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Optimización del manejo clínico de opicapona en la enfermedad de Parkinson. Recomendaciones de expertos españoles

G. Linazasoro-Cristóbal, L.J. López del Val, P. García Ruiz-Espiga, L. López-Manzanares, M.R. Luquin-Piudo, J.C. Martínez-Castrillo, P. Mir, J. Pagonabarraga-Mora Revista 70(S01) ● Fecha de publicación 12/06/2020 ● Revisión ● Lecturas 2995 ● Descargas 211 Castellano

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Linazasoro-Cristobal G Lopez del Val LJ Garcia Ruiz-Espiga P Lopez-Manzanares L Luquin-Piudo MR Martinez-Castrillo JC Mir P Pagonabarraga-Mora J

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Catechol-O-methyl transferase inhibitors (COMT) Dyskinesias Motor fluctuation Opicapone Parkinsons disease

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Introducción Perfil del paciente idóneo para introducir la opicapona en el tratamiento 1. ¿Cuál es el perfil clínico ideal del paciente susceptible de iniciar tratamiento con opicapona?2. ¿A partir de qué dosis de levodopa es óptimo añadir opicapona como tratamiento adyuvante en un paciente fluctuante en la práctica clínica?3. ¿Con qué rango de dosis de levodopa se obtiene un mayor beneficio clínico con la opicapona?4. ¿Hay un límite de dosis máxima de levodopa que pudiera desaconsejar el uso de la opicapona?5. ¿Existen diferencias en la respuesta clínica a la opicapona en función del perfil del paciente?6. ¿Cómo debe evaluarse cuantitativa o cualitativamente la eficacia de la opicapona?Cambio desde otros inhibidores de la COMT 7. ¿Cuáles son los síntomas clave para pensar en la necesidad de un cambio desde la entacapona a la opicapona?8. ¿Cómo recomienda, basándose en su práctica clínica, que debe realizarse el cambio de la entacapona a la opicapona?Opicapona y otros fármacos concomitantes: agonistas dopaminérgicos, IMAO, antidepresivos...9. ¿Qué experiencia, basándose en su práctica clínica, tiene sobre el manejo de otros fármacos concomitantes con opicapona en cuanto a la eficacia global?10. ¿Qué experiencia, basándose en su práctica clínica, tiene sobre el manejo de otros fármacos concomitantes con la opicapona en cuanto a los efectos adversos?Efectos adversos de la opicapona 11. ¿Qué efectos adversos son los más frecuentes o predecibles con la opicapona?12. ¿Cómo recomienda manejar estos efectos adversos?13. ¿Qué seguimiento recomienda a sus pacientes cuando inician tratamiento con opicapona?Modo de uso de la opicapona 14. ¿Cómo recomienda, basándose en su práctica clínica, la administración de la opicapona con respecto a las dosis o tomas de levodopa?15. ¿Cómo recomienda, basándose en su práctica clínica, la administración de la opicapona en función de otros factores (ingesta de alimentos, etc.)?Conclusiones

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[REV NEUROL 2020;70 (Supl. 1):S1-S11] PMID: 32515486 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.70S01.2019340

Las fluctuaciones motoras constituyen una importante complicación en los pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con levodopa. Entre las opciones terapéuticas para el manejo de las fluctuaciones motoras se cuenta con los inhibidores de la catecol-O-metil-transferasa (COMT), incluyendo la opicapona. La opicapona muestra una elevada afinidad por la COMT y consigue un aumento marcado de la biodisponibilidad de la levodopa. Se presenta el consenso de un grupo de expertos españoles en la enfermedad de Parkinson con experiencia en el tratamiento clínico de fluctuaciones motoras y el empleo de opicapona. La experiencia de este grupo de expertos, en consonancia con los ensayos clínicos, confirma que la opicapona es un fármaco eficaz en el control de las fluctuaciones motoras de la enfermedad de Parkinson, con independencia de la dosis de levodopa recibida o de la utilización de otros fármacos antiparkinsonianos. No obstante, a juicio de estos expertos, el paciente ideal para iniciar el tratamiento con opicapona es el que presenta fluctuaciones motoras leves, ya que muestra una mejor relación entre eficacia clínica y efectos adversos. En general, la opicapona es un fármaco de fácil manejo, tanto en pacientes que requieren opicapona como primer inhibidor de la COMT como en los previamente tratados con entacapona, o en los que están en tratamiento concomitante con otros fármacos antiparkinsonianos. En cualquier caso, los efectos secundarios son fácilmente corregibles.

Palabras clave Discinesias Enfermedad de Parkinson Fluctuaciones motoras Inhibidores de la catecol-O-metil-transferasa (COMT) Opicapona Clasificado en Neurodegeneración - Trastornos del movimiento

Introducción

La levodopa es la base del tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson [1]. Sin embargo, la utilización a largo plazo de la levodopa tiene limitaciones asociadas a la aparición de complicaciones motoras, incluyendo las fluctuaciones motoras (inicialmente el deterioro de fin de dosis, wearing-off), los bloqueos de la marcha y las discinesias [2]. Tras dos años de tratamiento con levodopa, hasta un 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson puede presentar fluctuaciones motoras [3], y su aparición se asocia a un impacto importante en la calidad de vida del paciente [4,5]. El control de las fluctuaciones motoras es una necesidad clínica importante en términos de prevención, detección precoz y manejo [2,5].

En relación con la detección, estas fluctuaciones motoras son infradiagnosticadas durante la evaluación neurológica de rutina [4]. Por ello, el empleo de escalas o cuestionarios en la práctica clínica y la inclusión de preguntas sencillas durante la anamnesis podrían facilitar la identificación de esta importante complicación:

¿Tiene temblor, el pie agarrotado o se encuentra torpe al levantarse por la mañana?
¿Se encuentra usted mejor por la mañana o por la tarde?
¿Se encuentra igual a todas horas del día?
¿Mejoran los síntomas tras la toma de medicación?

Existen diversas opciones terapéuticas para el manejo de las fluctuaciones, incluyendo la optimización de la dosis de levodopa, el tratamiento adyuvante con agonistas dopaminérgicos, la utilización de inhibidores de la monoaminooxidasa de tipo B (IMAO-B) y el empleo de inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) [6].

La optimización de la dosificación de la levodopa (incremento de dosis/frecuencia) es una estrategia sencilla, pero su resultado suele ser variable o transitorio [7].

La adición de inhibidores de la COMT impide la conversión de levodopa en 3-O-metildopa y aumenta la biodisponibilidad de la levodopa [8]. Además, la 3-O-metildopa se acumula con el tiempo y puede competir con la levodopa en su paso a través de la barrera hematoencefálica, por lo que inhibir su formación contribuye también al aumento de la biodisponibilidad de la levodopa [8].

Durante los años noventa se desarrollaron dos inhibidores de la COMT, la entacapona y la tolcapona, con los que existe amplia experiencia clínica [8]. Ambos inhibidores de la COMT mostraron su eficacia en el tratamiento de las fluctuaciones motoras en combinación con la levodopa [8,9], aunque con diferencias importantes para su utilización clínica. La entacapona actúa periféricamente y tiene una semivida de eliminación corta (aproximadamente 1,3 horas), por lo que requiere una administración frecuente. La tolcapona, por su parte, actúa en el sistema nervioso periférico y central, y tiene una semivida de eliminación más larga (4 horas) y una mayor biodisponibilidad. Aunque no existen comparaciones directas, diversos estudios señalan que la tolcapona es más eficaz que la entacapona [10]. Sin embargo, la tolcapona se asocia a toxicidad hepática a veces muy grave y requiere frecuente monitorización hepática, por lo que las guías no lo consideran un fármaco de primera elección [6]. Recientemente, se ha desarrollado un inhibidor de la COMT de tercera generación, opicapona (autorizado en Europa en junio de 2016 y comercializado en España desde mayo de 2017) que está indicado como terapia adyuvante a la levodopa con inhibidores de la dopadescarboxilasa (levodopa/IDDC) en pacientes adultos con enfermedad de Parkinson y fluctuaciones motoras de final de dosis que no puedan estabilizarse con esas combinaciones [11].

La opicapona presenta una alta selectividad y afinidad, una larga duración de acción in vivo y una larga constante de disociación del complejo COMT-opicapona [12]; esto permite una administración sencilla, una vez al día, a pesar de poseer una corta semivida de eliminación [13]. La administración adyuvante de opicapona aumenta la biodisponibilidad de levodopa en un 65% respecto a la administración de levodopa/carbidopa o de levodopa/benseracida en solitario [14], y en un 45% respecto a la administración de levodopa/carbidopa + entacapona [15]. La opicapona 50 mg/día reduce las fluctuaciones de las concentraciones pico a valle y consigue concentraciones valle de levodopa más elevadas [16].

Dos ensayos clínicos controlados (BIPARK-I y BIPARK-II), en enfermedad de Parkinson avanzada con fluctuaciones motoras de final de dosis mostraron que el tratamiento adyuvante con opicapona 50 mg reduce el tiempo off en casi dos horas globalmente y aproximadamente en una hora en comparación con la adición de placebo [17,18]. El porcentaje de pacientes respondedores (es decir, los que redujeron el tiempo off > 1 h) fue del 66-70% [17,18]. En uno de los ensayos se incluyó la entacapona como control activo y se demostró la no inferioridad de la opicapona frente a la entacapona [17]. Los resultados de las fases de extensión de estos ensayos muestran que el efecto de la opicapona se mantiene durante al menos un año, con una reducción del tiempo off y un aumento del tiempo on sin aumentar la frecuencia de discinesias problemáticas o incapacitantes [19]. El análisis de seguridad de estos ensayos sugiere que la opicapona es segura y se tolera bien, sin alteraciones relevantes en los signos clínicos, pruebas de laboratorio o electrocardiograma, ni efectos adversos graves que resulten indicativos de toxicidad hepática [20]. Los resultados de un reciente estudio observacional [21] confirman los hallazgos de los ensayos clínicos pivotales.

Los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados permiten establecer la relación general beneficio-riesgo y las recomendaciones de utilización de los fármacos por parte de las autoridades sanitarias, resumidas en la ficha técnica del fármaco. No obstante, en la elección del tratamiento adyuvante a la levodopa en la enfermedad de Parkinson con fluctuaciones motoras se deben tener en cuenta las circunstancias de cada paciente (la sintomatología, las comorbilidades y el riesgo derivado de la polifarmacia), el estilo de vida, las preferencias, las necesidades y los objetivos de cada paciente [1]. Esto implica un conocimiento del manejo del fármaco que deriva tanto de la evidencia de la investigación como de la experiencia clínica.

En este trabajo se presenta el consenso de un grupo de expertos en la enfermedad de Parkinson con experiencia en la utilización de la opicapona respecto a aspectos clave en las fluctuaciones motoras (especialmente, fluctuaciones de fin de dosis). Para ello, los dos coordinadores del consenso diseñaron una lista de puntos sobre el manejo de la opicapona que podría ser de interés para los neurólogos implicados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Este listado se distribuyó entre los participantes del consenso para su cumplimentación. Las diferentes respuestas se recogieron en un único documento de trabajo. En una reunión presencial con todos los autores, y basándose en el contenido de ese documento de trabajo, se discutió y acordó el texto de la recomendación que mejor se ajustaba a la opinión mayoritaria del grupo; además, se acordó el contenido que debería aparecer en el manuscrito y que serviría de apoyo a la recomendación.

Perfil del paciente idóneo para introducir la opicapona en el tratamiento

1. ¿Cuál es el perfil clínico ideal del paciente susceptible de iniciar tratamiento con opicapona?

Es todo paciente que presente fluctuaciones motoras de final de dosis, sin discinesias graves ni alucinaciones o alteraciones neuropsiquiátricas graves. Probablemente, el paciente ideal es el que tiene fluctuaciones motoras leves porque muestra una mejor relación entre eficacia clínica y efectos adversos.

El perfil de paciente incluido en los estudios pivotales BIPARK-I y BIPARK-II consistió en pacientes de 30-83 años, con al menos tres años de duración de la enfermedad, en estadio 1-3 de la clasificación de Hoehn y Yahr, que estuvieran recibiendo 3-8 dosis de levodopa desde al menos un año y que experimentaran deterioro motor de fin de dosis. Se excluyó a los pacientes con discinesias graves o completamente discapacitantes y con enfermedades psiquiátricas [17,18]. Estos estudios mostraron una mejoría significativa y relevante en las fluctuaciones motoras. En la fase de extensión del BIPARK-I, se observó un cambio de –3,8 puntos (intervalo de confianza al 95%, IC 95% = –7,5 a –0,2) [22] en la escala de evaluación de los síntomas no motores.

Algunos datos sugieren que, en los pacientes con fluctuaciones tempranas (fluctuaciones motoras de menos de dos años de evolución), la opicapona 50 mg puede ser especialmente útil. En un análisis del BIPARK-1 se observó que la mejoría en la calidad de vida evaluada mediante el Parkinson’s Disease Questionnaire-39 era mayor en los pacientes con fluctuaciones tempranas (–3,8 puntos) que en la población global del estudio (–2,8 puntos) [23]. En un estudio observacional retrospectivo realizado en nuestro medio se observó que la administración de opicapona a pacientes con fluctuaciones tempranas parecía más favorable que en los pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada, y la frecuencia de alucinaciones y discinesias discapacitantes fue inferior en los pacientes con fluctuaciones tempranas [24]. Un análisis post hoc de la fase doble ciego del ensayo BIPARK-I en la subpoblación con fluctuaciones tempranas mostró un cambio de –3,9 puntos (IC 95% = –7,7 a –0,11) en la escala de evaluación de los síntomas no motores con opicapona [25].

2. ¿A partir de qué dosis de levodopa es óptimo añadir opicapona como tratamiento adyuvante en un paciente fluctuante en la práctica clínica?

Cualquier paciente con enfermedad de Parkinson y fluctuaciones motoras de final de dosis es susceptible de ser tratado con opicapona, independientemente de la dosis de levodopa y de que esté tomando otros fármacos dopaminérgicos. La experiencia clínica muestra que, a partir de 300-400 mg/día, un paciente con enfermedad de Parkinson puede presentar fluctuaciones motoras. No es necesario esperar a que un paciente tome dosis superiores para iniciar el tratamiento con opicapona.

En la práctica clínica, las fluctuaciones aumentan con el paso del tiempo y con la duración del tratamiento, aunque conviene recordar que el estudio Earlier-vs-Later L-Dopa (ELLDOPA) mostró que algunos pacientes ya presentan fluctuaciones a los 5-6 meses del inicio del tratamiento con levodopa [26].

La aparición de fluctuaciones motoras con levodopa se relaciona parcialmente con la corta vida media del fármaco (y su potencial para inducir una estimulación pulsátil de los receptores dopaminérgicos) más que con las propiedades específicas de la molécula [26]. La administración de levodopa tres veces al día se asocia a niveles valle muy bajos de levodopa, y aumentar la frecuencia de administración a cinco veces al día no mejora esos niveles valle [26]. Si la levodopa se puede aportar de forma más fisiológica y menos pulsátil, evitamos los bajos niveles valle y proporcionamos una activación dopaminérgica más constante; esto podría reforzar la eficacia sintomática a largo plazo y prevenir el desarrollo de complicaciones motoras (incluyendo el wearing-off y las discinesias) [27]. La administración adyuvante de inhibidores de la COMT aumenta la biodisponibilidad de levodopa, mejora su farmacocinética, disminuye las fluctuaciones pico a valle y proporciona concentraciones valle de levodopa más altas [16]. Además, la opicapona (50 mg) proporciona una inhibición persistente de la COMT de al menos 24 horas de duración y facilita la administración de diferentes esquemas de tratamiento, dosis y formulaciones de levodopa/IDDC [15,28].

En un estudio retrospectivo realizado en nuestro medio en 32 pacientes con enfermedad de Parkinson moderada y fluctuaciones motoras en tratamiento con levodopa (dosis media: 395,5 mg/día), la adición de opicapona se asoció a una mejoría de los síntomas motores y se toleró bien [29].

3. ¿Con qué rango de dosis de levodopa se obtiene un mayor beneficio clínico con la opicapona?

No hay un rango de dosis de levodopa definido para predecir un mayor beneficio clínico con la utilización de opicapona. Es eficaz tanto en pacientes que toman dosis altas como bajas de levodopa. No obstante, si definimos beneficio clínico como mejoría clínica con mínimos efectos adversos, en la práctica se observa que, si se añade opicapona al paciente con dosis de 300-600 mg/día de levodopa, el beneficio clínico es mejor y más predecible que cuando el paciente toma dosis más altas de levodopa y el tratamiento es más complejo.

El estudio ELLDOPA, realizado en pacientes con enfermedad de Parkinson temprana, mostró una mejoría motora dependiente de la dosis de la levodopa (150, 300 y 600 mg/día) asociada a una mayor frecuencia de complicaciones motoras: wearing-off (16% frente a 18% y 30%, respectivamente) y discinesias (3,3% frente a 2,3% y 16,5%, respectivamente) [30]. Además, el estudio STRIDE-PD observó que el riesgo de complicaciones motoras (wearing-off y discinesias) estuvo asociado a la dosis de levodopa. Estos datos sugieren que, para minimizar el riesgo de desarrollar wearing-off y discinesias, la levodopa se debería administrar en la menor dosis posible en la que se obtenga un control clínico satisfactorio [3].

Un subanálisis del BIPARK-I mostró que el tratamiento con opicapona 50 mg se asocia con efectos adversos dopaminérgicos en el 22% de pacientes [31], pero estos efectos adversos relacionados con la levodopa se observaron principalmente en pacientes que recibieron dosis de 700 mg/día de levodopa o superiores [31,32]. Conjuntamente, estos datos apoyarían que la mejor relación beneficio-riesgo del tratamiento con levodopa y opicapona se obtendría con dosis menores de 700 mg/día de levodopa. En el caso de que el paciente esté recibiendo 700 mg/día de levodopa o superiores, se beneficiaría de una reducción de la dosis de levodopa y un seguimiento más estrecho del tratamiento con opicapona durante las primeras semanas [32]. Este análisis del BIPARK-I también mostró que los pacientes que reciben dosis altas de levodopa y que redujeron la dosis de levodopa durante el período de ajuste de dosis no mostraron nuevos efectos adversos, como discinesias, durante el mantenimiento con opicapona 50 mg [32].

4. ¿Hay un límite de dosis máxima de levodopa que pudiera desaconsejar el uso de la opicapona?

No existe un límite de dosis de levodopa que desaconseje el uso de la opicapona, pero es cierto que, a mayor dosis de levodopa, mayor es el riesgo de desarrollar efectos adversos, en especial si el paciente también toma agonistas dopaminérgicos u otros fármacos antiparkinsonianos. No obstante, se ha observado que la opicapona es útil en pacientes con infusión intestinal continua de levodopa/carbidopa (Duodopa ^®), con dosis de levodopa muy elevadas.

Las fluctuaciones motoras y las discinesias asociadas al uso de levodopa se relacionan fundamentalmente con una mayor duración de la enfermedad y con dosis altas de levodopa, pero no con una mayor duración del tratamiento [33]. Esto es consistente con el subanálisis del estudio BIPARK-I, que mostró que los pacientes con dosis basales de levodopa de 700 mg/día o superiores tienen un riesgo mayor de desarrollar discinesias; este subanálisis también indicó que el uso concomitante de agonistas dopaminérgicos es un factor de riesgo para el desarrollo de discinesias [32]. Además, en otro estudio observacional realizado en Alemania en 90 pacientes, los autores observaron que las discinesias eran de mayor intensidad si no se reducía la dosis diaria de levodopa [34].

Sin embargo, en un estudio realizado en 30 pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada en el que además de levodopa los pacientes estaban recibiendo agonistas dopaminérgicos (47%), IMAO (37%), estimulación cerebral profunda (13%) o infusión intestinal continua de levodopa/carbidopa (17%), la opicapona 50 mg fue eficaz en el control de las fluctuaciones motoras sin un empeoramiento significativo de las discinesias y manteniendo la dosis diaria equivalente de levodopa (1.171 mg frente a 1.134 mg antes y después del tratamiento con opicapona; p = 0,32) [35]. En otro estudio observacional en el que se evaluó la administración de opicapona 50 mg en ocho pacientes con enfermedad de Parkinson en tratamiento con infusión intestinal continua de levodopa/carbidopa, la dosis de levodopa se redujo de 1.471 mg a 1.062,5 mg (un 28%, aproximadamente) sin cambios significativos en la bradicinesia o discinesias [36].

Aunque la experiencia clínica con opicapona y otros inhibidores de la COMT sugiere que la tolerabilidad será mejor cuanto más bajas sean las dosis de levodopa, la opicapona 50 mg puede administrarse en pacientes con dosis relativamente elevadas de levodopa.

5. ¿Existen diferencias en la respuesta clínica a la opicapona en función del perfil del paciente?

Según nuestra experiencia, en el perfil del paciente con fluctuaciones motoras simples (lo que suele ser sinónimo de dosis bajas de levodopa y enfermedad de Parkinson en fase leve-moderada), la respuesta clínica a la opicapona es más predecible en términos de eficacia y tolerabilidad. En cambio, en los pacientes con complicaciones motoras más complejas y que habitualmente llevan más años en tratamiento con levodopa o con otro tipo de complicaciones (por ejemplo, trastornos neuropsiquiátricos), el resultado es más incierto y existe mayor posibilidad de desarrollar efectos adversos.

Un análisis post hoc de los resultados del BIPARK-I y el BIPARK-II mostró que el cambio con respecto a la situación basal del tiempo off diario al añadir opicapona 50 mg no variaba en función del estadio de la enfermedad o su duración [37]. Así, el cambio en tiempo off con opicapona 50 mg frente a placebo fue –125 min frente a –43 min (p < 0,0001) en pacientes con un estadio de Hoehn y Yahr < 2,5, y –111 min frente a –70 min (p = 0,0214) en pacientes con un estadio de Hoehn y Yahr ≥ 2,5; del mismo modo, dicho cambio fue de –117 min frente a –54 min (p = 0,0001) en pacientes con una duración de la enfermedad menor de ocho años, y –116 min frente a –68 min (p = 0,0283) en los que sufrían la enfermedad al menos ocho años [37]. En cualquier caso, es evidente que los pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada tienen más riesgo de desarrollar complicaciones [38,39].

6. ¿Cómo debe evaluarse cuantitativa o cualitativamente la eficacia de la opicapona?

La mejor forma de evaluar los resultados del tratamiento con opicapona es a través de una anamnesis detallada al paciente y confirmarlo por medio de una o varias de las siguientes medidas: diarios del paciente, escala de impresión clínica global de mejoría, mejoría de los síntomas motores en off y on, escalas de discinesias y evaluación de resultados comunicados por el paciente, incluyendo calidad de vida.

Se han desarrollado múltiples instrumentos para la evaluación de los síntomas motores y otros dominios sintomáticos de la enfermedad de Parkinson [39]. Sin embargo ‘ningún método de evaluación puede sustituir al juicio clínico’ [39]. Además, en las consultas de neurología general no siempre se dispone de tiempo para administrar estos instrumentos, por lo que se recomienda realizar preguntas dirigidas concretas y precisas (p. ej., ¿desde que se le introdujo la opicapona, está mejor, igual o peor?, ¿considera que está menos tiempo bloqueado?, etc.).

Cambio desde otros inhibidores de la COMT

7. ¿Cuáles son los síntomas clave para pensar en la necesidad de un cambio desde la entacapona a la opicapona?

La necesidad de cambio de la entacapona a la opicapona se plantea en los casos de insuficiente control terapéutico o cuando la necesidad de múltiples dosis o de un aumento del fraccionamiento del tratamiento con entacapona pone en riesgo la adhesión al tratamiento; también puede plantearse cuando aparecen efectos adversos específicos de la entacapona (incluyendo la diarrea y la coloración de la orina).

El cambio de la entacapona a la opicapona puede valorarse en los casos con control terapéutico insuficiente con la aparición de fluctuaciones predecibles o no predecibles [40]. La opicapona induce una inhibición potente y persistente de la COMT, mayor comparativamente que otros inhibidores de la COMT. La eficacia del cambio de entacapona a opicapona se ha analizado en la fase de extensión BIPARK-I; tras el período doble ciego, todos los pacientes, incluyendo los del grupo de entacapona, fueron cambiados a opicapona [41]. Tras 52 semanas de tratamiento, los pacientes que cambiaron de entacapona a opicapona 50 mg obtuvieron un beneficio adicional de 68 min de reducción del tiempo off [41]. Además, la opicapona no produjo diarrea ni cambios en la coloración de la orina [28], unos efectos adversos frecuentes con la entacapona y que fueron una de las causas más frecuentes de interrupción del tratamiento con entacapona en los ensayos clínicos [42]. En estos casos, el cambio a la opicapona también podría ser útil [40].

8. ¿Cómo recomienda, basándose en su práctica clínica, que debe realizarse el cambio de la entacapona a la opicapona?

De un día para otro, suspendiendo la última toma de entacapona un día e iniciando inmediatamente la primera administración de opicapona.

El cambio de la entacapona a la opicapona 50 mg puede dar lugar a un mayor aumento de la biodisponibilidad de la levodopa, por lo que se considera recomendable una cierta variación respecto al esquema de cambio del estudio BIPARK-I. Se recomienda proceder del siguiente modo: el día anterior al cambio, administrar levodopa/carbidopa junto con entacapona todo el día en la pauta habitual; en el día del cambio, administrar levodopa/carbidopa junto con entacapona todo el día, pero eliminar la última dosis del día de entacapona y añadir opicapona 50 mg al menos una hora después de la dosis de levodopa; el día posterior al cambio, administrar solamente levodopa/carbidopa (esto es, sin entacapona), y opicapona en el momento de acostarse (Figura) [43].

Figura. Estrategia de cambio de la entacapona a la opicapona.

Cuando la entacapona se administra como parte de una combinación en dosis fija de levodopa/carbidopa/entacapona, un grupo de expertos del Reino Unido sugiere reemplazar en el día del cambio la última dosis de la combinación por opicapona 50 mg y el componente de levodopa/IDDC por levodopa/carbidopa o levodopa/benseracida [40]. Se parta de una combinación en dosis fija o de los componentes por separado, estos expertos señalan que, en el momento del cambio, no suele ser necesario ajustar la dosis de levodopa, y recomiendan hacer un seguimiento más estrecho del paciente (por ejemplo, por teléfono) para valorar la aparición de efectos adversos, incluyendo los efectos de pico de levodopa (como hipotensión postural, discinesia, psicosis); si aparecieran estos efectos adversos, habría que reducir la dosis de levodopa/IDCC (en primera instancia, posiblemente aumentando el intervalo de tiempo entre las dosis) [40].

Opicapona y otros fármacos concomitantes: agonistas dopaminérgicos, IMAO, antidepresivos...

9. ¿Qué experiencia, basándose en su práctica clínica, tiene sobre el manejo de otros fármacos concomitantes con opicapona en cuanto a la eficacia global?

La opicapona puede administrarse de forma conjunta con cualquier otro fármaco antiparkinsoniano. Habitualmente, no es necesario modificar las dosis ni cambiar ninguno de los fármacos que esté tomando el paciente (véanse también los apartados 10 y 11 para las situaciones que pueden requerir modificación de las pautas terapéuticas). Se aconseja una supervisión clínica más estrecha en caso de pacientes tratados con algún fármaco que ejerza una interferencia con la acción inhibidora de la COMT de la opicapona (por ejemplo, apomorfina).

En los estudios BIPARK-I y BIPARK-II estaba permitida la administración de fármacos antiparkinsonianos, excepto tolcapona y apomorfina [17,18]. La mayor parte de los pacientes ya recibía otro antiparkinsoniano (incluyendo pramipexol > 30%, ropinirol > 25%, amantadina > 20% y rasagilina > 10%). Diversos análisis post hoc de estos estudios mostraron que la eficacia y tolerabilidad de la opicapona se mantenían con independencia de la administración de agonistas dopaminérgicos o IMAO-B [44,45] y, más específicamente, de la administración de pramipexol [46] o rasagilina [47].

No se han realizado estudios de interacciones de la opicapona con la safinamida, pero los resultados de estudios observacionales sugieren una utilidad terapéutica potencial de la combinación con una buena tolerabilidad [48,49].

Como se señala en su ficha técnica, la opicapona puede interferir con el metabolismo de los medicamentos que contienen un grupo catecol y que son metabolizados por la COMT (incluyendo rimiterol, isoprenalina, adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina o dopexamina), potenciando el efecto de estos medicamentos [28]; entre estos fármacos también se incluye la apomorfina. Se aconseja la supervisión cuidadosa de los pacientes en tratamiento con estos medicamentos cuando se utiliza la opicapona [28].

La ficha técnica de la opicapona también señala que es un inhibidor débil del CYP2C8. Un estudio en sujetos sanos utilizando una dosis de 25 mg, una formulación menos óptima, mostró un aumento medio del 30% en la tasa de exposición a la repaglinida –un antidiabético oral– cuando se administra de forma conjunta con la opicapona, muy probablemente causada por una inhibición del CYP2C8; de acuerdo con la ficha técnica de la opicapona, se aconseja especial precaución con los medicamentos metabolizados por el CYP2C8, y debe evitarse su administración conjunta. Sin embargo, en un estudio de farmacocinética reciente, se ha evaluado la interacción potencial de la opicapona 50 mg con la repaglinida [50]. Los resultados mostraron que la opicapona 50 mg no afecta a la farmacocinética de la repaglinida, y los autores concluyeron que no es esperable que la administración de la opicapona afecte a otros fármacos que utilicen como vía metabólica el CYP2C8 [50].

10. ¿Qué experiencia, basándose en su práctica clínica, tiene sobre el manejo de otros fármacos concomitantes con la opicapona en cuanto a los efectos adversos?

Un mayor estímulo dopaminérgico implica un mayor riesgo de efectos adversos, como discinesias y problemas psiquiátricos. Se aconseja una supervisión clínica estrecha y vigilar la presencia de alucinaciones o trastornos del control de los impulsos en pacientes tratados con agonistas dopaminérgicos.

Un análisis post hoc del BIPARK-I mostró que pacientes tratados con dosis superiores a 700 mg/día de levodopa presentaban un mayor riesgo de discinesias, especialmente los tratados con agonistas dopaminérgicos [32]. En estos pacientes polimedicados se recomienda una supervisión más estrecha en el inicio del tratamiento con opicapona y reducir la dosis de levodopa si aparecen discinesias [32].

Efectos adversos de la opicapona

11. ¿Qué efectos adversos son los más frecuentes o predecibles con la opicapona?

Los efectos adversos más comunes y predecibles son los propios de la estimulación dopaminérgica, incluyendo discinesias; éstas pueden controlarse con la reducción de la dosis diaria de levodopa. Otros efectos incluyen náuseas, vómitos, mareos, somnolencia/insomnio, hipotensión ortostática, alucinaciones y, en algunos casos, trastornos del control de los impulsos, especialmente si está recibiendo concomitantemente agonistas dopaminérgicos.

Los efectos adversos más frecuentes en los ensayos BIPARK-I y BIPARK-II se presentan en la tabla I. Las discinesias se comunicaron en un 20% de los pacientes tratados con opicapona frente al 6% de los tratados con placebo [20]. Otros efectos adversos frecuentes fueron estreñimiento (6% con la opicapona frente a 2% con placebo) y aumento de la creatinfosfocinasa (5% con opicapona frente a 2% con placebo) [20]. En general, la opicapona se toleró bien y fue segura, ya que sólo un 9% de los pacientes tratados con opicapona 50 mg interrumpió el tratamiento, en comparación con un 7% con placebo, y que la frecuencia de efectos adversos graves fue similar a la del placebo (5% con opicapona 50 mg frente a 4% con placebo) [20].

Tabla I. Tolerabilidad de la opicapona 50 mg en los estudios BIPARK-I y BIPARK-II (basada en [20]).
	Placebo (n = 257)	Opicapona 50 mg (n = 265)	Frecuencia ajustada a placebo^a
Todos los EAST	147 (57%)	170 (64%)	7%
EAST graves	11 (4%)	13 (5%)	1%
Fallecimientos	1 (0,4%)	0 (0%)	–0,4%
EAST causantes de interrupción del tratamiento	18 (7%)	23 (9%)	2%
Discinesia	16 (6%)	54 (20%)	14%
Estreñimiento	5 (2%)	17 (6%)	4%
Insomnio	4 (2%)	9 (3%)	1%
Sequedad de boca	3 (1%)	8 (3%)	2%
Aumento de la creatinfosfocinasa	5 (2%)	14 (5%)	3%
Mareo	3 (1%)	9 (3%)	2%
Somnolencia	5 (2%)	5 (2%)	0%
Infección urinaria	2 (1%)	10 (4%)	3%
Disminución del peso	0	10 (4%)	4%
Alucinaciones	1 (0,4%)	3 (1%)	1%
Porcentajes redondeados excepto si eran < 0,5%. EAST: efectos adversos surgidos durante el tratamiento. ^a Frecuencia con opicapona 50 mg menos frecuencia con placebo.

Durante los dos ensayos de fase 3 con opicapona no hubo efectos adversos graves sugerentes de hepatotoxicidad, y la frecuencia de efectos adversos gastrointestinales, como náuseas o diarrea, fue baja [20]. No hubo cambios relevantes en las pruebas de laboratorio, incluyendo las enzimas hepáticas, los signos vitales, las evaluaciones neurológicas o el electrocardiograma [20].

Respecto a los trastornos del control de los impulsos, un análisis de la fase doble ciego y de extensión de los ensayos BIPARK-I y BIPARK-II mostró que solamente 14 (1,5%) de un total de 951 pacientes analizados presentaron estos trastornos y, de ellos, 11 (79%) estaban recibiendo concomitantemente agonistas dopaminérgicos [51].

12. ¿Cómo recomienda manejar estos efectos adversos?

Si los efectos adversos se derivan de incrementar el estímulo dopaminérgico, puede ser necesario reducir la dosis diaria total de la levodopa, o reducir o suprimir otros fármacos dopaminérgicos. Si los efectos secundarios son inespecíficos (por ejemplo, náuseas o vómitos), pero interfieren con su vida diaria, pueden requerir tratamiento sintomático (por ejemplo, domperidona).

La estrategia más habitual en el manejo de las discinesias es la reducción de la dosis de levodopa. Dos terceras partes de los pacientes que presentaron discinesias en el BIPARK-1 requirieron una reducción de la dosis de levodopa (25%) [32]. En general, es recomendable un seguimiento estrecho de los pacientes en el inicio del tratamiento con opicapona para valorar la necesidad del ajuste de la dosis, especialmente en los pacientes que están recibiendo dosis elevadas de levodopa (≥ 700 mg/día) [32] o agonistas dopaminérgicos. Otras opciones son incrementar el intervalo de tiempo entre las dosis de levodopa. Una de las ventajas que ofrece la opicapona respecto a otros inhibidores de la COMT es que la administración única diaria facilita un manejo de la dosis de levodopa con independencia de la de opicapona [40].

Las alucinaciones pueden ser derivadas del tratamiento o secundarias a patología psiquiátrica concomitante. Si se consideran secundarias al tratamiento, puede preecisarse una reducción o incluso una interrupción del tratamiento con los agonistas dopaminérgicos.

El trastorno de control de los impulsos se presenta con más frecuencia en los pacientes que están recibiendo concomitantemente un agonista dopaminérgico. La disminución de la dosis o la retirada del agonista dopaminérgico suelen ser eficaces en el manejo de este efecto adverso, pero requieren un seguimiento adecuado del paciente y, con frecuencia, la implicación del cuidador [52].

En la tabla II se presenta un esquema de posibles estrategias en el manejo de los efectos adversos que pueden surgir durante el tratamiento con opicapona, según los autores de estas recomendaciones.

Tabla II. Posible manejo clínico de los efectos adversos.
Discinesias leves o escasamente molestas	No modificar tratamiento, tras valoración con el paciente
Discinesias graves o molestas	Reducir dosis global de levodopa o incrementar el tiempo entre administraciones
Hipotensión ortostática	Si el paciente está recibiendo hipotensores, administrarlos por la noche
Trastorno del control de impulsos	Disminuir la dosis del agonista dopaminérgico o de otros fármacos dopaminérgicos
Mareos, náuseas o vómitos	Administrar domperidona
Insomnio	Valorar la posible administración de opicapona por la mañana
Alucinaciones	Reducir la dosis del agonista dopaminérgico y, si se precisa, retirar otros fármacos dopaminérgicos

13. ¿Qué seguimiento recomienda a sus pacientes cuando inician tratamiento con opicapona?

En general, se recomienda una revisión de los pacientes aproximadamente a los tres meses. Por ello, es importante informar al paciente de lo que puede esperar del tratamiento, los efectos clínicos y los posibles efectos secundarios.

Las guías de práctica clínica nacionales [53] e internacionales [1] sobre la enfermedad de Parkinson no incluyen recomendaciones específicas sobre la frecuencia de seguimiento de estos pacientes. En unas recomendaciones del Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento y la Sociedad Andaluza de Neurología se señala que no hay un tiempo establecido de frecuencia de las visitas de seguimiento, y que ésta se debe basar en la gravedad clínica [54]. De modo muy general, recomiendan que, una vez iniciado el tratamiento, el seguimiento se haga cada dos o tres meses, y que en los pacientes estabilizados esta frecuencia de visitas se puede espaciar hasta los seis meses [54].

Los pacientes más complejos o los que requieren un cambio de tratamiento pueden requerir un seguimiento más estrecho, en especial al principio del tratamiento.

Modo de uso de la opicapona

14. ¿Cómo recomienda, basándose en su práctica clínica, la administración de la opicapona con respecto a las dosis o tomas de levodopa?

De acuerdo con la ficha técnica, la opicapona debe tomarse una vez al día al acostarse, por lo menos una hora antes o después de las combinaciones de levodopa [28].

Los estudios de farmacocinética sugieren cierto grado de interacción de la opicapona con la absorción de la levodopa, que se minimizó cuando la administración de la opicapona se realizaba con una hora de separación respecto a la de la levodopa [55]. Este es también el motivo de recomendar su administración por la noche, ya que eso permite al médico ajustar la dosificación de la levodopa, reduciendo el riesgo de esa interacción potencial. Las guías de práctica clínica y los expertos recomiendan que el tratamiento farmacológico se debe ajustar al estilo de vida, las preferencias, las necesidades y los objetivos de cada paciente [1].

15. ¿Cómo recomienda, basándose en su práctica clínica, la administración de la opicapona en función de otros factores (ingesta de alimentos, etc.)?

No existe evidencia de que la ingesta de alimentos u otros factores modifiquen de forma relevante la absorción/eficacia de la opicapona.

La opicapona puede administrarse de forma concomitante con una comida moderada sin que afecte a su actividad inhibitoria de la COMT [56]. Los datos disponibles no muestran un efecto relevante de edad, sexo o raza en la farmacocinética o la actividad inhibitoria de la COMT de la opicapona [56]. La biodisponibilidad de la opicapona fue significativamente mayor en los pacientes con insuficiencia hepática crónica moderada y no se observaron problemas de seguridad; sin embargo, debido a que la opicapona debe utilizarse como terapia adyuvante a las preparaciones de levodopa, se deben considerar ajustes de dosis sobre la base de un potencial incremento de la respuesta dopaminérgica de la levodopa y sus problemas de tolerabilidad asociados [28]. Dado que no hay experiencia clínica en pacientes con insuficiencia hepática grave, no se recomienda la utilización de la opicapona en estos pacientes [28]. No existen datos en pacientes con insuficiencia renal grave, pero es improbable que se requieran ajustes de dosis en estos pacientes, ya que la opicapona no se secreta por los riñones [56].

Conclusiones

En resumen, este grupo de expertos considera que:

La experiencia con la opicapona en la práctica clínica, en consonancia con los ensayos clínicos publicados, confirma que la opicapona es un fármaco eficaz en el control de las fluctuaciones motoras de final de dosis en pacientes con enfermedad de Parkinson, con independencia de la dosis de levodopa que esté recibiendo o de la utilización de otros fármacos antiparkinsonianos.
El paciente ideal para iniciar tratamiento con opicapona es el que presenta fluctuaciones motoras leves y que recibe dosis de 300-600 mg/día de levodopa, porque muestra una mejor relación entre eficacia clínica y efectos adversos. No obstante, en pacientes con fluctuaciones más complejas, tratados con dosis más elevadas de levodopa o con otros fármacos antiparkinsonianos, también puede obtenerse una mejoría clínica significativa, pero con un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos por hiperestimulación dopaminérgica (discinesias, alucinaciones y trastorno del control de los impulsos); estos pacientes requerirán un seguimiento clínico más estrecho.
La aparición de discinesias es el principal efecto adverso de la opicapona. Esto es consistente con su perfil farmacológico, pero puede reducirse su frecuencia e impacto con una reducción de la dosis diaria de levodopa u otros fármacos antiparkinsonianos, y con un seguimiento más estrecho en el inicio del tratamiento, en especial en los pacientes que estén recibiendo dosis elevadas de levodopa o agonistas dopaminérgicos.
El cambio de la entacapona a la opicapona puede plantearse en caso de insuficiente control terapéutico. También puede plantearse el cambio ante la presencia de efectos adversos específicos de la entacapona. Este beneficio se acompaña de una mayor facilidad de uso de la opicapona, ya que su prolongada inhibición de la COMT permite una dosificación diaria que, a su vez, puede mejorar la adhesión y simplifica su utilización con diferentes esquemas de dosificación de levodopa.
A esta mayor facilidad de uso también contribuye la ausencia de interacciones relevantes con otros fármacos antiparkinsonianos, a excepción de la apomorfina, y a diferencia de la tolcapona, el no requerir un seguimiento de laboratorio por una posible hepatotoxicidad.

En conclusión, las fluctuaciones motoras (muy especialmente fluctuaciones de final de dosis) son frecuentes en pacientes parkinsonianos en tratamiento sostenido con levodopa. La opicapona, con su elevada afinidad por la COMT, consigue un aumento marcado de la biodisponibilidad de la levodopa y constituye una nueva y eficaz opción terapéutica como tratamiento adyuvante para estos pacientes.

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Optimized clinical management of Parkinson’s disease with opicapone. Recommendations from Spanish experts

Summary. Motor fluctuations are frequently seen in Parkinson disease patients on chronic treatment with levodopa. Management of motor fluctuation includes the addition of catechol-O-methyl transferase (COMT) inhibitors. Opicapone is a recent and selective third-generation COMT inhibitor which achieves marked increase in the bioavailability of levodopa. We present a consensus of a group of Spanish neurologists with extensive experience in the clinical management of motor fluctuations. The clinical experience of this group of experts is in line with clinical trials and confirms that opicapone is an effective drug in the control of motor fluctuations, regardless of the daily levodopa dose, or the use of other antiparkinsonian drugs. However, in the opinion of these experts, the ideal patient with Parkinson’s disease to initiate treatment with opicapone is the one with mild motor fluctuations, since the ratio between clinical efficacy and adverse effects is more favorable. In general, it is an easy-to-use drug both in those first treated with a COMT inhibitor or those already on entacapone. In any case, the secondary side effects are easily managed.

Key words. Catechol-O-methyl transferase inhibitors (COMT). Dyskinesias. Motor fluctuation. Opicapone. Parkinson’s disease.

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Catechol-O-methyl transferase inhibitors (COMT) Dyskinesias Motor fluctuation Opicapone Parkinsons disease

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Introducción

Perfil del paciente idóneo para introducir la opicapona en el tratamiento

1. ¿Cuál es el perfil clínico ideal del paciente susceptible de iniciar tratamiento con opicapona?

2. ¿A partir de qué dosis de levodopa es óptimo añadir opicapona como tratamiento adyuvante en un paciente fluctuante en la práctica clínica?

3. ¿Con qué rango de dosis de levodopa se obtiene un mayor beneficio clínico con la opicapona?

4. ¿Hay un límite de dosis máxima de levodopa que pudiera desaconsejar el uso de la opicapona?

5. ¿Existen diferencias en la respuesta clínica a la opicapona en función del perfil del paciente?

6. ¿Cómo debe evaluarse cuantitativa o cualitativamente la eficacia de la opicapona?

Cambio desde otros inhibidores de la COMT

7. ¿Cuáles son los síntomas clave para pensar en la necesidad de un cambio desde la entacapona a la opicapona?

8. ¿Cómo recomienda, basándose en su práctica clínica, que debe realizarse el cambio de la entacapona a la opicapona?

Opicapona y otros fármacos concomitantes: agonistas dopaminérgicos, IMAO, antidepresivos...

9. ¿Qué experiencia, basándose en su práctica clínica, tiene sobre el manejo de otros fármacos concomitantes con opicapona en cuanto a la eficacia global?

10. ¿Qué experiencia, basándose en su práctica clínica, tiene sobre el manejo de otros fármacos concomitantes con la opicapona en cuanto a los efectos adversos?

Efectos adversos de la opicapona

11. ¿Qué efectos adversos son los más frecuentes o predecibles con la opicapona?

12. ¿Cómo recomienda manejar estos efectos adversos?

13. ¿Qué seguimiento recomienda a sus pacientes cuando inician tratamiento con opicapona?

Modo de uso de la opicapona

14. ¿Cómo recomienda, basándose en su práctica clínica, la administración de la opicapona con respecto a las dosis o tomas de levodopa?

15. ¿Cómo recomienda, basándose en su práctica clínica, la administración de la opicapona en función de otros factores (ingesta de alimentos, etc.)?

Conclusiones

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