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Fisioterapia aplicada en la extremidad superior a niños de 0 a 10 años con parálisis braquial obstétrica: revisión sistemática

R. Palomo-Carrión, R. Sánchez Revista 71(01) ● Fecha de publicación 01/07/2020 ● Original ● Lecturas 8462 ● Descargas 374 Castellano English

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Palomo-Carrion R Sanchez R

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Disabled children Neonatal brachial plexus palsy Physical therapy modalities Upper limb functionality

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Introducción Pacientes y métodos Resultados Población estudiada Variables y métodos de evaluación Funcionalidad de la extremidad superior Densidad de mineralización ósea Abordaje de fisioterapia en la parálisis braquial obstétrica Realidad virtual Férulas y ortesis Otras técnicas de abordaje terapéutico de la extremidad superior afectada Discusión Limitaciones del estudio y futuras líneas de investigación Bibliografía

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[REV NEUROL 2020;71:1-10] PMID: 32583409 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7101.2020029

Introducción. La parálisis braquial obstétrica cursa con afectación del miembro superior y da lugar a secuelas estructurales y de la función permanentes que limitan el rango articular de movimiento y reducen la independencia en las actividades cotidianas, así como la participación del niño dentro de su entorno natural.

Objetivo. Describir los tratamientos de fisioterapia empleados en la actualidad para incrementar la funcionalidad de la extremidad superior afectada en niños de 0 a 10 años diagnosticados de parálisis braquial obstétrica.

Pacientes y métodos. Se realizó una búsqueda bibliográfica de los trabajos publicados entre 2009 y 2018 en las bases de datos PubMed, PEDro, ScienceDirect y Cochrane Library.

Resultados. Tras aplicar los criterios de inclusión/exclusión, se obtuvieron diez estudios con resultados favorables para la funcionalidad de la extremidad superior afectada y la densidad de mineralización ósea, independientemente de la técnica de elección utilizada durante la intervención. Se analizaron los programas de fisioterapia empleados en los diferentes estudios, como la terapia de movimiento inducido por restricción, el kinesiotape, la electroterapia, la realidad virtual y el uso de férulas u ortesis.

Conclusión. Todas las técnicas descritas sugieren resultados favorables para la funcionalidad del miembro superior en niños de 0 a 10 años con parálisis braquial obstétrica.

Palabras clave Funcionalidad del miembro superior Modalidades de fisioterapia Niños con discapacidad Parálisis braquial obstétrica Clasificado en Nervios periféricos, unión neuromuscular y músculo - Neuropediatría

Introducción

La parálisis braquial obstétrica (PBO), también conocida como parálisis braquial perinatal, se describe como una parálisis flácida del miembro superior, cuya causa viene determinada por una elongación del plexo braquial (formado por las raíces C5-D1) durante el nacimiento [1]. En el miembro superior afectado se hallan rangos de movimientos pasivos más amplios que los de carácter activo [2]. Es la causa más común de parálisis del miembro superior en el período neonatal. Su incidencia no se conoce con exactitud; a pesar de ello, se sitúa sobre 1,5 casos de cada 1.000 recién nacidos [3]. Su estimación varía dependiendo del tipo de estudio y la población estudiada, y se encuentran varias investigaciones [3,4] que la sitúan entre 0,1 y 3 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos. Se considera la existencia de un buen pronóstico tras la lesión del sistema nervioso periférico, y quedan déficits residuales entre un 20 y un 30% de los casos. Pérez y Poblete [5] hablan de un plazo menor de tres meses para la recuperación completa en los cuadros de menor afectación; junto con la temprana recuperación, los principales indicadores potenciales de pronóstico son: naturaleza y extensión de la lesión, fracturas asociadas y signo de Horner ipsilateral [6].

Existen varios factores de riesgo y el de mayor frecuencia es la macrosomía fetal (peso al nacer > 4 kg) seguido de la distocia de hombros. Otros factores de riesgo son el parto instrumentalizado o prolongado y ciertos factores maternos, como la primiparidad, el aumento excesivo de peso durante el embarazo, la anatomía de la pelvis o una anomalía uterina [1].

La mayoría de las PBO se producen por mecanismos de tracción. En casos con distocia de hombros, la tracción sobre el cuello del bebé provoca un aumento del ángulo formado entre el hombro y el cuello [5]. Además, existe un porcentaje de PBO que se considera parálisis braquial congénita y que puede deberse a posiciones fetales viciosas intraútero, neoplasias fetales, tumores uterinos o compresión producida por fracturas de clavícula, hematomas y pseudoaneurismas. Estos casos son de peor pronóstico y pueden producirse en un parto mediante cesárea [5].

La distocia de hombros se caracteriza por la detención del parto espontáneo a consecuencia del impacto del hombro anterior contra la sínfisis del pubis o, con menor frecuencia, del hombro posterior contra el promontorio del sacro. Se relaciona con mal pronóstico de recuperación y la no resolución completa de la debilidad [7].

La clasificación de la afectación del plexo braquial se puede realizar en función de la gravedad o el nivel de la lesión. Según la gravedad de la lesión, se pueden distinguir dos tipos [8]:

Lesión preganglionar o por avulsión: lesión proximal con arrancamiento de las raíces medulares.
Lesión posganglionar o por ruptura: lesión periférica consistente en la rotura, disección o compresión en algún punto a lo largo del trayecto del nervio que puede producirse supra o infraclavicularmente. Es de menor gravedad que la lesión preganglionar.

En función de la localización de la lesión dentro del plexo braquial, podemos distinguir tres grupos que nos van a dar una clínica diferente según las raíces nerviosas que se vean afectadas [1]:

Lesión proximal o parálisis de Erb: engloba las raíces C5 y C6, y en ocasiones puede incluir también D1. Es la más frecuente. Afecta a los rotadores externos y abductores de hombro, los flexores de codo y los extensores de la muñeca, y da lugar a la postura conocida como ‘propina del camarero’, que se caracteriza por hombro en aducción y rotación interna, extensión de codo, pronación del antebrazo y flexión de la muñeca.
Lesión distal o parálisis de Déjerine-Klumpke: abarca las raíces C8 y D1. Afecta a la musculatura flexora de la muñeca y los dedos y a la musculatura intrínseca de la mano, y produce la deformidad ‘mano en garra’. Es la menos frecuente.
Lesión global: constituye la lesión completa del plexo braquial, incluyendo las raíces de C5 a D1. Se observa, comúnmente, brazo en péndulo, sin actividad voluntaria, ya sea refleja o motora. Es la de mayor gravedad y la segunda en frecuencia.

Su diagnóstico debe realizarse tras el nacimiento mediante la anamnesis y la exploración física. Los reflejos primitivos anormales, la ausencia del reflejo de Moro en la extremidad superior afectada, la posición del brazo flexionado y apoyado contra el cuerpo, la disminución del agarre o la falta de movimientos espontáneos en la parte superior o inferior del brazo o en la mano son, con frecuencia, los primeros indicios que deben hacer sospechar la lesión en el recién nacido [2,6,9].

En la exploración se observan elementos comunes, pero con una gran variedad de manifestaciones clínicas, como el grado o la extensión de la afectación motora [9]. Se utilizan pruebas de imagen, como la radiografía simple, la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética, y pruebas neurofisiológicas, como la velocidad de conducción nerviosa motora y sensitiva, la electromiografía o los potenciales evocados somatosensoriales [9].

La problemática encontrada en el miembro superior dependerá del nivel en el que se haya producido la lesión y de las raíces afectas [8], por lo que no todos los niños con PBO van a presentar las mismas limitaciones funcionales. En la tabla I se muestra la relación entre la raíz y la musculatura afectada, con la limitación funcional correspondiente.

Tabla I. Limitación funcional en parálisis braquial obstétrica (limitación funcional según la raíz nerviosa afectada (C5-D1).
Nivel de lesión	Musculatura afectada	Movimientos activos limitados
C5	Deltoides, bíceps	Abducción y rotación externa del hombro y flexión del codo
C6	Bíceps, braquial y braquiorradial	Flexión del codo, extensión de la muñeca y supinación del antebrazo
C7	Tríceps, extensores y flexores de la muñeca y extensores de los dedos	Extensión del codo, flexoextensión de la muñeca y extensión de los dedos
C8	Musculatura tenar y flexores de la muñeca	Flexión de la muñeca y los dedos
D1	Lumbricales e interóseos	Abducción/aducción del pulgar y los dedos

Cabe destacar la importancia de realizar un tratamiento precoz durante la primera infancia debido a las grandes limitaciones funcionales que presentan los niños con PBO a la hora de ejecutar las actividades de la vida diaria, como la dificultad para vestirse y desvestirse ellos mismos o para realizar las tareas de aseo personal, lo que les lleva a una dependencia mayor del adulto, y las restricciones en la participación que dichas limitaciones originan, como no poder interaccionar en el juego de la misma manera que sus compañeros dentro de entornos cotidianos, como la escuela infantil o el colegio, y en su entorno social con el resto de los niños [8].

Otro condicionante presente es la disminución de la calidad de vida que se produce tanto en los niños como en sus padres a consecuencia de las limitaciones funcionales y la carga parental. Karadavut y Uneri [10] hablan de altos niveles de ansiedad y estrés en los padres, que son más frecuente en la madre debido al proceso del parto y la superación del duelo. Consideran que se produce un agotamiento físico y emocional, y que éste se refleja en su habilidad para realizar tareas relacionadas con su trabajo y otras actividades.

Oskay et al [11] hablan de una menor calidad de vida de las madres de niños con PBO respecto a las madres de niños sanos, y la limitación de los movimiento del codo es una preocupación que incrementa su ansiedad y reduce la calidad de vida de la madre de niños con diagnóstico de PBO.

El tratamiento de fisioterapia [9] está destinado en un primer lugar a aumentar los rangos articulares activos y el equilibrio muscular para conseguir un incremento de la funcionalidad de la extremidad superior afectada. También se realiza el tratamiento de las contracturas de las partes blandas y de las posibles deformidades que pueden aparecer a consecuencia de la lesión o del período de inmovilización tras la cirugía. Para ello se pueden utilizar diferentes abordajes terapéuticos que incrementen la funcionalidad y reduzcan las limitaciones en la actividad.

El objetivo del estudio es describir los tratamientos de fisioterapia empleados en la actualidad para incrementar la funcionalidad de la extremidad superior afectada en niños de 0 a 10 años diagnosticados de PBO.

Pacientes y métodos

Para este trabajo se ha realizado una revisión sistemática siguiendo las directrices PRISMA [12]. La estrategia de búsqueda bibliográfica en las bases PubMed y Science Direct se llevó a cabo empleando la combinación de los principales términos (‘obstetric brachial plexus palsy’ OR ‘obstetric brachial plexus injury’ OR ‘perinatal brachial plexus palsy’ OR ‘brachial plexus injury’). En PEDro se emplearon los términos clave ‘obstetric brachial plexus palsy’, ‘obstetric brachial plexus injury’, ‘perinatal brachial plexus palsy’ y ‘brachial plexus injury’. Por último, la búsqueda realizada en la Cochrane Library se llevó a cabo con los términos ‘obstetric brachial plexus palsy’ OR ‘obstetric brachial plexus injury’ OR ‘perinatal brachial plexus injury’ OR ‘brachial plexus injury’. Y se combinaron con AND ‘physical therapy’ AND ‘exercise’ AND ‘kinesiotape’ AND ‘splints’ AND ‘electrical stimulation’ AND ‘constraint induced movement therapy’ AND ‘virtual reality’.

Se consideraron los artículos publicados entre 2009 y 2018 en inglés y en castellano. La búsqueda inicial generó 70 resultados en PubMed, 331 en Science Direct, 12 en PEDro y cuatro en Cochrane Library. A continuación se eliminaron los duplicados (n = 153), se analizaron los títulos y resúmenes de los artículos restantes (n = 264) y se excluyeron 238 (233 por título y cinco por resumen) para garantizar la inclusión única de los que cumplieran los siguientes criterios:

Puntuación, como mínimo, de 5 sobre 10 en la escala PEDro [13].
Sujetos con una edad de 0 a 10 años con diagnóstico de PBO.
Tratamiento mediante fisioterapia, ya fuera de manera aislada, tras una intervención quirúrgica o tras la infiltración con toxina botulínica.
Estudios que expresaran el resultado sobre la funcionalidad del miembro superior afectado.

De igual manera, se establecieron los siguientes criterios de exclusión:

Estudios que incluyeran sujetos con una patología cuyo cuadro clínico fuera similar al de la PBO.
Estudios que solo consideraran el tratamiento mediante cirugía.
Estudios cuyos participantes tuvieran una edad superior a 10 años al inicio de la intervención.
Revisiones sistemáticas.

Como resultado de la aplicación de dichos criterios, la muestra final de artículos considerados fue de 10 (Figura), sobre los cuales se realizó una tabulación descriptiva. Cada estudio se clasificó en función de los temas de interés principal que se querían abordar en la revisión: población estudiada, variables y métodos de evaluación, e intervención (Tabla II).

Figura. Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos.

Tabla II. Principales características de la muestra final de artículos considerados en la revisión sistemática.
	Población y tipo de PBO	Principal intervención	Duración del estudio y frecuencia de la intervención	Variable de estudio	Medidas de resultado	Resultados
Walsh [18]	Niña de 2 años No especifica tipo de PBO	Kinesiotape y ejercicio	5 meses	Funcionalidad del miembro superior afectado Estabilidad de la escápula	Escala Mallet Radiografía	Mejoría significativa de la funcionalidad del miembro superior afectado Mejoría de la alineación de hombros y la estabilidad escapular
Vaz et al [19]	Niña de 2 años PBO de tipo Erb	Programa de tratamiento en el domicilio basado en la TMIR	14 semanas 30 minutos al día	Funcionalidad del miembro superior afectado	Escala TAUT modificada	Aumento de la funcionalidad del miembro superior afectado Mejora de la calidad del movimiento
Berggren y Baker [20]	Niño de 2 años PBO global	Electroestimulación y TMIR		Funcionalidad del miembro superior afectado	Mallet modificada y AMS para la funcionalidad del hombro AHA para la funcionalidad de la mano	Cambios positivos en la escala Mallet y la AMS Mejoría significativa en la AHA
Santamato et al [15]	Dos niñas de 6 y 7 años PBO de tipo Erb	Toxina botulínica de tipo A en el bíceps braquial y pectoral asociada a un programa de TMIR	2 meses 30 minutos al día	Funcionalidad del miembro superior afectado	MRC Escala Mallet GR Score RH Score NHPT	Sin variación de puntuación en la MRC Mejoría en la escala Mallet, función bimanual y en la funcionalidad para las actividades de la vida diaria La mejoría se mantiene hasta 6 meses
Safoury et al [14]	47 niños entre 2,5 y 7 años: 25 PBO de tipo Erb 22 PBO de tipo Erb extendida	Programa de fisioterapia tras trasposición de los tendones de dorsal ancho y redondo mayor al manguito rotador	6 meses	Funcionalidad del miembro superior afectado ROM	Escala Mallet modificada Electrogoniómetro	p ≤ 0,0001 tras programa de fisioterapia Aumento del ROM en abducción, flexión y rotación externa del hombro
ElKhatib et al [21]	30 niños entre 1 y 5 meses PBO de tipo Erb	Dos grupos: Control (n = 15): programa de fisioterapia Estudio (n = 15): programa de fisioterapia y kinesiotape	3 meses 45 minutos, tres veces a la semana	Funcionalidad del miembro superior afectado	TAMS Electroneurograma	TAMS: p < 0,05 en flexión y abducción del hombro, extensión del codo y supinación del grupo de estudio sobre el grupo control Electroneurograma: p < 0,05 en el grupo de estudio sobre el grupo control
Elnaggar [22]	42 niños entre 3 y 5 años PBO proximal	Dos grupos: Control (n = 21): programa de fisioterapia Estudio (n = 21): programa de fisioterapia Electroestimulación neuromuscular		Funcionalidad del miembro superior afectado Densidad mineral ósea	Escala Mallet Densitometría ósea	p < 0,05 en función del hombro y en la densitometría ósea intragrupo e intergrupo, a favor del grupo de estudio
Ibrahim et al [23]	45 niños entre 3 y 10 años: 39 PBO de tipo Erb 16 PBO de tipo Klumpke	Tres grupos: Control (n = 15): ejercicios sin especificar, consejos a padres TEP (n = 15): programa de ejercicios específicos WBEP (n = 15): programa específico de ejercicios con peso		Densidad de mineralización ósea	Densitometría ósea	p < 0,05 en el grupo de WBEP con respecto a los otros grupos: p = 0,02 respecto al grupo control; p = 0,03 respecto al grupo de TEP Mejoría en el grupo de TEP respecto al grupo control
El-Shamy y Alsharif [16]	40 niños entre 5 y 8 años PBO de tipo Erb	Dos grupos: A (n = 20): programa de fisioterapia convencional B (n = 20): programa de realidad virtual con Armeo ^®	12 semanas 45 minutos, tres veces a la semana	Funcionalidad del miembro superior afectado ROM Fuerza muscular	Escala Mallet Goniometría Dinamómetro de mano	p < 0,05 a favor del grupo B p < 0,05 en abducción y rotación externa a favor del grupo B p < 0,05 en fuerza de los abductores y rotadores externos a favor del grupo B
Abdel-Kafy et al [17]	30 niños entre 3 y 5 años PBO de tipo Erb	Dos grupos: Control (n = 15): programa de ejercicios para el miembro superior afectado Estudio (n = 15): programa de ejercicios para el miembro superior afectado y TMIR		Funcionalidad del miembro superior afectado ROM	Escala Mallet Goniometría	p < 0,05 intragrupo, en ambos grupos, y p < 0,05 intergrupo a favor del grupo de estudio p < 0,05 para abducción y rotación externa intragrupo, en ambos grupos, y p < 0,05 intergrupo a favor del grupo de estudio
AHA: Assisting Hand Assessment; AMS: Active Movement Scale; EGR: Gilbert-Raimondi; MRC: Medical Research Council Scale; NHPT: Nine-Hole Peg Test; PBO: parálisis braquial obstétrica; RH: Raimondi Hand; ROM: rango de movimiento articular; TAMS: Toronto Active Motion Scale; TAUT: Toddler Arm Use Test; TEP: Traditional Exercises Program; TMIR: terapia de movimiento inducido por restricción; WBEP: Weight Bearing Exercises Program.

Esta revisión incluye 10 artículos (Figura), de los cuales cinco son ensayos clínicos aleatorizados, uno es un estudio descriptivo de series de casos y los cuatro restantes son estudios de casos.

Resultados

Población estudiada

El número y la edad de los participantes varían en los diferentes estudios. El número de muestra en los ensayos clínicos oscila entre 30 y 47 sujetos, salvo los estudios de un caso. El rango de edad oscila entre 1 mes y 10 años y la edad más estudiada es entre 3 y 5 años.

De los 239 sujetos estudiados, 209 presentaban PBO de tipo Erb; 22, PBO de tipo Erb extendida (incluyendo C7); seis, PBO de tipo Klumpke; y uno, PBO global.

Todos los sujetos estaban diagnosticados de PBO unilateral. Solamente los estudios de Safoury et al [14] y Santamato et al [15] indican también el lado afectado; la muestra en el estudio de Safoury et al [14] está compuesta por 28 sujetos con PBO derecha y 29 con PBO izquierda, y en el caso de Santamato et al [15], por dos niñas, una con afectación de la extremidad superior derecha y otra de la izquierda. Aparte de los estudios de serie de casos, solo los estudios de El-Shamy y Alsharif [16], Safoury et al [14] y Abdel-Kafy et al [17] hacen referencia al sexo de los participantes.

Variables y métodos de evaluación

Las principales variables valoradas de los estudios analizados fueron la funcionalidad de la extremidad superior y la densidad de mineralización ósea.

Funcionalidad de la extremidad superior

La funcionalidad de la extremidad superior se evaluó en nueve de los artículos incluidos [14-22] para revisión. Dentro de la funcionalidad de la extremidad superior se puede hablar de cuatro subgrupos: funcionalidad global, funcionalidad del hombro, funcionalidad del codo y funcionalidad de la mano.

Para la funcionalidad global se tuvieron en cuenta el rango de movimiento articular y la fuerza muscular. Las técnicas de elección para la valoración del rango de movimiento articular fueron la goniometría [16] y la Active Movement Scale [20]. Para la evaluación de la fuerza muscular, se utilizó la dinamometría [17] y la Medical Research Council Scale [15].

ElKhatib et al [21] evaluaron la funcionalidad de la extremidad superior mediante la Toronto Active Motion Scale. Berggren y Baker [20] utilizaron la escala Mallet modificada y la Active Movement Scale.

La escala Mallet fue la más utilizada para evaluar la función del hombro [14-16,18,20,22]. La función del codo fue evaluada por Santamato et al [15] a través de la Gilbert-Raimondi Score.

Respecto a la función de la mano, se emplearon las escalas Assisting Hand Assessment [20], Raimondi Hand Score [15] y una versión adaptada del Toddler Arm Use Test [19], y para la destreza manual se utilizó el Nine-Hole Peg Test [15].

Densidad de mineralización ósea

Dos estudios [21,22] evaluaron la densidad de mineralización ósea en sujetos con PBO mediante densitometría ósea.

Abordaje de fisioterapia en la parálisis braquial obstétrica

Las técnicas más utilizadas como principal intervención dentro de los artículos seleccionados fueron la terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR) [14,17,19,20], conocida como Constraint Induced Movement Therapy, la electroterapia [20,21] y el kinesiotape [18,20,21].

Terapia de movimiento inducido por restricción

Cuatro de los estudios [15,16,19,20] introdujeron la TMIR en su intervención. Vaz et al [19] utilizaron la TMIR como única intervención. Berggren y Baker [20] utilizaron la TMIR combinada con electroterapia.

En cuanto a la técnica de restricción y su tiempo de aplicación, Vaz et al [19] y Santamato et al [15] coincidieron en el uso de una contención total para la extremidad superior sana ‘con el jersey’, manteniendo 30 minutos al día la restricción. Sin embargo, el período de intervención con la TMIR fue diferente, de 14 y 8 semanas, respectivamente. Además de la TMIR, Santamato et al [15] incluyeron en su intervención la infiltración de toxina botulínica y estiramientos en el bíceps braquial y el pectoral.

Abdel-Kafy et al [20] utilizaron la TMIR modificada combinada a un programa de ejercicios diseñado y adaptado para niños con actividades de motricidad gruesa y fina para mejorar la función del miembro superior y la abducción y rotación externa del hombro. El protocolo de la TMIR modificada que se utilizó fue de dos horas al día, seis días a la semana, durante 12 semanas.

Kinesiotape

El uso de kinesiotape empleado como intervención principal se encontró en dos de los estudios [18,21], mientras que en el estudio de Berggren y Baker [20] aparece como una intervención secundaria. Walsh [18] asoció el kinesiotape a un programa de ejercicios y electroterapia, y ElKhatib et al [21] lo emplearon junto con un programa de terapia física.

Electroterapia

Tres de los estudios [18,20,22] utilizaron la electroterapia en su intervención. Walsh [18] empleó la electroestimulación como técnica asociada al programa de ejercicios, y Berggren y Baker [20] la combinaron con la TMIR. Elnaggar [22] incluyó junto con la electroestimulación muscular un programa de fisioterapia.

Realidad virtual

El-Shamy y Alsharif [16] llevaron a cabo un programa de realidad virtual mediante la práctica en un entorno virtual usando el Armeo ^® Spring pediátrico para el incremento de la funcionalidad de la extremidad superior.

Férulas y ortesis

Cuatro de los estudios incluidos usaron férulas u ortesis en algún momento de la intervención [14,15,18,20].

Otras técnicas de abordaje terapéutico de la extremidad superior afectada

Ibrahim et al [23] basaron su intervención únicamente en la realización de programas de ejercicio, estableciendo un programa de ejercicios tradicional y un programa de ejercicios con peso. Berggren y Baker [20] mencionaron como técnicas realizadas con anterioridad a la aplicación de estimulación muscular y TMIR: cinesiterapia, estiramientos musculares, kinesiotape, estimulación del desarrollo psicomotor y tratamiento postural

Safoury et al [14], El-Shamy y Alsharif [16], ElKhatib et al [21] y Elnaggar [22] incluyeron programas de fisioterapia en sus intervenciones.

Discusión

Respecto a la población y el tipo de lesión, se puede afirmar que el rango de edad más estudiado oscila entre 3 y 5 años, y que el tipo de PBO que se encuentra con mayor frecuencia es la de tipo Erb, que aparece en el 87,44% del total de la muestra de los estudios revisados. En segundo lugar, hallamos la PBO de tipo Erb extendida con un 9,2%, seguida de la PBO de tipo Klumpke y, en último lugar, la PBO global, con un 0,418%.

Los datos obtenidos respecto a la frecuencia del tipo de sexo o la extremidad superior afectada no fueron concluyentes, ya que dicha información no se reflejó en todos los estudios incluidos.

En relación con las intervenciones empleadas para el tratamiento de la extremidad superior afectada, y con el objetivo del incremento de la funcionalidad de dicho segmento en una edad desde los 0 a los 10 años, se hallaron diferentes abordajes dentro de la fisioterapia. Tales abordajes terapéuticos fueron la TMIR, empleada en cuatro estudios de los analizados en esta revisión [15,17,19,20], con los que se produjo una mejoría de la funcionalidad de la extremidad superior afectada. Se obtuvieron ganancias en relación con la calidad del movimiento (medido con goniometría a través del recorrido articular del movimiento) y el uso espontáneo de la mano asistente o afectada (medido con la Assisting Hand Assessment). Se aplicó a niños diagnosticados de PBO de tipo Erb, donde existe un movimiento conservado y no hay presencia de una impotencia funcional que pueda producir frustración y rechazo-abandono de la terapia. Un aspecto en común de los estudios citados es la necesidad de mantener la adherencia de la familia y los niños en la ejecución del protocolo, para lo cual es necesaria la educación y la participación de la familia-padres en la terapia, el entendimiento de las actividades programadas, y su ejecución en un entorno natural y lúdico.

En cuanto a la técnica de contención de la extremidad superior sana y el tiempo de aplicación de la terapia, Santamato et al [15] y Vaz et al [19] coincidieron en el uso de una contención total de tipo ‘jersey con la abertura de la manga cerrada’ con una dosis de 30 minutos al día de restricción. Sin embargo, la duración total del protocolo fue diferente, de 8 y 14 semanas, respectivamente. Además de la TMIR, Santamato et al [15] incluyeron en su intervención la infiltración de toxina botulínica y estiramientos en el bíceps braquial y el pectoral.

Berggren y Baker [20] obtuvieron incrementos significativos (p < 0,05) de la puntuación obtenida en la Assisting Hand Assessment, con un aumento superior a cinco unidades en ella (una puntación ≥ 5 se traduce en cambios clínicamente relevantes y, por tanto, visibles en las actividades diarias), tras los episodios en los que se realizó la TMIR, mientras que la puntuación alcanzada en la escala Mallet modificada sólo varió en dos de las ocasiones. Las valoraciones se realizaron cada dos meses: entre los 18-20 meses, la puntuación de la Assisting Hand Assessment tuvo un aumento de ocho unidades, mientras que en la escala Mallet modificada no se produjo ninguna variación. Tras la realización de la TMIR, entre los 21-23 meses, la puntuación en la Assisting Hand Assessment pasó de 59 a 74 (máxima puntuación posible: 88) y la escala Mallet modificada consiguió un total de 16 puntos en lugar de 13 (sobre 25). Estos datos sugieren que la participación y, por tanto, el rendimiento funcional de la extremidad superior afectada no solamente se mantiene en el tiempo, si no que evoluciona de manera favorable y se incrementa, lo que no está correlacionado con la calidad del movimiento, que suele ser estable u obtener ganancias mínimas, por lo que la cantidad de uso espontáneo y la calidad de movimiento no tendrían una correlación de progresión para la funcionalidad del segmento afectado en la PBO.

En el estudio de Vaz et al [19], los resultados obtenidos en el Toddler Arm Use Test demostraron una mejoría de la calidad del movimiento durante el curso de la intervención. De la misma manera, en la entrevista final, la madre refierió haber percibido una mejora de la función manual y de la habilidad para la realización de tareas bimanuales en la niña. Por estos motivos, para Vaz et al [19], la terapia basada en los principios de la TMIR tiene potencial para conseguir ganancias en la funcionalidad de la extremidad superior en niños con PBO.

En el estudio realizado en 2011 por Santamato et al [15], los resultados obtenidos con la combinación de la realización de un protocolo de TMIR tras la aplicación de toxina botulínica tipo A avalaron los resultados conseguidos anteriormente por Vaz et al [19] en 2010. En el caso de Santamato et al [15], las puntuaciones obtenidas durante las valoraciones pre y postintervención no mostraron cambios en la Medical Research Council Scale en el tríceps, y, dentro de la escala Mallet, en la rotación externa del hombro y la mano-boca, en ambos sujetos, y en la mano-cabeza en uno de los sujetos. Sin embargo, dentro de la escala Mallet, los parámetros de abducción de hombro, mano-cabeza y mano espalda sí variaron, y pasaron de grado II a III, de grado I a II y de grado II a grado III, respectivamente. En las escalas Gilbert Shoulder Score, Gilbert-Raimondi Score y Raimondi Hand Score se produjo la misma variación en los dos sujetos: 2/5-4/5, 1/3-3/3 y 4/5-5/5, respectivamente. En la medición de la extensión activa del codo, ambos lograron la extensión completa. Por último, en el Nine-Hole Peg Test, ambos redujeron el tiempo de realización (de 24 a 10 segundos y de 30 a 14 segundos). Además de todas estas variaciones, se comprobó que los beneficios clínicos obtenidos se mantuvieron durante seis meses sin necesidad de nuevas inyecciones de toxina botulínica tipo A.

La combinación de ambas técnicas, toxina botulínica tipo A y TMIR, podría ofrecer al niño diagnosticado de PBO la posibilidad de adquirir una calidad de movimiento mayor en la extremidad superior afectada, consecuencia de la disminución de la espasticidad en los músculos infiltrados y, por tanto, facilitar un movimiento más fluido y coordinado durante la participación de la extremidad superior.

El uso de kinesiotape durante la intervención se incluyó en tres de los artículos revisados [18,20,21]. ElKhatib et al [21] y Walsh [18] lo utilizaron como intervención principal en combinación con otras técnicas. ElKhatib et al [21] combinaron el uso de kinesiotape con un programa de terapia física que incluía termoterapia, masaje, cinesiterapia, estiramientos, ejercicios propioceptivos y reacciones de enderezamiento y equilibrio, mientras que Walsh [18] lo utilizó asociado a un programa de ejercicio y electroestimulación y al uso de cabestrillo nocturno.

ElKhatib et al [21] realizaron dos vendajes con kinesiotape, uno destinado al hombro y otro al antebrazo. Enfocado a la asistencia de la actividad del deltoides, aplicaron el vendaje de origen a la inserción mediante dos tiras en I, una sobre las fibras posteriores y la otra sobre las fibras anteriores. El segundo vendaje se colocó en forma de espiral sobre el antebrazo, desde el epicóndilo hasta el borde distal del cúbito, imprimiendo una supinación del antebrazo. Su aplicación se mantenía de 3 a 5 días y, cuando se retiraba, se esperaban 24 horas antes de su nueva aplicación.

Al igual de ElKhatib et al [21], Walsh [18] aplicó el kinesiotape en un primer momento sobre el deltoides, pero en este caso con una sola tira en I sobre él. Sin embargo, pasadas dos semanas, el vendaje fue modificado para incluir los estabilizadores de la escápula, de manera que se colocaron dos tiras en I. Se mantuvo la tira colocada sobre el deltoides y se añadió otra situada desde el borde medial de la escápula hasta la inserción del deltoides. Ambas tiras de kinesiotape se mantenían durante 2-3 días, dejando 1-2 días de descanso entre aplicaciones para no dañar el tejido epidérmico.

Los resultados obtenidos mediante electroneurografía correspondientes al estudio de ElKhatib et al [21] demostraron un incremento de la inervación del bíceps braquial y el deltoides tras el tratamiento realizado en ambos grupos, que fue mayor en el grupo experimental para el bíceps (p = 0,021) y para el deltoides (p = 0,048). De igual modo, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en los datos conseguidos postintervención en la Toronto Active Motion Scale sobre la flexión y la abducción del hombro (p = 0,0006 y p = 0,024, respectivamente), y para la flexión del codo y la supinación del antebrazo (p = 0,000 para ambas).

A partir de los resultados anteriormente descritos, ElKhatib et al [21] llegaron a la conclusión de que la aplicación del kinesiotape asociada a un programa de fisioterapia conlleva mayores beneficios en la recuperación temprana de la extremidad superior afectada que la ejecución de un programa de fisioterapia de manera aislada.

En un estudio posterior, realizado en 2013 por Hartley [24], también se evaluaron los efectos del uso del kinesiotape en la PBO. Con dicho fin, al igual que hicieron ElKhatib et al [21], se emplearon dos vendajes para inducir la rotación externa del hombro y la supinación del antebrazo, a los que se les añadió un tercer vendaje de kinesiotape para inducir la protracción del hombro.

Hartley [24] empleó un seguimiento a las seis y ocho semanas postintervención. Tras seis semanas de vendaje, se produjo un incremento de la flexión del codo y, tras ocho semanas, se redujo el dolor durante el estiramiento de rotación externa. Por último, al finalizar la intervención se observó una disminución de la tendencia a posicionar el miembro superior en rotación interna del hombro y un aumento del rango de movimiento articular en rotación externa, abducción y elevación del hombro, y de la actividad de los flexores del codo. Por ello, se considera que el kinesiotape es una posible opción de tratamiento en niños con PBO.

En relación con la electroterapia, Berggren y Baker [20] y Elnaggar [22] la incluyeron dentro de su abordaje terapéutico, combinada con programas de fisioterapia, y consiguieron mejoras en la funcionalidad de la extremidad superior afectada tras su aplicación.

Sólo el estudio realizado por El-Shamy y Alsharif [22] estudió los efectos hallados con una intervención mediante realidad virtual frente a los obtenidos con la fisioterapia convencional. El programa de fisioterapia convencional fue el mismo para todos los sujetos incluidos en el grupo control y consistió en la realización de ejercicios en carga, técnicas de compresión articular, técnicas de facilitación neuropropioceptiva, movilización de la escápula, ejercicios contra resistencia para los abductores y rotadores externos del hombro, ejercicios para facilitar la coordinación y estiramientos graduales de la musculatura rotadora interna del hombro pronadora del antebrazo y flexora de la muñeca y los dedos. Sin embargo, en el caso del grupo experimental, la dificultad del programa se adaptó para que fuera la apropiada a las necesidades de cada niño, por lo que, a pesar de que todos utilizaron el Armeo Spring Pediatric, no todos usaron la misma aplicación del robot y realidad virtual. Tras la intervención aplicada, los autores refirieron que el programa de realidad virtual ejecutado con dicho robot era significativamente (p < 0,05) más efectivo que la fisioterapia convencional en la mejora de la funcionalidad de la extremidad superior en niños con PBO.

Cuatro de los estudios incluidos utilizaron férulas u ortesis en algún momento durante la intervención con distintos objetivos: inmovilizar la extremidad superior afectada y mantenerla en una alineación correcta durante la noche mediante cabestrillo [18] o splint [14].

En el caso de Berggren y Baker [20], las ortesis o splints se emplearon durante ciertos intervalos de tiempo para promover la atención visual y fomentar la habilidad manual al combinarlas con actividades manipulativas, enfocadas para el uso de la mano afectada.

Santamato et al [15] emplearon férulas para inducir la extensión del codo tras la realización de estiramientos de los músculos en los que se había inyectado la toxina botulínica tipo A. De la misma manera, Ho et al [25] incluyeron en su estudio férulas seriadas para el incremento de la extensión del codo y consiguieron un aumento significativo de ésta (p ≤ 0,0001), demostrando así que el uso de férulas seriadas es una herramienta efectiva para evitar las contracturas en flexión del codo en la PBO.

Varios de los estudios [14,16,17,21-23] emplearon programas de ejercicios y fisioterapia, utilizados como única intervención o asociados a otras técnicas de abordaje terapéutico.

Limitaciones del estudio y futuras líneas de investigación

Debido a la falta de estudios encontrados que cumplieran los criterios de selección establecidos para analizarse en esta revisión, se incluyeron estudios de series de casos a pesar de su baja calidad metodológica, ya que se consideró que aportaban información relevante sobre el tema de estudio.

Además, en algunos estudios no se encontró la información necesaria, como el sexo de los sujetos o la localización de la extremidad superior afectada, para poder realizar una comparación con el resto y así poder sintetizar resultados de manera fiable.

La eficacia del uso de la realidad virtual no se pudo comparar con los resultados obtenidos en otras investigaciones, ya que no se hallaron dentro de la población estudio. Por ello, sería interesante la realización de más ensayos clínicos aleatorizados en los que se evaluara la eficacia de otras técnicas de realidad virtual distintas al Armeo, como el empleo de la terapia virtual inmersiva con gafas de realidad virtual para el incremento de la funcionalidad del miembro superior.

Además, sería de gran utilidad la ejecución de ensayos clínicos aleatorizados, con muestras mayores y homogéneas, para poder establecer con mayor precisión la efectividad de las distintas técnicas para la recuperación de la funcionalidad del miembro superior en la PBO con diferentos tipos de raíces lesionadas y observar su evolución a largo plazo.

En conclusión, no se demuestra una mayor eficacia de un abordaje terapéutico respecto a otro en la mejora de la funcionalidad de la extremidad superior afectada en niños con PBO de 0 a 10 años. El uso de protocolos de terapia de movimiento inducido por restricción durante la intervención es efectivo para incrementar la funcionalidad y el uso espontáneo de la mano afectada. La aplicación del kinesiotape es una adecuada elección como complemento de programas de fisioterapia para mejorar la calidad del movimiento del segmento afectado. Las nuevas tecnologías basadas en la robótica y la realidad virtual podrían ser una herramienta interesante para el tratamiento en niños con PBO debido al incremento de la función manual, y a la gran aceptación y adhesión al tratamiento que supondría para el niño. La electroterapia, junto con un programa de fisioterapia convencional, es útil para incrementar la fuerza muscular y la función de la extremidad superior afectada. No se obtienen protocolos estandarizados para realizar programas de fisioterapia que incrementen la funcionalidad de la extremidad superior afectada en la PBO de 0 a 10 años.

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Physiotherapy applied to the upper extremity in 0 to 10-year-old children with obstetric brachial palsy: a systematic review

Introduction. Obstetric brachial palsy is involved with affected upper limb, resulting in permanent structural and function sequelae that limit the motion articular range and reduce independence in daily activities, as well as the children participation in their natural environment.

Aim. To describe the physiotherapy treatments currently used to increase the affected upper limb functionality in children from 0 to 10 years diagnosed with obstetric brachial palsy.

Patients and methods. A bibliographic search of published studies between 2009 and 2018 was carried out in the PubMed, PEDro, ScienceDirect and The Cochrane Library databases.

Results. After applying the inclusion/exclusion criteria, ten studies were obtained with favorable results for the affected upper limb functionality and bone mineralization density, regardless of the technique of choice used during the intervention. The used physiotherapy programs in the different studies such as Constraint Induced movement therapy, kinesiotape, electrotherapy, virtual reality and use of splints or orthotics were analyzed.

Conclusion. All the described techniques suggest favorable results for the affected upper limb functionality in obstetric brachial palsy from 0 to 10 years.

Key words. Disabled children. Neonatal brachial plexus palsy. Physical therapy modalities. Upper limb functionality.

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Densidad de mineralización ósea

Abordaje de fisioterapia en la parálisis braquial obstétrica

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Férulas y ortesis

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