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El bilingüismo como factor de protección de la enfermedad de Alzheimer: revisión sistemática

J. Deví-Bastida, N. Català-Suñé, S. Jofre-Font Revista 71(10) ● Fecha de publicación 16/11/2020 ● Original ● Lecturas 5883 ● Descargas 300 Castellano English

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[REV NEUROL 2020;71:353-364] PMID: 33145746 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7110.2020160

Introducción. La enfermedad de Alzheimer (EA) es el tipo de demencia más prevalente en la actualidad, con una incidencia estimada del 30% de la población mayor de 85 años, lo que representa un problema de salud en la sociedad actual.

Objetivo. Conocer si el bilingüismo puede actuar como factor de protección de la EA, incrementando así la reserva cognitiva.

Sujetos y métodos. Se realizó la búsqueda de estudios en las bases de datos PsychInfo, Pubmed, Psicodoc, Medline y PubPsych, a partir de la combinación de diversos términos relacionados con las palabras clave. Finalmente se incluyeron 10 estudios.

Resultados. Siete de los 10 estudios seleccionados sugieren una relación significativamente positiva entre bilingüismo y EA, aunque dos de los estudios restantes encuentran una relación parcial, sólo en unas circunstancias muy concretas (en uno se da una relación positiva cuando hay un nivel bajo de educación, mientras que en el otro sólo se encuentra relación cuando se hablan más de dos lenguas). Únicamente un estudio no halla una relación significativa entre bilingüismo y EA.

Conclusiones. Los citados estudios encontraron un retraso en el momento del diagnóstico o en el inicio de la sintomatología clínicamente significativa de entre 4,5 y 7 años; así pues, el bilingüismo se podría considerar un factor contribuidor de la reserva cognitiva y, en consecuencia, un probable factor de protección para prevenir o retrasar la aparición de la EA y su posterior progresión.

Palabras clave Bilingüismo Demencia Demencia de tipo Alzheimer Enfermedad de Alzheimer Factor de protección Reserva cognitiva Clasificado en Demencia - Neurodegeneración - Neuropsiquiatría

Introducción

En la actualidad, se calcula que en el mundo hay alrededor de 900 millones de personas con una edad igual o superior a los 60 años, y se estima que entre 2015 y 2050 el número de personas con deterioro cognitivo y edad superior a los 60 años aumentará significativamente (según el país de referencia), debido al incremento en la esperanza de vida; este dato incide directamente en la prevalencia e incidencia de la demencia y, en particular, en la enfermedad de Alzheimer (EA), y a ello se suma la gran importancia social y económica que esta enfermedad representa [1-4]. La EA es el tipo de demencia más prevalente en la población general, y se estima que un 60-70% de los diagnósticos de demencia son causados por la EA [1-4]. La EA comporta incapacidad y dependencia a quien la sufre, y está causada por una degeneración neuronal que implica un deterioro cognitivo, funcional, emocional y social [2].

Las estimaciones de la prevalencia de demencia en personas mayores de 60 años oscilan del 4,6% en Europa Central al 8,7% en el norte de África y Oriente Medio; en España se encuentra alrededor del 5,2-5,6%; el 54-70% de ellas son de tipo EA, y un 10%, formas mixtas de EA y patología vascular. La prevalencia de la EA de inicio precoz (antes de los 65 años) es del 4-9% de todas las demencias, y la forma hereditaria sólo representa un 1% de todas las demencias. La mayoría de los estudios epidemiológicos refiere un incremento de la prevalencia de la EA con la edad, que se dobla cada 4,5 años a partir de los 65 años; concretamente, se establece una prevalencia del 5-10% en las edades de 65-75 años, alrededor del 15% a los 85 años y por encima de un 50% a los 90 años [3-5].

En cuanto a la incidencia, los estudios indican que en 2015 se estimaron más de 9,9 millones de nuevos casos de demencia en el mundo, lo que implicaba un nuevo caso cada 3,2 segundos, y el diagnóstico de EA era el mayoritario. Todos los estudios muestran que la EA aumenta exponencialmente con la edad y que el número de casos se multiplica por tres cada 10 años a partir de los 65 años. Algunos estudios señalan diferencias por sexo, e indican que la incidencia de la demencia en los varones es del 29,4% frente al 23,1% en las mujeres. La tasa de incidencia total varía entre 10,3/1.000 y 39,1/1.000 nuevos casos anuales en personas mayores de 65 años. Entre los 60-64 años, la incidencia calculada es de 3,9/1.000 personas por año y de 10,4/1.000 a los 90 años [1-4].

La etiología de la EA actualmente es desconocida, y, si bien los pacientes con EA presentan características anatomopatológicas comunes, se ignora el mecanismo que desencadena estos procesos neuropatogénicos. Cuando la EA se inicia más allá de los 65 años, suele denominarse EA de inicio tardío, y cuando la edad de inicio se da antes de los 65 años, se suele denominar EA de inicio precoz. Según la presencia o ausencia de antecedentes familiares, se puede hablar de EA esporádica en ausencia de ellos, o bien familiar en su presencia (de hecho, se estima que dicho factor incrementa el riesgo de padecer la EA entre dos y tres veces respecto a la población general). Así, en la etiología de la EA esporádica, aunque desconocida y considerándose la edad el principal factor de riesgo de padecerla, se presupone una susceptibilidad genética con una heredabilidad estimada del 58-79%; por el contrario, la EA de inicio temprano presenta una heredabilidad del 92-100%. Una pequeña parte de las familias tienen una historia familiar de EA de inicio precoz o inferior a los 65 años que sigue una herencia mendeliana autosómica dominante, causada por mutaciones en determinados genes que por sí mismos son capaces de inducir una EA; la EA de inicio precoz puede presentar mutaciones en tres genes ubicados en los cromosomas 21, 14 y 1, y el cromosoma 14 está implicado en el 50% de los casos. Cada miembro de estas familias tiene un 50% de probabilidades de heredar la mutación, lo que confiere un riesgo del 95% de desarrollar EA a lo largo de su vida [6,7].

Actualmente, la patogénesis de la EA se considera que es multifactorial, y el estado patológico refleja una compleja interacción entre edad, factores genéticos, estilo de vida y comorbilidad. Algunos hallazgos indican que la edad de los individuos, la susceptibilidad genética y el estilo de vida en la edad adulta pueden modular el patrón de deterioro cognitivo en edades más avanzadas [4]. En consecuencia, los factores implicados en el desarrollo de la EA pueden dividirse en dos grupos: factores de riesgo no modificables y modificables.

Por lo que respecta a la fisiopatología, la EA se caracteriza por una pérdida de neuronas cerebrales, que afecta predominantemente a la corteza entorrinal, el hipocampo y la corteza cingulada posterior. El daño neuronal se cree que es sobrevenido, principalmente por el depósito de proteínas anormales en forma de placas que se encuentran en el espacio extracelular y ovillos neurofibrilares en el interior de las células. Las placas neuríticas están formadas por depósitos de agregados de β-amiloide mal doblado, y se asume que este depósito de proteína β-amiloide es el responsable inicial que desencadena el proceso neurodegenerativo. La proteína β-amiloide se produce a partir de la proteína precursora del amiloide. Esta proteína puede metabolizarse a través de la vía de la α-secretasa, inicialmente, y de la γ-secretasa, posteriormente, en cuyo caso el resultado consiste en un péptido que no se agrega. Sin embargo, cuando utiliza la vía de la β-secretasa, inicialmente, y de la γ-secretasa, posteriormente, se produce un péptido que es capaz de agregarse y formar placas insolubles que resultarían tóxicas para la neurona. La proteína tau, que forma parte de los microtúbulos, es la proteína mayoritaria que se encuentra depositada en forma de ovillos neurofibrilares en el interior de la célula; la formación de estos ovillos está relacionada con la gravedad de la enfermedad [4,5].

A lo largo de los años se han obtenido evidencias de la existencia de factores de protección y, de forma más específica, en las últimas décadas se han propuesto conceptos como los de reserva cerebral y reserva cognitiva, y han surgido numerosos programas de intervención cognitiva fundamentados en la presencia de neuroplasticidad cerebral y en la permanencia de cierto potencial de aprendizaje, dirigidos a incrementar el rendimiento cognitivo y funcional tanto de los ancianos sin déficits cognitivos o con alteraciones cognitivas asociadas a la edad, como de los pacientes afectos de demencia, sobre todo en fases iniciales [8-17]; además, y de forma más reciente en el tiempo, han emergido conceptos y nociones más generales, como la neuroprotección y la compensación, a la vez que también los conceptos de resistencia y de resiliencia, ligados ambos a las enfermedades neurodegenerativas [8-17].

Diversos grupos de investigadores han propuesto la creación de un marco conceptual, organizadamente simplista, con definiciones operativas de resistencia, de resiliencia y de reserva cognitiva, con el fin de poder medir e interpretar nomenclatura diversa que pueda permitir la investigación dirigida a la prevención. Estas definiciones se basarían en conceptos existentes utilizando la nomenclatura de resistencia en el contexto de evitar la patología, es decir, permanecer cognitivamente normal sin patología significativa de EA, y la resiliencia en el contexto de hacer frente a la patología, es decir, permanecer relativamente normal desde el punto de vista cognitivo a pesar de presentar una patología de EA clínicamente significativa [15-17].

Con definiciones operativas y cuantificación de resistencia, resiliencia y reserva cognitiva, se puede realizar una búsqueda analítica focalizada de sus determinantes y correlatos, con el fin de identificar factores de riesgo y de protección, así como también sus mecanismos, representando consecuentemente una vía relativamente novedosa y poco estudiada que conduzca hacia la identificación de posibles intervenciones preventivas, desde un marco teórico y conceptual previo de consenso, que permita la identificación de factores que pueden prevenir la patología relacionada con la EA o retrasar la aparición del deterioro cognitivo en sí [15,16]. El concepto de resiliencia tiene una clara relación con el de reserva cognitiva y con las observaciones de la poca correlación que existe entre la carga lesional presente en un cerebro determinado y el grado de deterioro cognitivo (hay personas que presentan alteraciones patológicas cerebrales y, por el contrario, apenas manifiestan deterioro cognitivo). Según algunos autores, el concepto de reserva cognitiva se estableció para dar cuenta de la observación de que un determinado grado de patología neurodegenerativa puede dar lugar a diversos grados de síntomas en diferentes individuos [17], y pretenden avanzar en un concepto de reserva cognitiva más concreto (y menos hipotético) que pueda emplearse, también, con el fin de desarrollar intervenciones efectivas destinadas a prevenir la demencia.

Esta recomendación de un glosario común de términos referidos a diferentes aspectos relacionados con la reserva cognitiva puede, según estos autores, favorecer una mejora de las oportunidades para compartir datos entre cohortes individuales, armonizando los enfoques de investigación en laboratorios y grupos para reducir la heterogeneidad asociada con los datos humanos, que permita explorar de manera más efectiva si la reducción de los factores de riesgo epidemiológico conduce a una reducción de la carga de enfermedades neurodegenerativas en la población [15-17].

Por resiliencia se entiende la capacidad que tenemos de adaptarnos a la presencia de enfermedad sin presentar deterioro cognitivo o siendo éste muy poco significativo. La resiliencia es más frecuente que la resistencia (que se da en un escaso porcentaje de individuos) [15-17]. Es posible que la adopción de hábitos y estilos de vida saludables pudiese incrementar la resiliencia de un individuo favoreciendo su resistencia a otros procesos patológicos cerebrales asociados al envejecimiento, a la vez que facilitando una mayor conectividad neuronal y consecuentemente aumentando la capacidad de su reserva cognitiva [18]. Algunos autores indican [18] que estudios epidemiológicos recientes han postulado que la incidencia y la edad de aparición de la EA esporádica pueden modificarse por factores del estilo de vida, como la educación, el ejercicio y la exposición (temprana) al estrés; es sabido que la adversidad en edad temprana puede favorecer una mayor probabilidad de aparición del deterioro cognitivo a una edad posterior, a la vez que acelerar el proceso de envejecimiento, representando en sí un factor de riesgo primario de vulnerabilidad para la aparición posterior de la EA. Estos mismos autores [18] muestran, en su estudio con roedores, que el período posnatal temprano es una fase importante y sensible que influye en la vulnerabilidad para desarrollar la patología de la EA, aunque son prudentes a la hora de concluir si dichas experiencias adversas en la vida temprana en seres humanos también modifican la probabilidad de desarrollo de EA en el futuro.

Finalmente, desde un punto de vista neuroanatómico [19] y neuropatológico [20], diversos autores han encontrado hallazgos interesantes en esta dirección. Neuroanatómicamente, Bauckneht et al objetivaron que las circunvoluciones temporales media e inferior pueden representar localizaciones de resistencia en lugar de un marcador distintivo de un patrón más agresivo (cuando es hipometabólico), y encontraron que estos hallazgos respaldan la existencia de un patrón de progresión de EA relativamente homogéneo de hipometabolismo a pesar de la heterogeneidad de la EA y la interferencia de la reserva cognitiva; de hecho, las regiones corticales cuya ‘resistencia metabólica’ se asoció con una progresión clínica más lenta tuvieron una localización diferente con respecto a las regiones afectadas por la reserva relacionada con la educación [19]. En cuanto a la neuropatología, Hohman et al encontraron en su estudio que existe una heterogeneidad sustancial en los resultados clínicos a largo plazo entre los individuos con amiloide positivo, pero el trabajo se centró en identificar los factores moleculares que impulsan la resiliencia del deterioro cognitivo relacionado con el amiloide; estos resultados destacaban un subconjunto de genes candidatos únicos de resiliencia y proporcionaban evidencia de que la regulación del ciclo celular, la angiogénesis y la biosíntesis de hemo probablemente desempeñen un papel importante en la progresión de la EA [20].

Por otra parte, considerando las características clínicas del deterioro cognitivo leve, las intervenciones que producen mayores beneficios en estos pacientes priorizan las técnicas encaminadas a compensar u optimizar los déficit, tomando en general un cariz de entrenamiento cognitivo más que de rehabilitación cognitiva [11-14].

Las intervenciones cognitivas pueden ofrecer la posibilidad de mantener o mejorar el funcionamiento cognitivo y quizás prevenir o retrasar la progresión a demencia.

De un modo general, la rehabilitación neuropsicológica utiliza diferentes mecanismos para incidir en la función que se debe rehabilitar:

Restaurar o restituir la función dañada.
Compensar o sustituir la función perdida mediante ayudas externas.
Optimizar las funciones residuales (reorganización de los sistemas funcionales preservados).

Dado que el deterioro cognitivo leve se sitúa en un punto intermedio del continuo cognitivo entre la ausencia de déficit cognitivo y la demencia, las intervenciones cognitivas dirigidas a estos pacientes pueden provenir de tres fuentes [11-14]:

Intervenciones cognitivas más o menos sistematizadas y programas de entrenamiento de memoria que se utilizan en el envejecimiento normal y en las alteraciones de memoria asociadas a la edad.
Estrategias y técnicas de rehabilitación neuropsicológica o cognitiva inicialmente utilizadas en pacientes con daño cerebral adquirido.
Técnicas, terapias y programas de estimulación cognitiva utilizados en pacientes con demencia, especialmente en fases iniciales.

En concreto, se quiere destacar la existencia de determinados factores de tipo ambiental, que actúan a modo de protección cerebral permitiendo un envejecimiento satisfactorio y retrasando la aparición de los síntomas característicos de la demencia; este conjunto de factores es lo que conocemos como reserva cognitiva [8]. La reserva cognitiva se define propiamente como la capacidad que posee el cerebro para tolerar o soportar una mayor cantidad de daño cerebral o neuropatología antes de que la sintomatología clínica llegue a manifestarse [9,10]. Son numerosos los estudios donde se ha demostrado que las personas con más reserva cognitiva presentaban un mayor funcionamiento en comparación con los sujetos con una reserva cognitiva menor, aun presentando la misma patología o el mismo daño cerebral en ambos casos.

La reserva cognitiva se atribuye como tal a diferentes experiencias, donde predominan las de tipo intelectual: niveles de educación elevados, mayor escolarización, ocupaciones laborales complejas, realizar actividades que produzcan una estimulación cognitiva o efectuar una actividad física moderada de forma habitual [10,21] son algunos de los diversos factores que se ha demostrado que pueden contribuir a mejorar esta reserva cognitiva, es decir, se ha establecido una relación entre ellos y consecuentemente un menor riesgo de presentar demencia [9].

Algunos autores explican que unos mayores niveles de reserva cognitiva implican la optimización de estrategias cognitivas y recursos cerebrales, así como la existencia de estrategias cognitivas alternativas, lo cual comportaría un rendimiento cerebral más eficiente [10,22]. En los últimos años, se ha comenzado a considerar el bilingüismo como un factor de contribución a la reserva cognitiva, y, consecuentemente, un probable factor de protección frente a la aparición de la demencia.

El bilingüismo, según la Real Academia Española [23], se define como la utilización habitual de dos lenguas en una misma persona. Tal y como menciona Weigmann [24], alternar entre dos idiomas es una tarea compleja, pues requiere la interpretación del entorno y posteriormente la selección del lenguaje o idioma más apropiado en aquel momento, a la vez que se inhibe el que no se debe utilizar, con el fin de evitar intrusiones. Son las regiones frontales del hemisferio izquierdo las encargadas de funciones como el control del lenguaje, la interferencia, la selección del idioma utilizado o el cambio de un idioma a otro [22].

Por otro lado, el hecho de utilizar dos lenguajes de forma cotidiana implica una reorganización de la estructura y funcionalidad cerebral; en diversos estudios de neuroimagen se ha observado que durante tareas de supresión de interferencias, en las personas bilingües estaban activas diferentes regiones y conexiones frontotemporales y subcorticales que, en cambio, en las personas monolingües se mostraban inactivas [24].

Otros estudios recientes han demostrado que las personas categorizadas como bilingües obtienen mejores resultados en tareas que miden las funciones ejecutivas, resultados que se atribuyen al hecho de que la utilización constante de los dos idiomas mejora aspectos de atención y de control cognitivo [9,24]. También se ha visto que, delante de un proceso de demencia, utilizan otras estructuras que no se encuentran deterioradas con el fin de compensar las que sí que se encuentran deterioradas [24].

En este sentido, en los últimos años, diversos estudios han tratado de demostrar el efecto protector que tiene el bilingüismo ante algunas demencias, y destaca entre ellas la EA. No obstante, no se ha llegado a un consenso sólido porque, por un lado, encontramos estudios como el de Craik et al [25], quienes concluyen que la sintomatología inicial de la EA se puede retrasar hasta unos cinco años en bilingües en comparación de los que no lo son (o, dicho de otra forma, que el bilingüismo puede comportar una protección o retardo en la aparición de trastornos neurocognitivos) [9,24], mientras que muchos otros estudios no obtienen resultados que muestren diferencias significativas entre estos dos grupos.

Sujetos y métodos

Estrategias de búsqueda

La búsqueda para obtener bibliografía relevante con el fin de elaborar el presente trabajo se ha realizado mediante las bases de datos PsychInfo, Pubmed, Psicodoc, Medline y PubPsych, durante la segunda mitad de 2019. Para la obtención de artículos, se limitó la búsqueda a los publicados a partir de 2000 y a los publicados tanto en lengua inglesa como en española. Los términos seleccionados para la búsqueda fueron: ‘bilingualism’ AND ‘Alzheimer’, ‘bilingualism’ AND ‘cognitive reserve’, ‘bilingualism’ AND ‘dementia’ y ‘bilingual’ AND ‘Alzheimer’, y estos términos debían aparecer en el título o en el resumen del artículo.

Se realizó un cribado preliminar de artículos a partir de los títulos y los resúmenes, para posteriormente realizar una lectura con profundidad con el fin de poder seleccionar los artículos más relevantes [26-35] y descartar los que no cumpliesen con los requisitos establecidos. Se puede observar el proceso de selección en la figura.

Figura. Procedimiento de selección de artículos para la revisión sistemática.

Criterios de selección

Para la selección de los artículos que ha conformado esta revisión sistemática, se ha llevado a cabo una evaluación de la calidad teniendo en cuenta los criterios PRISMA [36] para la redacción de revisiones sistemáticas y metaanálisis. A partir de las premisas de búsqueda antes descritas y de la obtención inicial de los artículos, solo se han incluido los artículos que presentaban una muestra diagnosticada de EA según criterios diagnósticos NIA-AA (National Institute on Aging-Alzheimers Association), NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicate Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) o CADC (California Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Center Criteria), o según criterios clínicos, tanto DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) como CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades).

Por otro lado, sólo se incluyeron los artículos publicados en revistas científicas con factor de impacto, que además mencionaban de forma suficientemente clara el método y el procedimiento seguido, lo cual facilitaba que otros investigadores pudiesen replicar el estudio (tipo de pacientes, tamaño de la muestra, instrumentos psicométricos utilizados, etc.), así como que los instrumentos psicométricos y las herramientas neuropsicológicas de medida utilizadas fuesen de conocida validez y fiabilidad: Minimental State Examination (MMSE), Free and Cued Selective Reminding Test, escala de inteligencia de adultos de Wechsler (WAIS-III), test de Stroop, Trail Making Test (TMT) A y B, Boston Naming Test, Judgment of Line Orientation, Rey-Osterrieth Complex Figure, California Verbal Learning Test, Rey Auditory Verbal Learning Test, escala de memoria de Wechsler, dibujo del reloj, Resengsburger Wortflüssigkeits Test, test de Corsi, test de matrices, Verbal Learning and Memory Test, Clinical Dementia Rating, Dementia Rating Scale, Verbal Fluency Test, Delis-Kaplan Executive Function System, Bilingual Aphasia Test, Language and Social Background Questionaire, etc.

También se ha tenido en cuenta que las investigaciones aportasen resultados teóricos o prácticos socialmente útiles, así como las referencias bibliográficas consultadas y el cumplimiento de los criterios y normas deontológicos.

Se incluyeron los estudios donde se evaluaba la relación del bilingüismo con algún tipo de demencia o con deterioro cognitivo leve, siempre y cuando se analizase también la relación mencionada con la EA. Se han excluido los estudios donde la muestra no presentaba diagnóstico de EA o aquellos donde no se evaluaba la influencia o relación directa del factor del bilingüismo respecto de la enfermedad en cuestión. Por último, se excluyeron las revisiones sistemáticas o los estudios donde sólo se valoraba de forma cualitativa la relación antes mencionada.

Análisis de los estudios

Finalmente, se han examinado los artículos seleccionados y se han detallado un conjunto de características y datos específicos (Tabla): diagnóstico y criterios a partir de los cuales se ha realizado, instrumentos psicométricos y técnicas de neuroimagen utilizados para determinar el diagnóstico y el bilingüismo –o si, por el contrario, no se han utilizado instrumentos psicométricos y se han utilizado técnicas cualitativas o descriptivas–, si la evidencia objetivada ha sido positiva, negativa o parcial, etc.

Tabla. Resumen de las características principales de los estudios que investigan la relación entre el bilingüismo y la enfermedad de Alzheimer.
	Diagnóstico				Resultados
	Criterios clínicos	Test	Técnicas de neuroimagen	Bilingüismo	Evidencia	Conclusiones
Estanga et al [26]	DTA preclínico. Criterios NIA-AA	Entrevista semiestructurada MMSE, FCSRT, dígitos (WAIS-III), test de Stroop, TMT-A y TMT-B. Fluencia verbal semántica y fonética, BNT, JLO y ROCF. Cuestionario de actividades de tiempo libre y productivas	Escala Fazekas. Genotipo APOE. Análisis de líquido cefalorraquídeo, obteniendo niveles de β-amiloide, t-tau y p-tau	Entrevista semiestructurada, Bilingual Language Profile. Diferenciación de los bilingües según la edad de aprendizaje del segundo idioma: inicio temprano (< 6 años) e inicio tardío (> 6 años)	Positiva	Los bilingües obtienen mejores puntuaciones en tareas de memoria de trabajo y tareas de intercambio. Los bilingües de inicio temprano obtienen mejor rendimiento en dígitos y los bilingües de inicio tardío en el TMT-B. Menos niveles de proteína t-tau en bilingües de inicio temprano
Duncan et al [27]	DTA y DCL. Criterios NINCDS-ADRDA	MMSE, CVLT-II y RAVLT, Wechsler Memory Scale, test de Stroop, subtest de span espacial (WMS), TMT-A, cubos (WAIS-III), orientación y test del reloj	Morfometría basada en vóxel	Entrevista semiestructurada. Bilingüismo determinado según criterio de Bialystok	Positiva	Los bilingües tienen mayor volumen cerebral y mayor densidad de sustancia gris respecto a los monolingües. Se muestran también correlaciones positivas entre la memoria episódica y regiones cerebrales fuera del área temporal-medial. Sugiere la existencia de redes compensatorias que permiten mantener cierto grado de funcionalidad en la memoria
Zheng et al [28]	DTA. Criterios NINCDS-ADRDA	Entrevista para determinar datos clínicos y sociales. MMSE. Estatus de ocupación (escala 1-5 sugerida por Staff et al)		Entrevista semiestructurada y BAT Bilingüismo determinado según criterio de Bialystok	Positiva	Los bilingües presentan diferencias significativas frente a los monolingües en cuanto al diagnóstico de EA y la primera visita, y los bilingües son de mayor edad en el momento del diagnóstico y de la primera visita
Perani et al [29]	DTA. Criterios NIA-AA	Entrevista semiestructurada. MMSE y CDR. Para bilingües: RWT, fluencia verbal, test de Corsi, VLMT, VLT, Short Story, test de matrices. Para monolingües hay que añadir a los anteriores: ROCF, RAVLT y Word List Learning	FDG-PET	Entrevista semiestructurada y BAT	Positiva	Se encuentra más hipometabolismo en los sujetos bilingües. Se observa más conectividad metabólica anterior-posterior en el grupo bilingüe, es decir, se encuentran conexiones más fuertes y mejor integradas
Woumans et al [30]	DTA. Criterios NIA-AA	MMSE		Entrevista semiestructurada. El bilingüismo se determina según las bases de L2 (segunda lengua) de dominio y frecuencia de uso	Positiva	Se observa un retraso de 4,8 años en el diagnóstico de EA en pacientes bilingües en comparación con los monolingües
Bialystok et al [31]	EA y DCL. Criterios NINCDS-ADRDA	MMSE Human Resources and Skills Development (Canadá)		Entrevista con el paciente, familiar o cuidador	Positiva	Diferencia de 4,1 años en la edad de aparición de la EA y de 3,2 años en manifestaciones clínicas entre bilingües y monolingües
Gollan et al [32]	EA. Criterios NIA-AA	Entrevista semiestructurada. MMSE DRS		BNT en dos idiomas (inglés/castellano) para la evaluación del grado de bilingüismo	Parcial	El grado de bilingüismo objetivo correlaciona con la edad de diagnóstico de EA, solamente en el subgrupo español como lengua dominante, que paralelamente son los participantes con menor nivel educativo
Chertkow et al [33]	EA. Criterios NINCDS-ADRDA	Entrevista semiestructurada MMSE		Entrevista semiestructurada a paciente y cuidador. Tres niveles: monolingüe, bilingüe y multilingüe. Criterio de Bialystok para definir el bilingüismo	Parcial	Retraso en la aparición de sintomatología y diagnóstico de EA en los que hablaban tres o más idiomas, pero no en los bilingües
Bialystok et al [34]	EA y DCL. Criterios NINCDS-ADRDA	Entrevista semiestructurada D-KEFS, TMT-A, TMT-B, CWIT, VFT y Lifestyle Questionnaire		Entrevista semiestructurada. LSBQ	Parcial	Retraso en el inicio de los síntomas de EA en los pacientes bilingües respecto a los monolingües. Monolingües y bilingües obtienen un rendimiento cognitivo similar
Lawton et al [35]	EA y DCL. Criterios CADC y NINCDS-ADRDA	3MSE. VLT en inglés y castellano. Neuropsychological Assessment Scale. IQCODE		Acculturation Rating Scale for Mexicans Americans-II	Negativa	No se han encontrado resultados significativos entre bilingüismo y edad de aparición y diagnóstico de demencia
3MSE: Modified Minimental State; BAT: Bilingual Aphasia Test; BNT: Boston Naming Test; CADC: California Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Center Criteria; CDR: Clinical Dementia Rating; CVLT-II: California Verbal Learning Test; CWIT: Color-Word Interference Test; DCL: deterioro cognitivo leve; D-KEFS: Delis-Kaplan Executive Function System; DRS: Dementia Rating Scale; DTA: demencia tipo Alzheimer; EA: enfermedad de Alzheimer; FCSRT: Free and Cued Selective Reminding Test; FDG-PET: tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa; IQCODE: Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly; JLO: Judgment of Line Orientation; LSBQ: Language and Social Background Questionnaire; MMSE: Minimental State Examination; NIA-AA: National Institute on Aging-Alzheimers Association; NINCDS-ADRDA: National Institute of Neurological and Communicate Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association; RAVLT: Rey Auditory Verbal Learning Test; ROCF: Rey-Osterrieth Complex Figure; RWT: Resengsburger Wortflüssigkeits Test; TMT: Trail Making Test; VFT: Verbal Fluency Test; VLMT: Verbal Learning and Memory Test; VLT: Verbal Learning Test; WAIS-III: escala de inteligencia de adultos de Wechsler; WMS: escala de memoria de Wechsler.

Resultados

En la presente revisión se han incluido 10 artículos. De estos, nueve son estudios descriptivos transversales, y uno, el estudio de Lawton et al [35], es un estudio descriptivo longitudinal, puesto que realiza una recogida de datos cada 12-15 meses desde 1998 hasta 2008.

Por lo que respecta al tamaño de la muestra, el rango va de 40 a 632 sujetos, con un rango de media de edad de 57 a 80 años, aunque en la mayoría de los estudios [27,28,32-35] tan sólo se presenta la edad de la muestra en el momento del diagnóstico o de la primera visita clínica. Por otro lado, en nueve estudios (exceptuando el de Lawton et al [35], donde no se especifica), hay una mayor proporción de mujeres en la muestra. La mayoría de los artículos ha restringido la muestra en función del diagnóstico, y este únicamente es EA; no obstante, en los estudios realizados por Bialystok et al [31,34] y Duncan et al [27] y Lawton et al [35] también se incluyen pacientes con deterioro cognitivo leve.

Por lo que respecta al diagnóstico, todos los estudios se han basado en criterios oficiales, como NIA-AA [26,29,30,32], NINCDS-ADRDA [27,28,31,33-35] y CADC [35]. Algunos estudios, además de los criterios clínicos y los instrumentos psicométricos, han utilizado también técnicas de neuroimagen para la verificación del diagnóstico [29,32].

Instrumentos psicométricos

Para evaluar el inicio de los síntomas y la capacidad cognitiva actual de los pacientes, casi todos los estudios [26-34] coinciden al utilizar, entre otros, la entrevista semiestructurada con el paciente o cuidador y el MMSE, exceptuando el de Lawton et al [35], donde se utiliza la versión modificada (Modified Minimental State). Aparte del MMSE, algunas de las pruebas compartidas por ciertos estudios han sido: TMT-A [26,27,34], TMT-B [26,34], test de Stroop [26,27] y fluencia verbal [26,29,34]. Zheng et al [28], Woumans et al [30], Bialystok et al [31] y Chertkow et al [33], como instrumento psicométrico, sólo usan el MMSE para evaluar el rendimiento cognitivo de los participantes, mientras que Gollan et al [32] añaden la Dementia Rating Scale como instrumento complementario.

Por otra parte, Estanga et al [26] evalúan la cognición de los participantes de manera más extensa, incluyendo en la evaluación cognitiva de los pacientes el Free and Cued Selective Reminding Test, la subescala de dígitos del WAIS-III, el Judgment of Line Orientation y la Rey-Osterrieth Complex Figure. Duncan et al [27] incluyen el California Verbal Learning Test, el Rey Auditory Verbal Learning Test, el subtest de memoria de la escala de Wechsler, el subtest de span espacial de la escala de memoria de Wechsler y el subtest de cubos del WAIS-III, mientras que Perani et al [29] incluyen el Clinical Dementia Rating, el Resengsburger Wortflüssigkeits Test, el test de Corsi, el Verbal Learning and Memory Test, el Verbal Learning Test, la Short Story y el test de matrices para bilingües, mientras que para monolingües añaden a los anteriores la Rey-Osterrieth Complex Figure, el Rey Auditory Verbal Learning Test y la Word List Learning.

En el segundo estudio de Bialystok et al [34] se incluye, aparte del MMSE, el TMT-A y B, el Delis-Kaplan Executive Function System, el Color-Word Interference Test y el Verbal Fluency Test. Por último, en el estudio de Lawton et al [35] se incluye el Verbal Learning Test y el Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly.

En segundo lugar, para medir el bilingüismo, todos los estudios [26-35] sin excepción se han servido de la entrevista semiestructurada tanto con el paciente como con el cuidador o familiar para conocer el nivel de bilingüismo del participante. Conjuntamente a la entrevista, algunos autores han complementado el estudio del bilingüismo con instrumentos psicométricos; Estanga et al [26], con el Bilingual Languaje Profile, en el que se diferencian los bilingües en dos tipos en función de la edad en el momento de aprendizaje del segundo idioma: inicio temprano (> 6 años) o inicio tardío (> 6 años). Zheng et al [28] y Perani et al [29] emplearon el Bilingual Aphasia Test. El Language and Social Background Questionnaire [34], la Acculturation Rating Scale for Mexicans Americans-II [35] o el Boston Naming Test [32], empleado en dos idiomas (inglés y castellano), también se utilizaron como herramientas para evaluar el bilingüismo.

Análisis estadístico

El método estadístico utilizado por Estanga et al [26], Zheng et al [28] y los dos estudios de Bialystok et al [31,34] consistió en la combinación de análisis de la variancia y regresión. No obstante, Bialystok et al [34] son los únicos que utilizaron un modelo de regresión logístico, mientras que todos los demás utilizaron un modelo de regresión lineal. Por otro lado, Duncan et al [27] y Lawton et al [35] utilizaron solamente el análisis de la variancia, mientras que en los cuatro estudios restantes [29,30,32,33] se utilizó sólo el análisis de regresión.

Por último, más de la mitad de los estudios [26-28,33-35] aplican la prueba de chi cuadrado de Pearson, mientras que Chertkow et al [33] aplican la correlación de Spearman, y Bialystok et al [34], por otro lado, aplican la d de Cohen para medir el efecto del tamaño de los dos grupos de la muestra.

Discusión

A la hora de analizar los resultados, podemos ver que los estudios de Zheng et al [28], Woumans et al [30] y los dos estudios realizados por Bialystok et al [31,34] obtienen conclusiones muy similares.

En primer lugar, Zheng et al [28] encontraron un retardo significativo tanto en la edad de la primera visita clínica (p < 0,001) como en la edad de aparición de la demencia de tipo Alzheimer (p < 0,001) en bilingües en comparación con los que tan sólo hablaban un único idioma. Este retraso se estima en unos 5,5 años.

Woumans et al [30] también encontraron que la edad de manifestación de la enfermedad y la edad del diagnóstico eran significativamente más elevadas en los pacientes bilingües respecto a los monolingües: F_{(1, 109)} = 6,18; p = 0,014; β = 4,64 años y F_{(1, 109)} = 7,05; p = 0,009; β = 4,84 años. Esta diferencia era de 4,6 años y 4,8 años, respectivamente.

Bialystok et al [31] concluyen una diferencia de 4,1 años en la aparición de los síntomas de la demencia de tipo Alzheimer (F_{(1, 178)} = 9,16; p < 0,003) y una diferencia de 3,2 años de retraso en los pacientes bilingües a la hora de efectuar su primera visita clínica (F_{(1, 180)} = 5,93; p < 0,02). Estos resultados se encuentran también en el subgrupo de pacientes con diagnóstico de probable EA (F_{(1, 128)} = 7,07; p < 0,009), con un retraso en la aparición de la sintomatología de 4,3 años, y en otras demencias (F_{(1, 47)} = 3,81; p < 0,04), con un retraso correspondiente a 3,5 años. Los resultados del MMSE administrado al inicio del estudio no muestran diferencias entre los dos grupos.

Así pues, en el posterior estudio de Bialystok et al [34] también se observa un retraso en la aparición de síntomas y en la edad de la primera visita clínica, tanto en el grupo diagnosticado con deterioro cognitivo leve (4,7 y 3,5 años, respectivamente) como en el de EA (7,3 y 7,2 años, respectivamente). Se encontraron dos efectos principales: los pacientes diagnosticados con EA eran de mayor edad que los diagnosticados con deterioro cognitivo leve en el inicio de la sintomatología (F_{(1, 145)} = 30,45; p < 0,0001) y en la edad de realización de la primera visita clínica (F_{(1, 146)} = 29,7; p < 0,0001), y los bilingües tenían más edad que los monolingües en el momento de aparición de los síntomas (F_{(1, 145)} = 10,75; p < 0,001) y en la edad de la primera visita clínica (F_{(1, 146)} = 9,35; p < 0,003). Incluyendo los datos de vida cotidiana, la diferencia seguía siendo significativa en ambos casos.

Estanga et al [26] encontraron que los bilingües de inicio temprano puntuaron mejor el subtest de dígitos del WAIS-III (p = 0,003) y el Judgment of Line Orientation (p = 0,017) en comparación con los monolingües, y se vio una tendencia a la significación en el TMT-B (p = 0,06). En cambio, los bilingües de inicio tardío puntuaron mejor en el TMT-B (p = 0,047) y en el Judgment of Line Orientation (p = 0,006), y se observó también una tendencia en ese sentido en la fluencia verbal fonética (p = 0,07) y en el test de Stroop (p = 0,09). Así, se puede ver que los bilingües, tanto los de inicio temprano como los de inicio tardío, puntuaron mejor que los monolingües en tareas ejecutivas y en funciones visuoespaciales, así como en memoria de trabajo y tareas de intercambio. Por otro lado, en este estudio se analizaron los biomarcadores del líquido cefalorraquídeo de las dos muestras de pacientes. Los biomarcadores más fiables a la hora de evaluar la EA son las proteínas β-amiloide y las tau (t-tau y p-tau), pues las placas seniles que se acumulan en la corteza y el hipocampo en las primeras fases de la EA se componen en gran parte de β-amiloide, y los ovillos neurofibrilares que se distribuyen por el hipocampo y se asocian con la atrofia cerebral, de proteína tau.

Al analizar los niveles de líquido cefalorraquídeo, concluyeron que los bilingües de inicio precoz presentaban unos niveles más bajos de t-tau (p = 0,019) respecto a los sujetos monolingües. La prevalencia de sujetos con EA preclínico también fue diferente entre bilingües (estadio 1: 3,6%; estadio 2: 1,8%; y NAP: 1,8%) y monolingües (estadio 1: 11,9%; estadio 2: 6,8%; estadio 3: 6,8%).

Duncan et al [27] emplean la morfometría basada en vóxel para cuantificar la diferencia de volumen cerebral y de densidad de la sustancia gris en regiones de interés entre los pacientes bilingües y los monolingües con deterioro cognitivo leve y EA. Se vio que los pacientes bilingües con deterioro cognitivo leve y EA presentaban un mayor volumen cerebral en forma de mayor grosor cortical y una mayor densidad de sustancia gris en comparación con los monolingües. Concretamente, la mayor densidad de sustancia gris se encuentra en las siguientes áreas: giro frontal inferior derecho e izquierdo, giro frontal medial superior izquierdo, corteza prefrontal ventromedial derecha, giro temporal anterior izquierdo y derecho, lóbulo parietal izquierdo y amígdala (en los pacientes monolingües se ve una atrofia en dichas áreas).

Se muestran también correlaciones positivas entre la memoria episódica y ciertas regiones cerebrales (el giro frontal inferior izquierdo, el giro frontal inferior derecho y el giro supramarginal izquierdo) en los bilingües. Este hecho sugiere que los bilingües pueden tener acceso a una red compensatoria que equilibra los cambios sufridos a causa de la enfermedad en el lóbulo temporal-medial y ayuda a mantener algunos grados de funcionamiento.

Los pacientes bilingües con demencia tipo Alzheimer tenían un menor grosor cortical y una menor densidad del tejido de la circunvolución parahipocámpica posterior y la subcarinal en comparación con los monolingües; esto sugiere que hay más neuropatología presente en las regiones específicas de la memoria en los pacientes bilingües. No obstante, se observa que no hay diferencias en cuanto al rendimiento cognitivo entre los dos grupos, lo cual conduce a concluir que, aun con más atrofia cerebral, los bilingües tienen estrategias compensatorias que les permiten un rendimiento superior.

Perani et al [29] muestran que la memoria visuoespacial a corto plazo (p = 0,0035) y la memoria verbal a largo y a corto plazo (p = 0,000044 y p = 0,00041) se vieron significativamente más deterioradas en pacientes monolingües que en pacientes bilingües. A través de tomografía por emisión de positrones se midió el metabolismo de la glucosa cerebral utilizando el radioisótopo fluorodesoxiglucosa (FDG-PET). Se realizó un estudio del metabolismo cerebral con el objetivo de investigar las redes metabólicas en estado de reposo. Se observó un hipometabolismo grave y extenso en la corteza temporoparietal asociativa, así como en el cíngulo y el precúneo en ambos grupos. No obstante, el hipometabolismo hemisférico izquierdo era más grave en el grupo bilingüe y, del mismo modo, en el hemisferio derecho se observaba esta misma diferencia en el putamen y en el cerebelo. El hipometabolismo afectaba también a la corteza temporal medial y superior, el giro frontal inferior, la ínsula y la corteza cingulada anterior.

También se identificó una mayor actividad metabólica en el grupo de sujetos bilingües, (concretamente entre las regiones frontales, la corteza cingular anterior, la corteza frontal medial y el cíngulo posterior), y se encontró una mayor conectividad metabólica anterior-posterior en este grupo, es decir, se objetivaron conexiones más fuertes integradas entre sí en los pacientes bilingües.

En cambio, Gollan et al [32] obtuvieron en sus resultados que el grado de bilingüismo se correlaciona con la edad de diagnóstico de la EA sólo en el subgrupo de castellano como lengua dominante (por otro lado, son los participantes del estudio con un nivel educativo menor); es decir, encontraron un retraso significativo en la edad del diagnóstico en los que tenían un nivel educacional bajo, pero no en los de nivel educacional superior (subgrupo de inglés como lengua dominante). Se puede ver, pues, que en bilingües con 2-11 años de escolarización, la edad de diagnóstico de la EA se retrasa con el incremento de los niveles de bilingüismo, y existe una asociación entre el índice del Boston Naming Test y la edad de diagnóstico. En cambio, en bilingües con 12-20 años de escolarización, no parece haber asociación entre dicho índice y la edad de diagnóstico.

Respecto al estudio de Chertkow et al [33], los resultados muestran una asociación significativa entre el número de lenguas habladas y la edad de diagnóstico (r = 0,14; p = 0,026) y la edad de aparición de la sintomatología. Se encontró una diferencia significativa entre los sujetos que hablaban cuatro lenguas o más y los bilingües, con una edad de diagnóstico de EA en el grupo multilingüe de 4,5 años después respecto al grupo bilingüe (p = 0,038).

Finalmente, Lawton et al [35] son los únicos autores que no encontraron asociación significativa entre el bilingüismo y la edad de diagnóstico de demencia (F_{(1, 77)} = 1,27; p = 0,26; η²_p = 0,02). No encontraron relación entre el bilingüismo y los niveles de educación de los sujetos y la edad de aparición de la sintomatología, así como tampoco hallaron diferencias en las puntuaciones basales del Modified Minimental State entre los dos grupos (t₍₇₉₎ = 0,24; p = 0,81).

En conclusión, el objetivo principal de esta revisión sistemática era conocer si el hecho de hablar dos idiomas suponía un factor de protección ante la EA. Siete de los 10 estudios [26-31,34] encontraron una relación positiva significativa entre el hecho de ser bilingüe y una presentación más tardía de la EA respecto a los que tan solo hablaban una lengua.

De los tres estudios restantes, se observa que Gollan et al [32] concluyen que el bilingüismo actúa como factor protector y contribuidor de la reserva cognitiva sólo en los pacientes que han tenido un nivel educativo bajo, mientras que en los que poseen un nivel educativo elevado no se refleja efecto positivo alguno. Este hecho, como bien describen los autores, sugiere que el efecto beneficioso del bilingüismo como factor de protección tiene un límite, así como la propia capacidad de la reserva cognitiva.

Por otro lado, Chertkow et al [33] encuentran evidencias de que ser multilingüe, es decir, hablar más de dos idiomas, favorece el diagnóstico tardío de EA, pero en el hecho de ser bilingüe no se observan evidencias positivas significativas.

Así pues, la evidencia sugiere una tendencia protectora del bilingüismo respecto a las personas que sólo hablan un idioma. La mayor parte de los estudios integrantes de esta revisión ha encontrado un retraso de 4,5-7 años en el momento del diagnóstico o aparición de la sintomatología de la enfermedad; estos resultados están en concordancia con una revisión previa de Méndez [22], donde también se concluye un retraso de 4-5 años en este aspecto.

Lawton et al [35] son los únicos que no encuentran una asociación significativa entre el bilingüismo y la edad de diagnóstico de demencia.

El bilingüismo, pues, probablemente incrementaría la reserva cognitiva proporcionando una mejora en tareas de control ejecutivo, así como en memoria de trabajo o tareas de intercambio. En los estudios que han incorporado técnicas de neuroimagen [26,27,29], se ha podido ver que en muchos casos los pacientes con bilingüismo presentan más neuropatología en diversas regiones cerebrales en comparación con los monolingües; no obstante, puntúan por encima de los monolingües durante la realización de diversas pruebas. Este hecho, conjuntamente con la evidencia encontrada por Perani et al [29] de una mayor conectividad cerebral entre diferentes regiones en pacientes bilingües, nos lleva a pensar que existen estrategias o redes compensatorias que les permiten tener un mejor rendimiento aun con la neuropatología presente.

Por lo que respecta a las limitaciones, cabe destacar diferentes cuestiones. Por un lado, no hay demasiados estudios empíricos sobre el tema, lo cual ha restringido el número final de artículos que han integrado la presente revisión. Por otra parte, todos los estudios utilizan informantes como fuente de información, tanto para determinar el inicio de la sintomatología como para determinar el grado de bilingüismo, lo cual puede comportar un sesgo que afecte a determinados aspectos (recuerdo correcto o no de la información por parte de los informantes), ya que los datos aportados podrían ser imprecisos. Tanto los informantes como los propios pacientes es posible que no recuerden con precisión el momento de inicio de la enfermedad, o que este hecho pasase desapercibido y realmente la enfermedad hubiera aparecido con anterioridad, por lo cual los datos podrían estar sesgados.

Una última e importante limitación ha consistido en que los resultados no se han podido sintetizar de manera cuantitativa y, por lo tanto, no se ha podido realizar un metaanálisis debido a la diversidad entre estudios, tanto por lo que respecta al método estadístico como de los instrumentos psicométricos empleados, así como también de otras variables contempladas en los mismos estudios.

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Bilingualism as a factor in the protection of Alzheimer’s disease: a systematic review

Introduction. Alzheimer’s disease (AD) is the most prevalent type of dementia today, with an incidence estimated at 30% of the population over 85 years of age, which is why it represents a health problem in today’s society.

Aim. To know if bilingualism can act as a protection factor for AD, thus increasing cognitive reserve.

Subjects and methods. We searched for studies in the PsychInfo, Pubmed, Psicodoc, Medline and PubPych databases, based on the combination of various terms related to the keywords. Finally, ten studies were included.

Results. Seven of the ten selected studies suggest a significantly positive relationship between bilingualism and AD, although on the contrary two of the remaining studies find a partial relationship, where there is only a relationship in very specific circumstances (in the first one there is only one positive relationship when there is a low level of education, while in the second one there is only a relationship when more than two languages are spoken); only one of the studies found no significant relationship between bilingualism and AD.

Conclusions. The aforementioned studies have found a delay at the time of diagnosis or at the onset of clinically significant symptoms, between 4.5 years and 7 years; thus, bilingualism could be considered a contributing factor of the cognitive reserve and as a consequence a probable protection factor to prevent or slow the onset of AD and its subsequent progression.

Key words. Alzheimer disease. Alzheimer type dementia. Bilingualism. Cognitive reserve. Dementia. Protection factor.

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