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Traducción y adaptación transcultural de la Toe Walking Tool: herramienta para el cribado de la marcha de puntillas

R. López-Bustos-de-las-Heras, R. Cano-de-la-Cuerda, A.I. de-la-Llave-Rincón, A. Guerrero-Blázquez, G. Plaza-Manzano, P. Martín-Casas Revista 69(03) ● Fecha de publicación 01/08/2019 ● Original ● Lecturas 3365 ● Descargas 297 Castellano English

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Children Content validity Cross-cultural adaptation Screening tool Toe walking Translation

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[REV NEUROL 2019;69:99-108] PMID: 31309999 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6903.2019031

Introducción. La Toe Walking Tool (TWT) es una herramienta clínica de cribado que permite discriminar a los niños con desarrollo normal de los que presentan marcha de puntillas idiopática o marcha de puntillas de origen médico.

Objetivo. Realizar la traducción y adaptación transcultural de la TWT para la población infantil española y evaluar su validez de contenido.

Sujetos y métodos. El proceso se realizó según el método invertido de traducción-retrotraducción. Una vez obtenida la versión prefinal en castellano, se llevó a cabo su análisis mediante el método Delphi por parte de un panel de expertos para analizar su validez de contenido, así como la comprensión, viabilidad, aplicabilidad y utilidad de la herramienta.

Resultados. Se constituyó un panel de expertos compuesto por 15 profesionales que determinaron la validez de contenido de la versión española de la TWT. El cuestionario traducido y adaptado transculturalmente al castellano presentó un índice de validez de contenido global excelente (0,94). A través del método Delphi se determinó que la escala era comprensible, viable, de aplicación sencilla y útil en el ámbito pediátrico.

Conclusiones. La versión en castellano de la TWT presenta una excelente validez de contenido y se considera un instrumento comprensible, viable, sencillo y útil con aplicación en la población pediátrica española. En futuros estudios resulta necesario analizar sus características psicométricas en niños con marcha de puntillas.

Palabras clave Adaptación transcultural Herramienta de cribado Marcha de puntillas Niños Traducción Validez de contenido

Introducción

La adquisición de la locomoción en el niño es un proceso dinámico en el que el patrón de marcha evoluciona hasta tener características similares al adulto entre los 3,5 y los 5 años [1-3]. Cuando el niño empieza a caminar, lo hace con una inclinación anterior del cuerpo, las extremidades flexionadas y abducidas para conseguir un mayor equilibrio [1]. La cadencia es alta y los pies chocan contra el suelo de forma rápida y brusca, de modo que el contacto inicial se realiza fundamentalmente con el antepié [1-3]. Por ello, es frecuente que los niños presenten marcha de puntillas, definida como la incapacidad o dificultad para el contacto del talón con el suelo durante la fase de apoyo del ciclo de marcha [4-7]. Debido a la evolución del patrón de marcha, esta marcha de puntillas puede considerarse normal en las primeras etapas del desarrollo [4-9]. Sin embargo, debe desaparecer antes de los 2 [8,9] o los 3 años [4-6].

La marcha de puntillas resulta también un síntoma frecuente en niños con patología neurológica, neuromuscular o traumatológica, así como en otros problemas del desarrollo [5,6,9], en los que puede alcanzar una prevalencia de más del 40% [5]. En estos casos, la marcha de puntillas se considera de origen médico, y las patologías que más frecuentemente se relacionan con ella son la parálisis cerebral [4-6,9,10], los trastornos del espectro autista [4,6,9,10], la distrofia muscular [4-6,9], el trastorno por déficit de atención/hiperactividad [11] y los trastornos del lenguaje y del aprendizaje [4,11,12]. Asimismo, la retracción del tríceps sural, la artrogriposis, las dismetrías óseas y otros problemas óseos, como el pie zambo, cursan con marcha de puntillas [6]. Cuando no se halla un origen médico para la marcha de puntillas, se denomina marcha de puntillas idiopática [4,6,8], cuya prevalencia se estima en un 2-24% [4,6,13].

Además de haberse descrito una historia familiar positiva en el 30-60% de los niños con marcha de puntillas idiopática [11,12,14], los factores de riesgo para el desarrollo de la marcha de puntillas y la marcha de puntillas idiopática son principalmente las complicaciones perinatales [4,12,15], y el uso de andador se ofrece como un factor relacionado con la persistencia del patrón [12]. Debido a la relación de la marcha de puntillas idiopática con problemas en el período perinatal y a su asociación con alteraciones en diversas áreas del desarrollo neuromadurativo [4,12], se hipotetiza sobre la existencia de un origen común para estas condiciones en el sistema nervioso [4,10,12,13,16].

La característica biomecánica principal de la marcha de puntillas es la ausencia del contacto inicial del talón con el suelo o su despegue prematuro [9,17]. Si este patrón se mantiene, pueden aparecer consecuencias ortopédicas [5,15,16,18-21], como la limitación en la flexión dorsal del tobillo [15,16,18,21]; dolor, tropiezos [15,18] y esguinces [5]; una marcha menos eficiente [5,16]; menor rendimiento en el deporte; bajos niveles de ejercicio físico; o problemas posturales y sociales [19]. En la edad adulta, la marcha de puntillas se ha relacionado con fascitis plantar [15], retropié valgo o pie plano [21].

En la valoración del niño con marcha de puntillas, además de la realización de la historia clínica y la exploración ortopédica [9,13-15,20,21], se llevan a cabo diversas pruebas para diferenciar su posible origen, como radiografía de pie y tobillo [5], análisis de la creatinfosfocinasa y biopsia muscular [5,9], electromiograma [5,22], resonancia magnética cerebral y medular [5] o análisis de la marcha [5,7].

Para ayudar a discriminar a los niños con desarrollo normal, con marcha de puntillas idiopática y con marcha de puntillas de origen médico, ya sea neurológico, neuromuscular o traumatológico, Williams et al [23] desarrollaron en Australia una herramienta de cribado válida y fiable de la marcha de puntillas, la Toe Walking Tool (TWT). Esta escala consta de 25 ítems en formato pregunta con respuesta ‘sí/no’ que se responden mediante la entrevista clínica con los padres, la evaluación clínica y la observación directa del niño. En función de las respuestas, indica el posible origen idiopático, traumatológico, neuromuscular o neurológico de la marcha de puntillas. Originalmente destinada a todos los profesionales sanitarios pediátricos (médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, podólogos, etc.), pretende facilitar la derivación al médico especialista correspondiente y la indicación de pruebas complementarias de resultar necesarias.

Debido a la importancia del diagnóstico y el abordaje precoz de la marcha de puntillas [12,16,21, 22], resulta necesario disponer de herramientas de cribado sencillas, que puedan ser administradas por los diversos profesionales que realizan valoraciones pediátricas. La traducción y adaptación transcultural de herramientas desarrolladas en otros países es el primer paso para contar con instrumentos adecuados a la población española, que han de validarse para verificar sus propiedades psicométricas. Uno de los factores que se analizan en primer lugar es la validez de contenido, que evalúa el grado en que el contenido de un instrumento incluye la mayor parte de las dimensiones del constructo que se quiere estudiar [24]. Por ello, el objetivo de este estudio fue realizar la traducción y adaptación transcultural de la TWT para la población infantil española, así como analizar su validez de contenido.

Sujetos y métodos

El presente trabajo fue aprobado por la comisión de investigación de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad Complutense de Madrid y por el comité ético del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Proceso de traducción y adaptación transcultural

Tras obtener el permiso expreso de los autores del instrumento original [23], el proceso de traducción y adaptación transcultural se llevó a cabo siguiendo la metodología de Guillemin et al [25,26], según las fases del método invertido de traducción-retrotraducción (Figura) para conseguir la equivalencia semántica, idiomática, conceptual y experiencial con el cuestionario original [24].

Figura. Proceso de traducción, adaptación transcultural, análisis de la validez de contenido y posible utilidad clínica.

En primer lugar, se realizaron dos traducciones independientes (TA y TB) al castellano de la escala original en inglés [26]. Uno de los traductores era experto en filología inglesa y desconocía el objetivo del estudio (naive translator), mientras que el otro traductor poseía conocimientos científicos específicos sobre el tema de estudio y sobre los objetivos del presente trabajo. Posteriormente, mediante consenso entre los dos traductores y un tercer revisor, se elaboró una versión única, considerada la primera versión traducida (T-AB). A partir de esta versión se llevaron a cabo dos retrotraducciones independientes de nuevo al inglés (TC y TD) por dos traductoras distintas a los anteriores, con alto nivel de inglés y conocimientos médico-clínicos, pero desconocedoras del estudio y de la versión original de la TWT [26]. Tras ello se realizó una nueva síntesis mediante consenso y revisor, de la cual se obtuvo una única versión retrotraducida consensuada (T-CD). Esta fue enviada a los autores de la escala original para que dieran su conformidad y ratificaran que el contenido de los ítems era equivalente.

Posteriormente, un comité de expertos formado por todos los traductores, el revisor y la investigadora principal realizaron un análisis y una síntesis de las distintas versiones para obtener la versión prefinal (Tabla I), que fue testada para la evaluación de tres sujetos andadores de puntillas de entre 3 y 7 años.

Tabla I. Versión prefinal de la Toe Walking Tool en castellano.
		Área	Respuesta indicativa de posible causa médica
1.	Nombre	Datos demográficos	No aplicable
2.	Fecha de nacimiento	Datos demográficos	No aplicable
3.	Sexo	Datos demográficos	No aplicable
4.	¿Camina el niño de puntillas?	Datos demográficos	No aplicable
5.	¿Padece el niño algún problema por el cual los padres hayan buscado asistencia médica o le ha sido diagnosticada alguna patología que cause marcha de puntillas?	Datos demográficos	No aplicable
6.	¿Le han diagnosticado al niño algún trastorno del espectro autista?	Neurológica	Sí
7.	¿Le han diagnosticado al niño parálisis cerebral?	Neuromuscular	Sí
8.	¿Le han diagnosticado al niño distrofia muscular?	Neuromuscular	Sí
9.	¿Hay antecedentes de distrofia muscular en la familia del niño?	Neuromuscular	Sí
10.	¿Le han diagnosticado al niño trastorno generalizado del desarrollo?	Neurológica	Sí
11.	¿Pesó el niño más de 2.500 g al nacer?	Neuromuscular	No
12.	¿Fue el período de gestación superior a 37 semanas?	Neuromuscular	No
13.	¿Tuvo que ser ingresado en la unidad de cuidados especiales/intensivos neonatales?	Neuromuscular	Sí
14.	¿Caminaba el niño de forma independiente antes de los 20 meses de edad?	Neuromuscular/neurológica	No
15.	¿Hay algún miembro en la familia del niño que camine de puntillas sin ningún diagnóstico médico relacionado?	Datos demográficos	No aplicable
16.	¿Camina el niño de puntillas solo con un pie?	Traumatológica	Sí
17.	¿Camina el niño de puntillas debido a alguna molestia?	Traumatológica	Sí
18.	¿Caminaba antes utilizando toda la planta del pie y hace poco que camina de puntillas?	Traumatológica/neuromuscular	Sí
19.	¿El niño puede caminar apoyando el talón si se le pide?	Traumatológica/neuromuscular	No
20.	¿Aparece clonía o espasmo en la exploración del rango de movimiento del tobillo y del ángulo poplíteo?	Neuromuscular	No
21.	¿Aparece signo de Gowers cuando se le pide al niño levantarse del suelo?	Neuromuscular	Sí
22.	¿Presenta un reflejo rotuliano normal?	Neuromuscular	No
23.	¿Presenta un reflejo de Babinski normal?	Neuromuscular	No
24.	a. ¿Están acortados los flexores de la cadera para la edad del niño (test de Thomas)?	Neuromuscular	Respuesta afirmativa en dos o más preguntas
25.	b. ¿Están acortados los isquiotibiales para la edad del niño (test del ángulo poplíteo)?
26.	c. ¿Está acortado el tríceps sural para la edad del niño (test de Lunge)?
27.	¿Presenta el niño un retraso significativo en más de dos hitos del desarrollo?	Neurológica	Sí
28.	¿El niño muestra contacto visual limitado, rituales estrictos o comportamientos de carácter ritual (alinear los juguetes, balancearse o girar en círculo)?	Neurológica	Sí

Validez de contenido

Una vez obtenida la versión prefinal en castellano, se formó un panel de expertos para evaluar su validez de contenido [24], mediante el método Delphi [23]. Para obtener un mínimo de 15 expertos, considerando que la participación habitual es del 70% [27], se invitó a 22 profesionales a participar en el panel. Los criterios de inclusión fueron: trabajar en el ámbito sanitario, tener una experiencia mínima de 2 años en el ámbito neuropediátrico, tener conocimientos sobre la marcha de puntillas o trabajar en el campo de la pediatría. Los criterios de exclusión fueron: dificultad para el contacto por correo electrónico o falta de colaboración.

De cada experto, se recogieron los datos correspondientes a su edad, profesión, años de experiencia profesional, ámbito principal o especialidad, institución y región actual en la que desarrollaba su actividad laboral.

En la primera ronda se facilitó por correo electrónico la versión prefinal en español junto con el primer cuestionario. Éste estaba compuesto por dos partes: una primera con 28 preguntas para valorar la relevancia de las distintas preguntas de la TWT sobre la base de una escala de tipo Likert; y una segunda parte (Tabla II) con siete preguntas cortas de carácter abierto. Las cinco primeras correspondían a las utilizadas para evaluar la validez de contenido de la escala original [23] (preguntas 1-5), y se añadieron otras dos cuestiones sobre la posible utilidad clínica de la herramienta (preguntas 6-7). Esta segunda parte del cuestionario incluía por tanto preguntas relativas a la comprensión (1-4), la utilidad (5), la viabilidad (6) y la aplicabilidad (7) de la escala, que pueden considerarse parte integrante de la validez de contenido [24]. Una vez obtenidos y analizados los resultados de esta primera ronda, se envió la nueva versión de la escala, modificada con los comentarios de los expertos, junto con un segundo cuestionario que se debía responder. En éste se incluyeron las preguntas que no hubieran alcanzado el suficiente acuerdo en la ronda anterior (Tabla II).

Tabla II. Preguntas cortas realizadas a los expertos.
Preguntas de la primera ronda	Preguntas de la segunda ronda
1. ¿Cómo de sencilla y apropiada le ha resultado esta herramienta (p. ej., formato, flujo de preguntas, etc.)?	1. ¿Cómo de sencilla y apropiada le ha resultado esta herramienta (p. ej., formato, flujo de preguntas, etc.)?
2. ¿Hubo algunas preguntas que a su parecer fueran poco claras o difíciles de comprender? Por favor, diga el número o números de la/s pregunta/s y comente el porqué	2. ¿Hay algunas preguntas que a su parecer fueran poco claras o difíciles de comprender, a pesar de las instrucciones y aclaraciones? Por favor, diga el número o números de la/s pregunta/s y comente el porqué
3. ¿Considera o siente que a esta herramienta le falta algo o que contiene algún elemento de confusión? Por favor, comente el qué y por qué	3. ¿Considera o siente que a esta herramienta aún le falta algo o que aún contiene algún elemento de confusión? Por favor comente el qué y por qué
4. ¿Considera innecesaria alguna de las preguntas de esta herramienta? Por favor, diga el número o números de la/s pregunta/s y comente el porqué
5. En general, ¿cómo de útil le resulta esta herramienta para el propósito previsto, es decir, la diferenciación de los niños con desarrollo normal, con marcha de puntillas idiopática o con marcha de puntillas de origen neurológico, neuromuscular o traumatológico?
6. ¿Considera que el tiempo requerido para pasar la escala es apropiado?	6. ¿Considera que el tiempo requerido para pasar la escala es apropiado?
7. ¿Considera que esta escala es aplicable al ámbito clínico real?	7. ¿Considera que esta escala es aplicable al ámbito clínico real?

Para analizar la validez de contenido de la escala se evaluó la relevancia de cada una de sus preguntas [28,29] mediante una escala de tipo Likert, con puntuaciones de 1 (no relevante) a 4 (muy relevante). Además, se calculó el índice de validez de contenido (CVI), dividiendo el número de expertos que puntuaron la pregunta con un 3 o un 4 entre el número total de expertos para cada una de las preguntas o ítems (I-CVI); y para toda la escala (S-CVI), calculando la media de los I-CVI [28]. También se calculó la probabilidad de acuerdo por azar (p_c), que refleja la probabilidad de que el acuerdo interobservador de n expertos en relación con la relevancia de un ítem se deba al azar [29]: p_c = 0,5ⁿ. En la respuesta a las preguntas cortas, se consideró como óptima una tasa de consenso del 80% o más, y para la modificación del cuestionario, se estableció como criterio de cambio que hubiera al menos un 20% de acuerdo al respecto [30].

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v. 22.0. Para el análisis descriptivo de los expertos y los resultados del panel se calcularon las frecuencias absolutas y relativas porcentuales para las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se emplearon la media y el rango.

Resultados

Proceso de traducción y adaptación transcultural

Las principales dificultades encontradas durante este proceso fueron las motivadas por la traducción exacta de términos médicos, ya que no siempre existió un término exacto, equivalente y homólogo en lengua española. Se consideraron ‘casos que se debían resolver’ todos los ítems del cuestionario en los que las traducciones del primer y segundo traductor no coincidieran. En total, se analizaron 10 casos, cuya traducción final quedó resuelta por consenso entre los traductores y el revisor, apoyándose en búsquedas bibliográficas sobre el término en cuestión.

Los términos que requirieron este proceso para obtener su traducción más precisa al castellano fueron los correspondientes a la clasificación de los posibles orígenes de la marcha de puntillas como ‘neurológico/neuromuscular/traumatológico’ y a los ítems 3 (‘sexo’), 6 (‘trastorno del espectro autista’), 10 (‘trastorno generalizado del desarrollo’), 13 (‘unidad de cuidados especiales/intensivos neonatales’), 18 (‘caminar con toda la planta del pie’), 20 (‘clono o espasmo’), 21 (‘signo de Gowers’), 24 (‘están acortados’) y 26 (‘alinear juguetes’ y ‘girar en círculo’).

Las dudas en cuanto a redacción lingüística, gramática y ortografía española se resolvieron atendiendo al criterio del traductor filólogo por ser el experto en esta materia, como en el caso de la redacción de los ítems 6, 7, 8 y 10 del cuestionario, que se han traducido en forma activa (p. ej., ‘¿le han diagnosticado al niño parálisis cerebral?’) y no pasiva (p. ej., ‘¿ha sido el niño diagnosticado de parálisis cerebral?’). Tras este proceso se obtuvo la versión prefinal en castellano (Tabla I).

Validez de contenido

Respecto a la formación del panel de expertos, de los 22 invitados accedieron a participar 17 (77%). Dos de ellos tuvieron que ser descartados por gran retraso en la respuesta al primer cuestionario, por lo que finalmente el panel contó con un total de 15 participantes (68%). Se formó un panel multidisciplinar compuesto por: ocho fisioterapeutas (seis especializados en neuropediatría y dos en traumatología) (53%), tres neuropediatras (20%), dos podólogas (13%), una médica rehabilitadora y una terapeuta ocupacional pediátrica. En cuanto al ámbito de trabajo, ocho trabajaban en hospitales públicos (53%); cuatro, en el ámbito privado (27%), de los cuales tres trabajaban también en la universidad; un fisioterapeuta trabajaba en un centro de atención temprana; otra, en un colegio público; y una de las podólogas, en una clínica universitaria. En cuanto a la región de procedencia, la mayoría de los expertos trabajaba en Madrid (73%); otros dos, en Valladolid (13%); una, en Tarragona (7%), y otra, en Berna (Suiza). El número medio de años de experiencia fue de 13,4 (rango: 2-28 años), y la edad media, de 37,5 años (rango: 24-50 años). En cuanto a la tasa de respuesta, el 100% contestó a la primera ronda y el 93,3% completó ambas rondas.

En cuanto a los resultados de la escala Likert, hubo consenso ya en la primera ronda en 25 de los 28 ítems encuestados (89%). Los tres primeros (nombre, fecha de nacimiento y sexo) obtuvieron I-CVI sensiblemente inferiores a 0,78 tomado como indicativo de una validez de contenido excelente [28,29]. Sin embargo, al preguntar expresamente si se consideraba innecesario algún ítem, sólo un experto los señaló, por lo que se decidió no eliminarlos de la escala. A pesar de ello, no fueron incluidos en el análisis de la validez de contenido final. El I-CVI para los ítems restantes varió en entre 0,80 y 1. Al resultar superior a 0,78 en todos los casos, se consideró que los 25 ítems tenidos en cuenta en el análisis resultaban relevantes para el propósito de la escala. Los ítems con el I-CVI más bajo correspondían a preguntas relacionadas con el período perinatal, mientras que los ítems con el I-CVI más alto se referían a la exploración de la marcha, el miembro inferior y las enfermedades neuromusculares (Tabla III). Globalmente, el S-CVI obtenido fue de 0,94. La probabilidad de acuerdo por azar dio como resultado 3,05 × 10^–5, lo que indica que la probabilidad de que el acuerdo interobservador se debiera al azar resultaba prácticamente nula. Estos resultados demuestran que la versión española de la TWT presenta una validez de contenido excelente.

Tabla III. Síntesis de las respuestas de los expertos al primer cuestionario sobre las preguntas de la Toe Walking Tool sobre la base de una escala de tipo Likert, en frecuencias absolutas y relativas, y cálculo de su índice de validez de contenido (I-CVI).
	1 = no relevante	2 = poco relevante	3 = bastante relevante	4 = muy relevante	I-CVI
Pregunta 1	11 (73%)	1 (7%)	3 (20%)		0,20
Pregunta 2	5 (30%)		5 (30%)	5 (30%)	0,67
Pregunta 3	6 (40%)	2 (13%)	4 (26%)	3 (20%)	0,47
Pregunta 4		1 (7%)		14 (93%)	0,93
Pregunta 5			3 (20%)	12 (80%)	1
Pregunta 6		1 (7%)	2 (13%)	12 (80%)	0,93
Pregunta 7	1 (7%)			14 (93%)	0,93
Pregunta 8		1 (7%)		14 (93%)	0,93
Pregunta 9			5 (30%)	10 (67%)	1
Pregunta 10		1 (7%)	6 (40%)	8 (53%)	0,93
Pregunta 11	1 (7%)	2 (13%)	8 (53%)	4 (26%)	0,80
Pregunta 12	1 (7%)	2 (13%)	8 (53%)	4 (26%)	0,80
Pregunta 13		2 (13%)	6 (40%)	7 (47%)	0,87
Pregunta 14		1 (7%)	5 (30%)	9 (60%)	0,93
Pregunta 15		1 (7%)	7 (47%)	7 (47%)	0,93
Pregunta 16			3 (20%)	12 (80%)	1
Pregunta 17			2 (13%)	13 (87%)	1
Pregunta 18			2 (13%)	13 (87%)	1
Pregunta 19			3 (20%)	12 (80%)	1
Pregunta 20			2 (13%)	13 (87%)	1
Pregunta 21			2 (13%)	13 (87%)	1
Pregunta 22		2 (13%)	3 (20%)	10 (67%)	0,87
Pregunta 23		1 (7%)	3 (20%)	11 (73%)	0,93
Pregunta 24		1 (7%)	2 (13%)	12 (80%)	0,93
Pregunta 25		1 (7%)	1 (7%)	13 (87%)	0,93
Pregunta 26			1 (7%)	14 (93%)	1
Pregunta 27		1 (7%)	7 (47%)	7 (47%)	0,93
Pregunta 28			8 (53%)	7 (47%)	1

En cuanto a las preguntas cortas realizadas a los expertos (Tabla II), en la primera ronda se realizaron siete preguntas, de las cuales ya se obtuvo consenso en las preguntas 4 y 5. En la tabla IV se muestra la síntesis de resultados de las dos rondas realizadas. Estas resultaron suficientes para dar por concluido el panel de expertos, ya que en la segunda ronda todas las preguntas obtuvieron una tasa de consenso superior al 80%. De forma complementaria, al indicar los expertos que existían algunas dificultades de comprensión con respecto a determinados ítems de la escala, así como un cierto desconocimiento de cara al proceso de aplicación de la herramienta (Tabla IV), se decidió realizar un documento de instrucciones y aclaraciones en la versión en castellano de la TWT que facilitara su comprensión y aplicación (material suplementario). Como resultado de este proceso, se obtuvo la versión en castellano de la TWT (Tabla V).

Tabla IV. Síntesis de resultados de las preguntas cortas realizadas al panel de expertos.
	Ronda 1	Ronda 2
Pregunta 1	El 93,3% (14/15) consideró que se trataba de un cuestionario sencillo, claro, fácil o apropiado El 6,7% (1/15) indicó que le parecía larga y difícil de pasar en consulta El 13,3% (2/15) sugirió cambios en cuanto al orden de las preguntas y el 6,7% (1/15) propuso la división en cuatro subapartados Se sugirieron y aceptaron cambios en cuanto al formato y la presentación a	El 100% (14/14) consideró que se trataba de un cuestionario sencillo, claro, fácil o apropiado Un 38,5% (5/14) manifestó de forma añadida su satisfacción en cuanto a los cambios realizados
Pregunta 2	El 46,7% (7/15) consideró que no El 60% (9/15) hizo algún comentario o sugerencia. Los ítems que suscitaron dudas con mayor frecuencia fueron los relacionados con los tests de elasticidad (33,3%), con el diagnóstico de TEA o TGD (20%), con el diagnóstico de retraso del desarrollo (20%) y con el signo de Babinski (13,3%). Las aclaraciones a todas las dudas se incluyeron en el anexo a la escala	El 85,7% (12/14) consideró que no El 14,3% (2/14) propuso modificaciones, que se desestimaron por no alcanzar el criterio de cambio
Pregunta 3	El 33,3% (5/15) consideró que no El 80% (12/15) hizo algún comentario o sugerencia. Las aclaraciones e instrucciones se incluyeron en el anexo a la escala. Se aceptó cuantificar las respuestas. Se sugirió ampliar el contenido de la escala, pero no se alcanzó el criterio de cambio	El 85,7% (12/14) consideró que no El 14,3% (2/14) propuso modificaciones, que se desestimaron por no alcanzar el criterio de cambio
Pregunta 4	El 86,7% (13/15) consideró que no El 13,3% (2/15) consideró que este cuestionario contenía algún ítem innecesario, pero no se alcanzó el criterio de cambio para eliminarlo. Un 6,7% (1/15) consideró innecesarios los ítems sobre fecha de nacimiento y sexo, y otro 6,7% (1/15), los ítems sobre antecedentes perinatales
Pregunta 5	El 100% (15/15) consideró que la herramienta resultaba útil Un 6,7% (1/15) señaló que puede resultar especialmente útil en profesionales con poca experiencia
Pregunta 6	El 93,3% (14/15) consideró que sí El 6,7% (1/15) indicó que era excesivamente larga	El 93% (13/14) consideró que sí El 7% (1/14) indicó que resultaba extensa
Pregunta 7	El 93,3% (14/15) consideró que sí El 6,7% (1/15) indicó que sería aplicable si se abrevia y organiza	El 93% (13/14) consideró que sí El 7% (1/14) indicó que resultaba extensa para aplicarse en el ámbito clínico real
TEA: trastorno del espectro autista; TGD: trastorno generalizado del desarrollo. ^a Los cambios en cuanto al formato, la presentación, las instrucciones y las aclaraciones que no alterasen los contenidos de la escala se aceptaron sin necesidad de alcanzar el criterio de cambio establecido (consenso del 20%) con el fin de facilitar la aplicación de la herramienta.

Tabla V. Versión final en castellano de la Toe Walking Tool.

A. Entrevista clínica

1. Nombre

2. Fecha de nacimiento

3. Sexo (masculino/femenino)

4. ¿Camina el niño de puntillas?

5. ¿Padece el niño algún problema por el cual los padres hayan buscado asistencia médica o le ha sido diagnosticada alguna patología que cause marcha de puntillas?

6. ¿Le han diagnosticado al niño algún trastorno del espectro autista?

7. ¿Le han diagnosticado al niño parálisis cerebral?

8. ¿Le han diagnosticado al niño distrofia muscular?

9. ¿Hay antecedentes de distrofia muscular en la familia del niño?

10. ¿Le han diagnosticado al niño trastorno generalizado del desarrollo?

11. ¿Pesó el niño más de 2.500 g al nacer?

12. ¿Fue el período de gestación superior a 37 semanas?

13. ¿Tuvo que ser ingresado en la unidad de cuidados especiales/intensivos neonatales?

14. ¿Caminaba el niño de forma independiente antes de los 20 meses de edad?

15. ¿Hay algún miembro en la familia del niño que camine de puntillas sin ningún diagnóstico médico relacionado?

16. ¿Camina el niño de puntillas debido a alguna molestia?

17. ¿Caminaba antes utilizando toda la planta del pie y hace poco que camina de puntillas?

B. Exploración clínica

18. ¿Están acortados los flexores de cadera para la edad del niño (test de Thomas)?

19. ¿Están acortados los isquiotibiales para la edad del niño (test del ángulo poplíteo)?

20. ¿Está acortado el tríceps sural para la edad del niño (test de Lunge)?

21. ¿Aparece clonía o espasticidad en la exploración del rango de movimiento del tobillo y del ángulo poplíteo?

22. ¿Presenta un reflejo rotuliano normal?

23. ¿Presenta un reflejo cutaneoplantar normal (signo de Babinski negativo)?

C. Observación de la marcha

24. ¿Camina el niño de puntillas?

25. ¿Camina el niño de puntillas solo con un pie?

26. ¿El niño puede caminar apoyando el talón si se le pide?

D. Valoración del desarrollo

27. ¿Aparece signo de Gowers cuando se le pide al niño levantarse del suelo?

28. ¿Presenta el niño un retraso significativo en más de dos hitos del desarrollo psicomotor?

29. ¿El niño muestra contacto visual limitado, rituales estrictos o comportamientos de carácter ritual (alinear los juguetes, balancearse o girar en círculo)?

Las preguntas 4 a 29 se responden ‘sí’ o ‘no’.

Discusión

Proceso de traducción y adaptación transcultural

La mayor parte de las escalas clínicas se desarrolla en países de habla inglesa, pero su utilización en otros países ha aumentado [25,26], lo que supone la necesidad de desarrollar nuevas escalas o adaptar las originales a la nueva población mediante su traducción y adaptación transcultural [25], como en el presente estudio. En la realización de este proceso se ha seguido un procedimiento estandarizado [25,26], pero sin contar con individuos bilingües, además de que las traducciones se han realizado de forma individual y no por equipos [25,31], por lo que la resolución de las dudas a través de un comité de expertos ha resultado fundamental para elaborar la versión prefinal en castellano.

Validez de contenido

La configuración del panel de expertos, con profesionales de diferentes ámbitos y experiencia, obtuvo una tasa de participación muy elevada, al igual que la tasa de respuestas en las dos rondas de preguntas realizadas, valores superiores a los esperados [27] y que reflejan el gran interés que suscitó el estudio entre los expertos consultados.

En relación con los resultados de la escala Likert, además de haber excluido del análisis final los tres primeros ítems al corresponderse con características descriptivas, se observó que los ítems con I-CVI más bajo se referían a ítems relacionados con el período perinatal (Tablas I y III). Estos datos podrían corresponder al relativo desconocimiento de la relación entre la marcha de puntillas y, especialmente, la marcha de puntillas idiopática, con las características del período perinatal [4,12,15].

Además, la validez de contenido de la escala resultó excelente [28,29], por lo que se justifica plenamente la importancia de difundir en España la TWT como herramienta de cribado, al incluir los ítems del período perinatal que han demostrado ser indicadores o factores de riesgo para diferentes condiciones médicas que pueden llevar a una marcha de puntillas [23]. De este modo, podría utilizarse para la clasificación inicial de los niños con marcha de puntillas y facilitar su diagnóstico y tratamiento precoces [4,23].

Con relación a los resultados del cuestionario de preguntas cortas (Tabla II), se obtuvieron respuestas similares a las obtenidas por el panel de expertos llevado a cabo en el estudio original [23]. En general, la herramienta resultó sencilla y apropiada, y la única sugerencia que se realizó en este sentido fue en cuanto al orden y numeración de las preguntas, comentario que también se planteó en el panel de la versión original. Asimismo, varios expertos proponían la inclusión de aclaraciones, instrucciones o imágenes, y algunos expertos propusieron ampliarla, al igual que en el trabajo original [23]. Uno de los expertos propuso la cuantificación complementaria de las respuestas de la herramienta, aspecto que no se recoge en la versión original y que se introdujo como posibilidad complementaria al no alterar su contenido. Cuando se preguntó si había alguna pregunta que resultara innecesaria, uno de los expertos consideró innecesarias las preguntas relacionadas con los antecedentes perinatales, a diferencia del panel de expertos australiano [23], lo que podría relacionarse con el escaso conocimiento de los factores de riesgo perinatales en la marcha de puntillas anteriormente comentado [4,12,15]. Todos los expertos consideraron la versión en castellano de la TWT un cuestionario útil, al igual que la versión original [23], y uno de ellos señaló que podría ser especialmente útil para profesionales con poca experiencia.

Para la aprobación y la realización de cambios en la herramienta, en este trabajo se estableció una tasa de consenso mínima del 80% [30], mientras que otros autores consideran el consenso con valores de un 67% o 75% [27,33]. Con este nivel, se obtuvo consenso en dos preguntas ya en la primera ronda, y para lograr el consenso en todas las preguntas sólo fueron necesarias dos rondas (Tabla IV), que se consideran suficientes para obtener resultados fiables mediante el método Delphi [33]. En cuanto al criterio de cambio, en este trabajo se estableció un mínimo del 20% de acuerdo para llevar a cabo modificaciones en el contenido de la escala [30], aunque otros autores recomiendan la revisión de cualquier pregunta que suponga dificultades en más del 15% de los expertos consultados [24]. Este nivel de exigencia supuso que, aunque algunos expertos sugirieron ampliar el contenido de la escala, esto no se llevó a cabo, al no alcanzar la propuesta el criterio de cambio, y esta decisión parece acertada considerando que en la segunda ronda un experto señaló que su longitud resulta excesiva. Sí se realizaron algunas modificaciones en cuanto al formato y la presentación, como organizar los ítems en función de los diversos componentes de la evaluación (entrevista clínica, exploración clínica, observación de la marcha y valoración del desarrollo) (Tabla V), y la posibilidad opcional de cuantificar las respuestas y disponer de un apartado final para reflejar la clasificación del niño o de la niña. Además, se desarrolló un anexo con las instrucciones y aclaraciones para pasar la escala (material suplementario). Estas modificaciones fueron ya sugeridas en el panel de expertos llevado a cabo en el trabajo original [23], mientras que la cuantificación de las respuestas y la división en subapartados es un resultado original del presente trabajo, que, sin embargo, está en línea con las recomendaciones metodológicas para la adaptación cultural y validación de cuestionarios de salud [24]. Estos cambios fueron positivamente valorados por los expertos en la segunda ronda, y alcanzaron el consenso para su permanencia en la versión final de la escala.

Entre las limitaciones de este estudio se debe considerar que, durante el proceso de traducción y adaptación transcultural, no se ha contado con individuos bilingües, como recomiendan diversos autores [24-26,31-34], por lo que no todos los traductores tradujeron hacia su lengua materna, además de realizarse las traducciones de forma individual [25,31]. El comité de expertos ha debido resolver los casos dudosos para minimizar estas limitaciones. Asimismo, resulta una limitación la ausencia de un test preliminar de la herramienta, imprescindible para determinar la viabilidad y aplicabilidad de la escala y el análisis de sus propiedades psicométricas [24], y que requiere un estudio futuro con un diseño metodológico adecuado.

A pesar de estas limitaciones, como resultado del presente trabajo se ha obtenido la versión en castellano de la TWT, una herramienta de cribado válida que puede resultar útil en el ámbito clínico por su sencillez y por no requerir instrumentos complejos o de alto coste para su empleo. Al estandarizar las pruebas más habituales en la valoración de los niños con marcha de puntillas y sintetizarlas en una misma herramienta validada, permite también comparar los resultados y conseguir el uso de un lenguaje común [35]. Además de facilitar el diagnóstico y abordaje precoz de la marcha de puntillas, su empleo podría suponer una mayor eficiencia, pues las pruebas diagnósticas llevadas a cabo en la valoración habitual del niño con marcha de puntillas, como el análisis de la marcha o el electromiograma, suponen un mayor coste económico [36,37]. La elevada prevalencia de esta alteración y la diversidad de profesionales que atienden a estos niños justifican la importancia de disponer de una herramienta de cribado que oriente la derivación al especialista correspondiente en el caso de ser necesaria [4,12,15]. Teniendo en cuenta que la correcta traducción y adaptación cultural de una escala clínica no siempre garantiza la conservación de sus propiedades psicométricas [24], se requiere estudiar estas propiedades en la versión adaptada al castellano [24,26].

En conclusión, tras un proceso de traducción y adaptación transcultural de la TWT para la población infantil española, se ha generado la versión en castellano de la TWT, una escala con una validez de contenido excelente. La escala se considera un instrumento comprensible, viable, sencillo y útil, con aplicación en la población pediátrica española. Futuros trabajos deben analizar sus características psicométricas para facilitar el diagnóstico y abordaje precoz de la marcha de puntillas infantil.

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Material suplementario

Translation and transcultural adaptation of the Toe Walking Tool: screening tool of toe walking patients

Introduction. The Toe Walking Tool (TWT) is a clinical screening instrument which helps in the differentiation of children with normal development, idiopathic toe-walking or toe-walking due to a medical cause.

Aim. To carry out the translation and cross-cultural adaptation of the TWT for the Spanish pediatric population and to evaluate its content validity.

Subjects and methods. This paper was carried out following an inverted method of translation and back-translation. Once the pre-final Spanish version was obtained, its analysis was conducted through the Delphi method by a panel of experts. The content validity of the tool explores its clarity, viability, applicability and usefulness.

Results. An expert panel composed by 15 professionals determine the content validity of the Spanish version of the TWT. The questionnaire translated and adapted transculturally into Spanish presented an excellent global content validity index (0.94) and the expert committee considered that the scale was easily understandable, viable, simple to apply and useful in the pediatric setting.

Conclusions. The Spanish version of the TWT presents an excellent content validity and is an understandable, viable, simple and useful assessment tool. It is necessary to carry out future studies to analyze its psychometric properties with a Spanish pediatric population

Key words. Children. Content validity. Cross-cultural adaptation. Screening tool. Toe walking. Translation.

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