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Síndrome de «hubris» en neurocirugía

J. González-García Revista 68(08) ● Fecha de publicación 16/04/2019 ● Historia y Humanidades ● Lecturas 167975 ● Descargas 812 Castellano English

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Arrogance High-handedness Hubris Nemesis Power Pride

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Introducción Psicopatología del poder Síndrome de ‘hubris’ médico clínico y administrativo Síndrome de ‘hubris’ en neurocirugía 1. El mundo en general (y el hospital, el servicio y el quirófano en particular) es una arena donde ejercitar el poder, demostrar sus capacidades y buscar la gloria 2. Autoconfianza exagerada, sensación de omnipotencia: incompetencia ‘hubrística’3. Desprecian los consejos y criterios de los demás: sólo deben responder ante las cortes más altas (Dios, la historia)4. Identificación con la institución (el servicio) a la que pertenecen 5. Inquietud, imprudencia, impulsividad 6. Excesiva preocupación por la imagen 7. Cambios lingüísticos 8. Pérdida de contacto con la realidad y aislamiento progresivo 9. Convicción de su rectitud moral 10. Falta de empatía Relación entre síndrome de ‘hubris’ y trastorno narcisista de la personalidad Bases biológicas Tratamiento y prevención Conclusiones

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[REV NEUROL 2019;68:346-353] PMID: 30963532 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6808.2018355

Introducción. El síndrome de «hubris» (SH) es un trastorno psiquiátrico adquirido que afecta a personas que ejercen el poder en cualquiera de sus formas. Se ha descrito en multitud de campos, desde la política a las finanzas. La relación médico-paciente también es una relación de poder. La falta de humildad y empatía en su ejercicio puede hacer que cualidades como la confianza y seguridad en uno mismo se transformen en soberbia, arrogancia y prepotencia características del médico con SH.

Objetivos. Identificar los síntomas del SH en el entorno médico que faciliten su diagnóstico y ayudar a las organizaciones sanitarias a anticipar y mitigar sus consecuencias.

Desarrollo. Se analizan los criterios diagnósticos del SH descritos inicialmente en mandatarios políticos con responsabilidades de gobierno, y se trasladan al ámbito médico neuroquirúrgico. Se describen dos formas de SH médico y se proponen diez criterios diagnósticos válidos para cualquier relación médico-paciente.

Conclusiones. El SH es un trastorno psiquiátrico adquirido desencadenado por el poder y potenciado por el éxito, fácilmente reconocible a diario en facultativos de nuestro entorno más próximo. Es necesario identificar precozmente estas conductas médicas para mitigar sus consecuencias.

Palabras clave Arrogancia Hubris Némesis Poder Prepotencia Soberbia Clasificado en Neurocirugía

Introducción

El término ‘hubris’ o ‘hybris’ (ὕβρις, hýbris) es un concepto griego que significa ‘desmesura’. Es lo opuesto a la sobriedad, a la moderación. Alude al ego desmedido, a la sensación de omnipotencia, al deseo de transgredir los límites que los dioses inmortales impusieron al hombre frágil y mortal. En la mitología griega se aplicaba a los que víctimas de su propia soberbia, se creían y actuaban como dioses. Es, en definitiva, un intento de romper el equilibrio entre los dioses, la naturaleza y el hombre. Y lleva implícito el desprecio hacia el espacio de los demás, lo que los lleva a realizar actos crueles y gratuitos contra ellos.

Es un concepto muy relacionado con el de las Moiras, los tres seres mitológicos que enhebraban, medían y cortaban el hilo de la vida. El enfermo de ‘hubris’ se cree con derecho a más hilo del que le fue asignado y se rebela contra su propio destino. En la actualidad, se utiliza como sinónimo de soberbia, arrogancia o prepotencia.

Némesis en la mitología griega era la diosa de la justicia, del equilibrio y de la mesura. Castigaba los actos de soberbia y devolvía al enfermo de ‘hubris’ a los límites que había cruzado restaurando el equilibrio de la naturaleza. El sol derritió la cera de las alas de Ícaro que, por querer volar demasiado alto (‘hubris’), cayó al mar y desapareció para siempre. El Señor que confunde los idiomas de la tierra es la Némesis del pueblo orgulloso que pretende construir una torre que llegue hasta el cielo (Génesis 11: 1-9).

Psicopatología del poder

El concepto de poder en las relaciones humanas es análogo al concepto de energía en el mundo de la física [1]. Según Bertrand Russell, es el elemento más importante, la meta última del ser humano y, junto con la gloria, uno de los principales deseos infinitos del hombre [1]. Ya en 1987 McClelland identificó el poder como una de las tres necesidades básicas del ser humano [2].

Se ha escrito mucho sobre los cambios (psicológicos y bioquímicos) que el poder produce en las personas que lo ostentan [1-6]. La historia del ser humano es la historia del orgullo desmedido de los poderosos: los generales romanos victoriosos recibían a su entrada en Roma el regalo de una corona de laurel y un esclavo (servus publicus) que, ante los vítores del pueblo, les susurraba unos pasos más atrás: ‘memento mori’ (‘recuerda que eres mortal’). En la coronación de los papas la alocución ‘sic transit gloria mundi’ les recordaba lo efímero de su reinado en la tierra.

En 2008, el neurólogo, miembro de la cámara de los lores y excanciller británico David Owen publicó un libro [3] en el que, atraído por el comportamiento y el perfil psicológico de ciertos políticos (parlamentarios, dictadores…), acuña el término ‘síndrome de hubris’ (SH) para describir a los mandatarios que creen estar llamados a realizar grandes obras; muestran tendencia a la grandiosidad y la omnipotencia y son incapaces de escuchar, mostrándose impermeables a las críticas. Owen analiza el comportamiento de políticos como Roosevelt, Ariel Sharon, el sha de Irán, Bush, Blair, etc., y dedica un capítulo a las medidas de protección democrática contra los gobernantes con SH. Para Owen, el SH está indisolublemente unido al poder y alimentado por el éxito. Lo describe como un trastorno adquirido y reversible (puede remitir al desaparecer el poder).

En 2009, el propio David Owen y el psiquiatra Jonathan Davidson [4] proponen que el SH sea contemplado como un nuevo trastorno psiquiátrico, un cluster de síntomas que conforman un síndrome fácilmente reconocible. Recogen los 14 síntomas que lo caracterizan (Tabla), de los cuales cinco son específicos (únicos) del SH. Los demás son similares a los recogidos por el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) sugestivos de otros trastornos de la personalidad: antisocial (criterio 11), histriónico (criterio 14) y, sobre todo, narcisista (criterios 1-4 y 7-9). Para llegar al diagnóstico de SH se necesita la presencia de al menos tres de los 14 criterios y al menos uno de los únicos. Establecen como criterio de exclusión que no debe coexistir ninguna otra enfermedad orgánica o psiquiátrica que justifique la existencia de dichos síntomas.

Tabla. Síntomas del síndrome de ‘hubris’ en líderes políticos [4].

1. Propensión narcisista a ver el mundo como un escenario donde ejercitar el poder y buscar la gloria

2. Tendencia a realizar acciones para autoglorificarse y ensalzar y mejorar su propia imagen

3. Preocupación desmedida por la imagen y la presentación

4. Modo mesiánico de hablar sobre asuntos corrientes y tendencia a la exaltación

5. Identificación con la nación, el estado y la organización

6. Tendencia a hablar de sí mismo en tercera persona y usar la forma regia de nosotros

7. Excesiva confianza en su propio juicio y desprecio por el de los demás

8. Autoconfianza exagerada, tendencia a la omnipotencia

9. Creencia de que no deben rendir cuentas a sus iguales, colegas o a la sociedad, sino ante cortes más elevadas: la historia o Dios

10. Creencia firme de que dicha corte les absolverá

11. Pérdida de contacto con la realidad: aislamiento progresivo

12. Inquietud, imprudencia, impulsividad

13. Convencimiento de la rectitud moral de sus propuestas ignorando los costes

14. Incompetencia ‘hubrística’ por excesiva autoconfianza y falta de atención a los detalles

Síndrome de ‘hubris’ médico clínico y administrativo

Owen describió el SH en políticos con responsabilidades de gobierno [4], pero puede afectar a cualquier persona con poder, en cualquier ámbito de la actividad humana: la política, las finanzas, la militar, el deporte, los papas o la propia medicina [4-7].

Se trata de un trastorno de la posesión de poder [4-6]. El ejercicio de éste es un requisito previo para llegar al diagnóstico. Cuando cesa el poder, habitualmente remite el SH. Cuanto más tiempo ostente y más grande sea la autoridad, más probable es que se desarrolle; especialmente si este poder se ha ejercido (al menos durante un tiempo) con éxito [4].

La existencia previa de ciertos trastornos, en especial el trastorno narcisista de la personalidad (TNP), con el cual comparte muchos rasgos, aumenta la probabilidad de que una persona poderosa desarrolle un SH. Así, los dictadores son más proclives a desarrollar un SH: Stalin, Hitler, Franco, Saddam Hussein, Castro, han sido claros ejemplos, pero también Bush Jr. y Blair [4,5].

A lo largo de los siglos, muchos papas también han padecido el SH. El actual papa Francisco muestra un comportamiento diametralmente opuesto. Ha hecho de la humildad su bandera: renuncia a su residencia oficial, a los símbolos y lujos de su cargo, se mezcla con los humildes, y convive con ellos.

En el mundo de las finanzas, los casos de Lehman Brothers y el Royal Bank of Scotland son un ejemplo ampliamente conocido de cómo el comportamiento ‘hubrístico’ de sus líderes causó la quiebra de sus instituciones [7]. En el deporte, el entrenador portugués Jose Mourinho es el paradigma de un comportamiento arrogante y se ha señalado frecuentemente como un claro ejemplo de SH.

En medicina también se ha descrito el SH [8,9]. Distinguimos dos formas de SH médico: el clínico y el administrativo. La relación médico-paciente es asimétrica, entre desiguales, ya que uno tiene (capacidad de curar) lo que el otro ansía (la curación). Es una relación de poder. La autoridad del médico reside por una parte en su estatus social. En muchas sociedades, el médico goza de un respeto, una consideración especial sólo por el mero hecho de serlo. Pero la principal fuente del poder del médico reside en sus conocimientos y habilidades [8-10]. Este poder de acceder a lo más íntimo, el poder de curar, poder sobre la vida, sobre el sufrimiento, hace que el médico con SH se crea un dios capaz de construir torres que lleguen al cielo o de volar muy alto con alas pegadas con cera (Génesis 11: 1-9): es el SH médico clínico, tiende a la grandiosidad y la omnipotencia, se muestra arrogante, prepotente. Se considera a sí mismo especial y único, y es inmune a la desgracia ajena.

Existe otra forma de SH médico en el entorno médico-quirúrgico que sufren los facultativos con responsabilidades administrativas. Aquí es donde el SH médico se manifiesta en todo su esplendor. En ellos confluye el poder que como médicos tienen sobre la enfermedad y el poder que sobre otros facultativos le otorga la estructura jerárquica del sistema sanitario: es el SH médico administrativo, creen estar llamados a realizar grandes obras, asumen ser dueños de la institución que representan y son impermeables a las críticas.

Síndrome de ‘hubris’ en neurocirugía

En ciertas especialidades quirúrgicas (neurocirugía, cirugía cardíaca...), la relación de la asimetría médico-paciente es más acentuada todavía. Y lo es porque hay una relación más estrecha y directa entre la actuación médica y los resultados sobre la vida del paciente. Es más palpable este poder sobre la vida y la muerte. A estos profesionales se les supone la excelencia. La neurocirugía es una de las especialidades más asociadas a conductas prepotentes. A menudo se nos considera lejanos, arrogantes y enamorados de nosotros mismos. En definitiva, intoxicados por el poder y el éxito [11].

Hemos analizado los criterios de Owen descritos en mandatarios con responsabilidades de gobierno y los trasladamos al ámbito médico, neuroquirúrgico, aunque son criterios universales, perfectamente válidos para cualquier especialidad médica y cualquier relación médico-paciente.

Creemos que algunos de los 14 criterios que Owen y Davidson [4] recogen como distintos son en realidad diferentes puntos de vista del mismo, matices (criterios 2 y 3), consecuencias (7 y 8, 8 y 14, 9 y 10), o al menos están muy relacionados (4 y 6) y deberían agruparse en un único criterio. Por otra parte, la falta de empatía, que no aparece explícitamente recogida por Owen, creemos que es una característica esencial de este trastorno.

Proponemos diez criterios diagnósticos que conforman el cuadro clínico del médico con SH, muy característico y fácilmente reconocible en la práctica clínica diaria.

1. El mundo en general (y el hospital, el servicio y el quirófano en particular) es una arena donde ejercitar el poder, demostrar sus capacidades y buscar la gloria

De ellos se esperan grandes hechos. Están llamados a hacer grandes obras (‘siempre quise ser neurocirujano antes que médico’). La esencia misma de la medicina es la vocación de ayudar, de servir, de aliviar. Para el médico con SH, esta vocación de ayudar es secundaria frente a la seducción del poder. Siempre han querido ser neurocirujanos para ejercer el poder y demostrar al mundo lo que son capaces de hacer (alcanzar la gloria).

2. Autoconfianza exagerada, sensación de omnipotencia: incompetencia ‘hubrística’

Sobrestiman sus propias capacidades: la autoconfianza exagerada puede llevarles a la incompetencia ‘hubrística’. Los éxitos les hacen ser imprudentes: intervienen a un paciente con una estenosis lumbar con éxito, lo reintervienen por una estenosis dorsal y lo vuelven a intervenir por una estenosis cervical hasta que se produce un desenlace fatal. El éxito puede conducir al desastre [12]; omnipotencia: lo pueden y lo saben todo (de cualquier técnica/tipo tumor por raro que sea, ellos han operado algún caso antes). La autoconfianza y la sensación de omnipotencia les hacen sentirse especiales y demandan un trato de favor. A menudo adoptan actitudes arrogantes, distantes y prepotentes con los pacientes, los enfermeros y otros colegas que no consideran a su altura.

3. Desprecian los consejos y criterios de los demás: sólo deben responder ante las cortes más altas (Dios, la historia)

No escuchan: no son capaces de dialogar, de intercambiar argumentos: los únicos válidos son los suyos. Tienden a alzar la voz y, una vez expuestos sus argumentos, ponen fin a la discusión porque el único punto de vista válido es el suyo y no les interesa el de los demás. Se rodean (SH administrativo) de facultativos que no se atreven a contradecirles, conformando el ‘tándem tóxico’ [13]. Nadie se atreverá a defender una postura (indicación quirúrgica, abordaje, manejo del paciente…) diferente. En las sesiones clínicas hay ‘consenso’ de todo el servicio, ya que no hay ninguna opinión que discrepe [12,13].

En este sentido es especialmente peligroso el ‘complejo hubris-némesis’. No es una mera mezcla de síntomas de estas dos fuerzas, sino que es un síndrome cualitativamente diferente a los que padecen sólo SH o complejo de némesis por separado [14]. Los médicos enfermos del ‘complejo hubris-némesis’ muestran, por una parte, una conducta ‘hubrística’ (autoconfianza, omnipotencia, soberbia), pero en ellos hay un segundo aspecto basado en el afán de némesis: animosidad y deseo de destrucción de todo el que se considere su enemigo (todos los que no compartan sus criterios): no sólo han de triunfar como cirujanos, sino que necesitan ver cómo fracasan los demás. No tienen escrúpulos para vencer al rival: critican y hablan mal de sus colegas, no respetan las normas de la deontología médica...

Sienten que no tienen que dar ninguna explicación de su conducta, ni rendir cuentas a sus colegas, sino a cortes mucho más altas: sólo deben responder ante la historia (del hospital, servicio...) o ante Dios. Por supuesto, serán siempre absueltos.

4. Identificación con la institución (el servicio) a la que pertenecen

Son una única entidad y tienen idénticos intereses. No ‘forman parte de...’, sino que ellos ‘son’ el servicio. Esto es especialmente acusado en facultativos con responsabilidades administrativas (SH administrativo), hasta el punto de que llegan a creerse dueños de la institución (‘acepté el cargo porque es mi hospital, mi servicio’). Se ocupan de que todo el mundo conozca la jerarquía y el puesto que en ella ocupan. No soportan que se les ignore, necesitan tener el control absoluto.

5. Inquietud, imprudencia, impulsividad

Padecen de una falta de control impulsos y a menudo sufren accesos de ira irracional. Cuando se les ignora o sienten amenazada su autoestima (‘herida narcisista’), pueden sufrir un ataque de ira, suelen levantar la voz y en esos momentos son impermeables a cualquier razonamiento.

6. Excesiva preocupación por la imagen

Tienden a la autoglorificación, a realizar actos para mejorar su reputación. Se preocupan por su apariencia, la presentación, la imagen de sí mismos que muestran a los demás: tendencia a la grandilocuencia (afectación), excentricidad (se creen especiales y únicos), vestimenta, lujos, exaltación de sus viajes...

7. Cambios lingüísticos

De los 14 síntomas propuestos por Owen, al menos cuatro implican cuestiones lingüísticas. Owen hace hincapié en el uso de la tercera persona y la forma regia de nosotros (‘royal we’). Pero otros criterios, como el modo mesiánico de hablar sobre cuestiones cotidianas, la tendencia a la exaltación, la autoconfianza exagerada, la sensación de omnipotencia, la impulsividad... tienen una repercusión directa en la forma de hablar y expresarse.

Garrard [15,16] analizó los discursos de diferentes mandatarios con SH (Blair, Thatcher…) para poner de manifiesto los cambios sufridos en el lenguaje. Encontró un aumento en el uso de algunas palabras, como ‘cierto’, ‘seguro’, ‘éxito’…

El lenguaje del médico con SH refleja su sentimiento de grandilocuencia y superioridad (usan palabras rebuscadas, adagios latinos), impulsividad (tienden a gesticular y elevar la voz), omnipotencia y seguridad en sí mismos (uso de adverbios como ciertamente, seguramente, evidentemente…).

8. Pérdida de contacto con la realidad y aislamiento progresivo

El médico con SH se considera especial, único, con un sentimiento de omnipotencia y autoconfianza exacerbado. No respeta el espacio personal de los demás y a menudo muestra una conducta prepotente, despreciando las opiniones ajenas. Todo ello hace que sea muy difícil el trato diario (facultativos de otras especialidades, enfermeros, personal auxiliar…), llevándolo al aislamiento progresivo y a la pérdida de contacto con la realidad (no son capaces de verlo).

9. Convicción de su rectitud moral

Están convencidos de su buen quehacer, independientemente de los costes. Presumen de su amplitud de miras, ignorando los detalles y la letra pequeña, y justifican sus actos por el fin que persiguen (que siempre será moralmente acertado). El médico con SH administrativo dice actuar no por su propio bien, sino por el del servicio (en realidad son una única entidad). Toma decisiones sobre la vida profesional de determinados facultativos amparándose en el bien de la institución, ignorando los ‘detalles’ (sus repercusiones sobre la vida de aquéllos), con el convencimiento, siempre, de su rectitud moral.

10. Falta de empatía

No muestran compasión ni con pacientes ni con colegas. No son capaces de ponerse en el lugar del otro, porque no se consideran sus iguales. Son inmunes a la desgracia ajena: son capaces de bromear, reír y contar chistes tras un evento quirúrgico negativo, por muy desgraciado que sea. Se burlan de los hallazgos en las pruebas por imagen (de la magnitud y extensión del tumor o hemorragia…) o de las circunstancias en que ocurrió el traumatismo (caída casual…). Conocen la profesión o el cargo que ocupan sus pacientes (sobre todo los más insignes), pero nada saben sobre su vida personal, ya que una forma básica de empatizar es sentarse y hablar con ellos [17].

Creemos que la existencia de cinco o más de estos diez criterios (con al menos dos de los considerados específicos: 3, 4, 7 y 9) conduce al diagnóstico definitivo del médico con SH. En cualquier caso, futuros trabajos establecerán si los criterios señalados son los más adecuados, su importancia relativa y el peso (presencia, ausencia y gravedad) de cada uno de ellos.

Relación entre síndrome de ‘hubris’ y trastorno narcisista de la personalidad

El término ‘narcisista’ fue introducido por primera vez en 1898 por Ellis para describir la tendencia a estar absorto en la admiración de sí mismo, y se conoce como el complejo de dios o de premio Nobel [18]. El DSM de la Asociación Psiquiátrica Americana, en su última versión (DSM-5), de mayo de 2013, agrupa los trastornos de la personalidad en tres clusters: A, B y C, y el B recoge las personalidades inmaduras (narcisista, histriónico, límite, antisocial) [19].

Según el DSM-5, el TNP es un patrón de grandiosidad, de necesidad de admiración y de falta de empatía que empieza al comienzo de la edad adulta. El DSM-5 establece nueve criterios y el diagnóstico definitivo requiere cinco o más de ellos:

1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia.

2. Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder o amor ideal.

3. Cree que es especial y único.

4. Requiere una admiración excesiva.

5. Tiene un sentido de derecho especial.

6. Es interpersonalmente explotador.

7. Carece de empatía.

8. A menudo es envidioso de otros o cree que otros le envidian.

9. Muestra conductas arrogantes o soberbias.

Resulta obvio que existe un gran paralelismo entre el TNP y el SH. De los 14 síntomas recogidos por Owen, al menos siete (1-4 y 7-9) son característicos del TNP. Por otra parte, de los nueve criterios diagnósticos del TNP recogidos por el DSM-5, al menos seis también tienen cabida en el SH (1, 2, 3, 5, 7 y 9). Pero también es obvio que el SH y el TNP son cuadros diferentes [3-5,17].

El SH no está reconocido como tal por el DSM-5 ni por la Clasificación Internacional de Enfermedades. En la aceptación de un nuevo trastorno psiquiátrico, el primer paso es su descripción clínica y el establecimiento de sus diferencias y límites con los previamente reconocidos. Se nos plantean tres cuestiones básicas que hay que resolver: la primera sería si realmente existe el SH entendido como un cluster, un grupo de rasgos típicos de determinados individuos que configuran una entidad clínica fácilmente reconocible; la segunda, si admitimos su existencia como tal, ¿cuáles son sus límites?, ¿podría ser el SH una forma más de un TNP?; y la tercera, si consideramos el SH como una forma más de TNP, ¿cuáles son las causas que lo desencadenan?

Hay que tener en cuenta que a menudo coexisten en un mismo individuo rasgos del TNP junto con otros trastornos de la personalidad. Así, en las pruebas de campo del DSM-IV, por ejemplo, resultó extremadamente difícil encontrar pacientes que mostraran un TNP puro sin otros trastornos añadidos [20]. Por otra parte, algunos trastornos de la personalidad no son en buena medida categóricos (cualitativos), sino dimensionales (cuantitativos). Se consideran patológicos o no dependiendo de la intensidad con que se manifiesten. Todo ello hace que a veces sea muy difícil alcanzar un diagnóstico psiquiátrico correcto.

Respecto a la primera cuestión, los autores pensamos que claramente sí. En su forma más florida y característica, el SH es un síndrome entendido como un conjunto de síntomas (rasgos) que conforman un cuadro clínico. No hay que mirar muy lejos para reconocer individuos con SH en nuestro entorno más cercano en medicina, política, deportes... Habrá que establecer cuáles son los criterios diagnóstico más acertados y el peso de cada uno de ellos.

Creemos que el SH es una forma más de las múltiples que puede adoptar el TNP. En la bibliografía emergente sobre el TNP está claro que existen múltiples formas de este trastorno, y el SH puede ser una de ellas [4].

La tercera cuestión es que, si es una forma de TNP, ¿cuál es su desencadenante?: el poder y el éxito. Se ha dicho que es un trastorno de la posesión del poder, del puesto que se ocupa, más que de la persona misma [4]. Está desencadenado por el poder y alimentado (potenciado) por el éxito [4,6]. Es un narcisista que se ve a sí mismo con una cuota de poder aflorando su conducta ‘hubrística’.

Bases biológicas

Casi nada se sabe sobre las áreas corticales o neurotransmisores implicadas en la conducta ‘hubrística’. Pero, en la medida en que ciertos rasgos (conductas de riesgo, impulsividad, falta de empatía…) aparecen también en otros trastornos de la personalidad (narcisista, histriónico, antisocial...), se ha intentado relacionar el origen de todos ellos.

Respecto a las áreas corticales involucradas, la corteza ventromedial prefrontal y la ínsula se han relacionado con la correcta apreciación del riesgo en la toma de decisiones [21,22]. La amígdala [22] y el núcleo accumbens [23] se han asociado con la impulsividad y la búsqueda irracional de riesgos.

Se ha escrito mucho sobre los cambios en los lóbulos frontales que producen trastornos de la personalidad en individuos con éxito o poder. Se sabe que se produce una activación prefrontal izquierda en las personas que rememoran situaciones en las que tenían poder sobre otras [24]. Por otra parte, Garrard halló ciertas similitudes en el comportamiento de pacientes con SH con algunos casos de demencia frontotemporal y describió una variante que denominó ‘demencia frontotemporal SH-like’, que sugiere un sustrato anatómico común [25].

Son muchos los neurotransmisores relacionados con la necesidad de poder, la impulsividad y la adopción de conductas de riesgo. Desde hace tiempo se sabe que desempeñan un papel fundamental las vías dopaminérgica y serotoninérgica: Cools et al han identificado las vías frontoestriada y limbicoestriada dopaminérgicas como importantes reguladores de los comportamientos impulsivos [26]. Se ha visto que los monos que ocupan posiciones más bajas en la jerarquía social muestran menores niveles de dopamina y tienen una mayor tendencia a autoadministrarse cocaína, que aumenta los niveles de aquélla [26]. Incluso se ha dicho que la influencia del nivel socioeconómico en el consumo de drogas puede en parte ser atribuible a tales mecanismos [27]. Así, la bromocriptina, un agonista de la dopamina, se ha relacionado con la impulsividad [28]. La serotonina y la dopamina están también involucradas en la regulación de la toma de decisiones y el procesamiento de la información relacionada con el castigo [29]. Otras hormonas que se han vinvulado con los sentimientos de poder son la testosterona, el cortisol [4,25], etc.

Al igual que determinadas drogas actúan a través de receptores de la dopamina modificando los circuitos de bienestar y recompensa, el poder extremo tendría en algunos sujetos (con susceptibilidad individual) efectos similares. En este sentido, el poder debería considerarse una droga, y el SH, una adicción a la cual ciertos trastornos de la personalidad (sobre todo el TNP) son especialmente vulnerables [25].

Tratamiento y prevención

Una cierta dosis de autoconfianza y seguridad en uno mismo siempre es deseable en un médico, incluso puede mejorar su salud física y psíquica [30]. Pero, desgraciadamente, la autoconfianza a veces se transforma en arrogancia y prepotencia ‘hubrística’. Los síntomas del médico con SH recaen más sobre su entorno que sobre él mismo. No busca ayuda y no suele hacerse un diagnóstico psiquiátrico correcto, por lo que raras veces se instaura un tratamiento. En cualquier caso, los médicos nunca curarán el SH.

El SH es un trastorno pasajero de la posesión del poder [4]: basta con que se pierda el poder para que se cure. En el mundo de las finanzas o la política, al perder el poder puede desaparecer la conducta ‘hubrística’ (aunque persistan los rasgos del TNP), pero el médico (SH clínico) conserva su poder toda la vida. Se dice que el médico es competente cuando adquiere tres capacidades: conocimientos, habilidades y valores [8-10]. Los dos primeros puede aprenderlos en la facultad o en la residencia, pero los valores tienen un origen mucho más profundo y marcan el carácter y la personalidad del médico. La pericia, la ‘corrección técnica’ del médico, lo puede convertir en un ‘buen médico’, pero la empatía y la humildad lo convierten en un médico ‘bueno’ [8-10]. Ambos son factores imprescindibles y la ausencia de uno de ellos resulta incompatible con el buen quehacer médico [10].

La única prevención y cura contra el SH es la humildad y la empatía. Los médicos que no sucumben al SH son los que conservan la humildad como capacidad de reconocer sus propias limitaciones y la empatía como capacidad de ponerse en lugar del paciente y de comprender sus emociones (SH clínico). El SH administrativo tiene mejor pronóstico que el clínico, ya que normalmente acabará al cesar en el poder. El tratamiento es el mismo: el ejercicio consciente y metódico de la humildad y la empatía mientras se está en el poder.

En el mundo de las finanzas, la política o de los militares se han establecido hace tiempo protocolos para reconocer las conductas ‘hubrísticas’, dadas las graves consecuencias que un pequeño número de personas puede causar sobre el resto de los ciudadanos [31]. En estos campos existen distintas organizaciones dedicadas a la lucha contra el SH: el Daedalus Trust, fundado por el propio Owen, dispone de una página web (www.daedalustrust.com) y organiza cursos, simposios y conferencias anuales, y ofrece becas para la investigación de los cambios de personalidad asociados al ejercicio del poder y para la lucha contra el SH en multitud de campos. El Hybris Project de la universidad pública de Surrey (Surrey Business School) tiene como objetivos identificar la naturaleza y las causas del SH en el mundo de las finanzas, desarrollando técnicas para su diagnóstico precoz.

Un médico intoxicado por el poder también puede tener un efecto devastador sobre otras muchas personas (pacientes, facultativos, enfermeros, personal auxiliar). La actual organización del sistema sanitario hace que muchas veces el acceso a cargos de responsabilidad sea más por afinidad ideológica que por méritos contrastados. La administración sanitaria cuida de las estadísticas. Valora datos y cifras (estancia media, número de cirugías...), pero cierra los ojos ante ciertas conductas médicas ‘hubrísticas’ denunciadas reiteradamente por pacientes o facultativos. Es preciso adoptar una serie de medidas, como reconocer precozmente estas conductas, afinar los criterios de selección de cargos descartando aspirantes con trastornos de la personalidad (TNP) muy vulnerables al SH, establecer mecanismos de retroalimentación, como el número de quejas de pacientes por conductas ‘hubrísticas’, y evitar en lo posible la reelección (desaparición de los cargos vitalicios que favorecen este tipo de conductas).

Conclusiones

El SH médico es un trastorno psiquiátrico adquirido, caracterizado por soberbia, arrogancia y prepotencia. Lo desencadena el poder y lo potencia el éxito. Y es fácilmente reconocible en facultativos de nuestro entorno más próximo. Creemos que es una de las múltiples formas que puede adoptar el TNP en facultativos conscientes de su poder. Es necesario reconocer precozmente las conductas médicas ‘hubrísticas’ para anticipar y mitigar sus consecuencias.

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Hubris syndrome in neurosurgery

Introduction. Hubris syndrome (HS) is an acquired psychiatric disorder that affects people who exercise power in any of its forms. It has been reported in many fields, from politics to finance. The physician-patient relationship is also one of power. A lack of humbleness and empathy in this situation can lead to qualities such as self-confidence and self-assurance becoming pride, arrogance and high-handedness, which characterise a doctor suffering from HS.

Aims. To identify the symptoms of HS in the medical setting that make it easier to diagnose and to help healthcare organisations anticipate and mitigate its consequences.

Development. The diagnostic criteria for HS initially reported in political leaders with government responsibilities are analysed and transferred to the medical field of neurosurgery. Two forms of medical HS are described and ten diagnostic criteria are proposed that are valid for any physician-patient relationship.

Conclusions. HS is an acquired psychiatric disorder that is triggered by power and enhanced by success, and can easily be observed on a daily basis in physicians working in settings that are very close to us. Early identification of these medical behaviours is necessary to be able to mitigate their consequences.

Key words. Arrogance. High-handedness. Hubris. Nemesis. Power. Pride.

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Síndrome de «hubris» en neurocirugía

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Máster en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva

15ª Edición

Introducción

Psicopatología del poder

Síndrome de ‘hubris’ médico clínico y administrativo

Síndrome de ‘hubris’ en neurocirugía

1. El mundo en general (y el hospital, el servicio y el quirófano en particular) es una arena donde ejercitar el poder, demostrar sus capacidades y buscar la gloria

2. Autoconfianza exagerada, sensación de omnipotencia: incompetencia ‘hubrística’

3. Desprecian los consejos y criterios de los demás: sólo deben responder ante las cortes más altas (Dios, la historia)

4. Identificación con la institución (el servicio) a la que pertenecen

5. Inquietud, imprudencia, impulsividad

6. Excesiva preocupación por la imagen

7. Cambios lingüísticos

8. Pérdida de contacto con la realidad y aislamiento progresivo

9. Convicción de su rectitud moral

10. Falta de empatía

Relación entre síndrome de ‘hubris’ y trastorno narcisista de la personalidad

Bases biológicas

Tratamiento y prevención

Conclusiones

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