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Efectos de la realidad virtual sobre el equilibrio y la marcha en el ictus: revisión sistemática y metaanálisis

P. Domínguez-Téllez, J.A. Moral-Muñoz, E. Casado-Fernández, A. Salazar, D. Lucena-Antón Revista 69(06) ● Fecha de publicación 16/09/2019 ● Original ● Lecturas 8125 ● Descargas 346 Castellano English

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Dominguez-Tellez P Moral-Munoz JA Casado-Fernandez E Salazar A Lucena-Anton D

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Balance Gait Rehabilitation Stroke Virtual reality

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Introducción Pacientes y métodos Estrategia de búsqueda Criterios de selección Proceso de selección de estudios y extracción de datos Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos Análisis estadístico Resultados Selección de estudios Evaluación de la calidad metodológica Extracción de datos Equilibrio Marcha Discusión Bibliografía

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[REV NEUROL 2019;69:223-234] PMID: 31497866 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6906.2019063

Introducción. El ictus es la mayor causa de discapacidad en los adultos. En los últimos años, la mejora en las tecnologías de realidad virtual ha propiciado su uso para la rehabilitación de pacientes de ictus.

Objetivo. Analizar las evidencias científicas existentes sobre la efectividad del uso de realidad virtual frente a la terapia convencional en la mejora de la marcha y el equilibrio de pacientes que han sufrido un ictus.

Pacientes y métodos. Se ha realizado una revisión sistemática y un metaanálisis durante marzo de 2018 en las siguientes bases de datos: PubMed, PEDro, Web of Science, Scopus, Cochrane Library y Medline vía EBSCO. Los principales criterios de selección fueron ensayos clínicos controlados aleatorizados, publicados en inglés o español, durante los últimos diez años (2008-2018). La calidad metodológica de los estudios se evaluó mediante la escala PEDro. Se incluyó un total de 14 ensayos clínicos aleatorizados con intervenciones de realidad virtual en la revisión sistemática, 10 de ellos en el metaanálisis.

Resultados. Se han obtenido resultados favorables de las intervenciones de realidad virtual sobre el equilibrio (Berg Balance Scale: diferencia de medias estandarizada, DME: -1,89; intervalo de confianza al 95%, IC 95%: -2,72 a -1,07; Timed Up & Go: DME: 1,42; IC 95%: 1,03 a 1,81) y la marcha (GaitRite: cadencia, DME: -1,51, IC 95%: -2,05 a -0,97; longitud del paso, DME: -1,63, IC 95%: -2,18 a -1,08; longitud de la zancada, DME: -1,63, IC 95%: -2,18 a -1,08; velocidad, DME: -1,58, IC 95%: -2,97 a -0,18).

Conclusión. Los resultados obtenidos muestran el beneficio potencial de la realidad virtual sobre la recuperación de la marcha y equilibrio en sujetos que han sufrido ictus.

Palabras clave Equilibrio Ictus Marcha Realidad virtual Rehabilitación Clasificado en Patología vascular

Introducción

Las enfermedades cerebrovasculares, entre las que se encuentran los ictus, engloban el conjunto de manifestaciones clínicas neurológicas, generalmente focales, permanentes o transitorias, de instauración aguda o subaguda, debidas a una alteración vascular intracraneal o extracraneal (arterial o venosa), cardiológica o hematológica [1]. Se considera que el ictus es la principal causa de discapacidad neurológica en los adultos [2]. Además, según la Organización Mundial de la Salud, representa la primera causa de discapacidad física en personas adultas y la segunda de demencia [1]. Otro aspecto a tener en cuenta es que la mayoría de los supervivientes experimenta déficits motores asociados a la reducción de la calidad de vida [3]. Se estima que al menos el 60% de los pacientes que han sufrido ictus presentan una reducción grave en la capacidad de realizar actividades de la vida diaria [4]. En este sentido, la neurorrehabilitación se ha definido como el conjunto de métodos que tiene por finalidad recuperar las funciones neurológicas perdidas o disminuidas como consecuencia de un daño cerebral o medular [1]. En la última década, las tecnologías de realidad virtual comenzaron a desarrollarse y estudiarse como posibles herramientas para la evaluación y el tratamiento dentro de esta disciplina [5]. Además de las mejoras tecnológicas en los sistemas, la drástica reducción del coste de los dispositivos y la disponibilidad de conexión a Internet de alta velocidad propició un aumento de su uso [6], haciendo que las intervenciones sean más atractivas para los pacientes y en ocasiones ofreciendo un feedback directo tanto para el paciente como para el terapeuta [7].

La realidad virtual consiste en el uso de una interfaz usuario-ordenador que implica la simulación en tiempo real de un entorno, escenario o actividad, permitiendo la interacción del usuario a través de múltiples canales sensoriales [8]. Es un entorno de simulación multisensorial, interactivo y basado en ordenador que ocurre en tiempo real [9]. Recientemente, la realidad virtual, que es útil en el aprendizaje visual, auditivo, táctil, motor y de cara a la motivación, se ha venido aplicando a la mejora de la habilidad motora postictus [10].

El término ‘realidad virtual’ engloba una gran cantidad de dispositivos o sistemas tecnológicos de diferentes características. Entre ellos podemos encontrar sistemas semiinmersivos o no imersivos, como es el caso de las videoconsolas (Xbox, PlayStation 3, PlayStation 4 y Nintendo Wii, con complementos como Xbox Kinect o Wii Balance Board); sistemas inmersivos, como IREX (en el que los usuarios están integrados totalmente dentro del ambiente virtual); y sistemas de realidad virtual basados en terapia espejo. Los sistemas pueden además combinarse con el uso de cintas de marcha, guantes biónicos o exoesqueletos robot, que aportan mayor feedback al usuario. Los dispositivos de realidad virtual permiten la creación de intervenciones en las que se puede manipular su contenido, duración, intensidad y retroalimentación, para crear la forma de ejercicio más apropiada para el individuo. Se sabe que estas características de entrenamiento están estrechamente relacionadas con la recuperación, la reorganización y la neuroplasticidad tras un ictus [2].

Además, se ha demostrado que la intervención mediante realidad virtual mejora la movilidad funcional en parálisis cerebral infantil, traumatismos craneoencefálicos y personas mayores con problemas derivados del envejecimiento [11]. Asimismo, se ha demostrado su aplicación en el reentrenamiento de la marcha y el equilibrio, así como en la rehabilitación de los miembros superiores e inferiores [10]. La investigación no solamente se ha limitado a la rehabilitación de ictus, por ejemplo, también se ha indagado recientemente en el empleo de sistemas de realidad virtual para la evaluación de niveles motores tras un ictus [12].

Teniendo en cuenta la literatura científica disponible, en 2007, Henderson et al [13] concluyeron que la evidencia científica sobre realidad virtual en la rehabilitación de un ictus en aquel momento era alentadora para justificar mayores esfuerzos en investigación en este campo. Posteriormente, en 2014, Lohse et al [3] concluyeron que la terapia mediante realidad virtual muestra una significativa ventaja frente a la terapia convencional en los resultados de función corporal y actividad, y resultados positivos de la realidad virtual frente a la terapia convencional en cuanto a participación en el tratamiento, aunque la investigación en este campo es limitada. En 2016, De Rooij et al [14] llevaron a cabo un metaanálisis en el que evaluaron específicamente la efectividad de la realidad virtual en el equilibrio y la marcha, concluyendo que la combinación de la terapia convencional con la realidad virtual resulta más efectiva que de manera aislada. Por último, en 2017, una revisión Cochrane de Laver et al [15] evaluó la eficacia de las intervenciones con realidad virtual frente a la terapia convencional o la no intervención en el miembro superior de pacientes con ictus, y encontró que la intervención con realidad virtual produce beneficios sobre la función motora y la realización de actividades de la vida diaria, ya sea combinada con terapia convencional o no. En vista de estos antecedentes, el presente trabajo pretende ofrecer una perspectiva actualizada de la investigación en realidad virtual y su objetivo principal es determinar la evidencia científica actual de la terapia de realidad virtual, como complemento a la terapia convencional, en la mejora de la marcha y el equilibrio en sujetos que han sufrido ictus.

Pacientes y métodos

La presente revisión se ha realizado siguiendo las recomendaciones PRISMA para revisiones sistemáticas y metaanálisis [16].

Estrategia de búsqueda

La búsqueda de la bibliografía se realizó hasta el mes de marzo de 2018 en las siguientes bases de datos científicas: PubMed, PEDro, Web of Science, Scopus, Cochrane Library y Medline vía EBSCO. Para la realización de las búsquedas en las bases de datos científicas se usaron las palabras clave ‘virtual reality’, ‘VR’, ‘virtual reality exposure therapy’, ‘physiotherapy’, ‘physical therapy’, ‘rehabilitation’ y ‘stroke’, combinándolas mediante los operadores booleanos AND y OR en las diferentes búsquedas. En el caso de PubMed, las búsquedas se realizaron a través de los descriptores MeSH.

Criterios de selección

Se establecieron los siguientes criterios de inclusión de artículos:

Artículos publicados en los últimos diez años (2008-2018).
En inglés o en castellano.
Ensayos clínicos aleatorizados como diseño del estudio.
Intervención realizada mediante realidad virtual (incluyendo los siguientes dispositivos: videoconsolas, aplicaciones móviles, aplicaciones con gafas de realidad virtual).
Estudios en los que se evaluara la intervención sobre el equilibrio y la marcha en sujetos que han sufrido ictus.

Por otra parte, se excluyeron los estudios en los que la muestra incluye pacientes con ictus y otras patologías, y no se detallan los resultados, por separado, de la población con ictus y resto de patologías.

Proceso de selección de estudios y extracción de datos

En primer lugar se ha realizado una búsqueda mediante la combinación de palabras clave en diferentes bases de datos. Luego se han identificado los artículos potencialmente relevantes tras la lectura del título y el resumen; y se han eliminado los artículos que se encontraban duplicados. Posteriormente, se ha realizado una verificación exhaustiva de cumplimiento de los criterios de inclusión, obteniendo finalmente los artículos incluidos en la presente revisión sistemática.

Dos revisores participaron activamente en el proceso de selección de los estudios, revisión y extracción sistemática de los datos de cada estudio incluido. Un revisor adicional ha participado en el consenso de las diferentes decisiones.

Se ha extraído la siguiente información de cada artículo incluido en la revisión: autores, tipo de intervención, número de sujetos, frecuencia de sesiones por semana, tiempo de cada sesión, duración total de la intervención, medidas de resultado, instrumento de medición y resultados obtenidos.

Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos

Con el fin de evaluar la calidad de los artículos utilizados para el metaanálisis se usó la escala PEDro [17]. Esta escala consta de 10 ítems: asignación aleatoria, asignación oculta, comparabilidad en el inicio del estudio, cegamiento de los sujetos, cegamiento de los terapeutas, cegamiento de los evaluadores, más del 85% de seguimiento de al menos un resultado clave, análisis por intención de tratar, comparación estadística entre grupos, y medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave. Los ítems se puntúan como sí (1) o no (0), y el resultado máximo es de 10 puntos. Se incluye un criterio adicional (ítem 1: criterios de selección) que se relaciona con la validez externa (aplicabilidad del ensayo) para completar la lista Delphi, pero este criterio no se utiliza para el cálculo de la puntuación de la escala [18]. Teniendo en cuenta los criterios establecidos [19], un estudio con una puntuación PEDro de 6 o más se considera como nivel de evidencia 1 (6-8: bueno; 9-10: excelente), y un estudio con una puntuación de 5 o inferior se considera como nivel de evidencia 2 (4-5: aceptable; < 4: pobre).

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se ha utilizado el programa EPIDAT v. 3.1 (Directorio General de Salud Pública de Galicia). En concreto, se ha llevado a cabo un metaanálisis para comparar cambios en los tamaños de efectos (pre y postintervención) entre los efectos provocados por el grupo de intervención (GI) y el grupo control (GC). Para el metaanálisis, la diferencia de medias estandarizada se calculó con un intervalo de confianza al 95% (IC 95%) y con un nivel de significación p < 0,05. La heterogeneidad se determinó a través del test de Dersimonian y Laird con el estadístico Cochrane Q. Cuando se ha observado homogeneidad, se ha usado un modelo de efectos fijos, y para los casos de heterogeneidad se ha usado un modelo de efectos aleatorios.

En cuanto a la comparación estadística de los estudios que componen los grupos y subgrupos del metaanálisis, se ha tenido en cuenta, de manera exhaustiva, que los estudios midan la misma variable mediante el mismo instrumento de medición.

Resultados

Selección de estudios

Una vez finalizadas las búsquedas en las bases de datos, a través de la combinación de las diferentes palabras clave, se ha obtenido un total de 230 documentos. Después del recuento se procedió a la eliminación de los artículos que estaban duplicados. Este procedimiento eliminó 137 artículos que se encontraban duplicados, lo que nos dejó un total de 93. De estos 93 artículos se excluyeron 56 después del primer cribado, por lo que se obtuvieron 37 artículos. Los artículos fueron excluidos por las siguientes razones: estudios de usabilidad, diseños de protocolos de estudio, estudios pilotos, estudios prospectivos, serie de casos y no contar con aleatorización.

De los 37 artículos, finalmente se excluyeron 23 debido a que no medían valores físicos específicos de equilibrio y marcha, por lo que definitivamente se incluyeron 14 artículos en la revisión. De estos 14 artículos, se incluyeron 10 en el metaanálisis. Todo el proceso de selección durante las correspondientes fases queda detallado en la figura 1.

Figura 1. Diagrama de flujo de las diferentes fases del proceso de selección de estudios, según las directrices PRISMA.

Evaluación de la calidad metodológica

Tras evaluar los estudios con la escala PEDro destaca que, de los 14 estudios incluidos en la revisión, siete presentan una calidad metodológica alta (≥ 6 puntos). La puntuación obtenida y las características detalladas de cada uno se representan en la tabla I.

Tabla I. Extracción de datos de artículos incluidos en la revisión sistemática.
	Intervención	Sujetos	Edad media (años)	Frecuencia (sesiones/ semana)	Tiempo de sesión (min)	Tiempo de intervención (semanas)	Medidas de resultado	Instrumento de medición	Resultados	PEDro (puntos)
Yang et al [27]	GC: FT convencional en cinta rodante GI: FT convencional en cinta rodante + gafas RV	n = 20 GC: 9 GI: 11	GC: 60,8 ± 9,2 GI: 55,4 ± 12,1	3	20	3	1. Marcha 2. Equilibrio	1. Velocidad de marcha, tiempo de marcha dando un paseo, WAQ 2. Escala ABC	Mejoras en el GI en velocidad de la marcha y en tiempo para dar un paseo en el período postentrenamiento y en la puntuación del WAQ en el período de seguimiento	6
Mirelman et al [36]	GC: FT convencional y dispositivo robótico en los miembros inferiores GI: FT convencional + dispositivo robótico en los miembros inferiores con RV	n = 18 GC: 9 GI: 9	GC: 61 ± 8,3 GI: 61,8 ± 9,9	3	60	4	1. Marcha	1. Velocidad de la marcha, distancia caminada, 6M-WT, número de pasos dados	GI: mayor velocidad y distancia de la marcha, y número de pasos dados	5
Mirelman et al [37]	GC: FT convencional y dispositivo robótico en los miembros inferiores GI: FT convencional + dispositivo robótico en los miembros inferiores con RV	n = 18 GC: 9 GI: 9	GC: 62 GI: 62	3	60	4	1. Marcha	1. SSWS, cinética de la marcha, cinemática de la marcha y onset of push-off	Mejora significativa en el GI de la fuerza de push-off del tobillo, en ROM del tobillo postentrenamiento y en ROM de la rodilla durante el entrenamiento	3
Jung et al [21]	GC: FT convencional en cinta rodante GI: FT convencional en cinta rodante + gafas de RV	n = 21 GC: 10 GI: 11	GC: 63,6 ± 5,1 GI: 60,5 ± 8,6	5	30	3	1. Equilibrio	1. TUG y escala ABC	Mejora significativa en equilibrio de ambos grupos tras la intervención. Mejora significativa en el equilibrio y en confianza del equilibrio en el GI en comparación con el GC	5
Park et al [10]	GC: FT convencional GI: FT convencional + gafas de RV	n = 16 GC: 8 GI: 8	GC: 48,7 ± 8,8 GI: 46,2 ± 6,8	5	60	4	1. Marcha	1. 10M-WT, parámetros de la marcha medidos con GaitRite	Mejora significativa en el GI en todos los resultados, excepto velocidad y cadencia, al final del tratamiento y mejora significativa en todos los resultados, excepto cadencia, al final del seguimiento No mejora del GC en ningún resultado ni tras tratamiento ni tras seguimiento No hay diferencia significativa entre ambos grupos salvo en longitud de zancada en el GI sobre el GC en el período de seguimiento	5
McEwen et al [11]	GC: FT convencional y RV placebo con pacientes sentados GI: FT convencional + RV de inmersión (IREX)	n = 52 GC: 28 GI: 24	GC: 66 ± 15,8 GI: 62,2 ± 14,1	3	30	3	1. Equilibrio 2. Marcha	1. TUG y Chedoke 2. 2M-WT	Mínima diferencia entre grupos en el TUG y el 2M-WT. Diferencia estadísticamente significativa en Chedoke del GI en comparación con el GC	3
Cho et al [20]	GC: FT convencional en cinta rodante GI: FT convencional en cinta rodante + sistema de RV de inmersión (TBRVR)	n = 30 GC: 15 GI: 15	GC: 63,5 ± 5,5 GI: 65,8 ± 5,7	3	30	6	1. Equilibrio 2. Marcha	1. BBS, TUG, oscilación postural 2. Pasarela de presiones	Diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos en variables tiempo en el equilibrio dinámico y la marcha, a excepción del equilibrio estático Mejora estadísticamente significativa en ambos grupos después de la intervención en equilibrio dinámico y marcha Sin correlación significativa entre oscilación postural y otras variables dependientes	7
Lloréns et al [22]	GC: FT convencional y entrenamiento con Xbox Kinect en clínica GI: FT convencional + entrenamiento con Xbox Kinect en casa	n = 30 GC: 15 GI: 15	GC: 55,6 ± 7,2 GI: 55,4 ± 9,6	3	45	7	1. Equilibrio 2. Marcha	1. BBS y POMA 2. POMA y Brunel	Mejora estadísticamente significativa en ambos grupos en BBS, equilibrio y marcha en el POMA y en Brunel al final de la intervención No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos	8
Lloréns et al [23]	GC: FT convencional GI: FT convencional + sistema de RV	n = 20 GC: 10 GI: 10	GC: 55 ± 11,6 GI: 58,3 ± 11,6	5	60	4	1. Equilibrio 2. Marcha	1. BBS y Brunel 2. Tinetti y 10M-WT	Mejora significativa en ambos grupos en BBS y 10M-WT tras la intervención. Análisis post hoc mostraron una gran mejora en el GI en BBS, 10M-WT y Brunel	8
Kim et al [38]	GC: FT convencional en cinta rodante GI: FT convencional en cinta rodante + entrenamiento con Nintendo Wii Balance	n = 17 GC: – GI: –	–	3	30	4	1. Equilibrio	1. Equilibrio estático según balanceo postural con Balancia	Mejora significativa de la velocidad de balanceo postural anteroposterior y longitud de balanceo postural total en el GI Mejora significativamente grande del GI sobre el GC	4
Lee et al [24]	GC: FT convencional y entrenamiento orientado a la tarea GI: FT convencional + entrenamiento orientado a la tarea con Nintendo Wii Balance	n = 24 GC: 12 GI: 12	GC: 49,1 ± 12,8 GI: 45,9 ± 12,2	3	30	6	1. Equilibrio	1. Equilibrio estático según balanceo postural con Balancia, equilibrio dinámico con el FRT	Mejora significativa en variables de ambos grupos al finalizar la intervención Gran mejora significativa en el GI sobre el GC en equilibrio estático y en resultados del FRT	5
In et al [25]	GC: FT convencional y RV placebo GI: FT convencional + sistema de terapia espejo mediante RV	n = 25 GC: 12 GI: 13	GC: 54,4 ± 11,4 GI: 57,3 ± 10,5	5	30	4	1. Equilibrio 2. Marcha	1. BBS, FRT, TUG y balanceo postural 2. 10M-WT	Mejora significativa de ambos grupos tras la intervención en la BBS Mejora significativa en el GI frente al GC. Mejora significativa en el GI en FRT, TUG y 10M-WV, pero no en el GC Mejora significativa en balanceo postural en el GI, pero no en el GC	7
Kim et al [26]	GC: fisioterapia convencional GI: FT convencional + sistema de RV de inmersión (IREX)	n = 24 GC: 12 GI: 12	GC: 51,7 ± 7 GI: 52,4 ± 10	4	40	4	1. Equilibrio 2. Marcha	1. Balance Performance Monitor y BBS 2. 10M-WT, MMAS y parámetros de la marcha medidos con GaitRite	Mejora significativa del GI sobre el GC en puntuación de la BBS, equilibrio y ángulos de equilibrio dinámico Mejoras significativas en el GI en los parámetros velocidad, puntuaciones de MMAS, cadencia, tiempo de paso, longitud de paso y longitud de zancada	6
Pedreira da Fonseca et al [35]	GC: FT convencional GI: FT convencional + entrenamiento de RV con Nintendo Wii	n = 27 GC: 13 GI: 14	GC: 50,9 ± 10,9 GI: 53,8 ± 6,3	2	60	12	1. Equilibrio 2. Marcha	1. DGI 2. DGI	Mejora en ambos grupos del equilibrio dinámico al final de la intervención	7
2M-WT: test de la marcha de dos minutos; 6M-WT: test de la marcha de seis minutos; 10M-WT: test de la marcha de 10 metros; BBS: escala de equilibrio de Berg; DGI: Dynamic Gait Index; FRT: Functional Reach Test; FT: fisioterapia; GC: grupo control; GI: grupo de intervención; MMAS: Modified Motor Assessment Scale; POMA: Performance Oriented Mobility Assessment; ROM: rango de movimiento; RV: realidad virtual; SSWS: self-selected walking speed; TBRVR: treadmill training based real-world video recording; TUG: Timed Up & Go; WAQ: Worry and Anxiety Questionnaire.

Extracción de datos

Características de los sujetos

En cuanto a la edad de los participantes, la media de edad más alta entre los GC la tiene el estudio de McEwen et al [11] con 66 años, mientras que entre los GI la tiene el estudio de Cho et al [20] con 65,8 años. La media de edad más baja en los GC y los GI se presenta en el estudio de Park et al [10], con 48,7 y 46,2 años, respectivamente.

En cuanto al número de sujetos que participan en los estudios, destaca el estudio de McEwen et al [11] con un total de 52 sujetos. El resto de los estudios reclutan entre 15 y 30 sujetos, con una distribución similar de los sujetos entre el GC y el GI.

Principales características de los estudios llevados a cabo

La tabla I muestra las principales características de las intervenciones realizadas en los diferentes estudios que componen la presente revisión. Podemos destacar que un total de ocho estudios tienen como finalidad analizar los efectos de la realidad virtual sobre la marcha y el equilibrio de manera conjunta, mientras que tres miden específicamente el equilibrio y otros tres miden la mejora de la marcha.

Grupos y subgrupos incluidos en el metaanálisis

Se han creado diferentes grupos para el metaanálisis, teniendo en cuenta la variable física analizada en los estudios. Además, se han creado diferentes subgrupos en función del instrumento utilizado para la medición de dicha variable. De esta manera, se han obtenido dos grupos, uno de equilibrio [10,11,20-26] y otro de marcha [10,25-27], y ocho subgrupos en función del instrumento de medición usado (Tabla II). Los metaanálisis resultantes se muestran en la tabla III y en la figura 2.

Tabla II. Subgrupos incluidos en el metaanálisis.
	Estudios incluidos	Medidas del efecto	Prueba de heterogeneidad	Tipo de modelo	Sesgo de publicación
Subgrupo 1	[20,22,23,25,26]	Escala de equilibrio de Berg	Heterogeneidad	Efectos aleatorios	Z = 1,2247 (p = 0,2207) T = –3,2576 (p = 0,0472)
Subgrupo 2	[11,20,21,25]	Timed Up & Go	Homogeneidad	Efectos fijos	Z = 1,0190 (p = 0,3082) T = 0,9938 (p = 0,4250)
Subgrupo 3	[24,25]	Functional Reach Test	Heterogeneidad	Efectos aleatorios	^a
Subgrupo 4	[10,25-27]	Test de la marcha de 10 m	Heterogeneidad	Efectos aleatorios	Z = 0,3397 (p = 0,7341) T = 0,1038 (p = 0,9268)
Subgrupo 5	[10,20,26]	GaitRite: cadencia	Homogeneidad	Efectos fijos	Z = 1,0445 (p = 0,2963) T = 0,9536 (p = 0,5151)
Subgrupo 6	[10,20,26]	GaitRite: longitud de paso	Homogeneidad	Efectos fijos	Z = 1,0445 (p = 0,2963) T = 2,5918 (p = 0,2344)
Subgrupo 7	[10,20,26]	GaitRite: longitud de zancada	Homogeneidad	Efectos fijos	Z = 0,0000 (p = 1,0000) T = 0,3047 (p = 0,8117)
Subgrupo 8	[10,20]	GaitRite: velocidad	Heterogeneidad	Efectos aleatorios	^a
^aNo se muestran los resultados de esta prueba para grupos formados por dos estudios exclusivamente.

Tabla III. Resultados del metaanálisis.
Escala de equlibrio de Berg			n	DME	Intervalo de confianza al 95%		Peso (%)
	Cho et al [20]		30	–1,4938	–2,3032	–0,6845	21,9401
	Lloréns et al [22]		30	–1,2665	–2,0506	–0,4823	22,2298
	Lloréns et al [23]		20	–1,0205	–1,9523	–0,0887	20,5210
	In et al [25]		25	–2,4329	–3,4675	–1,3983	19,3358
	Kim et al [26]		24	–3,8180	–5,1622	–2,4738	15,9733
	Efectos aleatorios		129	–1,8990	–2,7215	–1,0765
Timed Up & Go	Jung et al [21]		21	1,3393	0,3920	2,2866
	McEwen et al [11]		52	1,3258	0,7240	1,9276
	Cho et al [20]		30	1,2144	0,4355	1,9932
	In et al [25]		25	2,1355	1,1526	3,1183
	Efectos fijos		128	1,4279	1,0374	1,8183
Functional Reach Test	Lee et al [24]	24		–2,0741	–3,0663	–1,0819
	In et al [25]	25		–0,4144	–1,2074	0,3786
	Efectos aleatorios	49		–1,2164	–2,8419	0,4092
Test de la marcha de 10 m	Yang et al [27]	20		–0,9310	–1,8580	–0,004
	Park et al [10]	16		1,1611	0,1018	2,2205
	In et al [25]	25		–2,0695	–3,0415	–1,0976
	Kim et al 26]	24		–2,5940	–3,6797	–1,5083
	Efectos aleatorios	85		–1,1094	–2,6689	0,4501
GaitRite: cadencia	Park et al [10]	16		–0,5035	–1,4989	0,4919	29,7264
	Cho et al [20]	30		–1,9601	–2,8308	–1,0894	38,8473
	Kim et al [26]	24		–1,9263	–2,8944	–0,9582	31,4264
	Efectos fijos	70		–1,5165	–2,0592	–0,9738
GaitRite: longitud de paso	Park et al [10]	16		–0,8269	–1,8479	0,1941	28,9951
	Cho et al [20]	30		–2,2708	–3,1886	–1,3530	35,8835
	Kim et al [26]	24		–1,6594	–2,5871	–0,7317	35,1214
	Efectos fijos	70		–1,6374	–2,1872	–1,0876
GaitRite: longitud de zancada	Park et al [10]	16		–1,1034	–2,1553	–0,0515	27,2359
	Cho et al [20]	30		–2,3904	–3,3274	–1,4533	34,3241
	Kim et al [26]	24		–1,3403	–2,2257	–0,4549	38,4400
	Efectos fijos	70		–1,6362	–2,1852	–1,0872
GaitRite: velocidad	Park et al [10]	16		–0,8514	–1,8748	0,1720
	Cho et al [20]	30		–2,2761	–3,1947	–1,3574
	Efectos aleatorios	46		–1,5823	–2,9780	–0,1866
DME: diferencia de medias estandarizada.

Figura 2. Resultados del metaanálisis: forest plot. a) Escala de equilibrio de Berg; b) Timed Up & Go; c) Functional Reach Test; d) Test de la marcha de 10 m; e) GaitRite (cadencia); f) GaitRite (longitud de paso); g) GaitRite (longitud de zancada); h) GaitRite (velocidad).

Equilibrio

Escala de equilibrio de Berg (BBS)

La BBS consta de una serie de pruebas donde se pide al paciente varias tareas determinadas para comprobar su equilibrio [28]. Se encuentran resultados favorables en todos los estudios que componen este subgrupo [20,22,23,25,26]. El resultado global del metaanálisis de este subgrupo es favorable, por lo que la intervención mediante realidad virtual resulta efectiva para la mejora del equilibrio.

Timed Up & Go (TUG)

El TUG sirve para comprobar el equilibrio y el riesgo de caídas de un paciente. Es simple, rápido y fácil de realizar [29]. Se encuentran resultados favorables en todos los estudios que componen este subgrupo [11,20,21,25]. El resultado global del metaanálisis de este subgrupo es favorable, por lo que la intervención mediante realidad virtual resulta efectiva para la mejora del equilibrio.

Functional Reach Test (FRT)

El FRT sirve para analizar el margen de estabilidad del equilibrio de una persona mediante la medida de la distancia máxima que se puede alcanzar con el brazo extendido mientras se mantiene la base de sustentación en bipedestación [30]. Se encuentran resultados favorables en el estudio de Lee et al [24], mientras que encontramos resultados no concluyentes en el de In et al [25]. En este caso, el resultado global del metaanálisis de este subgrupo es no concluyente, aunque se evidencia una tendencia hacia la mejora.

Marcha

Test de la marcha de 10 metros (10M-WT)

El 10M-WT se utiliza para medir la velocidad de marcha (m/s). Se emplea para valorar la marcha, la función vestibular y la movilidad funcional.

Se obtienen resultados favorables en los estudios de Park et al [10],In et al [25], Kim et al [26] y Yang et al [27]. Sin embargo, el resultado global del metaanálisis de este subgrupo es no concluyente, aunque se evidencia tendencia hacia la mejora.

GaitRite

GaitRite es una pasarela instrumentada con un sistema de medición de los parámetros cinemáticos de la marcha [31].

Los resultados se han clasificado en cuatro grupos, en función del parámetro analizado: grupo A, cadencia; grupo B, longitud del paso; grupo C, longitud de zancada; y grupo D, velocidad. En cuanto a la cadencia, se encuentran resultados favorables en los estudios de Cho et al [20] y Kim et al [26], mientras que encontramos resultados no favorables en el estudio de Park et al [10]. En cuanto a la longitud del paso, se encuentran resultados favorables en los estudios de Cho et al [20] y Kim et al [26], mientras que encontramos resultados no favorables en el estudio de Park et al [10]. En cuanto a la longitud de zancada, se obtienen resultados favorables en todos los estudios [10,20,26]. En cuanto a la velocidad, se obtienen resultados favorables en el estudio de Cho et al [20], mientras que encontramos resultados no favorables en el estudio de Park et al [10]. El resultado global del metaanálisis ha sido favorable en todos los subgrupos.

Discusión

En esta revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados se ha querido conocer la eficacia de los diferentes tipos de realidad virtual en conjunción con la terapia convencional sobre la mejora del equilibrio y la marcha en pacientes que han sufrido ictus.

Los sistemas basados en realidad virtual poseen una serie de ventajas que hacen de estos sistemas una potencial elección como herramienta de intervención física frente a otras intervenciones: el bajo coste (incluso podemos disponer de dispositivos y juegos comerciales de muy bajo coste), su fácil portabilidad, la compatibilidad con otros sistemas y su componente lúdico y motivador.

En cuanto a los diferentes estudios que componen la presente revisión debemos destacar que, aun existiendo heterogeneidad en cuanto al sistema utilizado, todos poseen unas características comunes, como la interacción del usuario con un entorno virtual en el que el sujeto actúa en un modo muy similar al real, variando dicha interacción en función de la inmersión aplicada. De esta manera, cuanto mayor sea la inmersión, menor contacto con el mundo físico exterior, potenciando así la atención del usuario. No debemos olvidar la gran importancia de los problemas de atención, que es el problema neuropsicológico más destacado tras un ictus [32] y repercute negativamente sobre el aprendizaje. Por tanto, el uso de sistemas de realidad virtual inmersivas, focalizando plenamente la atención del usuario en la tarea, podría suponer grandes ventajas en la recuperación de déficits.

Teniendo en cuenta que la edad puede ser un factor determinante en la posible recuperación [33], destaca que los estudios se han realizado, en gran parte, sobre adultos mayores de 50 años.

Tras el análisis estadístico realizado, se obtuvieron resultados favorables sobre la marcha y el equilibrio, por lo que la intervención mediante realidad virtual es efectiva para la recuperación de la marcha y el equilibrio tras un ictus, tal como se indicó en hallazgos previos [14]. Por tanto, sería conveniente analizar los componentes de la terapia que hacen que se logren estos efectos positivos. En esta línea, esta terapia mediante realidad virtual podría abordar los cuatro componentes que hacen que una intervención sea exitosa: terapia intensiva, terapia motivante, estimulación del aprendizaje motor y retroalimentación positiva entre el estímulo y la respuesta [34].

A continuación, se detallan aspectos en relación con las intervenciones mediante realidad virtual y sus resultados positivos sobre el equilibrio y la marcha en sujetos que han sufrido ictus. En el grupo de equilibrio se han hallado resultados favorables en los subgrupos de la BBS y el TUG. Analizando los estudios que componen el subgrupo de la BBS, encontramos que en el estudio de Cho et al [20] se utilizó el sistema de realidad virtual de inmersión combinado con la cinta de marcha; en el de Lloréns et al [22], Xbox Kinect; en otro estudio de Lloréns et al [23], un sistema similar semiinmersivo en el que el sujeto es captado mediante cámaras infrarrojas; en el estudio de In et al [25], un sistema de realidad virtual basado en terapia espejo; y, por último, en el estudio de Kim et al [26], el sistema de realidad virtual de inmersión IREX. En este subgrupo, el resultado global del metaanálisis fue favorable, incluso teniendo tanta variedad de intervenciones de realidad virtual distintas. Analizando los estudios que componen el subgrupo del TUG, encontramos que en el estudio de Jung et al [21] se utilizaron gafas inmersivas de realidad virtual; en el de McEwen et al [11], el sistema de realidad virtual de inmersión IREX; en el deCho et al [20], el sistema de realidad virtual de inmersión combinado con cinta de marcha; y en el de In et al [25], un sistema de realidad virtual basado en terapia espejo. En este subgrupo, el resultado global del metaanálisis fue favorable. El hecho es que, aunque se hayan usado distintos tipos de sistemas de realidad virtual, el haberse realizado las intervenciones metodológicamente de forma similar con cinta rodante, además de los diferentes tipos de realidad virtual, mayoritariamente de inmersión, puede haber influido en que los resultados fueran concluyentes. Los resultados obtenidos para estas dos medidas de equilibrio coinciden con lo previamente estudiado [14]. En relación con el subgrupo del FRT, solo dos estudios [24,25] midieron el equilibrio mediante dicho test, con un resultado no concluyente.

Con respecto al grupo de marcha, se han hallado resultados favorables en los cuatro subgrupos de variables cinéticas de la marcha medidas con la pasarela de marcha GaitRite: cadencia, longitud de paso, longitud de zancada y velocidad. De acuerdo con los resultados de cadencia, encontramos que en el estudio de Cho et al [20] se utilizó el sistema de realidad virtual de inmersión combinado con la cinta de marcha; en el estudio de Kim et al [26], el sistema de realidad virtual de inmersión IREX; y en el estudio de Park et al [10], gafas inmersivas de realidad virtual. En este subgrupo, los resultados globales del metaanálisis fueron favorables, aunque cabe destacar que, individualmente, el estudio de Park et al [10] mostraba resultados no favorables. En cuanto a la longitud de paso y la longitud de zancada, los resultados globales del metaanálisis fueron favorables. No obstante, existen diferencias en el estudio de Park et al [10], que resultó efectivo para la longitud de la zancada, pero no para la longitud de paso. En cuanto a la velocidad, evaluada por los estudios de Park et al [10]y de Cho et al [20], éstos muestran resultados favorables, aunque, tal y como se indicó previamente [14], la intervención de Park et al [10] podría no tener una frecuencia adecuada. Por último, el subgrupo del 10M-WT obtuvo unos resultados globales no concluyentes, aunque los estudios demuestran mejoras en la puntación de dicha escala.

Estos hallazgos relacionados con la marcha contrastan con los obtenidos por Laver et al [15], que concluyeron que no había una mejora en la velocidad de marcha con el uso de los sistemas de realidad virtual. En este sentido, destaca que dicho metaanálisis se centraba en los ensayos clínicos aleatorios en los que el objetivo era la intervención en los miembros superiores. Los resultados concuerdan con los presentados por Rooij et al [14], en el que se incluyeron los estudios en los que la intervención estaba dirigida a los miembros inferiores, como en el presente estudio, lo que puede influenciar positivamente sobre la marcha.

Una de las limitaciones encontradas ha sido la gran variedad de intervenciones diferentes con realidad virtual que hemos encontrado agrupadas bajo el mismo término o palabra clave.

Algunos estudios [35-38] no facilitaban los datos recogidos antes o después de la intervención y, sin embargo, se basaban en ellos y aportaban conclusiones sin dar la posibilidad de contrastar lo que afirmaban ni posibilitar de esta manera su inclusión en alguna de las variables del metaanálisis. Otros artículos no aportaban datos como la desviación estándar de la media de edad de los sujetos que intervenían en el estudio, como el de Cho et al [39]. Igualmente, destaca la necesidad de que los autores utilicen los mismos instrumentos de medición, ya que en algunos casos no se han podido comparar estadísticamente diversos estudios porque se empleaban diferentes versiones de la misma escala o distintas unidades de medida.

En conclusión, conforme a los resultados obtenidos en la presente revisión y metaanálisis, podemos decir que la realidad virtual en combinación con la terapia convencional es eficaz para la mejora del equilibrio y la marcha en sujetos que han sufrido un ictus. No obstante, debido a la diversidad de intervenciones y variables medidas, no se puede llegar a una conclusión firme sobre el mejor sistema de realidad virtual para el entrenamiento del equilibrio y la marcha.

El presente estudio puede servir de ayuda en la práctica clínica mediante el uso de sistemas de realidad virtual y como paso previo a la realización de nuevas investigaciones para mejorar la metodología de las intervenciones en un futuro.

Son necesarios futuros ensayos clínicos que utilicen mayores tamaños muestrales y que presenten mayor homogeneidad en cuanto al dispositivo utilizado, frecuencia e intensidad de las intervenciones, así como intentar conocer qué factores de la terapia son los que tienen mayor peso en el resultado positivo de la intervención. En general, se prevé un impacto positivo de la realidad virtual sobre la intervención en pacientes con ictus.

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Effects of virtual reality on balance and gait in stroke: a systematic review and meta-analysis

Introduction. Stroke is the leading cause of disability in adulthood. Recently the improvement of virtual reality technologies has been used in the rehabilitation of stroke patients.

Aim. To review published research literature on the effects of the virtual reality interventions vs conventional therapy on balance and gait in stroke.

Patients and methods. A systematic and a meta-analysis of randomized controlled trials was performed during March 2018 in the databases: PubMed, PEDro, Web of Science, Scopus, Cochrane Library and Medline at EBSCO. The selection criteria were: randomized controlled trials published in English or Spanish during the past ten years. The PEDro scale evaluated the quality of the methods used in the studies. A total of 14 clinical trials were included in the systemic review, of which 10 contributed information to the meta-analysis.

Results. Favourable results were found on balance (Berg Balance Scale: standardized mean difference, SMD = –1.89; 95% CI: –2.72 to –1.07; Timed Up & Go, SMD: 1.42; 95% CI: 1.03-1.81), and gait (GaitRite platform: cadence, SMD: –1.51, 95% CI: –2.05 to –0.97; step length, SMD: –1.63, 95% CI: –2.18 to –1.08; stride length, SMD: –1.63, 95% CI: –2.18 to –1.08; velocity, SMD: –1.58, 95% CI: –2.97 to –0.18).

Conclusion. The results show the potential benefit of virtual reality interventions to recover balance and gait after stroke.

Key words. Balance. Gait. Rehabilitation. Stroke. Virtual reality.

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