términos MeSH ‘transcranial magnetic stimulation’, ‘transcranial magnetic stimulation/therapy, cerebrovascular disorders’, ‘cerebrovascular disorders/therapy, stroke’, ‘upper extremity’ y ‘recovery of function’. Estos términos fueron combinados con los operadores booleanos AND y OR. Para este estudio se utilizaron las normas establecidas en las directrices PRISMA [20].

El proceso de selección de los estudios se realizó a través de tres evaluadores independientes en busca de las características requeridas para su inclusión: pacientes afectados del miembro torácico por EVC, cuya terapia consistió en EMT y que, a su vez, incluyera resultados medibles mediante una escala clínica validada. En primer lugar, se llevó a cabo la lectura del título y el resumen de los artículos identificados en la base de datos informatizada. Posteriormente, se realizó una lectura a texto completo de los estudios potencialmente elegibles.

Se realizó una búsqueda exhaustiva en todos los resúmenes y, si la información se consideró insuficiente para la evaluación, se obtuvo el texto completo. Los artículos obtenidos fueron revisados de forma independiente por dos investigadores. Adicionalmente se evaluó la calidad metodológica de los ensayos clínicos controlados de forma simultánea por ambos. Al final, sólo fueron seleccionados los estudios que cumplieron los siguientes criterios: artículos ‘originales’ en idioma inglés, correspondientes a ensayos clínicos realizados en humanos con afectación del miembro torácico. Se excluyeron todos los estudios piloto, así como estudios en los que se incluyeran pacientes en tratamiento con relajantes musculares, neuromoduladores, neurolépticos o bajo alguna intervención diferente a terapia física u ocupacional.

Análisis estadístico

Dada la heterogeneidad con la que cada estudio mostró sus resultados, no fue posible aplicar estadística inferencial, por lo que nuestro estudio se limita a la descripción de las características demográficas, las variables de estimulación, las áreas anatómicas estimuladas y los resultados clínicos obtenidos.

Resultados

La búsqueda inicial halló un total de 168 artículos; tras la evaluación detallada, se seleccionaron siete estudios que informaron datos suficientes para su análisis (Figura; Tabla I) [21-27]. Se identificaron 259 casos con una edad media de 64,3 ± 4,28 años (rango: 35-89 años), procedentes de seis países distintos. La distribución por sexo mostró una relación entre pacientes masculinos (n = 189) y femeninos (n = 70) de 2,7. El tiempo de evolución desde la EVC hasta la aplicación de la terapia con EMT fue de 1,12 ± 1,25 años.

Figura. Diagrama de flujo sobre la selección e inclusión de estudios.

Tabla I. Información demográfica obtenida a través de los estudios incluidos dentro de la presente revisión sistemática.
	n	Media de edad (años)	Rango de edad (años)	Hombres (n)	Mujeres (n)	Relación H/M	Tiempo de evolución	Área de estimulación	Evaluación y seguimiento
Seniow et al [21]	40	67,5 ± NE	46-79	26	14	1,86	< 3 meses	Corteza motora contralesional	12 semanas
Talelli et al [22]	41	55,8 ± 12,4 59,4 ± 12,4 54,4 ± 15,8 58,5 ± 12,0	43,4-71,4	7 6 7 9	5 6 6 3	1,4 1 1,17 3	Crónico	EMTc corteza motora contralesional, EMTi corteza motora ipsilesional	12 semanas
Sung et al [23]	54	62,3 ± 12,2 64,2 ± 11,9 63,3 ± 12,8 63,1 ± 12,8	35-85	41	13	3,15	7,8 ± 1,7 meses 8,1 ± 1,5 meses 7,9 ± 2,0 meses 8,2 ± 1,6 meses	EMTr corteza motora contralesional, EMTr-TB corteza motora ipsilesional	Al finalizar
Barros et al [24]	20	57,4 ± 12,0 64,6 ± 6,8	NE	13	7	1,86	47,8 ± 43,2 meses 58,9 ± 27,2 meses	Corteza motora contralesional	4 semanas
Wang et al [25]	44	62,38 ± 12,09 63,07 ± 12,89 68,00 ± 12,51	NE	34	20	1,7	3-12 meses	Corteza motora contralesional y corteza premotora contralesional	Al finalizar
Lüdemann- Podubecká et al [26]	40	68,3 ± 10,8 65,7 ± 9,9	48-86	25	15	1,67	1,6 ± 1,2 meses 1,7 ± 1,1 meses	Corteza motora contralesional	24 semanas
Matsuura et al [27]	20	73,5 ± NE	43-89	9	11	0,82	9,6 días (rango: 4-21 días)	Corteza motora contralesional	Al finalizar
EMTc: estimulación magnética transcraneal continua theta burst; EMTi: estimulación magnética transcraneal tetha burst intermitente. EMTr: estimulación magnética transcraneal repetitiva; EMTr-TB: estimulación magnética transcraneal repetitiva de tipo theta burst; H/M: hombre/mujer; NE: no especificado.

Variables de la estimulación magnética transcraneal

Los protocolos de EMT, en su mayoría, se realizaron mediante estimulación de tipo inhibitoria contralesional; sólo Talelli et al [22] utilizaron dos tipos de estimulación (inhibitoria contralesional y excitatoria ipsilesional). En el caso de la estimulación inhibitoria contralesional, la frecuencia de estimulación fue de 1 Hz para todos los casos, y en la de tipo excitatorio, de 50 Hz. El número total de sesiones osciló entre las 10 y 15 (una sesión al día en todos los casos), con un tiempo de duración variable según el número de pulsos, el cual varió de 600 [25] hasta 1.500 pulsos por sesión [24]. La intensidad a la cual se proporcionó la estimulación osciló entre el 80% y el 100% del umbral del PEM, medido en todos los casos. Además de la EMT, todos los ensayos clínicos proporcionaron terapia de rehabilitación como tratamiento; sin embargo, en la mayoría de los casos no se describe específicamente en qué consistió la terapia de rehabilitación (Tabla II). Sólo en uno de los estudios [26] se consideró la dominancia cerebral como una variable de segmentación.

Tabla II. Descripción sobre los resultados obtenidos, con relación a la recuperación motora del miembro superior tras haber presentado enfermedad vascular cerebral.
	Parámetros de estimulación	Diseño del ensayo clínico	Principal variable de salida	Resultado general	EFM (media ± desviación estándar)	WMFT (media ± desviación estándar)	Efecto clínico
Barros et al [24]	10 sesiones, 1 Hz al 90%, 1.500 pulsos	Dos brazos de tratamiento: experimental (A) y control (B)	Escala de Ashworth	La prueba de Friedmann mostró una diferencia significativa entre grupos a lo largo del tiempo para la escala de Ashworth (χ² = 15.500, p < 0,001): Basal: A: 2,5 ± 0,5 B: 2,4 ± 0,5 Postintervención: A: 1,6 ± 0,7 B: 2,0 ± 0,8 Seguimiento 4 semanas: A: 1,9 ± 0,6 B: 2,1 ± 0,8	Basal: A: 22,7 ± 10,5 B: 24,4 ± 14,6 Postintervención: A: 28,1 ± 13,9 B: 33,0 ± 12,9 Seguimiento a las 4 semanas: A: 28,4 ± 12,1 B: 33,1 ± 14,7	No aplicable	Positivo
Wang et al [25]	10 sesiones, 1 Hz al 90%, 600 pulsos	Tres brazos de tratamiento dependiendo del área de estimulación: cM1, cPMd y control	Excitabilidad cortical, MRC, WMFT y EFM	Incremento en la fuerza de prensión distal cM1 (Z = –2,941; p = 0,011) y cPMd (Z = –2,713; p = 0,012): Basal Final cM1: 2 3,5 cPMd: 3 3,7 Control: 2 2,01 Reducción del tamaño del área mapeada en el hemisferio contralesional en los grupos cM1 (Z = –3,82; p = 0,012) y cPMd (Z = –2,29; p = 0,015): Basal Final cM1: 11 8,9 cPMd: 10,5 8,43 Control: 10,5 9,5 Reducción de la amplitud del MEP7 cM1 (Z = –3,55; p = 0, 01) y cPMd (Z = –2,71; p = 0,001): Basal Final cM1: 3,8 1,3 cPMd: 2,6 0,5 control: 3,1 2,9	Basal cM1: 20,7 cPMd: 24,5 Control: 16,7 Final cM1: 30,2 cPMd: 31,2 Control: 17	Basal: cM1 6,5 cPMd: 32 Control: 15 Final: cM1: 33,5 cPMd: 35 Control: 15	Positivo
Sung et al [23]	EMTr: 10 sesiones, 1 Hz al 90%, 600 pulsos iTBS: 10 sesiones, 5 Hz al 80%, 600 pulsos en 19 trenes 20 sesiones en total	Cuatro brazos combinados: A: EMTr-iTBS B: Sim EMTr-iTBS C: EMTr-Simi TBS D: Sim EMTr-Sim iTBS	PEM y excitabilidad cortical	El grupo A presentó una puntuación mayor en el MRC con respecto a los grupos B y C (F = 9,88; p = 0,003 y p = 0,001); y un incremento en la amplitud del PEM contralesional con respecto al grupo D (F = 4,9; p = 0,03): Valores de MRC y amplitud de PEM (mV): MRC PEM Basal: A: 2,5 ± 1,5 3,6 ± 1,8 B: 2,3 ± 1,7 3,2 ± 2,1 C: 2,6 ± 1,3 2,8 ± 1,5 D: 2,4 ± 1,0 2,2 ± 0,8 Al término de 10 sesiones: A: 3,1 ± 1,4 2,5 ± 1,3 B: 2,3 ± 2,1 3,3 ± 1,3 C: 3,4 ± 1,3 2,2 ± 1,4 D: 2,2 ± 0,8 2,9 ± 1,2 Final A: 3,2 ± 1,3 2,2 ± 1,2 B: 2,6 ± 1,7 3,5 ± 1,7 C: 2,9 ± 1,8 2,5 ± 1,5 D: 2,3 ± 0,9 2,9 ± 1,3	Basal: A: 28,0 ± 12,2 B: 28,4 ± 10,3 C: 32,8 ± 14,5 D: 27,3 ± 11,6 Al término de 10 sesiones: A: 30,1 ± 12,5 B: 28,8 ± 10,2 C: 34,8 ± 13,7 D: 27,6 ± 12,8 Final: A: 30,9 ± 10,3 B: 30,4 ± 11,8 C: 35,4 ± 16,1 D: 28,7 ± 13,1	Basal: A: 31,1 ± 11,3 B: 30,9 ± 12,2 C: 32,8 ± 21,6 D: 31,2 ± 19,0 Al término de 10 sesiones: A: 33,3 ± 15,1 B: 31,1 ± 11,6 C: 40,2 ± 24,3 D: 31,4 ± 16,9 Final: A: 38,5 ± 12,4 B: 32,8 ± 10,2 C: 34,9 ± 24,3 D: 31,5 ± 17,1	Positivo
Matsuura et al [27]	5 sesiones, 1 Hz al 100%, 1.200 pulsos	Dos brazos de tratamiento: experimental (A) y control (B)	FMA, prueba de tablero de Purdue y fuerza de prensión	El grupo A presentó una mejoría importante mediante el análisis de ANOVA (F = 7,7; p = 0,012) para la prueba de tablero de Purdue (no se proporcionan datos absolutos)	El grupo A presentó una mejoría importante mediante el análisis de ANOVA (F = 17,6; p = 0,001) (no se proporcionan datos absolutos)	No especificado	Positivo
Lüdemann-Podubecká et al [26]	15 sesiones, 1 Hz al 100%, 900 pulsos	Dos brazos de tratamiento: experimental (A) y control (B)	WMFT, MESUPES, velocidad respuesta índice, excita-bilidad cortical	La prueba de ANOVA para mediciones repetidas mostró efectos significativos en el factor ‘tiempo’ para la MESUPES (F = 20,3; p > 0,001) y la velocidad de respuesta (F = 8,1; p = 0,01), La interacción ‘hemisferio afectado’ × ‘tiempo’ × ‘intervención’ también resultó significativa para MESUPES (F = 3,8; p = 0,02): Valores de MESUPES y amplitud de PEM (mV): MESUPES PEM Basal: A: 40,6 ± 11,8 0,96 ± 0,13 B: 42,0 ± 17,1 1,10 ± 0,82 1.ª semana de tratamiento: A 44,2 ± 10,9 1,01 ± 0,37 B 44,7 ± 17,2 0,84 ± 0,64 Postintervención (3.ª semana): A 47,7 ± 8,8 0,91 ± 0,47 B 48,8 ± 17,1 1,14 ± 0,60 Seguimiento a los 6 meses: A: 51,9 ± 4,9 0,34 ± 0,24 B: 60,2 ± 13,7 0,83 ± 0,96	No especificado	La prueba de ANOVA para mediciones repetidas mostró efectos significativos en el factor ‘tiempo’ para el WFMT (F = 19,5; p < 0,001) Basal: A: 44,5 ± 17 B: 42,0 ± 17,1 1.ª semana de tratamiento: A: 46,8 ± 14,4 B: 44,7 ± 17,2 Postintervención (3.ª semana): A: 51,4 ± 14,7 B: 48,8 ± 17,1 Seguimiento a los 6 meses: A: 60,1 ± 9,3 B: 60,2 ± 13,7	Positivo
Seniow et al [21]	EMTr: 15 sesiones, 1 Hz al 90%, 1.800 pulsos	Dos brazos de tratamiento: experimental (A) y control (B)	EFM, WMFT y NIHSS	Las puntuaciones para las tres mediciones realizadas a lo largo del tiempo en ambos grupos fueron mejores con respecto a la medición inicial; sin embargo, no presentaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las escalas evaluadas (U = 192; p = 0,82): Valores absolutos de NIHSS: Basal: A: 4,8 ± 1,6 B: 4,8 ± 2,3 Postintervención: A: 2,9 ± 1,2 B: 3,2 ± 2,0 Seguimiento: A: 1,9 ± 1,4 B: 2,2 ± 1,8	No se encontraron diferencias significativas (U = 185; p = 0,68): Basal: A: 38,7 ± 14,0 B: 37,7 ± 15,0 Postintervención: A: 45,0 ± 12,5 B: 44,6 ± 15,0 Seguimiento: A: 50,3 ± 9,0 B: 49,9 ± 15,0	No se encontraron diferencias estadísti- camente significativas (U = 196,5; p = 0,92) Basal: A: 37,8 ± 19,0 B: 37,3 ± 21,0 Postintervención: A: 47,5 ± 20,0 B: 47,6 ± 23,0 Seguimiento: A: 55,6 ± 22,0 B: 54,0 ± 22,0	Negativo
Talelli et al [22]	cTBS: 200 ráfagas con un total de 600 estímulos iTBS: 20 trenes de 10 ráfagas con un intervalo de 8 s, 600 pulsos, intensidad 80%	Dos grupos experimentales comparados con estimulación simulada: A: cTBS B: iTBS	Action Research Arm Test, prueba de Jebsen Taylor, prueba 9 Hole Peg	No existieron diferencias entre los grupos con estimulación ANOVA y los grupos con estimulación simulada. Todos los grupos presentaron una mejoría, sin embargo, por debajo del nivel establecido como clínicamente significativo	No aplicable	No aplicable	Negativo
cM1: corteza motora primaria contralesional; cMPd: corteza premotora contralesional; cTBS: estimulación magnética transcraneal theta burst continua; EFM: escala de Fugl-Meyer; EMTr: estimulación magnética transcraneal repetitva; iTBS: estimulación magnética transcraneal theta burst intermitente; MESUPES: Motor Evaluation Scale for Upper Extremity in Stroke Patients; MRC: Medical Research Council; NIHSS: National institute of Health Stroke Scale; PEM: potencial evocado motor; Sim: simulada; WMFT: Wolf Motor Function.

Escalas de evaluación funcional y medición de resultados

Los estudios utilizaron diferentes escalas clínicas con el objetivo de medir los cambios relacionados con la espasticidad, los arcos de movilidad, la fuerza muscular o la fuerza de prensión, la destreza manual y la funcionalidad general o específica del miembro torácico. Entre las escalas más utilizadas se observaron la prueba de función motora de Wolf y la prueba de Fugl-Meyer. Con la intención de contrastar los resultados de los estudios se utilizaron estas dos escalas como referente comparativo, independientemente de que no fueran para los autores las variables de salida principales [21-27] (Tabla II).

En cinco de los estudios revisados se obtuvieron resultados positivos; sin embargo, en algunos casos, los autores no proporcionan los valores absolutos de las puntuaciones obtenidas para las escalas o el tamaño del efecto para poder realizar una comparación de los resultados. Además, sólo cuatro estudios realizaron evaluaciones de seguimiento para valorar la permanencia de los cambios clínicos.

Discusión

Al evaluar los datos derivados de nuestro estudio, es posible considerar la EMT como una herramienta coadyuvante en la terapéutica aplicada convencionalmente para reducir las secuelas condicionadas por la EVC. La EMT contribuye a la mejoría del control motor del miembro torácico en los pacientes con secuelas por EVC en la mayoría de los estudios; sin embargo, se observaron resultados con mejoría clínica parcial o mínima que no logra impactar en la funcionalidad e independencia del paciente. Asimismo, la persistencia de los cambios obtenidos se conoce poco, debido a la ausencia o brevedad de seguimiento. De igual manera, el número de ensayos clínicos revisados es insuficiente para permitir la elaboración de guías o normas sobre las variables específicas que hay que seguir para la estimulación magnética que faciliten el diseño de protocolos de tratamiento con EMT.

El umbral de los PEM se utiliza para determinar la intensidad a la cual se proporciona la EMT y, debido a que es un estudio neurofisiológico que refleja el estado de la vía corticoespinal, el PEM se ha utilizado como una medición objetiva en el pronóstico de recuperación de los pacientes con EVC; no obstante, no es una variable útil en las mediciones de seguimiento durante el tratamiento de los pacientes, ya que los cambios en el potencial guardan una pobre correlación con la mejoría clínica del paciente en el estado crónico [28].

Es posible considerar que la estimulación más usada es de tipo continua y de baja frecuencia (1 Hz) en tratamientos que duran 10-20 sesiones. Dada la información obtenida de este estudio, se observa que el número total de pulsos osciló entre 600 y 1.800 por sesión. Por otra parte, se aplicó la EMT en el hemisferio contralesional. Ahora bien, este tipo de estimulación genera un efecto inhibitorio sobre las neuronas estimuladas, por lo cual se infiere que el objetivo final fue reducir la actividad cerebral del hemisferio contralesional, con el fin de evitar la oposición fisiológica a la recuperación motora y alcanzar una mayor funcionalidad del miembro torácico [28]. Estos cambios son producto de la plasticidad neuronal observada después de la lesión inducida por la EVC; pese a ello, aún se desconoce el tiempo necesario de tratamiento de EMT para su consolidación y su perdurabilidad [29].

La terapia de rehabilitación utiliza la ejecución de actividades específicas y la reeducación muscular, entre otras técnicas, como principio para la generación de nuevas vías de integración y creación de engramas que sustituyan las funciones perdidas. El efecto deseado es que, mediante la aplicación de la EMT de forma conjunta con la terapia de rehabilitación, se logren potenciar los cambios producidos por la plasticidad neuronal.

Hasta la fecha, la evaluación clínica del paciente con EVC continúa siendo un reto que hay que vencer; la variabilidad del cuadro y el amplio espectro de afección han obligado a la creación de escalas que permitan medir los resultados a partir de un tratamiento o el seguimiento en la evolución del paciente. Estas escalas pueden limitarse a la evaluación de un solo elemento de las secuelas observadas o bien pueden ser pruebas multidimensionales complejas que requieren material o entrenamiento especializado. A pesar de la variedad de escalas, continúa sin lograrse hoy en día un consenso que integre la complejidad clínica y que arroje resultados de forma rápida y sencilla. Por lo tanto, los diferentes estudios utilizan una o varias escalas clínicas en un intento de obtener mayor validez y ser más precisos en sus resultados. Los estudios de mapeo cerebral con EMT o las imágenes de resonancia magnética han demostrado ser de mayor utilidad para la evaluación de los cambios producidos por ésta gracias a que estos estudios permiten observar los cambios de la neuroplasticidad en áreas específicas y además analizar su conectividad [30]. Las aplicaciones de la EMT en sus diferentes modalidades han venido en aumento en los últimos años, generando la necesidad de hacer revisiones específicas sobre el efecto en la función motora [31,32].

Este estudio tiene algunas limitaciones. Desafortunadamente, esta revisión se limita a un análisis cualitativo de los estudios seleccionados debido a la heterogeneidad de las escalas utilizadas y de las variables de salida descritas. Ello impide hacer un análisis estadístico que fortalezca las observaciones y así contribuir a la creación de directrices para el desarrollo de protocolos de estimulación. Tampoco se realizó una descripción de los sesgos metodológicos potenciales de los estudios incluidos.

En conclusión, para continuar los avances en el conocimiento de la EMT como herramienta terapéutica en la recuperación funcional motora del miembro torácico en los pacientes con secuelas por EVC se necesita la realización de más ensayos clínicos aleatorizados, debido a que este diseño de estudio aporta el mayor nivel de evidencia científica siempre que se realice con la suficiente calidad metodológica. El presente estudio muestra directamente los hallazgos publicados en ensayos clínicos controlados y aleatorizados, así como el diseño específico de cada estudio y los diferentes instrumentos utilizados, con especial atención a las escalas Fugl-Meyer y la prueba de función motora de Wolf.

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Effect of transcraneal magnetic stimulation on the motor recovery of the thoracic limb in cerebrovascular disease –a systematic review

Introduction. There have been studies in which contralesional inhibitory and ipsilesional excitatory transcranial magnetic stimulation (TMS) has been used as coadjuvant therapy in the motor rehabilitation of the thoracic limb in patients. However, there is no consensus regarding the stimulation variables or their clinical outcomes.

Aim. To describe the results of clinical trials where TMS has been applied in rehabilitation in patients with cerebrovascular disease (CVD).

Patients and methods. A systematic review of the PubMed database was performed. The articles cataloged as originals in English, whose population had limitation of thoracic limb after CVD were selected. Pilot studies, as well as studies in which patients under pharmacological treatment included any intervention other than physical or occupational therapy were excluded. Given their heterogeneity, it was not possible to apply inferential statistics, only descriptive statistics were use.

Results. Seven studies were identified; 259 cases with an age of 64.3 ± 4.28 years (range: 35-89 years) were reported. The TMS protocols, for the most part, were performed by contralesional inhibitory type stimulation. There were positive results in five studies.

Conclusion. In accordance with the results obtained, we observed that TMS could contribute to the improvement of motor control of the thoracic limb in patients with sequelae due to CVD.

Key words. Cerebrovascular disease. Stroke. Transcraneal magnetic stimulation. Upper limb.

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