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Muerte encefálica por neumoencéfalo y fístula dural en el postoperatorio de hernia discal lumbar

S. Villalgordo, D. Escudero, S. Viñas, B. Leoz, S. Balboa   Revista 68(06)Fecha de publicación 16/03/2019 ● NeuroimagenLecturas 1708 ● Descargas 92 Castellano English
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[REV NEUROL 2019;68:264-265] PMID: 30855711 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6806.2018316


Neuroimagen

La etiología más frecuente del neumoencéfalo es el traumatismo craneoencefálico, seguido de tumores, infecciones y discontinuidad en las capas meníngeas tras cirugía [1]. La complicación más importante es la hipertensión intracraneal, que en casos graves puede evolucionar a muerte encefálica. El tratamiento del neumoencéfalo es conservador, con reposo, oxigenoterapia y posición de Trendelenburg, aunque en casos graves puede ser necesario un tratamiento quirúrgico [2].

Caso clínico. Varón de 59 años, intervenido de hernia discal en L5-S1 con laminectomía bilateral y artrodesis. En el postoperatorio, se apreció abundante salida de líquido seroso a través del drenaje y ciatalgia izquierda no presente antes de la intervención. En la tomografía computarizada se objetivó malposición del tornillo izquierdo de L5. Se le reintervino a los 15 días por probable fístula dural y para la revisión del material protésico. En el post­operatorio, se apreció nucalgia, pérdida de fuerza en la extremidad inferior izquierda y caída al suelo con deterioro del nivel de conciencia (escala de coma de Glasgow: 3), que requirió intubación y ventilación mecánica. En la tomografía computarizada craneal se evidenciaron pequeños hematomas subdurales bilaterales, edema cerebral, neumoencéfalo masivo y neumorraquis en el espacio subaracnoideo del raquis cervical, sin que se objetivaran fracturas (Figura). Se le trasladó al hospital de referencia, donde ingresó con escala de coma de Glasgow 3, midriasis bilateral arreactiva y ausencia de reflejos corneales. El paciente tenía un drenaje con 200 cm3 de un fluido sugestivo de líquido cefalorraquídeo. Valorado por el servicio de neurocirugía, se desestimó el tratamiento, dada su situación clínica, y tras 12 horas de ingreso se confirmó la muerte encefálica.

 

Figura. Tomografía computarizada craneocervical: a) Importante neumoencéfalo en el espacio subaracnoideo, edema cerebral y hematomas subdurales bilaterales; b) Abundante neumorraquis en el espacio subaracnoideo.






 

Discusión. El neumoencéfalo posquirúrgico puede originarse mediante dos mecanismos de producción, dependientes de la presión:
 
  • Mediante presión positiva externa (debido al gradiente de presión atmosférica), donde el aumento de presión en inspiración o con maniobras de Valsalva facilita la entrada de aire, impidiendo su salida, por mecanismo valvular.
  • Por presión negativa secundaria a la pérdida de líquido cefalorraquídeo, a través de una fístula, succionando aire desde fuera hacia dentro, un mecanismo conocido como ‘efecto de la botella de soda hacia abajo’ [2-4].

En este paciente es posible que hayan intervenido los dos mecanismos de producción, ya que en la tomografía computarizada craneal predomina una grave hipotensión intracraneal secundaria a la fístula espinal, lo que explicaría la aparición de los hematomas subdurales bilaterales, el colapso ventricular y la herniación transtentorial descendente con obliteración de las cisternas de la base [5].

Este caso clínico debe alertar sobre los graves riesgos de la pérdida de líquido cefalorraquídeo por fístula dural posquirúrgica asociado a neumoencéfalo masivo, ya que ambos mecanismos de presión positiva y negativa, como en nuestro caso, pueden provocar grave hipertensión intracraneal, herniación cerebral y muerte encefálica.

 

Bibliografía
 


 1.  Özdemir U. A rare complication of lumbar spinal surgery: pneumocephalus. Korean J Neurotrauma 2017; 13: 176-9.

 2.  Young M, Putty M, Schaible K. Spontaneous intraventricular tension pneumocephalus: case report and review of the literature. World Neurosurg 2018; 114: 317-22.

 3.  Augustin E, Karsy M, Bryan J, Guan J, Schmidt RH. Air transport of a patient with impending cerebral herniation from tension pneumocephalus. Air Med J 2018; 37: 71-3.

 4.  Andreu-Ruiz A, Ros-Argente del Castillo T, Moya-Sánchez J, García-Ortega AA. Neumoencéfalo a tensión secundario a ventilación mecánica no invasiva en paciente con traumatismo craneoencefálico grave. Neurocirugía 2018; 29: 157-60.

 5.  Schievink W. Diagnostic criteria for spontaneous spinal CSF leaks and intracranial hypotension. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29: 853-6.

 

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