Tabla I. Aspectos clínicos de la disartria hipocinética y rasgos característicos de los trastornos de la voz en la enfermedad de Parkinson. |
|||||
Parámetros del habla y de la voz |
Alteración de la voz y del habla en la EP |
Explicación |
Consecuencia clínica |
Referencias en la bibliografía actual |
Comentario |
Función pulmonar |
Rigidez de los músculos que participan en la respiración |
Descoordinación en la inspiración y la espiración |
Inspiración débil debido al debilitamiento de la musculatura inspiratoria, con bajo volumen inspiratorio |
[49,50] |
|
Calidad de la voz |
Aspereza |
Voz rasposa involuntaria |
Mecanismo de compensación del paciente ante la rigidez corporal |
[4,6,11,16,20,30] |
|
Ronquera |
Voz bronca involuntaria |
Rigidez del músculo cricotiroideo |
[6,31] |
||
Fonastenia |
Voz débil involuntaria |
Asociada con un soporte respiratorio inadecuado y con la aducción limitada de las cuerdas vocales |
[16,26] |
||
Voz aérea |
Voz soplada involuntaria |
Fuga de aire durante la producción de la voz |
[6,20,31,32] |
No se observó voz aérea en la EP [4] |
|
Prosodia |
Intensidad sonora baja |
Bajo volumen de la voz: hipofonía |
Aumento de la rigidez de la musculatura laríngea y respiratoria |
[7,11,16,18,26] |
|
Reducción del rango de fonación |
Disminución del rango de frecuencias |
Hipomovilidad del tracto faringolaríngeo |
[4,11,12,16,24,26,29] |
||
Monotonalidad, monointensidad |
Insuficiencia prosódica |
Rigidez del músculo cricotiroideo |
[4,7,11,12,22-24,31,33,51] |
||
Parámetros acústicos |
Valor alto de la F0 |
Periodicidad alterada de la vibración de las cuerdas vocales y dificultad para lograr una fonación estable |
Funcionamiento deficiente de los músculos cricotiroideo y cricoaritenoideo y alto grado de espasticidad o flacidez de los músculos laríngeos Aumento de la rigidez de la musculatura laríngea y respiratoria, sumado a la hipomovilidad del tracto faringolaríngeo |
[4,10,14,17,21,23,24,32-35,37] |
|
Valor alto de la vF0 |
Periodicidad alterada de la vibración de las cuerdas vocales y dificultad para lograr una fonación estable |
Alteración de la capacidad para mantener los músculos laríngeos en una posición fija para la prolongación de las vocales Aumento de la rigidez de la musculatura laríngea y respiratoria, sumado a la hipomovilidad del tracto faringolaríngeo |
[12,16,23,26,27,33] |
||
Valor alto del jitter |
Medida de la inestabilidad de la frecuencia a corto plazo y de los cambios involuntarios en la frecuencia |
Contracción irregular de los músculos laríngeos durante la producción de los sonidos, pérdida del control motor de las cuerdas vocales, aperiodicidad en la señal acústica |
[7,11,20,24,35,36,52,53] |
Sin diferencia significativa en el jitter entre la EP y los sujetos sanos [3,11,16,34] |
|
Valor alto del shimmer |
Medida de la inestabilidad de la intensidad a corto plazo |
Deterioro del control laríngeo y cambios degenerativos en el tejido laríngeo La voz aérea está relacionada con el shimmer; la voz es menos periódica y es áspera o ronca |
[12,19,21,23,34,35,52,53] |
Sin diferencia significativa en shimmer entre la EP y los sujetos sanos [3,4,11,16,18,20,24,34,36,37] |
|
NHR baja |
Perturbación e irregularidad en la razón de ruido/armónicos |
Disfonía con aumento de la inestabilidad fonatoria Ruido turbulento debido al cierre incompleto de la glotis durante la producción del sonido |
[4,5,7,20,37] |
Según Vizza et al [21], la NHR es mayor en la EP que en los sujetos sanos. En cambio, según Holmes et al [11], la diferencia entre la NHR de dichos pacientes y los sujetos sanos carece de significación |
|
HNR baja |
Perturbación e irregularidad en la razón de armónicos/ruido |
Evalúa el grado de ronquera |
[4,18,23] |
||
FTRI y Fftr altos |
Alteración del componente modulador de baja frecuencia y del componente modulador del temblor de la frecuencia a largo plazo |
Voz temblorosa |
[19] |
||
ATRI y Fatr |
No alteración del componente modulador de baja amplitud y de la modulación de la amplitud del temblor a largo plazo |
Sin diferencias con respecto a los controles sanos |
[19] |
||
DVB |
Dificultad para mantener la fonación durante cierto tiempo sin pausas |
Interrupciones de la voz |
[4] |
||
VTI |
Índice de voz aérea |
Ruido de alta frecuencia en la voz, relacionado con la turbulencia causada por el cierre anormal de las cuerdas vocales |
[52] |
Sin diferencias estadísticamente significativas en el VTI entre los pacientes con EP y los controles sanos [34] |
|
Índice s/z |
Cociente resultante de dividir el tiempo que el individuo es capaz de mantener el sonido de la ‘s’ entre el tiempo que puede mantener el sonido de la ‘z’ |
Interrelación con la disfonía |
[4,23] |
Según Bauer et al [3], en los pacientes con EP no se aprecian diferencias significativas en el índice s/z |
|
Disminución del TMF |
Disminución del tiempo durante el cual el paciente es capaz de sostener la fonación de un sonido vocálico (< 10 s) |
Deterioro respiratorio, dificultad para cerrar la glotis durante la producción del habla, aumento de la tensión muscular |
[3,16,29] |
Gamboa et al [4] y Ramig et al [7] no detectaron ninguna diferencia estadística entre los pacientes con EP y los sujetos sanos |
|
ATRI: índice de intensidad del temblor de amplitud; DVB: grado de interrupción de la voz; EP: enfermedad de Parkinson; F0: frecuencia fundamental; Fatr: frecuencia moduladora del temblor de amplitud; Fftr: frecuencia moduladora de temblor de la frecuencia fundamental; FTRI: índice de intensidad del temblor de la frecuencia; HNR: razón armónicos-ruido; jitter: perturbación de frecuencia; NHR: razón ruido-armónicos; shimmer: perturbación de amplitud; TMF: tiempo máximo de fonación; vF0: variación de la frecuencia fundamental; VTI: índice de turbulencia de la voz. |
Figura. Diagrama de la búsqueda bibliográfica inicial y de la elección de los estudios que cumplían los criterios de admisión.
Tabla II. Características demográficas y morfológicas de los pacientes con enfermedad de Parkinson. |
||||||
Diseño del estudio |
Muestra |
Edad media ± DE |
Duración de la enfermedad (años) |
Instrumentos |
Parámetros vocales |
|
Gamboa (1997) |
Casos y controles |
41 EP (24 h, 17 m) 28 CS (16 h, 12 m) |
69,8 ± 6,8 EP 67 ± 6,8 CS |
4,8 ± 3,5 |
Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics |
F0, jitter, shimmer, HNR, TMF e índice s/z |
Hertrich (1995) |
Casos y controles |
24 EP (9 m, 15 h) 25 CS (13 m, 12 h) |
64,5 EP 54,5 CS |
No especificado |
Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics |
F0, jitter, shimmer y HNR |
Holmes (2000) |
Casos y controles |
30 EP inicial (15 m, 15 h) 30 EP avanzada (15 m, 15 h) 30 CS (15 m, 15 h) |
68,4 EP |
2,4 |
Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics |
F0, DE de F0, jitter, shimmer y NHR |
Jiménez- Jiménez (1997) |
Casos y controles |
22 EP (12 h, 10 m) 28 CS (16 h, 12 m) |
65,3 ± 12,5 EP 65,8 ± 6,8 CS |
2,5 ± 2,3 |
Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics |
F0, jitter, shimmer, HNR, TMF e índice s/z |
Lee (2008) |
Casos y controles |
19 EP operados (11 h, 8 m) 10 EP no operados (4 h, 6 m) 11 CS (6 m, 5 h) |
63,84 EP 65,36 CS |
No especificado |
Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics |
F0, vF0, jitter, shimmer, NHR y vAm |
Majdinasab (2016) |
Transversal |
27 EP (15 h, 12 m) 21 CS (10 h, 11 m) |
61,6 ± 8,9 EP No especificado CS |
8,6 ± 4,5 |
Programa informático Praat |
F0, DE de F0, shimmer, jitter y HNR |
Midi (2008) |
Casos y controles |
20 EP 12 h, 8 m) 20 CS (10 h,10 m) |
61,5 EP 59,4 CS |
4,7 ± 3,0 |
Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics |
F0, vF0, jitter, shimmer, NHR y TMF |
Oguz (2006) |
Prospectivo |
14 EP (14 m) 22 CS (22 m) |
65,7 ± 10,6 EP |
No especificado |
Programa informático Praat |
Jitter, shimmer y HNR |
Rahn (2007) |
Casos y controles |
41 EP (20 m, 21 h) 40 CS (22 m, 18 h) |
58 ± 9,7 EP 46,5 ± 9,1 CS |
No especificado |
National Instruments AT-MIO-16 |
Jitter y shimmer |
Shao (2010) |
Casos y controles |
15 EP (no especificado) 24 CS (13 m, 11 h) |
65,7 ± 10,6 EP 59,4 ± 10 CS |
No especificado |
Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics |
Jitter, shimmer, ATRI, FTRI, Fatr y Fftr |
Silva (2012) |
Transversal |
27 EP (27 h) 27 CS (27 h) |
59,9 EP 59,4 CS |
No especificado |
Computerized Speech Lab (CLS) Kay Elemetrics |
F0, jitter, shimmer y NHR |
Skodda (2011) |
Casos y controles |
169 EP (97 h, 72 m) 64 CS (31 h, 33 m) |
67,1 EP 65,05 CS |
No especificado |
Programa informático Praat |
F0 y DE de F0 |
Vizza (2018) |
Casos y controles |
60 EP (35 h, 25 m) 39 CS (20 h, 19 m) |
67 EP 46 CS |
No especificado |
Programa informático Praat |
F0, jitter %, shimmer y NHR |
Zwirner (1991) |
Casos y controles |
18 EP (12 h, 6 m) 12 CS (10 h, 2 m) |
68 EP 58 CS |
No especificado |
Programa informático C-speech v. 2.1 |
F0, DE de F0, jitter, shimmer y NHR |
CS: controles sanos; DE: desviación estándar; EP: enfermedad de Parkinson; F0: frecuencia fundamental; Fatr: frecuencia moduladora del temblor de amplitud; Fftr: frecuencia moduladora de temblor de la frecuencia fundamental; FTRI: índice de intensidad del temblor de la frecuencia; h: hombres; HNR: razón armónicos-ruido; jitter: perturbación de frecuencia; m: mujeres; NHR: razón ruido-armónicos; shimmer: perturbación de amplitud; TMF: tiempo máximo de fonación; vF0: variación de la frecuencia fundamental; VTI: índice de turbulencia de la voz. |
Tabla III. Efecto de la enfermedad de Parkinson con alteración bulbar sobre el jitter (en porcentaje) en comparación con controles sanos. |
|||||||||||
N.º de controles sanos |
N.º de pacientes con EP |
Media de controles |
Media de pacientes |
Diferencias de las medias estándares |
Error estándar |
IC 95% |
Ponderación (%) |
||||
Límite inferior |
Límite superior |
Efectos fijos |
Efectos aleatorios |
||||||||
Gamboa (1997) |
28 |
41 |
0,62 ± 0,12 |
0,98 ± 0,62 |
0,73 |
0,25 |
0,234 |
1,233 |
9,31 |
9,31 |
|
Hertrich (1995) |
25 |
24 |
0,79 ± 0,76 |
1,44 ± 1,03 |
0,70 |
0,29 |
0,126 |
1,293 |
6,93 |
6,93 |
|
Holmes (2000) |
EP inicial |
30 |
30 |
1,06 ± 0,89 |
1,21 ± 9,81 |
0,02 |
0,25 |
–0,488 |
0,532 |
8,98 |
8,98 |
EP avanzada |
30 |
30 |
1,06 ± 0,89 |
2,16 ± 2,83 |
0,51 |
0,25 |
0,00007 |
1,038 |
8,68 |
8,68 |
|
Jiménez-Jiménez (1997) |
28 |
22 |
0,65 ± 0,15 |
1,16 ± 0,81 |
0,91 |
0,29 |
0,324 |
1,510 |
6,70 |
6,70 |
|
Lee (2008) |
EP no operados |
5 |
4 |
0,32 ± 0,11 |
0,42 ± 0,24 |
0,50 |
0,60 |
–0,934 |
1,939 |
1,58 |
1,58 |
EP operados |
5 |
11 |
0,32 ± 0,11 |
0,60 ± 0,41 |
0,76 |
0,52 |
–0,369 |
1,894 |
2,10 |
2,10 |
|
Rahn (2007) |
40 |
41 |
0,24 ± 0,27 |
0,67 ± 1,07 |
0,54 |
0,22 |
0,0965 |
0,989 |
11,6 |
11,6 |
|
Majdinasab (2016) |
21 |
27 |
0,18 ± 0,10 |
0,36 ± 0,53 |
0,42 |
0,28 |
–0,157 |
1,008 |
6,96 |
6,96 |
|
Midi (2007) |
20 |
20 |
0,65 ± 0,29 |
1,70 ± 1,61 |
0,89 |
0,32 |
0,231 |
1,549 |
5,51 |
5,51 |
|
Oguz (2006) |
22 |
14 |
0,29 ± 0,14 |
0,50 ± 0,31 |
0,90 |
0,35 |
0,196 |
1,622 |
4,73 |
4,73 |
|
Shao (2010) |
24 |
15 |
0,48 ± 0,20 |
0,80 ± 0,59 |
0,78 |
0,33 |
0,104 |
1,459 |
5,22 |
5,22 |
|
Silva (2012) |
27 |
27 |
1,54 ± 2,83 |
2,32 ± 2,42 |
0,29 |
0,27 |
–0,249 |
0,833 |
8,02 |
8,02 |
|
Vizza (2018) |
39 |
60 |
0,29 ± 0,16 |
0,97 ± 1,92 |
0,45 |
0,20 |
0,0396 |
0,860 |
13,67 |
13,67 |
|
Total efectos aleatorios |
344 |
366 |
t 7,334 |
p < 0,001 |
0,56 |
0,076 |
0,41 |
0,71 |
100 |
100 |
|
Odds ratio |
0,49 |
||||||||||
EP: enfermedad de Parkinson; IC 95%: intervalo de confianza al 95%. |
Tabla IV. Efecto de la enfermedad de Parkinson sobre el shimmer (en porcentaje y en dB) y la vF0 en comparación con controles sanos. |
||||||||||||
N.º de |
N.º de |
Media de controles sanos |
Media de pacientes |
Diferencias de las medias estándares |
Error estándar |
IC 95% |
Ponderación (%) |
|||||
Límite inferior |
Límite superior |
Efectos fijos |
Efectos aleatorios |
|||||||||
Shimmer (%) |
Holmes (2000) |
EP inicial |
30 |
30 |
6,98 ± 4,17 |
9,31 ± 6,75 |
0,41 |
0,25 |
–0,105 |
0,926 |
12,63 |
11,76 |
EP avanzada |
30 |
30 |
6,98 ± 4,17 |
8,74 ± 5,97 |
0,33 |
0,25 |
–0,177 |
0,850 |
12,72 |
11,81 |
||
Lee (2008) |
EP no operados |
5 |
4 |
2,43 ± 1,72 |
7,00 ± 3,40 |
1,57 |
0,70 |
–0,085 |
3,233 |
1,70 |
2,69 |
|
EP operados |
5 |
11 |
2,43 ± 1,72 |
6,61 ± 2,84 |
1,53 |
0,57 |
0,298 |
2,776 |
2,51 |
3,77 |
||
Majdinasab (2016) |
21 |
27 |
2,38 ± 1,60 |
2,85 ± 1,94 |
0,25 |
0,28 |
–0,322 |
0,835 |
10,15 |
10,42 |
||
Midi (2007) |
20 |
20 |
1,89 ± 0,95 |
3,13 ± 1,90 |
0,80 |
0,32 |
0,155 |
1,463 |
8,04 |
9,05 |
||
Oguz (2006) |
22 |
14 |
4,58 ± 2,45 |
5,46 ± 1,90 |
0,38 |
0,33 |
–0,304 |
1,067 |
7,37 |
8,55 |
||
Shao (2010) |
24 |
15 |
1,04 ± 0,84 |
1,90 ± 1,18 |
0,85 |
0,33 |
0,173 |
1,537 |
7,39 |
8,57 |
||
Silva (2012) |
27 |
27 |
7,87 ± 5,55 |
6,43 ± 5,60 |
–0,25 |
0,26 |
–0,795 |
0,286 |
11,55 |
11,21 |
||
Vizza (2018) |
39 |
60 |
3,74 ± 3,14 |
6,04 ± 6,28 |
0,43 |
0,20 |
0,022 |
0,842 |
19,67 |
14,49 |
||
Zwirner (1991) |
12 |
18 |
4,10 ± 0,02 |
6,00 ± 6,60 |
0,35 |
0,36 |
–0,389 |
1,108 |
6,27 |
7,67 |
||
Total de efectos aleatorios |
235 |
256 |
t 3,741 |
p < 0,01 |
0,45 |
0,20 |
0,216 |
0,695 |
100 |
100 |
||
Odds ratio |
0,81 |
|||||||||||
Shimmer (dB) |
Gamboa (1997) |
28 |
41 |
0,41 ± 0,17 |
0,50 ± 0,30 |
0,34 |
0,24 |
–0,139 |
0,835 |
27,33 |
27,33 |
|
Hertrich (1995) |
25 |
24 |
0,30 ± 0,27 |
0,52 ± 0,53 |
0,51 |
0,28 |
–0,064 |
1,086 |
19,94 |
19,94 |
||
Jiménez-Jiménez (1997) |
28 |
22 |
0,23 ± 0,17 |
0,40 ± 0,26 |
0,78 |
0,29 |
0,196 |
1,367 |
19,23 |
19,23 |
||
Rahn (2007) |
40 |
41 |
0,81 ± 0,48 |
0,95 ± 0,98 |
0,17 |
0,22 |
–0,260 |
0,618 |
33,50 |
33,50 |
||
Total de efectos aleatorios |
121 |
128 |
t 3,19 |
p = 0,02 |
0,40 |
0,12 |
0,156 |
0,659 |
100 |
100 |
||
Odds ratio |
0,72 |
|||||||||||
vF0 |
Lee (2008) |
EP no operados |
6 |
6 |
1,35 ± 0,43 |
6,70 ± 8,32 |
0,83 |
0,56 |
–0,408 |
2,085 |
19,42 |
19,42 |
EP operados |
6 |
8 |
1,35 ± 0,43 |
1,81 ± 1,19 |
0,45 |
0,51 |
–0,666 |
1,568 |
23,14 |
23,14 |
||
Midi (2007) |
20 |
20 |
0,99 ± 0,24 |
2,58 ± 2,48 |
0,88 |
0,32 |
0,226 |
1,543 |
57,44 |
57,44 |
||
Total de efectos aleatorios |
32 |
34 |
t 3,144 |
p = 0,003 |
0,77 |
0,24 |
0,283 |
1,268 |
100 |
100 |
||
Odds ratio |
0,95 |
|||||||||||
EP: enfermedad de Parkinson; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; vF0: variación de la frecuencia fundamental. |
Acoustic analysis of voice in Parkinson’s disease: a systematic review of voice disability and meta-analysis of studies Aim. To systematically review all the literature, focusing on instrumental quantitative assessment of voice in patients with Parkinson’s disease (PD). Furthermore, a meta-analysis was performed to identify the main characteristics of voice disturbances in PD. Patients and methods. Literature searches with the keywords ‘Parkinson’ and ‘voice’ were conducted in PubMed, EMBASE, Cochrane Library and Web of Science. Main inclusion criteria were: clinically confirmed PD and instrumented measurement of voice parameters with acoustic analysis of voice. Results. Fourteen publications met the inclusion criteria and were included in the meta-analysis. The data within the meta-analysis revealed that several voice parameters including jitter, shimmer and fundamental frequency variation presented significant variations between patients with EP and healthy controls. Significant variations of fundamental frequency, maximum phonation time, harmonic to noise ratio, standard deviation of fundamental frequency were observed, but with a high heterogeneity between the studies. On the other hand, significant variations of noise to harmonic ratio, s/z ratio, variation of amplitude were not observed. Conclusion. Acoustic analysis of voice, using an electronic system, allows the identification of changes in voice parameters for predicting the worsening of disease and for targeting specific intervention. Among the voice parameters, jitter and shimmer significantly increased in patients with PD. Key words. Disability. Meta-analysis. Parkinson’s disease. Speech pathology. Systematic review. Voice. |