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Influencia de la terapia de movimiento inducido por restricción en hemiparesia infantil con habilidad manual moderada de 2 a 16 años: revisión sistemática

R. Palomo-Carrión, M. Mayoral-Coronado Revista 72(02) ● Fecha de publicación 16/01/2021 ● Original ● Lecturas 2552 ● Descargas 111 Castellano English

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Constraint induced movement therapy Disabled children Infantile hemiplegia Physical therapy Upper extremity

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[REV NEUROL 2021;72:43-50] PMID: 33438194 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7202.2020219

Introducción. El déficit de uso de la extremidad superior afectada, así como la calidad del movimiento, influyen en la ejecución de un agarre funcional (acción de agarrar-liberar un objeto) y, por tanto, reducen las posibilidades de ejecución de las actividades cotidianas del niño diagnosticado de hemiplejía infantil. La habilidad manual (movimientos de los dedos, agarre global y distal, manipulación, movimiento preciso, fluido) podría ser un factor que determine si la ejecución de terapia de movimiento inducido por restricción favorece el incremento de la funcionalidad de la extremidad superior afectada.

Objetivo. Estudiar la influencia de la terapia de movimiento inducido por restricción en la funcionalidad de la extremidad superior afectada en hemiplejía infantil con una habilidad manual moderada de 2 a 16 años.

Pacientes y métodos. Se realizó una búsqueda bibliográfica de los trabajos publicados entre 2014 y 2019 en las bases de datos PubMed, PEDro y The Cochrane Library.

Resultados. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se obtuvieron siete estudios, de un total de 203, para ser analizados, en los que se compara la terapia de movimiento inducido por restricción con otras intervenciones.

Conclusiones. La comparativa de resultados resulta compleja debido a la falta de unanimidad en la aplicación de dosis y herramientas de evaluación del segmento afectado. La terapia de movimiento inducido por restricción aplicada de manera exclusiva permite mayores beneficios en la funcionalidad en cuanto a destreza manipulativa de la extremidad superior afectada en hemiplejía infantil con habilidad manual moderada que la terapia convencional u otras terapias.

Palabras clave Extremidad superior Fisioterapia Hemiplejía infantil Niños con discapacidad Terapia de movimiento inducido por restricción Clasificado en Trastornos del movimiento

Introducción

La hemiplejía infantil es un subtipo de parálisis cerebral infantil con una prevalencia de 1 por cada 1.300 nacimientos. Clínicamente, manifiesta disminución de la coordinación y de las habilidades motoras, movimientos en espejo, presencia de espasticidad en la extremidad superior afectada, etc. [1-4]. El 38% de los niños adquiere preferencia por el uso de la mano sana o menos afectada, o, lo que es lo mismo, rechaza el uso de la extremidad superior afectada (conocida también como asistente) [5]. Esta falta de uso se llama ‘aprendizaje del no uso o desuso aprendido’ en niños con hemiplejía adquirida, y en el caso de los niños con hemiplejía congénita se sustituye por el término ‘restricción del desarrollo’, porque nacen con esta condición [6]. El déficit del uso es sustituido a través del desarrollo de estrategias de compensación y de la participación exclusiva de la mano dominante/sana para la ejecución de actividades de carácter bimanual [5].

Durante la etapa de aprendizaje del movimiento, se producen estímulos anormales que, si permanecen en el tiempo, dan lugar a una retroalimentación cortical deficiente, de ahí la importancia de la estimulación temprana [7]. Diversos estudios recientes han evidenciado que la terapia de movimiento inducido por restricción –constraint induced movement therapy (CIMT)– es eficaz en niños diagnosticados de hemiplejía infantil [5,6,8-10]. Se cree que la CIMT funciona induciendo la reorganización cortical y la plasticidad cerebral que contrarresta los cambios funcionales del cerebro, producidos después del daño en el sistema nervioso central, y mejorando tanto la ejecución de las habilidades motoras como el uso funcional y la participación de la extremidad superior afectada en el entorno cotidiano del niño [5]. Es importante que las terapias tengan un enfoque centrado en la familia, porque fomentan el establecimiento de objetivos funcionales. En los últimos diez años se han empleado terapias cuya meta es mejorar el desempeño de la actividad e inducir la neuroplasticidad, en las que se incluyen la terapia bimanual, la CIMT, la terapia enfocada en el contexto, el entrenamiento funcional dirigido a un objetivo, la terapia ocupacional después de la inyección de la toxina y los programas de tratamiento domiciliarios [11].

La CIMT fue descrita por Edward Taub en 1993 [12,13]. El modelo inicial se llevó a cabo en primates y posteriormente se trasladó a adultos con hemiplejía como resultado de un ictus. El protocolo de intervención implica la contención de la extremidad superior menos afectada o sana el 90% de las horas de vigilia durante 10-12 días y la ejecución de tareas específicas que engloban la destreza manipulativa para la extremidad superior afectada durante seis horas diarias [13,14]. Debido a la gran intensidad de tratamiento diario y al número elevado de contención del segmento menos afectado, el protocolo se adapta posteriormente para su uso en pediatría, reduciéndose el número de horas de contención diaria y ampliándose la duración [11].

La fundamentación de la CIMT consiste en el entrenamiento intensivo y repetitivo estructurado de la extremidad superior afectada y la contención de la extremidad superior sana o menos afectada. El objetivo buscado es restaurar la función motora de la mano más afectada, aumentar la funcionalidad en la realización de las actividades de la vida diaria y promover la neuroplasticidad [5,13-15]. La contención o el método de restricción se colocan en la extremidad superior menos afectada para así favorecer el uso inducido de manera espontánea y repetitiva de la extremidad superior afectada. En esta situación se estructuran actividades unimanuales enfocadas según la capacidad del niño y de acuerdo con la etapa de desarrollo en la que se encuentre. Puede ejecutarse tanto en el ámbito clínico como en el hogar, e implica activamente la participación de la familia [14,15]. No se conoce con exactitud la dosis óptima de tratamiento que debe aplicarse, y existe heterogeneidad de protocolos, pero con beneficios positivos en la función de la extremidad superior afectada tras su ejecución [11-13]. Es importante mantener la atención y la motivación del niño, que los objetivos que se planteen sean alcanzables y que no generen confusión a la familia, para que puedan adherirse a la terapia y sentir satisfacción por obtenerlos [12-16]. El tipo de aprendizaje que se produce se define como aprendizaje implícito, que requiere un nivel de atención mínima y no va a depender de la memoria de trabajo. En consecuencia, no se relacionará con la edad ni con el cociente intelectual. La mejora de las actividades unimanuales implica el aprendizaje de nuevas estrategias cognitivas y perceptivas que van a ser fundamentales para un posterior correcto desempeño de actividades bimanuales [15,16].

El objetivo del estudio fue analizar la influencia de la CIMT en la funcionalidad de la extremidad superior afectada en hemiplejía infantil de 2 a 16 años con una habilidad manual moderada.

Pacientes y métodos

Para este trabajo se ha realizado una revisión sistemática siguiendo las directrices PRISMA [17]. La estrategia de búsqueda bibliográfica utilizada en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y PEDro empleó los términos ‘unilateral cerebral palsy’, ‘cerebral palsy’, ‘constraint therapy’ y ‘constraint induced movement therapy’.

En la base de datos PEDro se usó el término ‘cerebral palsy unilateral constraint-induced movement therapy’. En PubMed, la búsqueda se hizo a través de los términos ‘hemiplegic cerebral palsy’ OR ‘unilateral cerebral palsy’ AND ‘constraint induced movement therapy’ OR ‘constraint therapy’. Finalmente, en The Cochrane Library se emplearon los términos ‘cerebral palsy’ AND ‘unilateral’ AND ‘constraint induced therapy’.

La búsqueda inicial generó 203 artículos, 108 resultados en PubMed, 24 en PEDro y 71 en The Cochrane Library. A continuación se eliminaron los que no fueran ensayos clínicos aleatorizados (n = 77) y los que no estuvieran publicados en el período de tiempo de 2014 a 2019 (n = 21). Se obtuvieron un total de 56 ensayos clínicos aleatorizados, y se excluyeron 49 artículos al seguir las directrices establecidas y para garantizar la inclusión única de los que cumplieran los criterios de selección.

Para incluir los estudios en la presente revisión se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión:

Puntuación, como mínimo, de 5 sobre 10 en la escala PEDro [18].
Tipo de estudio: ensayo clínico aleatorizado.
Año de publicación: entre 2014 y 2019 (se limitó la búsqueda en los últimos cinco años para disponer de la evidencia científica actual).
Dentro de la intervención se debe incluir la CIMT.
Población de estudio: niños diagnosticados de parálisis cerebral hemipléjica, con edades comprendidas entre los 2 y los 16 años, y capacidad cognitiva conservada para entender órdenes verbales.
Tamaño muestral: superior a 12 participantes.
Medidas de resultado: funcionalidad de la extremidad superior, calidad de uso, calidad de movimiento, uso espontáneo, rendimiento, destreza y manipulación.
Tratamiento mediante fisioterapia, ya fuera de manera aislada, tras una intervención quirúrgica o tras la infiltración con toxina botulínica.

De igual manera, se establecieron los siguientes criterios de exclusión:

Estudios que incluyeran a sujetos con una patología cuyo cuadro clínico fuera similar a una parálisis cerebral hemipléjica.
Estudios en los que no se valorara la funcionalidad de la extremidad superior afectada.
Estudios cuyos participantes tuvieran una edad superior a 16 años al inicio de la intervención.

Como resultado de la aplicación de los criterios de selección, la muestra final de artículos considerados fue de siete (Figura), sobre los cuales se realizó una tabulación descriptiva. Cada uno de los estudios se clasificó en función de los temas de interés principal que se querían abordar en la revisión: población estudiada y habilidad manual, variables de estudio y herramientas de evaluación, protocolos de intervención y dosificación (Tabla).

Figura. Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos.

Tabla. Descripción de las características de los artículos analizados en la revisión sistemática ejecutada.
	Población de estudio	Principal intervención	Duración, estudio y frecuencia de la intervención	Variable de estudio	Medidas de resultado	Resultados
Abd el-Kafy et al [5]	30 niños diagnosticados de PC hemipléjica entre 4 y 8 años	CIMT Terapia convencional	4 semanas, 5 días/semana, 6 horas/día 120 horas total	Calidad de moviento de la ES uni y bimanual	Escala PAFT Escala QUEST Biodex System 3	Mejoría significativa (p < 0,05) de la calidad de movimiento de la ES uni y bimanual
Chen et al [12]	47 niños diagnosticados de PC hemipléjica de 6-12 años	CIMT en el hogar Terapia convencional	4 semanas, 2 días/semana, 4 horas/día 32 horas de dosis total	Velocidad y destreza de la ES Habilidades de agarre, liberación y manipulación Autocuidado	Subprueba 8 de BOTMP Subescala de agarre PDMS-G WeeFIM	Se obtienen diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) para ambos grupos, y los incrementos son mayores para el grupo de CIMT en el hogar
Zafer et al [15]	20 niños diagnosticados de PC hemipléjica de 18 meses a 12 años	CIMT Terapia bimanual	2 semanas, 6 días/semana, 2 horas/día 24 horas de dosis total	Calidad de movimiento uni y bimanual de la ES	QUEST	Dentro de la escala QUEST, las subescalas de movimientos disociados y prensión obtienen diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) para ambos grupos, con incrementos mayores para el grupo de CIMT No se obtienen p > 0,05 para los soportes y reacciones posturales
Sakzewski et al [16]	50 niños diagnosticados de PC hemipléjica de 5 a 16 años	CIMT + terapia bimanual Terapia convencional	10 días, 6 horas/día de CIMT(5 primeros días) y 6 horas/día de terapia bimanual (5 últimos días). La terapia se realizó a modo de campamento 60 horas de dosis total 12 semanas, 6 días/semana, 2 horas/día 144 horas de dosis total	Calidad de movimiento de la ES Rendimiento funcional bimanual de la ES afectada Percepción del desempeño cotidiano Destreza manual Habilidad manipulativa	MUUL AHA COPM Box and Blocks Test JTHFT	Diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) para la destreza manual y la habilidad manipulativa (que continúa incrementando hasta las 26 semanas postintervención) y para el rendimiento funcional bimanual en ambos grupos, pero no clínicamente relevantes en esta última variable (> 5 unidades AHA). Mantenidos los incrementos a las 26 semanas únicamente en el grupo de fisioterapia convencional
Gelkop et al [20]	12 niños diagnosticados de PC hemipléjica de 3 a 6 años	CIMT Terapia bimanual	8 semanas, 6 días/semana, 2 horas/día 96 horas de dosis	Rendimiento funcional bimanual de la ES afectada Calidad de movimiento uni y bimanual de la ES	AHA QUEST	Diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) para la CIMT, respecto a la terapia bimanual
Dong et al [21]	73 niños diagnosticados de PC hemipléjica de 5 a 16 años	CIMT RTM Terapia convencional	3 semanas, 5 días/semana, 5 horas/día 75 horas de dosis 3 semanas, 3 días/semana, 1 hora/día 24 horas de dosis	Habilidad manual Calidad de movimiento Uso espontáneo de la ES afectada Duración del movimiento Fuerza de la prensión manual Rango de movimiento activo	JTHFT BOTMP-II CFUS Acelerómetro Dinamómetro manual Goniómetro digital	La habilidad manual, la calidad de movimiento, el uso espontáneo y la duración del movimiento mejoran significativamente para la CIMT y el RTM (p < 0,05), sin diferencias entre ambos grupos No se obtienen diferencias estadísticamente significativas para la fuerza de prensión manual
Xu et al [22]	68 niños diagnosticados de PC hemipléjica de 2-4 años	CIMT Terapia ocupacional CIMT + estimulación eléctrica	2 semanas, 5 días/semana, 3 horas/día, 1 hora en casa 40 horas de dosis total 2 semanas, 5 días/semana, 3 horas/día, 1 hora en casa y 20 minutos de estimulación eléctrica 46 horas y 20 minutos de dosis total	Fuerza de la prensión manual Calidad de movimiento	Esfigmomanómetro EMG	Diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) para todos los tratamientos, excepto para la EMG de extensores-flexores de la muñeca Mayores incrementos en la extensión de muñeca con el protocolo CIMT + electroestimulación
AHA: Assisting Hand Assessment; Biodex System 3: Biodex System 3 pro multi-joint testing and rehabilitation System; BOTMP: Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency; CFUS: Caregiver Functional Use Survey; CIMT: terapia de movimiento inducido por restricción; COPM: Canadian Occupational Performance Measure; EMG: electromiografía; ES: extremidad superior; JTHFT: Jebsen Taylor Hand Function Test; MUUL: Melbourne Assessment Unilateral Upper Limb Function; PC: parálisis cerebral; PAFT: Pediatric Arm Function Test; PDMS-G: Peabody Developmental Motor Scale; QUEST: Quality of Upper Extremity Skills Test; RTM: remind to move; WeeFIM: Functional Independence Measure for Children.

Resultados

El número y la edad de los participantes varían en los diferentes estudios. El número de muestra en los ensayos clínicos oscila entre 12 y 73 sujetos, y el rango de edad más frecuente de estudio, entre los 5 y los 12 años.

La habilidad manual se define según el Manual Ability Classification System, indicando el nivel de independencia para la ejecución de actividades cotidianas bimanuales mediante el uso de las extremidades superiores [19]. En el estudio de Abd el-Kafy et al [5], los niveles de los niños se hallaban entre el I y el III, lo que indica que tenían una independencia en la ejecución de las actividades manipulativas de carácter cotidiano; y en la investigación llevada a cabo por Gelkop et al, entre el II y el IV [20], donde los niños de nivel IV necesitarían en determinadas ocasiones ayuda de un adulto para poder completar la tarea manipulativa.

Todos los artículos analizados incluyen niños con una habilidad manual moderada en relación con la acción de agarrar y liberar, lo que puede estar favorecido porque la articulación de la muñeca puede alcanzar una extensión activa de 20° [3,5,20-22], y las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos, igual o mayor que 10° [3,5,12,21,22], además de la presencia de un tono muscular leve, con una puntuación en la escala de Ashworth [23] de 1-3 [5,16].

La variable de mayor estudio es la calidad de movimiento de la extremidad superior [5,15,16,20,21], medida a través de diferentes herramientas de evaluación, como el Pediatric Arm Function Test [5,24], el Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST) [5,15,20,25] el Biodex System 3 pro multi-joint testing and rehabilitation system [5,26], la escala Melbourne Assessment Unilateral Upper Limb Function [16,27] y el Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-II [21,28]. También se emplea un dinamómetro digital para la medición del recorrido articular en el estudio de Dong et al [21]. En el estudio de Xu et al [22] se mide la calidad de movimiento de la extremidad superior a través de la contracción muscular valorada mediante electromiografía de superficie. Se destaca como variable de mayor uso para la valoración de la calidad de movimiento de la extremidad superior, el QUEST, que se caracteriza por la valoración de cuatro categorías relacionadas con la calidad de movimiento, las cuales son los movimientos disociados, la prensión, los apoyos y las reacciones posturales, valora la máxima calidad de ejecución y no permite la presencia de compensaciones y reacciones asociadas [25].

El rendimiento funcional bimanual y el uso espontáneo, definidos como la capacidad que tiene el niño de poder usar su mano de manera automática, sin inducción física o verbal, se evaluaron en los estudios de Sakzewski et al [16], Gelkop et al [20] y Dong et al [21], medidos a través del Assisting Hand Assessment [16,20,29] y del Caregiver Functional Use Survey [21,30].

La habilidad de fluidez, la precisión de movimiento y la ejecución selectiva del agarre se valoran a través de diferentes variables, como la destreza manual evaluada a través del Box and Blocks Test [16], la habilidad manipulativa mediante el Jebsen Taylor Hand Function Test [16,21,31], la velocidad y la destreza de la extremidad superior mediante la subprueba 8 del Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-II [22,28], las habilidades de agarre, liberación y manipulación a través de la subescala de agarre de la Peabody Developmental Motor Scale [22,32], mientras que la fuerza del agarre o la prensión con el uso de un dinamómetro manual o esfigmomanómetro y la duración del movimiento a través de un acelerómetro [21].

La participación y el desempeño ocupacional se miden a través de la Functional Independence Measure for Children [12,33] y del cuestionario Canadian Occupational Performance Measure [16,34].

Una vez analizados los artículos seleccionados, se comprueba la diversidad de protocolos, y no se sigue ninguna unanimidad para la intervención y la dosificación. La aplicación exclusiva de la CIMT se compara mayoritariamente con la terapia convencional [5,12,21] y con la terapia bimanual [15,20,22]. También se hallan programas híbridos en los que se combinan la CIMT y la terapia bimanual comparado con la terapia convencional [16], y la CIMT combinada con electroestimulación comparada con un grupo de CIMT exclusiva y otro grupo de terapia convencional [22].

La intensidad más aplicada fue de un período de cuatro semanas y dos semanas, pero con una dosis total diferente para cada uno de ellos. Abd el-Kafy et al [5] ejecutan un programa de cuatro semanas de CIMT con una dosificación de 126 horas totales en un entorno clínico para niños de 4-8 años, mientras que en el estudio Chen et al [12] es de 32 horas en un entorno familiar, en el hogar, ambos comparados con terapia convencional. Se encuentran dos protocolos que emplean dos semanas de intensidad con una dosificación variable desde 24 horas [15] para niños de 18 meses a 12 años y de 40 horas [22] para los de 2-4 años, los cuales miden la calidad de movimiento, pero con diferentes herramientas de valoración y comparando los resultados de la CIMT con la terapia bimanual [15] y la terapia convencional [22]. El protocolo empleado en el estudio de Gelkop et al [20] extiende la dosificación a ocho semanas con 80 horas, compara los resultados con la terapia bimanual y se desarrolla dentro de un contexto escolar. Este número de horas podría reducirse en un protocolo de tres semanas, como ocurre en el estudio de Dong et al [21], en el que se realiza un total de 75 horas de CIMT, comparado con 24 horas de terapia convencional y 75 horas de ‘remind to move’ –’recuerda tu movimiento’ (RTM)–, ejecutado también en el colegio.

Se hallan protocolos híbridos en los que se combina la CIMT con otras terapias y se compara el efecto de ambas con otras intervenciones. Sakzewski et al [16] comparan 60 horas de CIMT y terapia bimanual con 144 de terapia convencional en niños de 5-16 años, mientras que en el estudio de Xu et al [22] se comparan 46 horas y 20 minutos de CIMT combinada con electroestimulación con 40 horas de CIMT empleada de manera exclusiva y 40 horas de terapia ocupacional.

Discusión

Una vez llegado a este punto de reflexión de los artículos analizados, se puede decir que, al valorarse el efecto de la CIMT en niños diagnosticados de parálisis cerebral infantil hemipléjica con una edad comprendida entre 2 y 16 años y que mantienen una cierta habilidad manual al tener la capacidad de llegar a 20° de extensión de la articulación de la muñeca activa y 10° de las articulaciones metacarpofalángicas y, por tanto, posibilidad de hacer un agarre funcional, la intervención se fundamenta en fomentar la calidad de movimiento de la extremidad superior afectada y no el uso espontáneo.

La calidad de movimiento de la extremidad superior medida con el QUEST sufre un incremento con la aplicación de la CIMT [5] al ser comparada con la terapia convencional, y además se mantienen los efectos a largo plazo (tres meses). Los cambios no solamente son visibles a corto plazo, sino también con posterioridad, debido posiblemente a la inducción de cambios corticales por la repetición de la tarea estructurada [10,35]. Cuando se compara la CIMT con la terapia bimanual [20] dentro del contexto escolar, se observan diferencias estadísticamente significativas para ambos grupos (p < 0,05) medidas con el QUEST, pero sólo se obtienen cambios clínicamente relevantes para el grupo de CIMT. Esto se traduce en movimientos más precisos, con mayor amplitud, selectivos, lo que induce una mejor trayectoria del alcance y el agarre y, por tanto, favorece la coordinación visuomotora, alterada en niños con parálisis cerebral infantil hemipléjica debido a su lesión [36]. La adquisición de movimientos selectivos y precisos se da en la investigación de Zafer et al [15] aplicando únicamente 24 horas. Se hallaron resultados significativos para los movimientos disociados y la prensión dentro del QUEST, lo que podría facilitar la variabilidad de la prensión y una mejor adaptación a las características del objeto, suponiendo un agarre funcional [37]. Estos resultados pueden deberse a que la CIMT y la terapia bimanual serían más sensibles a la adquisición de cambios distales en la mano afectada, y posiblemente a una menor dosificación empleada (56 horas menos) que en el estudio de Gelkop et al [20], en el que se hallan cambios significativos en todos los componentes (movimientos disociados, prensión, apoyos y reacciones posturales) del QUEST.

Los artículos de Dong et al [21] y Sakzewski et al [16] miden la destreza manipulativa, la habilidad más fina, a través del Jebsen Taylor Hand Function Test, y lo hacen mediante la velocidad de ejecución de siete actividades que simulan actos funcionales y cuyo tiempo máximo para completar una tarea funcional es de 120 segundos; así pues, a menor tiempo de ejecución, mayor velocidad de logro de la tarea e incremento en la destreza manual. La investigación de Dong et al [21] tiene como objetivo de estudio comparar la evolución de la destreza manipulativa empleando la CIMT, el RTM, que es un tipo de terapia bimanual, y la terapia convencional. Los resultados obtenidos muestran diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) comparando el RTM y la CIMT con terapia convencional, pero no se dan entre grupos (RTM y CIMT), lo que sugiere que ambas intervenciones serían funcionales para el tratamiento de la extremidad superior afectada en niños con hemiplejía infantil, indistintamente de la aplicación de una u otra, pero con mejoras mayores en la destreza manipulativa para la CIMT y el RTM respecto a la terapia convencional, lo que también podría suceder por la aplicación de una mayor dosis de intervención (75 horas) para la CIMT y el RTM que las 24 horas empleadas en la terapia convencional. En el artículo de Sakzewski et al [16] se analiza si la CIMT combinada con terapia bimanual produce mayores cambios en la destreza manipulativa que la terapia convencional, pero los resultados muestran que no hay diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) entre ambos grupos; la aplicación de ambas intervenciones daría lugar a resultados similares en la destreza manipulativa tras su ejecución. En este caso, la dosis empleada para la terapia convencional fue superior (144 horas) a la de la terapia combinada de CIMT y terapia intensiva bimanual (60 horas), por lo que si lo comparamos con el estudio de Dong et al [21], en éste existía un mayor incremento en la destreza manipulativa para la CIMT que para la terapia convencional, con una mayor dosificación para la CIMT; sin embargo, en el artículo de Sakzewski et al [16] no hay diferencias entre ambos tratamientos, a pesar de que la dosificación de la terapia convencional era superior a la mitad de la empleada en el protocolo combinado de CIMT y terapia bimanual. Estos hallazgos sugieren que la CIMT tendría mayores beneficios en el incremento de la destreza manipulativa si se aplica de manera exclusiva que cuando se combina con otra terapia, como es la terapia bimanual, o comparada con la terapia convencional.

Otro artículo que también compara la intervención de la CIMT, esta vez aplicada en el hogar, con terapia convencional (32 horas de dosificación para ambas terapias), es el de Chen et al [12], en el que se miden la ejecución del agarre, la liberación y la manipulación a través de la Peabody Developmental Motor Scale, y se obtienen diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01) y mayores incrementos en la destreza manual y los movimientos distales, así como una mejor eficiencia espacial y temporal (movimiento más suave, agarre más eficiente, mejor planificación y ejecución del movimiento) para el grupo de CIMT en el hogar, que se mantiene hasta seis meses después del tratamiento, comparada con la terapia convencional. Así pues, al comparar el uso exclusivo de CIMT diseñada para el hogar [12] o en el entorno clínico, como se da en el artículo de Dong et al [21], aplicándose en ambas investigaciones una dosificación leve de 32 y 24 horas, respectivamente, se producen cambios significativos en la destreza manipulativa de la mano afectada respecto a la terapia convencional, mantenidos a largo plazo (seis meses tras la intervención). Por último, en el estudio de Xu et al [22], el objetivo fue estudiar la influencia de la CIMT empleada de manera exclusiva (40 horas de dosis) o combinada con electroestimulación (46 horas y 20 minutos) respecto a la terapia ocupacional (40 horas) para valorar el reclutamiento y la coordinación muscular. Los resultados indican que aparecen diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) en los tres grupos respecto a la valoración inicial, pero los sujetos que reciben CIMT sumada a la estimulación eléctrica presentan mejores resultados que el resto de grupos, aunque la intervención no es un factor influyente. No se producen cambios concluyentes para considerar la elección de la CIMT combinada con electroestimulación como la terapia más apropiada en la contracción muscular de la extremidad superior afectada, ya que el uso de una mayor dosis puede favorecer que los incrementos sean mayores en este grupo para la calidad de movimiento y la coordinación en la contracción muscular valorada, pero no suficientes para obtener cambios clínicos relevantes o de mayor evidencia que si se emplea exclusivamente la CIMT.

No existe unanimidad de protocolos ni de dosificación, lo que complica la interpretación de los resultados de los estudios analizados, ya que existe una gran heterogeneidad. Así pues, la diversidad se mantiene en las herramientas de evaluación empleadas, por lo que la funcionalidad de la extremidad superior afectada se debe valorar desgranando esta variable desde el uso espontáneo, la calidad de movimiento, la destreza manipulativa y la fuerza de prensión, valorando las que sean representativas y necesarias de la población de estudio.

Los resultados hallados en esta revisión sistemática no se pueden extrapolar a niños con una habilidad manual muy afectada o gran desuso de la extremidad superior afectada, ya que se ha dirigido a niños diagnosticados de parálisis cerebral infantil hemipléjica con una habilidad manual moderada que permite la ejecución de la acción de agarrar-liberar el objeto, presentando un agarre funcional.

La selección de artículos en el período 2014-2019 reduce el número de investigaciones que se analizan, pero también permite conocer la evidencia científica actual de la intervención y su aplicación para mejorar la praxis.

Sería adecuado seguir investigando sobre la influencia de la CIMT en la funcionalidad de la extremidad superior afectada en niños con hemiplejía infantil con diferente grado de habilidad manual, además de estudiar si los niños con una habilidad manual deteriorada se beneficiarían más de programas combinados.

En conclusión, la comparativa de resultados resulta compleja debido a la falta de unanimidad en la aplicación de dosis y herramientas de evaluación del segmento afectado. La CIMT aplicada de manera exclusiva permite mayores beneficios en la funcionalidad, en cuanto a la destreza manipulativa de la extremidad superior afectada en hemiplejía infantil con habilidad manual moderada, que la terapia convencional u otras terapias.

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Influence of constraint-induced movement therapy on childhood hemiparesis with moderate manual dexterity at 16 years of age: a systematic review

Introduction. The deficit of use on the upper limb affects, as well as the quality of movement, influences the execution of a functional grasp (action of grasping-releasing an object) and therefore, reduces the possibilities of execution of the child’s daily activities diagnosed with infantile hemiplegia. Manual ability (finger movements, global and distal grasp, handling, precise movement, fluid...) could be a factor that determines whether the execution of constraint induced movement therapy favors the increase in functionality of the upper limb affected.

Aim. To study the constraint induced movement therapy influence on the functionality of the affected upper limb in infantile hemiplegia with moderate manual ability from 2 to 16 years of age.

Patients and methods. A bibliographic search of the works published between 2014 and 2019 was performed in the PubMed, PEDro and The Cochrane Library databases.

Results. After applying the inclusion/exclusion criteria, seven studies were obtained from a total of 203 to be analyzed, comparing constraint induced movement therapy with other interventions.

Conclusions. The results comparison is complex due to the lack of unanimity in the doses application and evaluation tools of the affected segment. The exclusive application of constraint induced movement therapy allows greater benefits in functionality, at the level of manual ability on affected upper limb in infantile hemiplegia with moderate manual ability than conventional therapy or other therapies.

Key words. Constraint induced movement therapy. Disabled children. Infantile hemiplegia. Physical therapy. Upper extremity.

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