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Eficacia y seguridad de la estimulación magnética transcraneal en pacientes con afasia no fluente, posterior a ictus isquémico. Ensayo clínico controlado, aleatorizado y doble ciego

L.A. López-Romero, D.M. Riaño-Carreño, M.Y. Pachón-Poveda, J.A. Mendoza-Sánchez, Y.K. León-Vargas, A. Moreno-Pabón, R. Trillos-Leal, R.G. García-Gómez, L.C. Rueda-Guzmán, F. Silva Revista 68(06) ● Fecha de publicación 16/03/2019 ● Original ● Lecturas 12955 ● Descargas 422 Castellano English

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Lopez-Romero LA Riano-Carreno DM Pachon-Poveda MY Mendoza-Sanchez JA Leon-Vargas YK Moreno-Pabon A Trillos-Leal R Garcia-Gomez RG Rueda-Guzman LC Silva F

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Non-fluent aphasia Repetitive transcranial magnetic stimulation rTMS Stroke

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Introducción Pacientes y métodos Muestra Diseño experimental Protocolo de la EMTr Test de denominación de Boston y test de fluidez verbal Desenlace Análisis estadístico Aspectos éticos Resultados Características basales Eficacia de la EMTr a 30 días Desenlace de seguridad de la EMTr Discusión

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[REV NEUROL 2019;68:241-249] PMID: 30855708 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6806.2018300

Introducción. La afasia no fluente es una complicación frecuente en pacientes postictus isquémico y la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) representa una de las posibles alternativas de tratamiento.

Objetivo. Evaluar la eficacia y la seguridad de la EMTr en pacientes con afasia no fluente postictus isquémico.

Pacientes y métodos. Ensayo clínico controlado doble ciego, aleatorizado, en pacientes postictus isquémico que fueron asignados a recibir 10 sesiones (una diaria) de tratamiento activo o placebo de EMTr, sin adición de terapia del lenguaje. Las características basales fueron comparadas inicialmente, y la eficacia entre el grupo activo frente al grupo placebo el día 30 se evaluó a través de una prueba U de Mann-Whitney.

Resultados. Se incluyó a 82 pacientes: grupo activo (n = 41) y grupo placebo (n = 41). Se encontraron diferencias basales estadísticamente significativas entre los grupos a favor del placebo en los dominios del test de Boston de compresión auditiva (p = 0,024), denominación (p = 0,014) y praxis (p = 0,026), e igualmente ocurrió el día 30 en los dominios de denominación (p = 0,037) y lectura (p = 0,001). Se presentaron 39 reacciones adversas, 23 en el grupo activo (26,83%) frente a 16 (21,96%) en el grupo placebo (p = 0,290), y la mayoría correspondía a episodios de cefalea leve.

Conclusión. La EMTr es una terapia segura, pero dadas las condiciones de este estudio, no pudo demostrarse la eficacia de la EMTr frente al placebo en pacientes con afasia no fluente con afectación del área de Broca posterior a un ictus isquémico.

Palabras clave Afasia no fluente EMTr estimulación magnética transcraneal repetitiva Ictus Clasificado en Patología vascular

Introducción

La afasia es una dificultad adquirida en la comunicación que se presenta en el 21-40% de las personas con ictus durante la fase aguda; se estima que cerca de la mitad de estos pacientes permanecen con una afectación importante del lenguaje 18 meses después del evento. Se ha estimado que el riesgo de presentar afasia es del 4% tras un primer ictus [1-3].

La edad avanzada y el sufrir un cardioembolismo se han identificado como factores de riesgo para presentar afasia [2]. Si bien después del ictus la afectación por esta condición tiende a mejorar, especialmente en los tres primeros meses, una gran mayoría de los pacientes permanece con un déficit crónico sobre el cual las intervenciones de rehabilitación han mostrado un beneficio marginal [3-5]. Asimismo, esta condición se asocia a mayor mortalidad, afectación motora importante e importantes limitaciones en la interacción psicosocial [6].

Después de la lesión en el área de Broca del hemisferio izquierdo y la alteración en el lenguaje con la instauración de una afasia motora o no fluente, como parte del proceso de recuperación de las funciones del lenguaje, se presentan una serie de cambios funcionales en ambos hemisferios asociados a los mecanismos de plasticidad neuronal, los cuales involucran interacciones en el mismo hemisferio izquierdo entre el sitio de la lesión y el área perilesional, e interacciones transcallosas entre el área de Broca y el área homóloga del hemisferio contralateral. Es sobre este proceso de reorganización funcional que se presenta con posterioridad al daño relacionado con el ictus sobre el cua actúan las medidas de rehabilitación y las estrategias de estimulación cerebral [4].

Por otra parte, la estimulación magnética transcraneal (EMT) es una técnica de neuroestimulación y neuromodulación que puede emplearse para manipular la actividad focal de la corteza cerebral, con el objetivo de producir cambios de mayor duración en el funcionamiento cortical [4]. La EMT utiliza el principio de inducción electromagnética a través de la creación de un campo magnético, combinando la aplicación de varias frecuencias de pulsos e intensidades, y la modulación en diferentes puntos de la corteza cerebral [4]. La aplicación de pulsos repetitivos de EMT (EMTr), en bajas frecuencias (0,5-2 Hz) suele producir disminución de la excitabilidad neuronal (inhibitoria), mientras que la estimulación con pulsos de alta frecuencia (> 5 Hz) suele producir un aumento en la excitabilidad neuronal [4,7,8].

En este sentido, existe evidencia que sugiere que la EMT puede ser una alternativa adicional a las intervenciones de rehabilitación en estos pacientes, soportada en estudios que sugieren la posibilidad de eficacia y seguridad, así como un papel en la actividad neuromoduladora cortical que facilita la recuperación del lenguaje a través de tres tipos de cambio en la actividad neuronal moduladora posterior al ictus: selección de las áreas lesionadas y perilesionales del hemisferio izquierdo dominante y relacionadas con las tareas del lenguaje; adquisición, desenmascaramiento o refinamiento de la capacidad de procesamiento del lenguaje en áreas homotópicas del hemisferio derecho no dominante; y activación disfuncional del hemisferio dominante que puede interferir con la recuperación en la capacidad del lenguaje [4]. Sin embargo, no existe claridad total acerca de los mecanismos neuronales involucrados con la recuperación del lenguaje posterior al tratamiento con EMTr [6].

Algunos estudios sugieren que la estimulación con EMTr de baja frecuencia (1 Hz) en la región anterior del hemisferio derecho no dominante, en el área homóloga a Broca (pars triangularis), mejora las actividades relacionadas con la emisión del lenguaje en pacientes con afasia no fluente [4,9-13], por lo que se plantea el uso de la EMTr como una alternativa terapéutica no invasiva y segura, que puede aplicarse para favorecer la recuperación de las personas con afasia postictus [6,14,15]. Por lo anterior, el objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia y la seguridad de la EMTr en pacientes con afasia no fluente postictus isquémico.

Pacientes y métodos

Muestra

Pacientes con afasia no fluente posterior a ictus isquémico. Los participantes fueron prospectivamente seleccionados del servicio de neurología de la Fundación Cardiovascular de Colombia y el Hospital Internacional de Colombia entre febrero de 2015 y febrero de 2018. Se incluyeron pacientes con ictus isquémico con afectación del área de Broca por isquemia del territorio de la arteria cerebral media izquierda, de ambos sexos, de 18 a 89 años, con dominancia manual diestra evaluada a través del inventario de Edimburgo y diagnóstico de afasia no fluente determinada a través del test de Boston.

Se excluyó a los pacientes con diagnóstico de enfermedades neurodegenerativas, como demencias y enfermedad de Parkinson, diagnóstico de epilepsia no controlada, diabetes mellitus de tipos I o II no controlada, enfermedad hepática o renal no contralada, enfermedades terminales, enfermedad psiquiátrica, como trastorno depresivo mayor no controlado, y pacientes con implantes metálicos, marcapasos cardíacos y bombas de infusión farmacológica.

Diseño experimental

Se realizó un ensayo clínico, controlado con placebo, doble ciego, con aleatorización por bloques, llevado a cabo en tres fases: evaluación inicial, 10 sesiones de tratamiento (una sesión diaria) de manera consecutiva con activo o placebo de EMTr y evaluación de seguimiento en los 30 días posteriores al tratamiento (Fig. 1).

Figura 1. Diagrama de flujo del estudio. EMTr: estimulación magnética transcraneal repetitiva.

En la evaluación inicial se registraron los datos demográficos, la historia clínica, el test de nominación de Boston para el diagnóstico de afasia y la prueba de Edimburgo. Asimismo, se evaluó la producción del lenguaje con el test de Barcelona y el test de fluidez verbal.

Tras la valoración inicial, los pacientes recibieron 10 sesiones de EMTr activa o placebo según el protocolo del estudio, y finalmente se evaluó la presencia de reacciones adversas, así como la eficacia terapéutica a los 30 días postratamiento.

Protocolo de la EMTr

De acuerdo con la aleatorización, a cada paciente se le aplicaron 10 sesiones, consistentes en una sesión diaria de EMTr de baja frecuencia (1 Hz durante 20 minutos y un total de 1.200 pulsos/sesión) utilizando un estimulador de pulsos bifásicos (Magstim Company, Whitland, RU) y con un umbral motor del 80%, con bobina activa (bobina focal en forma de 8) o con bobina inactiva ‘placebo’ durante dos semanas, sobre la porción triangular-homóloga a la lesión del giro frontal inferior, utilizando el sistema internacional 10-20 [16]. Se determinó el umbral motor de cada individuo, definido como la menor intensidad de estimulación que permite evocar cinco respuestas motoras superiores a 50 mV de amplitud en 10 ensayos, con el paciente en reposo [17,18].

Las estimulaciones que se aplicaron con la bobina placebo se realizaron sosteniendo la bobina sobre el cuero cabelludo, con un ángulo de 45° y aplicando los mismos parámetros de estimulación (localización y duración). Esta bobina produce el mismo sonido sin generar el impulso electromagnético.

El protocolo de EMTr se aplicó por un miembro del grupo de investigadores con entrenamiento certificado en esta técnica, quien conocía el grupo de intervención asignado al paciente, pero no tenía relación alguna con la evaluación de los desenlaces o el análisis de datos del estudio. Hay que aclarar que este protocolo de estudio se llevó a cabo sin la adición de terapia del lenguaje.

Test de denominación de Boston y test de fluidez verbal

El diagnóstico de afasia fue realizado por una neuropsicóloga experta en el área, utilizando el test de denominación de Boston, una batería de pruebas neuropsicológicas y el test de fluidez verbal. Valores del test de Boston entre 0 y 1 (percentil: 0-40) corresponden a afasia grave; 2 y 3, afasia moderada (percentil: 50-80), y 4 y 5, afasia leve (percentil: 90-100). El test de Boston evalúa los diferentes dominios del lenguaje para determinar el grado de gravedad de la afasia. Consta de varios dominios, como entonación, extensión de la frase, articulación del lenguaje, gramática, parafasias, repetición, búsqueda de palabras y comprensión auditiva.

El test de fluidez verbal evalúa la producción de palabras espontáneas bajo condiciones de búsqueda restringidas-fluidez de asociación verbal. Para evaluar la fluidez fonológica se deben producir oralmente tantas palabras como sea posible que empiecen con determinada letra durante un período fijo, usualmente un minuto. La totalidad de las escalas se midió una semana antes de la estimulación y 30 días después del tratamiento.

Desenlace

El desenlace primario de este estudio fue la diferencia en la mediana de las puntuaciones de los dominios del test de Boston entre el grupo activo y el placebo el día 30 postratamiento, mientras que el desenlace de seguridad se evaluó a través de la comparación del recuento de reacciones adversas a la terapia entre los grupos.

Análisis estadístico

Las variables continuas se comunicaron como media ± desviación estándar o medianas acompañadas del primer y el tercer cuartil según la distribución de variable, que se evaluó a través de la prueba de Shapiro-Wilk y las diferentes gráficas empleadas (histogramas, diagramas de cajas y gráficas QQ), mientras que las variables categóricas se comunicaron como frecuencias absolutas y relativas.

Las características basales se compararon a través de prueba de chi al cuadrado para las variables categóricas y prueba U de Mann-Whitney para las variables continuas. Se realizó un análisis por intención de tratamiento. La eficacia entre el grupo activo frente al grupo placebo el día 30 se evaluó a través de una prueba U de Mann-Whitney. Se consideraron como significativos todos los valores p < 0,05. Las pruebas estadísticas se realizaron a dos colas y los datos se analizaron utilizando el programa estadístico STATA v. 14.0.

Aspectos éticos

Este estudio contó con la aprobación del comité técnico científico y de ética en investigación de la Fundación Cardiovascular de Colombia. Además, cumplió con la normativa nacional e internacional para realización de investigación en seres humanos, la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia para la investigación en salud, la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y los tres principios fundamentales del informe Belmont (Informe de la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica y del Comportamiento). Los participantes firmaron el consentimiento informado previo al ingreso del estudio y el protocolo del ensayo se registró en Clinical Trials (NCT02241213).

Resultados

Características basales

Se incluyó a un total de 82 pacientes, de los cuales 41 quedaron asignados al grupo de activo y 41 al grupo placebo (Fig. 1). La media de edad de los participantes fue menor en el grupo activo en comparación con el placebo (61,9 ± 13,9 frente a 65,6 ± 13,4 años; p = 0,232), así como con la proporción de hombres entre ambos grupos (50% frente a 55%; p = 0,654), sin diferencias estadísticamente significativas. Igualmente ocurrió con las proporciones de antecedentes importantes, como hipertensión (67,6% frente a 67,6%; p = 1,000) y diabetes mellitus (25,7% frente a 23,6%; p = 0,840), las cuales resultaron similares (Tabla).

Tabla. Comparación de las principales características por grupo de tratamiento
		Placebo (n = 41)	Activo (n = 41)	p ^a
Edad media (años)		65,6 ± 13,4	61,9 ± 13,9	0,232
Sexo (masculino)		22 (55%)	20 (50%)	0,654
Estrato socioeconómico	Bajo	17 (42,5%)	23 (58,9%)	0,298
	Medio	17 (42,5%)	13 (33,3%)
	Alto	6 (15 %)	3 (7,7%)
Estado civil	Soltero	5 (12,8%)	3 (7,9%)	0,831
	Casado	21 (53,9%)	24 (63,2%)
	Unión libre	5 (12,8%)	6 (15,8%)
	Divorciado	3 (7,7%)	2 (5,3%)
	Viudo	5 (12,8%)	3 (7,9%)
Antecedentes patológicos	Diabetes mellitus tipo 1	9 (23,6%)	9 (25,7%)	0,841
	Hipertensión arterial	25 (67,6%)	25 (67,6%)	1,000
	Ictus	23 (62,2%)	20 (51,3%)	0,339
	Fibrilación auricular	9 (23,1%)	7 (19,4%)	0,701
	Dislipidemia	14 (36,8%)	8 (22,2%)	0,169
Escala de Rankin modificada	Baja (0-2)	15 (37,5%)	11 (28,9%)	0,060
	Media (3-4)	23 (57,5%)	18 (47,4%)
	Alta (5-6)	2 (5%)	9 (23,7%)
Tiempo postictus (meses)^b		12,8 (5,7-37,3)	9,21 (5,3-30,8)	0,418
Índice de Barthel	Dependencia total (0-20)	4 (10,3%)	7 (18,4%)	0,316
	Gran dependencia (21-60)	9 (23,1%)	8 (21,1%)
	Dependencia moderada (61-90)	15 (38,5%)	17 (44,7%)
	Dependencia escasa (91-99)	8 (20,5%)	2 (5,3%)
	Independencia (100)	3 (7,7%)	4 (10,5%)
Variables neuropsicológicas	Ansiedad^b	28 (26-33)	29,5 (25-34)	0,820
	Depresión^b	34,5 (30-37,5)	37 (31-42)	0,274
	Escala análoga de calidad de vida	71,8 ± 20,2	67,8 ± 20,9	0,407
	Neuropsi^b	25,5 (10-47,8)	17,8 (8-35)	0,154
Gravedad de la afasia según test de Boston	Leve (4-5)	1 (2,44%)	1 (2,44%)	0,301
	Moderada (2-3)	13 (31,7%)	7 (17,1%)
	Grave (0-1)	27 (65,8%)	33 (80,5%)
Habla narrativa^b		42,9 (11,6-50)	42,5 (33,8-50)	0,992
Comprensión auditiva^b		10,2 (7,3-12,9)	8,2 (4,2-10,4)	0,024
Denominación^b		1 (0-5,4)	0 (0-2)	0,014
Lectura^b		0,4 (0-5,6)	0 (0-1,8)	0,074
Escritura^b		0,0 (0-0)	0 (0-0)	0,699
Praxis^b		10 (5,3-13,3)	7,3 (3-10)	0,026
^aTest t o U de Mann-Whitney para las variables continuas y prueba de chi al cuadrado para las variables categóricas; ^bMediana (Q1-Q3).

Sin embargo, se observaron mayores proporciones de pacientes con afasia e incapacidad grave en el grupo activo en comparación con el grupo placebo (80,5% frente a 65,8%, p = 0,301; 23,7% frente a 5%, p = 0,060, respectivamente), sin ser los hallazgos estadísticamente significativos. En las características basales no se observaron diferencias en las variables sociodemográficas, patológicas y neuropsicológicas. No obstante, se encontraron diferencias en las medianas de la puntuación entre el grupo activo frente al placebo, a favor de este último, en los dominios del test de Boston de comprensión auditiva (8,2, Q1-Q3: 4,2-10,4, frente a 10,2, Q1-Q3: 7,3-12,9; p = 0,024), denominación (0, Q1-Q3: 0-2, frente a 1, Q1-Q3: 0-5,4; p = 0,014) y praxis (7,3, Q1-Q3: 3-10, frente a 10, Q1-Q3: 5,3-13,3; p = 0,026) (Tabla).

Eficacia de la EMTr a 30 días

Los valores de la mediana de la puntuación fueron mayores o similares en el grupo placebo en todos los dominios del test de Boston en comparación con el activo. Sin embargo, sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las medianas de puntuación entre el grupo activo frente al placebo, a favor de este último, en los dominios del test de Boston de denominación (0, Q1-Q3: 0-1,4, frente a 0,9, Q1-Q3: 0-6,6; p = 0,037) y lectura (0, Q1-Q3: 0-0, frente a 2, Q1-Q3: 0-5,2; p = 0,001) (Fig. 2).

Figura 2. Eficacia de la estimulación magnética transcraneal: grupo placebo frente a grupo activo el día 30 para los diferentes dominios del test de Boston. ^aU de Mann-Whitney.

Desenlace de seguridad de la EMTr

Durante el estudio, el 73,17% (n = 30) de los pacientes del grupo activo frente al 78,05% (n = 32) en el grupo placebo no presentó reacciones adversas; sólo se notificaron 39 reacciones adversas, de las cuales el 26,83% (n = 23) fue en el grupo activo frente al 21,96% (n = 16) en el grupo placebo, sin diferencias entre ellos (p = 0,290); dichos eventos en su mayoría correspondían a episodios de cefalea leve, y la totalidad se calificaron como leves.

Discusión

La EMTr aplicada sobre la porción triangular homóloga a la lesión del giro frontal inferior resulta una alternativa terapéutica segura en pacientes con afasia no fluente postictus isquémico. Sin embargo, dadas las limitaciones de nuestro estudio, los resultados no permiten demostrar la eficacia de la EMTr para el tratamiento de la afasia no fluente en pacientes con afectación del área de Broca posterior al ictus.

La afectación del lenguaje, en este caso de la afasia no fluente posterior al ictus, es una consecuencia y secuela de alto impacto para las personas con esta patología. Las personas con afasia tienen una mayor mortalidad, mayores tasas de depresión, dificultades en la socialización y mayor afectación en la calidad de vida [19-21]. Un aspecto importante es la ausencia de tratamiento farmacológico efectivo para la afasia, a pesar de los avances en las estrategias de rehabilitación soportadas en la terapia física, por lo que es necesario explorar nuevas técnicas adicionales a estos tratamientos convencionales en el abordaje de estos pacientes que permitan potencialmente mejorar la funcionalidad del lenguaje. Las tasas de recuperación en la funcionalidad del lenguaje varían ampliamente y no se conocen con exactitud los mecanismos o factores condicionantes del éxito o fracaso en la recuperación [22].

Una revisión sistemática realizada por nuestro grupo concluyó que la EMTr en personas con afasia postictus es una técnica con beneficios, especialmente en la nominación, lo que soporta la recomendación de su uso en estos pacientes [23]. El tratamiento de la afasia es un reto, y el empleo de la EMTr hasta el momento sólo alcanza connotaciones experimentales. Los estudios que han evaluado la eficacia de la EMTr en esta población muestran un potencial beneficio sobre las funciones del lenguaje a pesar de algunas limitaciones inherentes a ellos [3,11-13].

En una revisión sistemática realizada recientemente, en la que se evaluaron 15 estudios que evaluaban la eficacia de la EMTr, se encontró que nueve de ellos (60%) mostraban algún beneficio de la terapia [21]. La mayoría de los estudios que evalúan la EMTr, aun con las limitaciones propias de cada uno de ellos, muestra una mejoría en la afectación de la afasia, la cual puede deberse al efecto propio de la EMTr o al efecto sincrónico del empleo concomitante con terapia del lenguaje [21]. Sin embargo, existe evidencia de que la EMTr parece favorecer la recuperación del lenguaje en pacientes con afasia postictus, independiente del uso concomitante con terapia del lenguaje [23].

Ahora bien, la EMTr de baja frecuencia, al igual que otras técnicas de estimulación no invasivas, no reemplaza el papel de la terapia del lenguaje en la rehabilitación de estos pacientes [24]. Buena parte de los estudios e informes previos tiene limitaciones relacionadas con el bajo tamaño de la muestra, el uso o no de grupo control y comparaciones aleatorizadas frente al placebo, así como diferencias en las poblaciones incluidas. No obstante, los resultados obtenidos en el presente estudio no permiten tomar una conclusión a favor del uso de la EMTr en pacientes con afasia postictus, dado que no hay diferencias a 30 días en la evolución del lenguaje frente al grupo placebo.

Al hablar de lenguaje, es necesario precisar que ésta es una función compleja y su evaluación implica diferentes dominios, como el habla, la comprensión, la escritura, la nominación, la expresión y la repetición, entre otros. El Boston Diagnostic Aphasia Examination es una de las baterías neuropsicológicas usadas más frecuentemente para evaluar la afasia en esta población; sin embargo, tiene limitaciones psicométricas y de estandarización [23,25]. Actualmente no existe consenso en relación a cuál es la mejor herramienta o batería para evaluar la afasia en esta población. Lo cierto es que la prueba de Boston es la más utilizada y aceptada para este caso [26], y cada uno de estos dominios se evalúa por separado. No obstante, los presentes resultados empleando dicho test no muestran ninguna mejoría en el grupo sometido a EMTr activa en comparación frente al placebo.

Al evaluar diferentes estudios en relación con la temática, se evidencia la falta de estandarización en el protocolo de aplicación de la EMTr [21]. Existen diferencias importantes entre los estudios que han evaluado la eficacia de la EMTr en pacientes con afasia posterior al ictus, diferentes sitios y frecuencias de estimulación empleadas, así como variabilidad en la duración de las sesiones, situación que limita una posible generalización de los resultados y podría explicar en parte los hallazgos del presente estudio, los cuales muestran que la EMTr no es diferente del placebo para el tratamiento de la afasia no fluente en pacientes con afectación del área de Broca posterior al ictus.

Uno de los mecanismos de neuroplasticidad que se presenta en los pacientes con afasia está ligado al proceso de recuperación del lenguaje e involucra el reclutamiento ineficiente de áreas somatotópicas al área de Broca en el hemisferio no dominante, lo cual interfiere con la recuperación del lenguaje. Además de esto, el aumento en la actividad de algunas de estas áreas en el hemisferio no dominante, relacionado con la liberación de la inhibición transcallosa, puede afectar negativamente el proceso de neuroplasticidad y la posibilidad de recuperación de estos pacientes [3,27]. La mayoría de las investigaciones que emplean EMTr han utilizado estimulación de baja frecuencia sobre el área somatotópica a Broca en el hemisferio no lesionado durante 20-40 minutos durante 10-15 días, con base en las teorías y evidencias halladas en los trabajos de plasticidad neuronal [3]. Esto es importante porque la heterogeneidad en los protocolos tiene un papel esencial en la posible dilución del efecto potencial de la EMTr [21].

Una de las limitaciones más importantes de la EMTr como técnica de estimulación cerebral no invasiva corresponde a la baja resolución espacial y la dificultad para localizar el área precisa del cerebro que hay que estimular. La precisión en la localización del área que se estimular puede mejorarse utilizando técnicas guiadas por navegación o por imágenes. La ubicación del sitio de estímulo utilizando técnicas como el sistema 10-20, empleado en nuestro estudio y otros previos, es una debilidad que puede introducir variabilidad. Existen algunos protocolos desarrollados en los que, antes del tratamiento con EMTr, se localiza el sitio más adecuado para la aplicación del estimulo, ya sea por técnicas de resonancia magnética funcional o por respuesta a la EMTr, con unos resultados de mejor eficacia en estos pacientes [3,28]. Este tipo de estrategias reduce la variabilidad individual y probablemente facilite una evaluación más objetiva, disminuyendo la influencia de algunos factores que pueden influenciar la respuesta a las intervenciones, como el tamaño y el volumen del área de isquemia [3]. Ahora, frente a otras técnicas de estimulación cerebral, como la estimulación eléctrica directa, esta última tiene un efecto de acción más difusa sobre la corteza cerebral, es decir, no ofrece una estimulación sobre un área específica de la corteza [24].

El abordaje terapéutico más allá de la afasia misma comprende el abordaje integral, el cual incluye la evaluación y el tratamiento de comorbilidades por afectación cognitiva y alteraciones del estado del ánimo, como la depresión y la ansiedad. Sin embargo, en este estudio, los dos grupos (activo y placebo) tuvieron puntuaciones similares en la evaluación basal de ansiedad y depresión, lo cual disminuye la probabilidad de que estas dos patologías muy ligadas y prevalentes en las personas con ictus pudieran interferir o llegar a confundir los resultados del presente estudio. Situación similar a la anterior ocurrió con la evaluación de la percepción de la calidad de vida y la presencia de comorbilidades cardiovasculares que se distribuyeron de manera similar en los grupos, por lo cual el efecto de estas variables sobre el resultado podría ser poco probable.

Un aspecto a resaltar en el presente estudio corresponde al hecho de que, a pesar de la asignación aleatoria, hubo una mayor ubicación de pacientes con menor funcionalidad evaluada por la escala de Rankin modificada y el índice de Barthel en el grupo activo en comparación con el placebo. Este hecho puede ayudar a explicar en parte que no se observaran diferencias a favor de la EMTr activa, teniendo en cuenta que la funcionalidad está correlacionada con la gravedad del ictus. En el mismo sentido, a pesar de que la diferencia no fue estadísticamente significativa, en el grupo de pacientes asignados al tratamiento activo hubo una mayor proporción de sujetos con afasia grave en comparación con el placebo.

Las dos situaciones anteriores pueden ayudar a explicar la no existencia de diferencias entre los grupos de estudio. En relación con la funcionalidad previa de los pacientes incluidos, no hubo diferencias en la proporción de personas con ictus previo. Sin embargo, los estudios que evalúan la EMTr en el ictus tienden a incluir a pacientes con un primer ictus con el objetivo de evitar la influencia de factores relacionados con la discapacidad residual previa y así eliminar potenciales factores de confusión en el momento de evaluar la eficacia de la terapia.

Asimismo, un aspecto importante se relaciona con el tiempo desde el inicio de la afasia posterior al ictus y la implementación de la EMT, dado que fisiopatológicamente los mecanismos de plasticidad neuronal cambian en función del tiempo postisquemia [3]. Existen estudios que muestran que el beneficio de la EMTr podría estar limitado hasta los 12 meses de ocurrido el evento; sin embargo, otros muestran beneficios a largo plazo.

En el presente estudio no se presentaron diferencias entre los grupos en el tiempo desde el ictus hasta el inicio de la terapia (activo, 9,2 meses, frente a placebo, 12,8 meses). Si se tiene en cuenta que los mecanismos de plasticidad neuronal y reorganización funcional tienen potencialmente una mejor oportunidad cuanto más temprano se inicie la intervención, entonces un menor tiempo de inicio de la terapia posterior al evento tendrá una mayor impacto en la recuperación funcional de los pacientes; por lo tanto, futuros estudios donde se valore la eficacia de la EMTr deberán evaluar el inicio temprano de la estimulación y estimar el efecto potencial de la terapia por categorías de tiempo postictus.

Un punto importante que se debe discutir corresponde al tiempo de evaluación de la eficacia de la terapia y la duración de su efecto. En este estudio se llevó a cabo la evaluación a 30 días y se puede plantear si el efecto terapéutico de la EMTr es evaluable en dicho momento o se requiere un mayor tiempo. Adicionalmente, se plantea una segunda pregunta, relacionada con el tiempo de mantenimiento del efecto de la terapia en caso de que existiera, y si fuera necesario dejar estímulos a determinados intervalos de tiempo como una forma de terapia de mantenimiento. Está claro que realizar una sola evaluación a 30 días y evaluar estos resultados en un único tiempo es una clara limitación del estudio. Sin embargo, no hay factores biológicos que hagan pensar que pudiera existir un efecto de la terapia más allá de este tiempo y que éste podría cambiar los resultados que se presentan. La situación podría ser diferente si se hubiese encontrado un efecto benéfico de la EMTr, ante lo cual la pregunta es si éste se mantendría en el tiempo.

Este es el primer estudio y el de mayor tamaño de muestra llevado a cabo en Colombia con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de la EMTr a 30 días postratamiento en pacientes con afasia no fluente postictus isquémico. No obstante, en el presente estudio se empleó el test de Boston, que aunque resulta una herramienta validada y ampliamente utilizada en la práctica clínica para la valoración de los trastornos del lenguaje, cuenta con algunas limitaciones, como el hecho de que su desempeño varíe de manera importante de acuerdo con la escolaridad del paciente, variable que no se midió en este trabajo.

Otra limitación del estudio la constituye el hecho de que los pacientes con mayor dependencia y afasia de mayor gravedad quedaron asignados en una mayor proporción al grupo activo, lo cual pudo haber diluido la eficacia de la EMTr a 30 días postratamiento, por lo cual futuras investigaciones deberían tener en cuenta la gravedad de la afasia y el grado de incapacidad medido por la escala de Rankin modificada como variables para llevar a cabo el proceso de aleatorización y el análisis estadístico de los datos.

En conclusión, la EMTr aplicada sobre la porción triangular homóloga a la lesión del giro frontal inferior resulta una alternativa terapéutica segura en pacientes con afasia no fluente postictus isquémico; sin embargo, en este estudio, dado el bajo poder estadístico, y el desequilibrio entre los grupos en la proporción de pacientes con mayor afectación postictus y afasia grave, no se ha podido demostrar la eficacia de la EMTr frente al grupo placebo.

Bibliografía

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Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in patients with non-fluent aphasia, following an ischaemic stroke. A controlled, randomised and double-blind clinical trial

Introduction. Non-fluent aphasia is a frequent complication in post-ischemic stroke patients, with repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) being one of the possible treatment alternatives.

Aim. To assess the efficacy and safety of rTMS in patients with non-fluent after-ischemic stroke aphasia.

Patients and methods. Double blind, randomized controlled clinical trial in post-stroke patients who were assigned to receive 10 sessions (one daily) of active treatment or placebo of rTMS, without the addition of language therapy. The baseline characteristics were compared initially and the efficacy between the active group versus the placebo group at day 30 was evaluated through a Mann-Whitney U test.

Results. 82 patients were included: active group (n = 41) and placebo group (n = 41). At baseline, statistically significant differences were found between the groups in favor of the placebo in the domains of the Boston test of auditory compression (p = 0.024), denomination (p = 0.014) and praxis (p = 0.026), and also occurred on the 30th day in the naming domains (p = 0.037) and reading (p = 0.001). There were 39 adverse reactions: 23 (26.83%) in the active group vs 16 (21.96%) in the placebo group (p = 0.290); the majority corresponded to episodes of mild headache.

Conclusion. rTMS is a safe therapy, however, given the conditions of this study, we could not demonstrate the efficacy of rTMS versus placebo in patients with non-fluent aphasia with involvement of Broca’s area after an ischemic stroke.

Key words. Non-fluent aphasia. Repetitive transcranial magnetic stimulation. rTMS. Stroke.

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