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Análisis acústico de la voz en la enfermedad de Parkinson: revisión sistemática de la discapacidad vocal y metaanálisis de estudios

R. Chiaramonte, M. Bonfiglio Revista 70(11) ● Fecha de publicación 01/06/2020 ● Original ● Lecturas 2689 ● Descargas 209 Castellano English

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Disability Meta-analysis Parkinsons disease Speech pathology Systematic review Voice

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[REV NEUROL 2020;70:393-405] PMID: 32436206 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7011.2019414

Objetivo. Revisar de manera exhaustiva la bibliografía referente a la evaluación instrumental cuantitativa de la voz en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) y realizar un metaanálisis para definir las principales características de los trastornos de la voz en la EP.

Pacientes y métodos. Búsquedas bibliográficas con las palabras clave «Parkinson» y «voice» en PubMed, EMBASE, Cochrane Library y Web of Science. Los principales criterios de aceptación fueron: EP con confirmación clínica y medición instrumentada de los parámetros de la voz mediante análisis acústico.

Resultados. Catorce publicaciones cumplieron los criterios de aceptación y se incluyeron en el metaanálisis. De los datos incorporados al metaanálisis, se dedujo que varios parámetros vocales, como el jitter, el shimmer y la variación de la frecuencia fundamental, presentan variaciones significativas en los pacientes con EP frente a los controles sanos. Se hallaron variaciones significativas de la frecuencia fundamental y de su desviación estándar, del tiempo máximo de fonación y de la razón armónicos-ruido, si bien con una alta heterogeneidad entre los estudios. En cambio, no se observaron variaciones sustanciales de la razón ruido-armónicos, en el índice s/z ni en la variación de la amplitud.

Conclusión. El análisis acústico de la voz por medio de un sistema electrónico permite detectar los cambios de los parámetros vocales de cara a predecir el empeoramiento de la enfermedad y elegir una intervención específica. Entre dichos parámetros, el jitter y el shimmer aumentaron significativamente en los pacientes con EP.

Palabras clave Discapacidad Enfermedad de Parkinson Metaanálisis Patología del habla Revisión sistemática Voz Clasificado en Neurodegeneración - Trastornos del movimiento

Introducción

Enfermedad de Parkinson y trastornos de la comunicación oral

Los trastornos de la comunicación oral, como los trastornos de la voz, del habla y de la articulación, afectan al 40-80% de los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) [1,2]. Estas alteraciones están motivadas por la descoordinación de la musculatura responsable del habla, que provoca trastornos vocales y articulatorios y problemas de deglución [3,4]. La inteligibilidad del habla es un aspecto que no debe subestimarse, pues la calidad de vida se resiente y el deterioro de la capacidad de comunicación provoca aislamiento social [3]. El análisis instrumental de la voz posibilita la detección precoz y facilita la planificación de las intervenciones de soporte. Por ambas razones, el análisis supone una herramienta útil para recabar información más específica durante la fase asintomática sobre la progresión de los trastornos vocales en la EP.

Diagnóstico de los trastornos vocales en la enfermedad de Parkinson

Los síntomas fonatorios constituyen a menudo los primeros signos de numerosos trastornos neurológicos, como la EP, la ataxia cerebelosa, la esclerosis lateral amiotrófica, los traumatismos craneoencefálicos, el ictus hemisférico unilateral y el temblor esencial [5]. Por ello, el análisis acústico, con su sencillez y su carácter no invasivo, resulta de utilidad a la hora de emitir el diagnóstico, seguir la evolución de la enfermedad y elegir el tipo más adecuado de terapia logopédica.

La discapacidad vocal es un problema en general bien conocido de la EP, que con demasiada frecuencia no recibe la atención debida. Los cambios observados afectan a todos los aparatos implicados en el habla, tanto el fonador como el articulatorio, pero el análisis de la voz proporciona mediciones cuantitativas con más exactitud y repetibilidad que el análisis clínico de la articulación. El análisis acústico puede ser un medio válido para describir de un modo más objetivo los trastornos vocales que afectan al paciente con EP, así como para valorar con mayor precisión los cambios que esta enfermedad provoca en el funcionamiento de la voz. La voz queda pronto afectada en su curso, seguida por los trastornos de la articulación y la fluencia [6]. Por todo lo anterior, la observación atenta del deterioro de la voz supone un modo de supervisar y seguir la EP.

Trastornos de la voz, de la articulación y de la fluencia en la enfermedad de Parkinson

Los trastornos vocales que aparecen en el contexto de la EP afectan habitualmente a la comunicación, lo cual convierte su diagnóstico en importante para el tratamiento y el fomento de la salud en este colectivo de pacientes. La detección de los cambios objetivos en los parámetros vocales resulta pertinente de cara a la adopción de una u otra intervención y del seguimiento de la rehabilitación del paciente.

Los trastornos de la voz, de la articulación y de la fluencia pueden surgir en las primeras fases de la EP [6-8], si bien los primeros suelen ser más frecuentes que los articulatorios [6] y afectan antes a los pacientes con EP, seguidos por las anomalías en la articulación y la fluencia [6].

La tabla I expone las características de la disartria hipocinética, diagnosticada con una exploración neurológica y otorrinolaringológica minuciosa del paciente con EP.

Tabla I. Aspectos clínicos de la disartria hipocinética y rasgos característicos de los trastornos de la voz en la enfermedad de Parkinson.
Parámetros del habla y de la voz	Alteración de la voz y del habla en la EP	Explicación	Consecuencia clínica	Referencias en la bibliografía actual	Comentario
Función pulmonar	Rigidez de los músculos que participan en la respiración	Descoordinación en la inspiración y la espiración	Inspiración débil debido al debilitamiento de la musculatura inspiratoria, con bajo volumen inspiratorio	[49,50]
Calidad de la voz	Aspereza	Voz rasposa involuntaria	Mecanismo de compensación del paciente ante la rigidez corporal	[4,6,11,16,20,30]
	Ronquera	Voz bronca involuntaria	Rigidez del músculo cricotiroideo	[6,31]
	Fonastenia	Voz débil involuntaria	Asociada con un soporte respiratorio inadecuado y con la aducción limitada de las cuerdas vocales	[16,26]
	Voz aérea	Voz soplada involuntaria	Fuga de aire durante la producción de la voz	[6,20,31,32]	No se observó voz aérea en la EP [4]
Prosodia	Intensidad sonora baja	Bajo volumen de la voz: hipofonía	Aumento de la rigidez de la musculatura laríngea y respiratoria	[7,11,16,18,26]
	Reducción del rango de fonación	Disminución del rango de frecuencias	Hipomovilidad del tracto faringolaríngeo	[4,11,12,16,24,26,29]
	Monotonalidad, monointensidad	Insuficiencia prosódica	Rigidez del músculo cricotiroideo	[4,7,11,12,22-24,31,33,51]
Parámetros acústicos	Valor alto de la F₀	Periodicidad alterada de la vibración de las cuerdas vocales y dificultad para lograr una fonación estable	Funcionamiento deficiente de los músculos cricotiroideo y cricoaritenoideo y alto grado de espasticidad o flacidez de los músculos laríngeos Aumento de la rigidez de la musculatura laríngea y respiratoria, sumado a la hipomovilidad del tracto faringolaríngeo	[4,10,14,17,21,23,24,32-35,37]
	Valor alto de la vF₀	Periodicidad alterada de la vibración de las cuerdas vocales y dificultad para lograr una fonación estable	Alteración de la capacidad para mantener los músculos laríngeos en una posición fija para la prolongación de las vocales Aumento de la rigidez de la musculatura laríngea y respiratoria, sumado a la hipomovilidad del tracto faringolaríngeo	[12,16,23,26,27,33]
	Valor alto del jitter	Medida de la inestabilidad de la frecuencia a corto plazo y de los cambios involuntarios en la frecuencia	Contracción irregular de los músculos laríngeos durante la producción de los sonidos, pérdida del control motor de las cuerdas vocales, aperiodicidad en la señal acústica	[7,11,20,24,35,36,52,53]	Sin diferencia significativa en el jitter entre la EP y los sujetos sanos [3,11,16,34]
	Valor alto del shimmer	Medida de la inestabilidad de la intensidad a corto plazo	Deterioro del control laríngeo y cambios degenerativos en el tejido laríngeo La voz aérea está relacionada con el shimmer; la voz es menos periódica y es áspera o ronca	[12,19,21,23,34,35,52,53]	Sin diferencia significativa en shimmer entre la EP y los sujetos sanos [3,4,11,16,18,20,24,34,36,37]
	NHR baja	Perturbación e irregularidad en la razón de ruido/armónicos	Disfonía con aumento de la inestabilidad fonatoria Ruido turbulento debido al cierre incompleto de la glotis durante la producción del sonido	[4,5,7,20,37]	Según Vizza et al [21], la NHR es mayor en la EP que en los sujetos sanos. En cambio, según Holmes et al [11], la diferencia entre la NHR de dichos pacientes y los sujetos sanos carece de significación
	HNR baja	Perturbación e irregularidad en la razón de armónicos/ruido	Evalúa el grado de ronquera	[4,18,23]
	FTRI y Fftr altos	Alteración del componente modulador de baja frecuencia y del componente modulador del temblor de la frecuencia a largo plazo	Voz temblorosa	[19]
	ATRI y Fatr	No alteración del componente modulador de baja amplitud y de la modulación de la amplitud del temblor a largo plazo	Sin diferencias con respecto a los controles sanos	[19]
	DVB	Dificultad para mantener la fonación durante cierto tiempo sin pausas	Interrupciones de la voz	[4]
	VTI	Índice de voz aérea	Ruido de alta frecuencia en la voz, relacionado con la turbulencia causada por el cierre anormal de las cuerdas vocales	[52]	Sin diferencias estadísticamente significativas en el VTI entre los pacientes con EP y los controles sanos [34]
	Índice s/z	Cociente resultante de dividir el tiempo que el individuo es capaz de mantener el sonido de la ‘s’ entre el tiempo que puede mantener el sonido de la ‘z’	Interrelación con la disfonía	[4,23]	Según Bauer et al [3], en los pacientes con EP no se aprecian diferencias significativas en el índice s/z
	Disminución del TMF	Disminución del tiempo durante el cual el paciente es capaz de sostener la fonación de un sonido vocálico (< 10 s)	Deterioro respiratorio, dificultad para cerrar la glotis durante la producción del habla, aumento de la tensión muscular	[3,16,29]	Gamboa et al [4] y Ramig et al [7] no detectaron ninguna diferencia estadística entre los pacientes con EP y los sujetos sanos
ATRI: índice de intensidad del temblor de amplitud; DVB: grado de interrupción de la voz; EP: enfermedad de Parkinson; F₀: frecuencia fundamental; Fatr: frecuencia moduladora del temblor de amplitud; Fftr: frecuencia moduladora de temblor de la frecuencia fundamental; FTRI: índice de intensidad del temblor de la frecuencia; HNR: razón armónicos-ruido; jitter: perturbación de frecuencia; NHR: razón ruido-armónicos; shimmer: perturbación de amplitud; TMF: tiempo máximo de fonación; vF0: variación de la frecuencia fundamental; VTI: índice de turbulencia de la voz.

El análisis acústico de la voz es un instrumento que facilita una descripción más objetiva de su alteración en los pacientes con EP y posibilita una estimación más precisa de los cambios que la enfermedad acarrea en el funcionamiento vocal.

Objetivo

El estudio tuvo por objetivo realizar un metaanálisis que esclareciese la repercusión de la EP en la voz a través de su análisis acústico. Se valoraron los cambios objetivos y subjetivos en la calidad de la voz que muestran los pacientes afectos por dicha enfermedad. Se analizaron qué parámetros acústicos de la voz caracterizan a tales pacientes y qué diferencias se registran en los parámetros vocales objetivos y subjetivos con respecto a los sujetos sanos.

Pacientes y métodos

Fuentes de información y búsqueda en las bases de datos

Este metaanálisis sigue las directrices PRISMA [9] y la lista de verificación MOOSE [10]. Las búsquedas se efectuaron entre enero y mayo de 2019 en las bases de datos: PubMed, Wiley Online Library, Cochrane Library y EMBASE. Las listas bibliográficas de artículos relacionados también se escrutaron en busca de artículos válidos. La revisión tuvo lugar desde el 10 de marzo hasta el 10 de septiembre de 2019.

Selección de los estudios

La búsqueda iniciada en PubMed tuvo como términos y palabras clave ‘Parkinson’s disease’ y ‘acoustic analysis’. Las búsquedas en las bases de datos se saldaron con 241 referencias desde 1972 hasta 2019, amén de otros 11 artículos hallados en las listas de bibliografía y en las otras bases de datos. De ellos, 252 títulos y resúmenes se sometieron al proceso de selección, de los cuales 87 se examinaron íntegramente, y 14 de estos últimos cumplieron los criterios de aceptación (Figura).

Figura. Diagrama de la búsqueda bibliográfica inicial y de la elección de los estudios que cumplían los criterios de admisión.

Se incluyeron artículos originales con pacientes con EP confirmada que habían sido sometidos a análisis acústicos de la voz mediante análisis instrumental. Quedaron descartados los estudios con animales y los participantes con otras neuropatías o con trastornos concurrentes de la laringe (p. ej., lesiones en las cuerdas vocales). Otros criterios de exclusión fueron el uso de resultados cualitativos y de unidades arbitrarias, y el de valores estadísticos sin que estuviesen disponibles los valores medios de cada parámetro; en definitiva, todos los artículos que no aportaban datos útiles para el metaanálisis (media y desviación estándar). El metaanálisis se centró en los parámetros de la voz que habían sido descritos en más de un artículo.

En el metaanálisis se incluyeron los estudios en los que se habían comparado los parámetros vocales de pacientes con EP con los de sujetos sanos, que actuaron como controles. El estudio comparativo de Holmes et al [11] comprendió tanto a pacientes con EP inicial como con EP avanzada, a los que compararon con sujetos sanos. Ambas muestras se analizaron por separado y se evaluaron por partida doble en el metaanálisis. Por su parte, Lee et al [12] compararon los parámetros vocales de sujetos sanos con los de un grupo de enfermos con EP sometidos a estimulación cerebral profunda. En ese mismo artículo, los autores compararon un grupo de pacientes con EP no operados con sujetos sanos. En el metaanálisis, ambas muestras se analizaron por separado y también se evaluaron por partida doble [12].

Dos revisores examinaron de manera independiente los títulos y los resúmenes de la búsqueda inicial con el fin de elegir los registros relevantes y los estudios aptos a partir del título y del resumen. Los textos seleccionados se revisaron en su totalidad antes de incorporarlos al metaanálisis.

Cálculos del metaanálisis

El análisis de datos se realizó con el programa estadístico SPSS v. 18.0. Con la prueba del coeficiente I² se comprobó la repercusión que la heterogeneidad de los estudios podía tener sobre los resultados del metaanálisis. Se consideró que un valor de I² < 25% indicaba un bajo riesgo de heterogeneidad; un valor del 25-50%, un nivel moderado, y un valor > 50%, estadísticamente significativo entre los estudios incluidos [13]. Se adoptó un modelo de efectos aleatorios para estimar las magnitudes de los efectos combinados [14]. La calidad de los estudios seleccionados se ajustó a los métodos de la Colaboración Cochrane [15]. El sesgo de publicación se examinó por medio de gráficos en embudo.

Resultados

En la figura se indica el número de estudios que superaron cada una de las etapas de la búsqueda. Catorce quedaron incluidos en el metaanálisis; las características de la muestra y los pormenores del diseño de cada uno se muestran en la misma figura.

Condiciones experimentales de los estudios

Todos los grupos de los estudios fueron homogéneos en cuanto a las características clínicas en general, como el cuadro clínico inicial de los pacientes, el aparato electrónico con el que se obtuvieron los parámetros acústicos y los parámetros vocales analizados (Tabla II).

Tabla II. Características demográficas y morfológicas de los pacientes con enfermedad de Parkinson.
	Diseño del estudio	Muestra	Edad media ± DE (años)	Duración de la enfermedad (años)	Instrumentos	Parámetros vocales
Gamboa (1997)	Casos y controles	41 EP (24 h, 17 m) 28 CS (16 h, 12 m)	69,8 ± 6,8 EP 67 ± 6,8 CS	4,8 ± 3,5	Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics	F₀, jitter, shimmer, HNR, TMF e índice s/z
Hertrich (1995)	Casos y controles	24 EP (9 m, 15 h) 25 CS (13 m, 12 h)	64,5 EP 54,5 CS	No especificado	Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics	F₀, jitter, shimmer y HNR
Holmes (2000)	Casos y controles	30 EP inicial (15 m, 15 h) 30 EP avanzada (15 m, 15 h) 30 CS (15 m, 15 h)	68,4 EP	2,4	Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics	F₀, DE de F0, jitter, shimmer y NHR
Jiménez- Jiménez (1997)	Casos y controles	22 EP (12 h, 10 m) 28 CS (16 h, 12 m)	65,3 ± 12,5 EP 65,8 ± 6,8 CS	2,5 ± 2,3	Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics	F₀, jitter, shimmer, HNR, TMF e índice s/z
Lee (2008)	Casos y controles	19 EP operados (11 h, 8 m) 10 EP no operados (4 h, 6 m) 11 CS (6 m, 5 h)	63,84 EP 65,36 CS	No especificado	Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics	F₀, vF₀, jitter, shimmer, NHR y vAm
Majdinasab (2016)	Transversal	27 EP (15 h, 12 m) 21 CS (10 h, 11 m)	61,6 ± 8,9 EP No especificado CS	8,6 ± 4,5	Programa informático Praat	F₀, DE de F₀, shimmer, jitter y HNR
Midi (2008)	Casos y controles	20 EP 12 h, 8 m) 20 CS (10 h,10 m)	61,5 EP 59,4 CS	4,7 ± 3,0	Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics	F₀, vF₀, jitter, shimmer, NHR y TMF
Oguz (2006)	Prospectivo	14 EP (14 m) 22 CS (22 m)	65,7 ± 10,6 EP 59,4 ± 10 CS	No especificado	Programa informático Praat	Jitter, shimmer y HNR
Rahn (2007)	Casos y controles	41 EP (20 m, 21 h) 40 CS (22 m, 18 h)	58 ± 9,7 EP 46,5 ± 9,1 CS	No especificado	National Instruments AT-MIO-16	Jitter y shimmer
Shao (2010)	Casos y controles	15 EP (no especificado) 24 CS (13 m, 11 h)	65,7 ± 10,6 EP 59,4 ± 10 CS	No especificado	Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics	Jitter, shimmer, ATRI, FTRI, Fatr y Fftr
Silva (2012)	Transversal	27 EP (27 h) 27 CS (27 h)	59,9 EP 59,4 CS	No especificado	Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics	F₀, jitter, shimmer y NHR
Skodda (2011)	Casos y controles	169 EP (97 h, 72 m) 64 CS (31 h, 33 m)	67,1 EP 65,05 CS	No especificado	Programa informático Praat	F₀ y DE de F₀
Vizza (2018)	Casos y controles	60 EP (35 h, 25 m) 39 CS (20 h, 19 m)	67 EP 46 CS	No especificado	Programa informático Praat	F₀, jitter %, shimmer y NHR
Zwirner (1991)	Casos y controles	18 EP (12 h, 6 m) 12 CS (10 h, 2 m)	68 EP 58 CS	No especificado	Programa informático C-speech v. 2.1	F₀, DE de F₀, jitter, shimmer y NHR
CS: controles sanos; DE: desviación estándar; EP: enfermedad de Parkinson; F0: frecuencia fundamental; Fatr: frecuencia moduladora del temblor de amplitud; Fftr: frecuencia moduladora de temblor de la frecuencia fundamental; FTRI: índice de intensidad del temblor de la frecuencia; h: hombres; HNR: razón armónicos-ruido; jitter: perturbación de frecuencia; m: mujeres; NHR: razón ruido-armónicos; shimmer: perturbación de amplitud; TMF: tiempo máximo de fonación; vF₀: variación de la frecuencia fundamental; VTI: índice de turbulencia de la voz.

En lo que atañe a otras características, se constata, en cambio, una amplia variación, como en el número de muestras, en la media de edad (de 59,41 a 69,8 años), en la duración de la enfermedad o del tratamiento con levodopa, y en los valores de los parámetros vocales, aunque en la evaluación se emplease el mismo instrumento electrónico.

Estudios comparativos

Los estudios se centraron en la relación entre la EP y el análisis de la voz.

Los parámetros del análisis acústico más estudiados en la bibliografía actual son: el shimmer en porcentaje [11,12,16-22] y en decibelios (dB) [4,23-25], la razón armónicos-ruido (HNR) [4,12,17,18,22,23,25], la variación de la frecuencia fundamental (vF₀) [12,16], la frecuencia fundamental (F₀) [4,11,12,16-23,25,26], la desviación estándar de la F₀ [11,17,22,26], la razón ruido-armónicos (NHR) (n = 4) [11,16,20,21] y el jitter en porcentaje [4,11,12,16-25]. En otras búsquedas aparecieron también el tiempo máximo de fonación (TMF) [4,16,23] y el índice s/z (n = 2) [4,23].

Otros parámetros interesantes como la amplitud de la variación (vAm), el índice de intensidad del temblor de amplitud (ATRI), el índice de intensidad del temblor de frecuencia fundamental (FTRI), la frecuencia moduladora del temblor de amplitud (Fatr), la frecuencia moduladora del temblor de frecuencia fundamental (Fftr) y el índice de diadococinesia, sólo se investigaron en un escaso número de estudios: la vAm, por Lee et al [12]; el ATRI, el FTRI, la Fatr y la Fftr, por Shao et al [19], y la diadococinesia, por Midi et al [16]. No se incluyeron en el metaanálisis, pero esperamos que la presente revisión estimule otras investigaciones similares.

Metaanálisis de los parámetros vocales

El agrupamiento de los datos incorporados al metaanálisis reveló que los pacientes con EP presentaban variaciones significativas en ciertos parámetros vocales, como el jitter o perturbación de frecuencia (relativo, en porcentaje) (Tabla III) y el shimmer o perturbación de amplitud (relativo, en porcentaje) (Tabla IV) con respecto a los sujetos de control sanos (p < 0,001), con una diferencia estadísticamente significativa (odds ratio < 1). El shimmer (absoluto, en dB) (Tabla IV) y la vF₀ (Tabla IV) también mostraron variaciones significativas entre la EP y los sujetos sanos (p < 0,005), con una diferencia estadísticamente significativa (odds ratio < 1).

Tabla III. Efecto de la enfermedad de Parkinson con alteración bulbar sobre el jitter (en porcentaje) en comparación con controles sanos.
		N.º de controles sanos	N.º de pacientes con EP	Media de controles sanos	Media de pacientes con EP	Diferencias de las medias estándares	Error estándar	IC 95%		Ponderación (%)
		N.º de controles sanos	N.º de pacientes con EP	Media de controles sanos	Media de pacientes con EP	Diferencias de las medias estándares	Error estándar	Límite inferior	Límite superior	Efectos fijos	Efectos aleatorios
Gamboa (1997)		28	41	0,62 ± 0,12	0,98 ± 0,62	0,73	0,25	0,234	1,233	9,31	9,31
Hertrich (1995)		25	24	0,79 ± 0,76	1,44 ± 1,03	0,70	0,29	0,126	1,293	6,93	6,93
Holmes (2000)	EP inicial	30	30	1,06 ± 0,89	1,21 ± 9,81	0,02	0,25	–0,488	0,532	8,98	8,98
Holmes (2000)	EP avanzada	30	30	1,06 ± 0,89	2,16 ± 2,83	0,51	0,25	0,00007	1,038	8,68	8,68
Jiménez-Jiménez (1997)		28	22	0,65 ± 0,15	1,16 ± 0,81	0,91	0,29	0,324	1,510	6,70	6,70
Lee (2008)	EP no operados	5	4	0,32 ± 0,11	0,42 ± 0,24	0,50	0,60	–0,934	1,939	1,58	1,58
Lee (2008)	EP operados	5	11	0,32 ± 0,11	0,60 ± 0,41	0,76	0,52	–0,369	1,894	2,10	2,10
Rahn (2007)		40	41	0,24 ± 0,27	0,67 ± 1,07	0,54	0,22	0,0965	0,989	11,6	11,6
Majdinasab (2016)		21	27	0,18 ± 0,10	0,36 ± 0,53	0,42	0,28	–0,157	1,008	6,96	6,96
Midi (2007)		20	20	0,65 ± 0,29	1,70 ± 1,61	0,89	0,32	0,231	1,549	5,51	5,51
Oguz (2006)		22	14	0,29 ± 0,14	0,50 ± 0,31	0,90	0,35	0,196	1,622	4,73	4,73
Shao (2010)		24	15	0,48 ± 0,20	0,80 ± 0,59	0,78	0,33	0,104	1,459	5,22	5,22
Silva (2012)		27	27	1,54 ± 2,83	2,32 ± 2,42	0,29	0,27	–0,249	0,833	8,02	8,02
Vizza (2018)		39	60	0,29 ± 0,16	0,97 ± 1,92	0,45	0,20	0,0396	0,860	13,67	13,67
Total efectos aleatorios		344	366	t 7,334	p < 0,001	0,56	0,076	0,41	0,71	100	100
Odds ratio						0,49
EP: enfermedad de Parkinson; IC 95%: intervalo de confianza al 95%.

Tabla IV. Efecto de la enfermedad de Parkinson sobre el shimmer (en porcentaje y en dB) y la vF₀ en comparación con controles sanos.
			N.º de controles sanos	N.º de pacientes con EP	Media de controles sanos	Media de pacientes con EP	Diferencias de las medias estándares	Error estándar	IC 95%		Ponderación (%)
			N.º de controles sanos	N.º de pacientes con EP	Media de controles sanos	Media de pacientes con EP	Diferencias de las medias estándares	Error estándar	Límite inferior	Límite superior	Efectos fijos	Efectos aleatorios
Shimmer (%)	Holmes (2000)	EP inicial	30	30	6,98 ± 4,17	9,31 ± 6,75	0,41	0,25	–0,105	0,926	12,63	11,76
	Holmes (2000)	EP avanzada	30	30	6,98 ± 4,17	8,74 ± 5,97	0,33	0,25	–0,177	0,850	12,72	11,81
	Lee (2008)	EP no operados	5	4	2,43 ± 1,72	7,00 ± 3,40	1,57	0,70	–0,085	3,233	1,70	2,69
	Lee (2008)	EP operados	5	11	2,43 ± 1,72	6,61 ± 2,84	1,53	0,57	0,298	2,776	2,51	3,77
	Majdinasab (2016)		21	27	2,38 ± 1,60	2,85 ± 1,94	0,25	0,28	–0,322	0,835	10,15	10,42
	Midi (2007)		20	20	1,89 ± 0,95	3,13 ± 1,90	0,80	0,32	0,155	1,463	8,04	9,05
	Oguz (2006)		22	14	4,58 ± 2,45	5,46 ± 1,90	0,38	0,33	–0,304	1,067	7,37	8,55
	Shao (2010)		24	15	1,04 ± 0,84	1,90 ± 1,18	0,85	0,33	0,173	1,537	7,39	8,57
	Silva (2012)		27	27	7,87 ± 5,55	6,43 ± 5,60	–0,25	0,26	–0,795	0,286	11,55	11,21
	Vizza (2018)		39	60	3,74 ± 3,14	6,04 ± 6,28	0,43	0,20	0,022	0,842	19,67	14,49
	Zwirner (1991)		12	18	4,10 ± 0,02	6,00 ± 6,60	0,35	0,36	–0,389	1,108	6,27	7,67
	Total de efectos aleatorios		235	256	t 3,741	p < 0,01	0,45	0,20	0,216	0,695	100	100
	Odds ratio						0,81
Shimmer (dB)	Gamboa (1997)		28	41	0,41 ± 0,17	0,50 ± 0,30	0,34	0,24	–0,139	0,835	27,33	27,33
	Hertrich (1995)		25	24	0,30 ± 0,27	0,52 ± 0,53	0,51	0,28	–0,064	1,086	19,94	19,94
	Jiménez-Jiménez (1997)		28	22	0,23 ± 0,17	0,40 ± 0,26	0,78	0,29	0,196	1,367	19,23	19,23
	Rahn (2007)		40	41	0,81 ± 0,48	0,95 ± 0,98	0,17	0,22	–0,260	0,618	33,50	33,50
	Total de efectos aleatorios		121	128	t 3,19	p = 0,02	0,40	0,12	0,156	0,659	100	100
	Odds ratio						0,72
vF₀	Lee (2008)	EP no operados	6	6	1,35 ± 0,43	6,70 ± 8,32	0,83	0,56	–0,408	2,085	19,42	19,42
	Lee (2008)	EP operados	6	8	1,35 ± 0,43	1,81 ± 1,19	0,45	0,51	–0,666	1,568	23,14	23,14
	Midi (2007)		20	20	0,99 ± 0,24	2,58 ± 2,48	0,88	0,32	0,226	1,543	57,44	57,44
	Total de efectos aleatorios		32	34	t 3,144	p = 0,003	0,77	0,24	0,283	1,268	100	100
	Odds ratio						0,95
EP: enfermedad de Parkinson; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; vF₀: variación de la frecuencia fundamental.

En cambio, en las personas con EP no se detectaron variaciones significativas de la F₀, la HNR, la desviación estándar de la F₀, la NHR y el índice s/z con respecto a los sujetos sanos de control.

El TMF sí presentó en la EP variaciones significativas con respecto a estos últimos sujetos (p < 0,005), pero sólo con un modelo de efectos fijos, con una I² del 57,55%.

Heterogeneidad y sesgo de publicación

La heterogeneidad entre los estudios fue baja en los parámetros siguientes: jitter en porcentaje, shimmer en dB y vF₀ (todas las I²= 0), shimmer en porcentaje (I² = 38,68%) e índice s/z (I² = 21,17%). La heterogeneidad resultó moderada o alta (I² = 57,55-98%) en el caso de la F₀, la HNR, la desviación estándar de la F₀, la NHR y el TMF. El gráfico en embudo (Tablas III y IV) mostró que existía simetría entre los estudios, sin que se apreciase ningún sesgo de publicación importante, y el efecto de estudio pequeño careció de relevancia. Asimismo, en el análisis de sensibilidad se descartó una influencia excesiva por parte de ninguno de los estudios frente a los demás.

Discusión

El análisis acústico de la voz por medio de sistemas electrónicos permite detectar los cambios en los parámetros vocales para predecir el empeoramiento y facilitar la elección de la intervención más adecuada. Se efectuó una revisión exhaustiva de toda la bibliografía, centrada en la evaluación cuantitativa instrumental de la voz en pacientes con EP. Además, se llevó a cabo un metaanálisis con objeto de definir las características principales de las alteraciones de la voz en el marco de esta enfermedad. Los datos incorporados al metaanálisis revelaron que los citados enfermos presentan variaciones significativas en diversos parámetros de la voz con respecto a los controles sanos, como el jitter (en porcentaje), el shimmer (en porcentaje y en dB) y la vF₀. Aunque se observaron variaciones significativas de la F₀, el TMF, la HNR y la desviación estándar de la F₀, en todos estos casos hubo una alta heterogeneidad entre los estudios. En cambio, no se observaron variaciones significativas de la NHR, el índice s/z ni la vAm.

Relación entre discapacidad vocal y motora en la enfermedad de Parkinson

La relación observada entre la discapacidad vocal y la discapacidad motora es limitada [16,27]. De ello se puede deducir que el control motor del habla sería básicamente distinto de los mecanismos del control motor periférico [16,27]. La evaluación neurológica y los resultados terapéuticos no siempre se corresponden con los problemas vocales [3,4,16].

De acuerdo con varias búsquedas, el perfil clínico, la gravedad, la duración y la fase de evolución de la EP no influyeron en las mediciones acústicas de la voz ni en el examen laríngeo, sin que hubiera una correlación significativa entre los trastornos motores y los trastornos de la voz en la EP [3,4,16,22,28]. Varios atributos de la voz aparentemente no se deterioraron con la progresión de la enfermedad (la aspereza, el tono modal alto y la F₀ en los pacientes varones; la vF₀ en las pacientes; la intensidad baja y el jitter) [11].

Según otras investigaciones, varios atributos de la voz presentaron una correlación significativa con la duración de la enfermedad, como la F₀ y la vF₀ [17], el jitter y el shimmer [16], las interrupciones de la voz [4,11], la voz aérea, la monotonalidad y la monointensidad, la intensidad baja y la reducción del rango máximo de frecuencias fonatorias [11], todos los cuales empeoraron sin excepción en los estadios avanzados de la EP. Según Holmes et al [11], sólo en los varones se halló que la F₀ elevada estaba asociada con la enfermedad avanzada, sin que las pacientes mostraran diferencias tangibles respecto a los controles sanos. Se observó una relación entre el temblor corporal y la voz [17]. Esto señala al temblor como uno de los rasgos importantes de la EP que afectarían sustancialmente a las características de la fonación del paciente [4,11,17].

Resumen de los resultados

La determinación de los atributos de la voz en la EP tiene implicaciones clínicas a la hora de descubrir marcadores dotados de la sensibilidad necesaria para la detección y el seguimiento de los trastornos vocales en el marco de dicha enfermedad.

En la presente revisión sistemática se han recabado los datos relacionados con la afectación de la voz en los pacientes con EP y su importancia se ha cuantificado en el metaanálisis que la acompaña. Los resultados muestran que la EP tiene una repercusión importante en ciertos parámetros vocales; los parámetros acústicos de la voz que aparecen interrelacionados con los trastornos vocales y la discapacidad vocal en la EP son el jitter relativo (porcentaje), el shimmer relativo (porcentaje) y absoluto (dB), y la vF₀.

Hasta donde sabemos, ésta es la única revisión sistemática que ofrece una visión exhaustiva y un metaanálisis de los estudios, con una evaluación objetiva de la voz en la EP en virtud del uso de instrumentos electrónicos.

La EP suele afectar con mucha frecuencia al aparato fonador, por lo que su repercusión en el funcionamiento del habla y la necesidad de una medición de la voz que sea más objetiva constituyen temas importantes en el contexto de esta enfermedad. La disfonía no es el único factor que contribuye a las alteraciones del habla asociadas con la EP, pues también puede concurrir la disartria, si bien los problemas articulatorios son más difíciles de cuantificar objetivamente que los fonatorios [26].

Parámetros vocales

La alteración de los parámetros vocales y del habla propia de la EP afecta a la prosodia (Tabla I). El rango de fonación disminuye en el paciente afectado, aunque suele mejorar con la logoterapia [4,29]. La calidad anormal de la voz se caracteriza por aspereza e hipofonía [4,6,11,16,30], ronquera [6,31] y fonastenia [16]. La fonastenia que se observa en la EP está asociada con un soporte respiratorio inadecuado y con una limitación de la aducción de las cuerdas vocales [26]. Puede ser el resultado de un mecanismo compensatorio del paciente ante la rigidez corporal que caracteriza a la EP [20]. Algunos autores [6,20,31,32] describen también voz aérea, aunque este atributo de la voz no se percibió en el estudio de Gamboa et al [4].

Los valores altos de la F₀ y de la vF₀ en el paciente con EP se atribuyen normalmente a la creciente rigidez de la musculatura laríngea y respiratoria, y a la hipomovilidad del tracto faringolaríngeo [16,26]. Es más, el citado aumento de la vF₀ podría obedecer también a la dificultad para mantener la musculatura laríngea en posición fija para la prolongación de las vocales [27,33]. El estudio de Gamboa et al [4] señala una F₀ mayor en los pacientes parkinsonianos con respecto a los sujetos sanos, a semejanza de otros estudios [11,12,16-18,20-23,25,26]. En otros dos se notificó una vF₀ mayor en tales pacientes que en los sujetos sanos [12,16]. Según Midi et al [16] y Jiménez-Jiménez et al [23], el valor medio de la F₀ en los pacientes con EP superó al de los sujetos sanos, en ambos sexos, si bien la diferencia sólo alcanzó la significación estadística en el sexo femenino. Por otro lado, el valor medio de la vF₀ es sustancialmente superior en los pacientes varones que en los controles sanos del mismo sexo [16] y significativamente menor en las pacientes [11]. Según otras investigaciones, la vF₀ aparece reducida en los pacientes parkinsonianos de ambos sexos [26], en tanto que la F₀ media sólo aparece elevada en los de sexo masculino [11,26]. Oguz et al [18] no apreciaron diferencias en la F₀ media entre los aquejados por EP y los controles sanos.

Gamboa et al [4] indican un jitter significativamente mayor en comparación con los sujetos sanos con la consiguiente aspereza, lo cual concuerda con los resultados del presente estudio y de otras investigaciones [4,11,12,16-21,23-25]. Holmes et al [11] apuntan a que la alteración de ese parámetro se acentúa en los estadios avanzados de la enfermedad. En cambio, otros autores no hallan diferencias significativas en el valor del jitter entre los pacientes con EP y los sujetos sanos [3,11,16,34].

El presente estudio revela un shimmer significativamente mayor en comparación con los sujetos sanos, lo cual coincide con los resultados descritos en otras investigaciones [12,19,21,23,34,35]. Pero, según otras, los valores del shimmer de los pacientes no difieren de los propios de los sujetos sanos [3,4,11,16,18,20,24,34,36,37].

La NHR es significativamente mayor en los sujetos sanos que en los pacientes con EP [4,20,37], pero en cambio, según Vizza et al [21], es mayor en los segundos que en los primeros. Según Holmes et al [11], la diferencia entre unos y otros carecería de significación.

La HNR evalúa el grado de ronquera, y su valor en la EP sería significativamente menor que en los sujetos sanos [4,18]. Según Jiménez-Jiménez et al [23], en contraste con los controles, los pacientes con EP mostraron una HNR menor, en especial las mujeres.

Con menos frecuencia se han estudiado parámetros interesantes, como el ATRI, el FTRI, el grado de interrupción de la voz, el índice de fonación suave, el índice de turbulencia de la voz, la vAm, la Fatr o la Fftr.

Con anterioridad se había observado que los pacientes con EP difieren del grupo de control básicamente en la F₀ y en los parámetros relacionados con la perturbación de frecuencia (jitter), más que en los parámetros de temblor (ATRI y FTRI, Fftr y Fatr) [5], aunque tales valores pueden ser muy interesantes para seguir la progresión de la enfermedad. Shao et al [19] hallaron en los pacientes un FTRI y una Fftr significativamente superiores, así como una diferencia, en este caso sin significación, en el ATRI y en la Fatr con respecto a los sujetos sanos.

Gamboa et al [4] constataron interrupciones de la voz y consecuentemente alteración del grado de interrupción de la voz en el 39% de pacientes con EP.

En cuanto al índice de turbulencia de la voz, no se aprecian diferencias estadísticamente significativas en los pacientes con EP cuando se los compara con controles sanos [34].

Los pacientes parkinsonianos tienen mermada su capacidad para mantener la fonación prolongada tras una inspiración profunda, con un TMF significativamente más breve que el de las personas sanas [3,16,29]. Ahora bien, Gamboa et al [4] y Ramig et al [7] no detectaron ninguna diferencia estadística en los valores del TMF entre los pacientes y los sujetos sanos. Según Midi et al [16], la media del TMF es menor en el grupo de EP que en el de controles sanos, en ambos sexos, aunque la diferencia careció de significación estadística. Midi et al [16] no hallaron ninguna interrelación entre la rigidez y el TMF.

A diferencia de otras investigaciones, Bauer et al [3] no detectaron en los pacientes con EP diferencias significativas en el índice s/z [4,23].

La escala GRBAS (Dysphonia Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia and Strain) fue concebida por la Sociedad Japonesa de Logopedia y Foniatría [38]. Parametriza diversas propiedades de la voz, como el grado de disfonía, la aspereza, la voz aérea, la fonastenia, la tensión y la inestabilidad. Según Bauer et al [3], la voz de las personas con EP tiene una textura más ronca, es más soplada (aérea), más fonasténica y más constreñida (o tensionada) que la de los sujetos sanos. Según Santos et al, el paciente con EP presenta astenia y parámetros de inestabilidad tanto durante el tratamiento con levodopa como durante su suspensión. Así pues, la levodopa no interfiere sustancialmente con los patrones vocales del paciente [34]. La voz débil constituye el síntoma más habitual, que explica la fonastenia [39].

Pocos estudios examinan la relación entre los parámetros vocales y la UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) [40]. Dicha escala investiga la relación entre el grado de afectación motora y las características vocales del paciente con EP. Algunos estudios describen una estrecha relación de los componentes motores de la escala con los parámetros acústicos de la voz en la EP [16,27], como entre la expresión facial y la desviación estándar de la F₀ y el shimmer [17]. Existe además una correlación positiva entre la F₀ y el temblor cinético de las manos evaluado con la escala [17]. La presencia de temblor en el examen laríngeo resulta significativamente más frecuente en los pacientes que presentan puntuaciones altas en la UPDRS [4]. Los valores medios del jitter (porcentaje) y del shimmer (porcentaje) aumentan conforme disminuye la estabilidad postural evaluada con ella [16]. La duración de la EP muestra una interrelación positiva con la F₀ y la vF₀, pero no con la gravedad de la enfermedad evaluada con la UPDRS [17].

Tampoco se observa interrelación entre la evaluación perceptual de la calidad de la voz con la GRBAS y la puntuación motora total de la UPDRS en los pacientes con EP [16].

Los cambios articulatorios se miden con la tasa de diadococinesia oral y la cadencia silábica [34]. La rigidez y la bradicinesia pueden afectar a los músculos y a los movimientos de los labios y la lengua, reduciendo el ritmo de diadococinesia [16]. Existe una significativa interrelación negativa entre la diadococinesia y la rigidez, lo cual indica que el ritmo de diadococinesia del habla se acorta conforme crece la intensidad de la rigidez. Esto guardaría relación con la rigidez de la articulación mandibular y de su musculatura, así como con la rigidez y la bradicinesia lingual. La alteración de la apertura de la boca afectaría al ritmo de repetición del habla [16]. En el estudio de Midi et al [16], el ritmo de diadococinesia resultó significativamente menor en los pacientes varones que en los sujetos sanos, diferencia que en las pacientes no alcanzó la significación estadística. Tres estudios, los de Midi et al [16], Goberman et al [27] y Gurd et al [41], no hallaron ninguna relación entre la diadococinesia del movimiento (movimiento rápido en pinza del índice con el pulgar, movimiento de las manos, movimientos alternantes rápidos y ‘taconeo’ con el talón en el suelo) y las repeticiones rápidas de sílabas en pacientes con EP [16,27,41]. Este hallazgo muestra que el control neurológico de la articulación es distinto del que rige los movimientos de los dedos [16,27,41]. Según Skodda et al [26], no existen diferencias significativas en la velocidad de articulación entre los pacientes con EP y los sujetos sanos, pero en los primeros, sobre todo en mujeres, se constató una reducción del porcentaje de tiempo de pausa en las palabras polisílabas. Ackermann et al [42] y Harel et al [2] destacaron que en las primeras fases de la EP los pacientes son capaces de compensar la bradicinesia con la reducción de la amplitud del movimiento.

El examen otorrinolaringológico incluye asimismo la laringoestroboscopia, exploración que suele revelar irregularidad en la onda de la mucosa [3] y temblor laríngeo [3,16,20,32,43]. Se han descrito incidencias de temblor laríngeo en el 14,6% [4], 25% [16], 28,5% [3], 31,8% [23], 34,1% [4] y 55% [44]. Aunque los pacientes con EP refieren temblor vocal con mucha frecuencia, en numerosos casos el examen laríngeo no logra confirmar el temblor de las cuerdas vocales [4]. Otro rasgo que revela la laringoscopia es el grado de cierre de la glotis, con frecuencia incompleto [3,16,30,45], que puede ser consecuencia de la rigidez de la musculatura laríngea o respiratoria [16]. La frecuencia con que se constata el cierre incompleto de la glotis en los pacientes con EP es del 60% [16]. Ello impide que la presión subglótica aumente y explica la percepción de una voz soplada o ronca-áspera-soplada en ellos [34]. Según otras dos investigaciones, el grado de cierre de la glotis es completo en tales pacientes [4,23].

Influencia del tratamiento en los parámetros vocales

Pocos estudios comparan los trastornos de la voz en los pacientes con EP antes y después de recibir el tratamiento con levodopa, pero demuestran una respuesta parcial del habla y de la voz a dicho tratamiento [27,34,39,46]. Sobre este resultado parcial, un estudio plantea que la del habla podría guardar relación con un mecanismo no dopaminérgico [27]. De Letter et al [39] no hallaron ninguna diferencia que fuera estadísticamente significativa en la calidad vocal de individuos con trastornos neurológicos que recibían medicación dopaminérgica.

Según otras investigaciones, cuando los pacientes permanecen bajo los efectos de la levodopa, los síntomas y los trastornos de la voz desaparecen o disminuyen de forma notable, pero reaparecen tras el cese de la acción del fármaco [4,27,47,48]. La levodopa promueve la articulación, la sonoridad, el ritmo, la amplitud vocal y la inteligibilidad del habla en el paciente con EP [48]. En el estudio de Gamboa et al [4], quienes estaban en tratamiento farmacológico presentaron aumentos de la F₀ y del jitter y reducciones de la intensidad vocal, de los valores de la HNR y de la variabilidad de la frecuencia y de la intensidad en comparación con los sujetos sanos [4]. Otro estudio vincula el incremento de la F₀ a un aumento de la tensión de las cuerdas vocales propiciado por el uso del antiparkinsoniano [27]. En el curso del tratamiento con levodopa, los pacientes con EP presentan un aumento significativo de la F₀ y una reducción significativa de los valores del jitter, de la HNR y del índice de turbulencia de la voz [47], a diferencia de los resultados del estudio de Santos et al [34], donde, pese al tratamiento, el valor de la F₀ no resultó significativamente mayor, y los valores del jitter, de la HNR y del índice de turbulencia de la voz no se redujeron de forma significativa en el grupo tratado, discrepancia que posiblemente obedezca al pequeño tamaño de la muestra y a diferencias metodológicas en el tipo de extracción de los parámetros acústicos [34]. Otro estudio [46] evalúa la voz y el habla de los pacientes con EP antes y después de someterse a una palidotomía durante el tratamiento con la levodopa y tras su suspensión. La intervención quirúrgica no interfiere significativamente con las mediciones acústicas; sólo la F₀ aumenta durante la toma de la medicación. Los valores del jitter, del shimmer y de la NHR no mostraron diferencias estadísticamente significativas antes y después de la palidotomía, ni durante el tratamiento farmacológico ni durante su suspensión [46].

Limitaciones

La heterogeneidad de los artículos en lo referente a los parámetros medidos, al aparato electrónico usado o la metodología adoptada en el examen laríngeo podría haber afectado a la validez del análisis estadístico. Como los estudios evalúan parámetros diferentes, la precisión de los resultados del metaanálisis mejora cuanto más se haya empleado un parámetro dado. La ausencia de información referente a las características clínicas, que puede influir en los parámetros vocales, supone otra limitación, como las comorbilidades que afectan a la voz (lesiones de las cuerdas vocales, cirugía laríngea) o el uso de medicamentos. A ello se suma que la muestra de algunos artículos es demasiado pequeña. Diversos estudios no examinan qué fases de la enfermedad conducen a perfiles del habla concretos, ni describen su duración y gravedad. Todas esas circunstancias pueden actuar como factores de confusión e influir en los resultados. La mayoría de los estudios no evalúan por separado a los hombres y las mujeres, pero, dado que el sexo es un factor de variación en los parámetros vocales, algunos estudios no identifican correctamente la modificación de la voz relacionada principalmente con la modificación de la enfermedad. En la mayoría de ellos no se especifica cuántas veces se repitieron las pruebas en los pacientes durante el análisis acústico, aunque la debilidad del soporte respiratorio en la producción de la voz pudo influir en los resultados.

En conclusión, la prevalencia de las alteraciones del habla en los pacientes con EP supera a la de las personas sanas. El análisis acústico de la voz tendría relevancia clínica, puesto que permite identificar marcadores sensibles del deterioro precoz de la voz antes de que la disfonía sea perceptible por el oído humano, tanto en las primeras etapas que siguen al diagnóstico como en las fases avanzadas de la enfermedad. Este metaanálisis identifica patrones de trastornos vocales y los parámetros que son más sensibles en la discapacidad vocal relacionada con la EP, por medio del análisis acústico de la voz, así como cambios en los parámetros vocales que predecirían la dependencia funcional en la comunicación y una calidad de vida deficiente.

Según el presente metaanálisis, los parámetros acústicos de la voz interrelacionados con los trastornos vocales en el marco de la EP son el jitter (porcentaje), el shimmer relativo (porcentaje) y absoluto (dB), y la vF₀.

El análisis acústico del funcionamiento del habla en la EP puede mejorar los futuros estudios, de cara a formular hipótesis sobre la distinta fisiopatología respiratoria y del habla, y a investigar las estrategias de compensación para los pacientes.

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Acoustic analysis of voice in Parkinson’s disease: a systematic review of voice disability and meta-analysis of studies

Aim. To systematically review all the literature, focusing on instrumental quantitative assessment of voice in patients with Parkinson’s disease (PD). Furthermore, a meta-analysis was performed to identify the main characteristics of voice disturbances in PD.

Patients and methods. Literature searches with the keywords ‘Parkinson’ and ‘voice’ were conducted in PubMed, EMBASE, Cochrane Library and Web of Science. Main inclusion criteria were: clinically confirmed PD and instrumented measurement of voice parameters with acoustic analysis of voice.

Results. Fourteen publications met the inclusion criteria and were included in the meta-analysis. The data within the meta-analysis revealed that several voice parameters including jitter, shimmer and fundamental frequency variation presented significant variations between patients with EP and healthy controls. Significant variations of fundamental frequency, maximum phonation time, harmonic to noise ratio, standard deviation of fundamental frequency were observed, but with a high heterogeneity between the studies. On the other hand, significant variations of noise to harmonic ratio, s/z ratio, variation of amplitude were not observed.

Conclusion. Acoustic analysis of voice, using an electronic system, allows the identification of changes in voice parameters for predicting the worsening of disease and for targeting specific intervention. Among the voice parameters, jitter and shimmer significantly increased in patients with PD.

Key words. Disability. Meta-analysis. Parkinson’s disease. Speech pathology. Systematic review. Voice.

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