Figura 1. Aspectos relevantes durante la planificación familiar. EM: esclerosis múltiple; TME: tratamientos modificadores de la enfermedad.
Tabla I. Efectos de la exposición a tratamientos modificadores de la enfermedad durante el embarazo y recomendaciones propuestas. |
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Exposición en el primer trimestre |
Exposición durante el embarazo |
Recomendaciones propuestas a |
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Interferón-β |
No se asocia con resultados negativos del embarazo |
No se asocia con resultados negativos del embarazo |
Es seguro continuar hasta el embarazo Se podría continuar durante el embarazo y la lactancia si los beneficios superan los riesgos |
Acetato de glatiramero |
No se asocia con resultados negativos del embarazo |
No se asocia con resultados negativos del embarazo |
Es seguro continuar hasta el embarazo Se podría continuar durante el embarazo y la lactancia si los beneficios superan los riesgos |
Teriflunomida |
Posible aumento leve de riesgo abortivo |
Casos aislados después del primer trimestre |
Si se desea un embarazo, detener el tratamiento, utilizar anticonceptivos durante el proceso de eliminación acelerada hasta alcanzar un nivel de concentración < 0,02 mg/L en dos mediciones con 14 días de diferencia |
Dimetilfumarato |
No se asocia con resultados negativos del embarazo |
Casos aislados después del primer trimestre |
Anticonceptivos durante el tratamiento En caso de deseo de embarazo, abandonar el tratamiento a la vez que el anticonceptivo Discutir si cambiar a un tratamiento alternativo en caso de planear embarazo Interrumpir durante la lactancia, ya que el efecto se desconoce |
Fingolimod |
Posible aumento leve de riesgo teratógeno |
Información limitada. No se pueden descartar riesgos potenciales |
Si se planea un embarazo, interrumpir con dos meses de antelación y discutir tratamientos alternativos En caso de embarazo no planificado, interrumpir inmediatamente Interrumpir durante la lactancia |
Natalizumab |
No se puede descartar un ligero aumento de riesgo abortivo y teratógeno |
Anormalidades hematológicas |
Continuar tras la concepción y durante el embarazo sólo tras haber realizado una evaluación de riesgo-beneficio Hemograma en el neonato si ha habido exposición |
Alemtuzumab |
No se puede descartar un ligero aumento de riesgo abortivo |
No disponible |
Utilizar anticonceptivos hasta cuatro meses después del último ciclo. Realizar pruebas de embarazo antes de cada ciclo. En caso de embarazo, interrumpir Seguimiento de posibles enfermedades secundarias autoinmunes y seguimiento mensual de hemograma completo y función renal en la madre Monitorizar linfocitos y posibles enfermedades secundarias autoinmunes en el neonato expuesto Interrumpir durante la lactancia |
Ocrelizumab |
No se asocia con resultados negativos del embarazo |
Nacimiento pretérmino Bajo peso Potencial depleción de linfocitos B |
Contracepción al menos durante seis meses tras la última infusión según la Food and Drug Administration estadounidense y tras 12 meses según la Agencia Europea del Medicamento Monitorizar la depleción de linfocitos B en neonatos. Si los niveles son bajos, posponer la vacunación Interrumpir durante la lactancia |
Rituximab |
No se asocia con resultados negativos del embarazo |
Nacimiento pretérmino Bajo peso Depleción de linfocitos B transitoria y linfopenia |
Contracepción al menos durante 12 meses tras la última infusión Monitorizar la depleción de linfocitos B en neonatos. Si los niveles son bajos, posponer la vacunación Interrumpir durante la lactancia |
Cladribina |
No se puede descartar el riesgo potencial de teratogenicidad |
No disponible |
Utilizar anticonceptivos hasta seis meses después del último ciclo Realizar pruebas de embarazo antes de cada ciclo Interrumpir seis meses antes de la concepción Considerar asesoramiento embriotoxicológico en caso de exposición Interrumpir durante la lactancia |
a Las recomendaciones propuestas en esta tabla son una síntesis de las recomendaciones publicadas en la guía de consenso para el tratamiento de embarazadas del Reino Unido [7] y las recomendaciones incluidas en la presentación oral de Hellwig en ECTRIMS 2019 [68]. |
Tabla II. Resultados de los ensayos clínicos OPTIMUM y ASCLEPIOS I y II. |
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Tratamientos |
Pacientes (n) |
Variable de valoración primaria |
Variable de valoración secundaria |
Resultados |
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OPTIMUM [16] |
Ponesimod 20 mg frente a teriflunomida 14 mg |
Ponesimod: 567 Teriflunomida: 566 |
TAB a las 108 semanas |
Cambios en la fatiga medida por el FSIQ-RMS desde la visita basal a la semana 108 Número de lesiones activas en T1 captantes de gadolinio en la semana 108 Tiempo hasta la progresión confirmada de la discapacidad medido a las 12 y 24 semanas |
El ponesimod redujo la TAB un 30,5% más que la teriflunomida a El ponesimod fue superior a la teriflunomida en fatiga (diferencia media: –3,57) a El ponesimod redujo el número de lesiones inflamatorias nuevas un 56% más que la teriflunomida a Progresión confirmada de la discapacidad a las 12 y 24 semanas un 17% y 16%, respectivamente, con el ponesimod (menor que con la teriflunomida) Los efectos adversos con el ponesimod no fueron graves. Se registraron: trastornos hepatobiliares/anormalidades en pruebas hepáticas (22,7%), hipertensión (10,1%) y eventos pulmonares (8%) |
ASCLEPIOS I y ASCLEPIOS II [17] |
Ofatumumab 20 mg frente a teriflunomida 14 mg |
ASCLEPIOS I: Ofatumumab: 465 Teriflunomida: 462 ASCLEPIOS II: Ofatumumab: 481 Teriflunomida: 474 |
TAB hasta los 2,5 años |
Empeoramiento de la discapacidad confirmada a los tres y a los seis meses medido con la EDSS cada tres meses hasta los 2,5 años Mejora de la discapacidad confirmada a los seis meses medida con la EDSS cada tres meses hasta los 2,5 años Lesiones en T1 captantes de gadolinio y en T2 (nuevas o aumentadas) medidas anualmente hasta los 2,5 años Niveles de neurofilamentos de cadena ligera cada tres meses hasta los 2,5 años Pérdida de volumen cerebral medida anualmente hasta los 2,5 años |
El ofatumumab redujo un 50,5% (ASCLEPIOS I) y un 58,5% (ASCLEPIOS II) más la TAB que la teriflunomida a El ofatumumab redujo un 34,4% y 32,5% más el riesgo de empeoramiento de la discapacidad confirmada a los tres y seis meses, respectivamente, que la teriflunomida a El ofatumumab incrementó un 35,2% más la probabilidad de mejora de la discapacidad confirmada a los seis meses que la teriflunomida El ofatumumab redujo un 97,5% (ASCLEPIOS I) y un 93,8% (ASCLEPIOS II) más el número de lesiones en T1 captantes de gadolinio que la teriflunomida a El ofatumumab redujo un 82% (ASCLEPIOS I) y un 84,5% (ASCLEPIOS II) más el número de lesiones en T2 (nuevas o aumentadas) que la teriflunomida a Sin diferencias entre tratamientos respecto al volumen cerebral |
EDSS: escala expandida del estado de discapacidad; FSIQ-RMS: Fatigue Symptoms and Impacts Questionnaire-Relapsing Multiple Sclerosis; TAB: tasa anualizada de brotes. a Diferencia estadísticamente significativa. |
Figura 2. Hitos que quedan por conseguir en el uso de tratamiento modificador de la enfermedad en la esclerosis múltiple remitente recurrente.
Figura 3. Tratamientos aprobados o en desarrollo para las formas progresivas de esclerosis múltiple.
Figura 4. Recomendaciones de la guía de la Academia Europea de Neurología en cuidados paliativos. +: muy baja; ++: baja; +++: moderada; ++++: alta.
12th Post-ECTRIMS Meeting: review of the novelties from the 2019 ECTRIMS Congress (II) Introduction. Like every year, after the ECTRIMS Congress, renowned Spanish neurologists who are experts in multiple sclerosis presented the main novelties in research in this field at the Post-ECTRIMS Meeting. Aim. To summarise the content presented at the 12th edition of the Post-ECTRIMS Meeting, which took place in September 2019 in Sevilla and is presented in two parts. Development. In this second part, the most recent evidence on the use of disease-modifying treatments during pregnancy is presented. Details are provided concerning the results of phase 3 clinical trials conducted to evaluate the efficacy and safety of two potential disease-modifying treatments for relapsing-remitting multiple sclerosis: ponesimod and ofatumumab. For the progressive forms, both available disease modifying treatments and others still in the research phase are reviewed. In the field of stem cell therapies, the article includes the results of the only clinical trial carried out to date comparing patients with relapsing-remitting multiple sclerosis treated with autologous haematopoietic stem cell transplantation and those treated with disease-modifying therapies. There are no important developments as regards symptomatic treatments, although the European Academy of Neurology has published a guide on palliative care. The various sources of information that collect pharmacovigilance data in the post-marketing setting are reviewed. Conclusions. Patients diagnosed in recent years tend to have less severe multiple sclerosis, probably due to the fact that it is diagnosed in its milder stages together with the steady increase in the number of treatments available. Key words. Disease-modifying therapy. ECTRIMS. Multiple sclerosis. Post-ECTRIMS. Stem cell therapies. Symptomatic treatment. |