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Perfil clínico y sociodemográfico de la neurosífilis: estudio retrospectivo en un centro de referencia de Colombia

J.F. Quintero-Moreno, A. Valencia-Vásquez, C. Aguirre-Castañeda   Revista 69(02)Fecha de publicación 16/07/2019 ● OriginalLecturas 946 ● Descargas 68 Castellano English

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[REV NEUROL 2019;69:53-58] PMID: 31287148 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6902.2018381

Introducción. La neurosífilis es causada por Treponema pallidum y puede afectar al sistema nervioso central en cualquier momento de la infección. Desde inicios de este siglo, su incidencia ha ido en aumento, aun en la era postantibiótica. En países en vías de desarrollo, el problema tiene mayor magnitud y los estudios son escasos.

Objetivo. Describir las características de la población con neurosífilis en un hospital de tercer nivel de Pereira, Colombia.

Pacientes y métodos. Estudio descriptivo de corte transversal de pacientes con neurosífilis que acudieron a un centro de tercer nivel de Pereira, Colombia, entre 2012 y 2017. Los criterios diagnósticos se basaron en las siguientes variables: prueba treponémica en sangre, VDRL y análisis citoquímico del líquido cefalorraquídeo. Se consideraron variables sociodemográficas, clínicas y de laboratorio.

Resultados. Se incluyó a 16 pacientes, 11 con neurosífilis definitiva y cinco con neurosífilis probable, con una edad media de 59,5 ± 13,78 años. El 75% (n = 12) de los casos eran hombres. La coinfección por virus de la inmunodeficiencia humana fue del 25%. Todos los pacientes tenían FTA-ABS positivo en sangre y 11 presentaron VDRL reactiva en el líquido cefalorraquídeo. La forma más frecuente de neurosífilis fue la tardía (62,5%), y predominó la parálisis general. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron las alteraciones neuropsiquiátricas (46,9%), con predominio de la desorientación, los cambios en el comportamiento y el deterioro cognitivo, seguidos de las alteraciones motoras (36,7%).

Conclusiones. La neurosífilis tardía fue la presentación más prevalente, caracterizada por manifestaciones neuropsiquiátricas. Una cuarta parte de los pacientes presentaba infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

Colombia Meningitis sifilítica Neurosífilis asintomática Neurosífilis meningovascular Parálisis general progresiva Tabes dorsal Treponema pallidum VIH Técnicas exploratorias

Introducción


La sífilis se ha convertido en un problema de salud pública mundial, con una prevalencia de 18 millones de casos y 5,6 millones de casos nuevos para el año 2012 en el grupo de edad de 15-49 años [1,2]. Una de las formas de infección por Treponema pallidum es la neurosífilis, la cual puede ocurrir en cualquier momento del curso de la enfermedad. Se ha estimado que el riesgo de su aparición es mayor en pacientes con tratamiento parcial para sífilis, ningún tratamiento o infectados con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) [3,4]. En países como Estados Unidos [4], España [5] y Colombia [6], la neurosífilis no es una enfermedad de obligatorio informe a los sistemas de vigilancia epidemiológica, lo cual ha llevado a que exista un subregistro.

En la era preantibiótica, se realizaba estudio citoquímico del líquido cefalorraquídeo (LCR) a todo paciente con diagnóstico de sífilis, ya que se creía que existía cierto trofismo del patógeno por este órgano. Informes posteriores confirmaron una prevalencia del 25-40% de los casos en pacientes neurológicamente asintomáticos [4]. Hoy se estima que es mucho mayor, principalmente en países en vía de desarrollo [2,7]. Las manifestaciones clínicas de la neurosífilis son diversas; por lo tanto, su identificación es un reto diagnóstico, ya que puede confundirse con otras enfermedades neurológicas y psiquiátricas [4,8-12].

Clínicamente la neurosífilis se considera la ‘gran imitadora’ [4,13,14]. Puede dividirse en fase temprana o tardía, y existen diferentes tipos: asintomática, meningitis, meningovascular, parálisis general y tabes dorsal [4], los cuales, para su detección y confirmación, necesitan la combinación de aspectos clínicos, de laboratorio y, en algunos casos, estudios de imagens [4,15]. Ante la sospecha clínica, debe confirmarse el diagnóstico con la realización de una punción lumbar, realizar prueba VDRL (venereal disease research laboratory) y análisis citoquímico del LCR para el diagnóstico definitivo, y establecer tratamiento antibiótico con penicilina G sódica o cristalina intravenosa [4].

En Iberoamérica existen pocos estudios acerca del tema [5,16-18]. Por otra parte, en Colombia, estudios originales en esta enfermedad no se han publicado en un período de 30 años [19,20]; sólo un estudio acerca de infecciones oportunistas la ha incluido recientemente [21]. Por lo tanto, en este trabajo se describen las características clínicas y sociodemográficas de la población diagnosticada con neurosífilis en un hospital de referencia del centro-occidente de Colombia.

Pacientes y métodos


Estudio descriptivo de corte transversal de pacientes con diagnóstico de neurosífilis que acudieron al Hospital Universitario San Jorge, de Pereira, centro de referencia en Colombia, durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2017.

Se recogió la información de las historias clínicas de los pacientes diagnosticados con neurosífilis basados en la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición (CIE-10), previa aprobación por parte del comité de bioética del hospital. Las historias clínicas fueron revisadas por personal médico entrenado y supervisadas por neurólogos clínicos. Se incluyeron los pacientes que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: ambos sexos, cualquier edad, cumplimiento de criterios diagnósticos de neurosífilis (Tabla I) y realización de punción lumbar. Se estableció como criterio de exclusión la sífilis congénita. Todos los pacientes fueron evaluados por médicos internistas y neurólogos clínicos de la institución. Se obtuvieron las siguientes variables:
 
  • Sociodemográficas: edad, sexo y lugar de residencia (urbana o rural).
  • Clínicas: presentación clínica inicial (sintomatología y examen neurológico), comorbilidades y tratamiento.
  • Laboratorio: pruebas no treponémicas (VDRL) y treponémicas (FTA-ABS) en la sangre, VDRL en el LCR, análisis citoquímico del LCR (leucocitos, proteínas), pruebas para VIH, carga viral, conteo de linfocitos CD4+, pruebas de infección por citomegalovirus, toxoplasmosis, tuberculosis, his­toplasmosis y hepatitis B.

Como criterios diagnósticos se utilizaron las recomendaciones encontradas en la bibliografía (Tabla I) [4,5]. Los pacientes se clasificaron, atendiendo a la presentación clínica de la neurosífilis, en formas tempranas (meníngea sintomática, asintomática y meningovascular) y formas tardías (parálisis general y tabes dorsal).

 

Tabla I. Criterios diagnósticos de neurosífilis.
 

Probable

Definitiva

Sin VIH

Con VIH

Sin VIH

Con VIH


Sangre

Prueba treponémica
(FTA-ABS, TPHA) reactiva

Prueba treponémica
(FTA-ABS, TPHA) reactiva


Líquido cefalorraquídeo

Leucocitos > 5/mm3
o proteínas > 45 mg/dL

Leucocitos > 20/mm3
o proteínas > 60 mg/dL

VDRL reactiva


FTA-ABS: fuorescent treponemal antibody absorption; TPHA: Treponema pallidum hemagglutination assay; VDRL: venereal disease research laboratory; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

 

Las variables continuas se analizaron a través del cálculo de medidas de tendencia central dependiendo de si la variable seguía o no una distribución normal. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v. 24.
 

Resultados


Epidemiología


Inicialmente se identificaron 25 casos de neurosífilis según el diagnóstico de la CIE-10. Se excluyó a nueve pacientes, de los cuales cuatro no cumplían criterios diagnósticos, a cuatro no se les realizó punción lumbar y uno tenía sífilis congénita. En total se incluyó a 16 pacientes que cumplían criterios para neurosífilis, de los cuales 12 (75%) eran hombres. La edad media en el momento del diagnóstico fue de 59,5 ± 13,78 años. Todos los pacientes residían en zona urbana, y de éstos, 11 (68,8%) eran de la ciudad de Pereira, tres (18,8%) de La Virginia, uno (6,3%) de Dosquebradas y uno (6,3%) de Cali.

Comorbilidades


La patología infecciosa fue la más frecuente (93,75%), seguida de la comorbilidad neurológica (56,25%), cardiovascular (37,5%) y endocrina (18,75%) (Tabla II). De los cuatro pacientes con VIH, uno presentó coinfección por citomegalovirus, toxoplasmosis, tuberculosis e histoplasmosis. Otro paciente tenía coinfección por citomegalovirus, toxoplasmosis y tuberculosis. Por último, uno presentó coinfección por citomegalovirus y toxoplasmosis. Sólo un paciente presentó sida y sarcoma de Kaposi (Tabla II).

 

Tabla II. Principales comorbilidades presentes.
 

n

%


Infecciosas

VIH

4

25,00


Citomegalovirus

3

18,75


Toxoplasmosis

3

18,75


Tuberculosis

3

18,75


Histoplasmosis

1

6,25


Sida

1

6,25


Neurológicas

Demencia

5

31,25


Delirium

2

12,50


Enfermedad cerebrovascular

1

6,25


Hidrocefalia

1

6,25


Otras

Hipertensión arterial

3

18,75


Hipotiroidismo

3

18,75


Dislipidemia

1

6,25


Sarcoma de Kaposi

1

6,25


VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

 

Presentación clínica


Del total de pacientes incluidos, el 46,9% presentó alteraciones neuropsiquiátricas, las alteraciones mo­toras se evidenciaron en un 36,7% y el 10,2% de los pacientes presentó otros síntomas (cefalea, convulsiones, emesis, fotofobia, vértigo). Tres (6,1%) pacientes se encontraban asintomáticos (Tabla III).

 

Tabla III. Presentación clínica inicial.
 

n

%


Manifestaciones neuropsiquiátricas

Desorientación

5

21,7


Cambios en el comportamiento

4

17,4


Deterioro cognitivo

4

17,4


Alteración del estado de conciencia

3

13,0


Lenguaje incoherente

3

13,0


Alteración de la memoria

2

8,7


Alucinaciones

1

4,3


Neologismos

1

4,3


Manifestaciones motoras

Alteraciones de la marcha

4

22,2


Signo de Babinski

3

16,7


Afasia

2

11,1


Hemiparesia

2

11,1


Pupila de Argyll-Robinson

2

11,1


Afectación de pares craneales

1

5,6


Disartria

1

5,6


Dislalia

1

5,6


Reflejos de regresión

1

5,6


Signo de Romberg

1

5,6


Otros síntomas

5

10,2


Asintomático

3

6,1


 

De los 16 pacientes, 11 (68,75%) tenían neurosífilis definitiva y cinco (31,25%), neurosífilis probable. La neurosífilis tardía se presentó en 10 (62,5%) pacientes; de éstos, se evidenció parálisis general en siete (43,8%) y tabes dorsal en tres (18,8%). Por otra parte, la neurosífilis temprana ocurrió en seis (37,5%) pacientes, tres (18,8%) de tipo meningovascular y tres (18,8%) asintomáticos.

Todos los pacientes tenían FTA-ABS positivo en la sangre periférica. La prueba de VDRL en el LCR fue positiva en 11 (68,8%) pacientes, negativa en tres (18,8%) y no se realizó en dos (12,5%) (Tabla IV). Las pruebas de imagen en este estudio fueron: 10 (62,5%) pacientes tenían tomografía axial computarizada; uno (6,25%), resonancia magnética, y cuatro (25%), ambos tipos de imágenes. Las neuroimágenes no presentaron hallazgos típicos de neurosífilis (goma sifilítica, lesiones temporales hiperintensas) en la mayoría de los casos. Todos los pacientes fueron tratados con penicilina G intravenosa en dosis de 18.000.000-24.000.000 UI/día.

 

Discusión


La prevalencia de la neurosífilis es difícil de estimar, ya que existen pocos sistemas de registro epidemiológico y el comportamiento clínico de esta enfermedad ha cambiado en las últimas décadas [22-24]. La mayoría de los casos encontrados en nuestro estudio fueron en pacientes inmunocompetentes, los cuales presentaron sintomatología muy variada que dificultó el diagnóstico, comparado con otros estudios donde su principal muestra fue de pacientes inmunodeficientes [17,25]. La totalidad de los pacientes fueron hombres que residían en zonas urbanas, y la edad media de los casos en nuestra cohorte coincidía con la de los publicados recientemente [5,14,20].

En los Países Bajos, Chile, Perú, India y Sudáfrica se realizaron estudios con períodos de recogida de información de más de 10 años [14,17,18,26,27]. En Colombia, un estudio previo realizado por Uribe et al en hospitales de Medellín publicó 22 casos en 20 años [20]; Schiemann et al encontraron 15 pacientes en tres años de seguimiento en centros médicos de Bogotá [19], y un estudio realizado en la ciudad de Neiva en pacientes seropositivos para el VIH encontró nueve casos durante un periodo de seis años [21]; en esta notificación se recogió información por un período de cinco años con una muestra de 16 pacientes.

En un estudio realizado en Chile se compararon dos cohortes históricas y se encontraron 43 pacientes con neurosífilis confirmada; de estos, 17 casos en pacientes VIH negativos y 30 casos en pacientes VIH positivos [17]. Otro grupo informó que 14 (50%) pacientes tenían diagnóstico establecido [5], mientras que este estudio demostró que 11 (68,75%) de los casos tenían confirmación diagnóstica de neurosífilis. Por otra parte, Drago et al realizaron un estudio recopilatorio, el cual incluyó a 286 pacientes, y encontró que el 10% de los pacientes con neurosífilis presentó VIH [9]. En un hospital español, el 50% de los pacientes estudiados presentaron esta condición [5], mientras que en nuestro estudio la proporción fue del 25%.

Llama la atención que los pacientes con VIH presentaron diversas infecciones oportunistas (citomegalovirus, toxoplasmosis, tuberculosis), pero sin la presencia de conteo de linfocitos CD4+ para el diagnóstico de sida (Tabla IV). Al no poder realizar el esquema de tratamiento completo en el hospital, no se puede establecer la respuesta al tratamiento de estos pacientes y si su curso clínico es diferente, como lo han descrito otros autores [5,9]. Algunos pacientes presentaron diferentes comorbilidades, como demencia y delirium, que no se habían incluido en otros estudios, las cuales pueden afectar al juicio clínico porque, por el curso de la infección, pueden presentarse como eventos independientes o debidas a la enfermedad.

 

Tabla IV. Características de las pruebas diagnósticas de la totalidad de pacientes.
 

FTA-ABS

VIH

Conteo CD4+
(mm3)

VDRL
en LCR

Leucocitos en
LCR (mm3)

Proteínas en
LCR (mg/dL)


Paciente 1

+


 

+

7

45


Paciente 2

+


 

+

1

31


Paciente 3

+


   

1

67


Paciente 4

+

+

297

+

110

244


Paciente 5

+


 


1

46


Paciente 6

+


 

+

50

77


Paciente 7

+


 

+

23

79


Paciente 8

+


 

+

1

57


Paciente 9

+

+

196

+

2

180


Paciente 10

+


 


3

89


Paciente 11

+

+

135

 

13

131


Paciente 12

+


 

+

71

235


Paciente 13

+

+

42


1

70


Paciente 14

+


 

+

210

109


Paciente 15

+


 

+

18

108


Paciente 16

+


 

+

30

108


FTA-ABS: fuorescent treponemal antibody absorption; LCR: líquido cefalorraquídeo; VDRL: venereal disease research laboratory; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

 

El principal síntoma neuropsiquiátrico encontrado fue la desorientación, seguido de los cambios en el comportamiento, contrariamente a lo descrito por Lair y Naidech, en donde la presentación clínica más común fue el comportamiento inusual en un 35,2% [28]. En una serie de casos realizada en Grecia se estableció que el 85,7% de los casos presentó alteraciones mentales y el 64,3% desarrolló deterioro cognitivo durante un período del estudio (1985-2005) [23]. En Colombia, Schiemann et al hallaron que los cambios en el comportamiento se presentaron en cuatro de 15 pacientes [19], resultados similares a los nuestros. En un reciente estudio realizado en un hospital español, el 39,3% de los casos de neurosífilis no desarrolló síntomas [5], caso opuesto al descrito por nosotros y en países como Perú [18], India [26] y Grecia [23].

La parálisis general fue la forma clínica más prevalente. Resultados similares fueron hallados en una reciente revisión bibliográfica que incluyó 286 casos de neurosífilis en 33 países, los cuales desarrollaron parálisis general en un 49% [9]. Estos resultados coinciden con estudios previamente publicados [22,27]. Por otra parte, Mitsonis et al encontraron una mayor frecuencia de tabes dorsal (38,8%), mientras que la parálisis general se presentó en el 27,7% de los casos [23]. La prevalencia de tabes dorsal en nuestra cohorte (18,8%) fue mucho mayor comparada con la descrita por otros investigadores [5,9].

En algunas series se ha evidenciado un predominio de las formas tempranas de neurosífilis, como la afectación meníngea [17,18,27], contrariamente a nuestra serie, en la cual no se presentaron casos de meningitis sifilítica. Destaca que el 18,8% de nuestros pacientes presentó afectación meningovascular, y Drago et al encontraron el 12,2% [9]. En Colombia se observó que la forma clínica más prevalente fue la meningovascular, que se presentó en el 54,4% de los casos [20].

Cabe resaltar que las diferentes formas de neurosífilis se pueden sobreponer entre ellas o presentarse con manifestaciones atípicas, dificultando así su clasificación e incluso su diagnóstico [4]. Ello se evidenció en una cohorte retrospectiva realizada en los Países Bajos, en donde el 61% de los casos se clasificaron como no especificados [14].

La penicilina sigue siendo la primera línea en el tratamiento de la neurosífilis [4]. La totalidad de los pacientes recibieron el esquema antibiótico al igual que en otras publicaciones [5,9,26], pero se debe enfatizar en que las presentaciones atípicas de esta condición médica están ligadas al uso inadecuado de los antibióticos para todo tipo de infecciones y la interrupción de los esquemas de tratamiento en estadios tempranos para la sífilis [22].

Dentro de las limitaciones encontradas en este estudio está el haberlo realizado en un solo centro hospitalario de referencia, dentro de un sistema de salud descentralizado como el de Colombia; no se lograron registros de control en el tiempo del seguimiento después del tratamiento, por lo cual no se pudo determinar los posibles desenlaces y secuelas neurológicas posteriores. Además, posiblemente no se hayan incluido más pacientes debido a que las historias clínicas se filtraron atendiendo a los códigos de la CIE-10. Por otra parte, todos los pacientes incluidos fueron valorados por médicos internistas y neurólogos clínicos, lo cual, a su vez, permitió la exclusión de pacientes con diagnóstico equivoco de neurosífilis por medio de la confirmación diagnóstica. En el momento de la publicación, este es el primer estudio realizado en la región y el más reciente en Colombia.

En conclusión, la neurosífilis tardía fue la forma de presentación más prevalente, caracterizada principalmente por manifestaciones neuropsiquiátricas. Sólo una cuarta parte de los pacientes presentaba coinfección por VIH. Se debe resaltar la importancia de realizar una historia clínica detallada en los pacientes con síntomas neurológicos y psiquiátricos que no se correlacionan con otras enfermedades. Es necesario enfatizar en que el curso clínico de la neurosífilis es diverso y llega a considerarse ‘la gran imitadora’, lo cual puede llevar a pensar en otras entidades que pueden dificultar el diagnóstico, el cual debe basarse en la sospecha clínica, las pruebas serológicas y el citoquímico del LCR.

Resaltamos la necesidad de realizar más estudios en Colombia y la región que contribuyan a la comprensión de las características de los pacientes con neurosífilis, con el fin de aportar estudios encaminados a visibilizar la patología y mejorar la calidad de vida de los pacientes, para a largo plazo establecer un consenso acerca de los criterios diagnósticos y de seguimiento que requieren los pacientes que padecen esta enfermedad.

 

Bibliografía
 


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Clinical and socio-demographic profile of neurosyphilis: a retrospective study in a reference centre in Colombia

Introduction. Neurosyphilis is the Treponema pallidum infection of the central nervous system and can occur at any time after the initial infection. In the 21st century, the incidence of neurosyphilis has increased in the post-antibiotic era. The highest rates of neurosyphilis are from low-income countries and the published studies are limited.

Aim. To determine the clinical and sociodemographic characteristics of neurosyphilis patients in a tertiary care center in Pereira, Colombia.

Patients and methods. Retrospective study of diagnosed neurosyphilis patients in a tertiary care center in Pereira, Colombia, between 2012 to 2017. The diagnosis was established based on serologic treponemal tests, VDRL in CSF, and CSF analysis. Sociodemographic, clinical, and laboratory parameters variables were obtained.

Results. Sixteen patients were included, 11 with definitive neurosyphilis and 5 with probable neurosyphilis. The median age was 59.50 ± 13.78 years. Men accounted for 75% (n = 12) of the patients. Four patients were (25%) HIV-infected. All the patients had positive peripheral FTA-ABS and 11 had reactive VDRL in CSF. The most frequent form was late neurosyphilis (62.5%), being general paralysis the most common. The most frequently clinical manifestations were neuropsychiatric alterations (46.9%), predominantly disorientation, behavioral changes, and cognitive impairment, followed by motor changes (36.7%).

Conclusions. Late neurosyphilis was the most prevalent form, predominantly neuropsychiatric alterations. Only a quarter of patients presented HIV coinfection.

Key words. Asymptomatic neurosyphilis. Colombia. HIV. Meningovascular neurosyphilis. Progressive general paralysis. Syphilitic meningitis. Tabes dorsalis. Treponema pallidum.

 

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