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Alteraciones electrocardiográficas periictales en pacientes pediátricos con epilepsia. Un estudio prospectivo

K. Ramírez, P. Frangini, T. Mesa, V. Molina, K. Acevedo   Revista 72(04)Fecha de publicación 16/02/2021 ● OriginalLecturas 3436 ● Descargas 83 Castellano English

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[REV NEUROL 2021;72:105-111] PMID: 33570157 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7204.2020368

Introducción. Las crisis epilépticas pueden asociarse a alteraciones del ritmo cardíaco periictales e incluso a muerte súbita (SUDEP). Existen escasos estudios pediátricos al respecto.

Objetivo. Determinar las alteraciones del ritmo cardíaco en pacientes pediátricos con epilepsia estudiados con videoelectroencefalograma (video-EEG). Métodos. Estudio prospectivo, observacional, en pacientes menores de 18 años ingresados para video-EEG en el Hospital Clínico Red de Salud UC-Christus, Santiago, Chile. Se realizó una evaluación neurológica y cardiológica, electrocardiograma (ECG) y Holter ECG simultáneo al video-EEG.

Resultados. Se estudió a 25 pacientes, 12 con epilepsias refractarias, 23/25 focales y 20 en tratamiento con politerapia. Se registraron 768 horas de video-EEG, incluyendo 281 crisis epilépticas en 15 pacientes: 157 clínicas y 103 generalizadas. No hubo arritmias graves; sólo alteraciones inespecíficas o probablemente benignas, principalmente bloqueo incompleto de la rama derecha en 11 pacientes, más frecuente en las epilepsias refractarias (p < 0,036). La variación de la frecuencia cardíaca ocurrió principalmente en crisis > 30 segundos. Ningún paciente ha presentado SUDEP.

Conclusiones. Éste es el primer estudio prospectivo, con una nueva técnica, usando simultáneamente video-EEG y Holter ECG en pediatría. Pese al alto número de crisis y pacientes refractarios, no encontramos alteraciones graves del ritmo cardíaco, en concordancia con la evaluación clínica. El bloqueo de la rama derecha se considera un hallazgo cardiológico no patológico, pero tuvo una alta prevalencia en nuestra muestra, comparada con la población normal, especialmente en la epilepsia refractaria. Dado que la SUDEP es un evento grave en la epilepsia, es importante ahondar más en este tipo de estudios para evaluar medidas preventivas.

arritmia Asistolia Electrocardiograma Epilepsia Epilepsia refractaria Holter Muerte súbita QT SUDEP Vídeo-EEG Epilepsias y síndromes epilépticos Técnicas exploratorias

Introducción


Las personas con epilepsia tienen un mayor riesgo de muerte prematura por cualquier causa, incluida la muerte súbita, comparado con la población general [1,2]. La incidencia de muerte súbita inesperada en epilepsia (SUDEP) [3] en pacientes pediátricos ha sido notificada entre 0,22 y 1,17/1.000 pacientes con epilepsia [2,4-6], similar a la de los adultos, y llega a ser causa de mortalidad entre el 8 y el 17% de los pacientes con epilepsia. Se la define como una muerte súbita e inesperada, no traumática, en un paciente con epilepsia, en quien la autopsia no encuentra causas anatómicas o toxicológicas que la expliquen. Los mecanismos involucrados en la SUDEP aún no están claros [3,7], pero se han descrito alteraciones genéticas, cardíacas, respiratorias y autonómicas [6,8-11]. Se ha informado de que las crisis epilépticas se asocian frecuentemente a manifestaciones cardíacas periictales [12]. Entre éstas, la taquicardia sinusal es la más frecuente, especialmente en la epilepsia del lóbulo temporal [13], y se han descrito también bradicardia, asistolia, y arritmias auriculares y ventriculares [12]. Además, se han propuesto algunas alteraciones en el electrocardiograma (ECG) basal de los pacientes como un posible factor de riesgo para SUDEP [6,14,15]. La mayoría de los estudios que han notificado alteraciones del ritmo en pacientes con epilepsia han sido retrospectivos, en cohortes de adultos y analizando sólo una derivada del ECG durante el registro del electroencefalograma (EEG).

Objetivo


El objetivo de este trabajo fue evaluar de manera prospectiva la presencia de alteraciones en el ECG basal y el Holter durante el período periictal en pacientes pediátricos con epilepsia ingresados para estudio de monitorización por video-EEG.
 

Pacientes y métodos


Reclutamos a 25 pacientes consecutivos a los que se les realizó video-EEG durante al menos 24 horas, indicado por su neurólogo, en el Hospital Clínico de la Red de Salud UC Christus, Santiago de Chile. Los criterios de inclusión fueron: edad entre 1 mes y 18 años, diagnóstico de epilepsia y presencia de crisis epilépticas dentro del último mes previo a la admisión. Se excluyó a pacientes con enfermedades cardíacas sintomáticas o crisis epilépticas agudas sintomáticas.

El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Se firmó un consentimiento informado por sus padres o cuidadores, y los pacientes mayores de 8 años firmaron un asentimiento. A los pacientes que presentaron hallazgos cardiológicos relevantes en la evaluación clínica o en las pruebas diagnósticas del estudio se les recomendó continuar con seguimiento cardiológico.

Durante la hospitalización se realizó una historia médica completa, con énfasis en la anamnesis y el examen físico neurológico y cardiológico, realizados por un neurólogo y un cardiólogo pediátrico, respectivamente. En el ingreso se controló un ECG basal de 12 derivaciones. Se instaló un video-EEG de 46 canales (Cadwell, Easy III) con montaje internacional 10-20 con técnica de colodión. El registro y la lectura se realizaron de conformidad con las guías de la Sociedad Americana de Neurofisiología Clínica [16,17]. Las características del EEG ictal e interictal en la vigilia y el sueño se analizaron por electroencefalografistas pediátricos. Simultáneamente, se colocó un Holter de arritmias (modelo DR200, NorthEast Monitoring, Inc) con siete electrodos. Un electrofisiólogo cardiólogo pediátrico analizó las derivadas V5, V2 y DIII de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Los resultados de estos exámenes se mantuvieron ciegos entre ambos grupos de especialistas hasta el análisis final de los datos.

La epilepsia refractaria se definió como la falta en el control de crisis epilépticas después del uso de dos fármacos antiepilépticos (monoterapia o combinados) apropiadamente indicados y bien tolerados [18]. Los hallazgos cardiológicos se dividieron en los siguientes grupos:
 
  • Arritmias graves: asistolia, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, torsades de pointes y arritmias supraventriculares con conducción ventricular rápida (incluida la fibrilación auricular con preexcitación ventricular).
  • Hallazgos en el ECG de riesgo: preexcitación ventricular, intervalo QT largo, elevación de ST, onda épsilon, contracción ventricular prematura y onda Q patológica.
  • Hallazgos de significado incierto/probablemente benignos: bloqueo incompleto de la rama derecha, alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular, marcapasos migratorio y ritmo auricular ectópico.
  • Taquicardia periictal: aumento de la frecuencia cardíaca ≥ 20% del basal.
  • Bradicardia periictal: disminución de la frecuencia cardíaca ≥ 20% del basal.
  • Período periictal: un minuto antes y tres minutos después de la crisis epiléptica [13]

 

Las variables demográficas están expresadas como mediana y rango intercuartílico o como frecuencia. El análisis estadístico se realizó mediante la prueba exacta de Fisher (un valor p < 0,05 se consideró como estadísticamente significativo).
 

Resultados


Los datos demográficos y las características de las epilepsias de los 25 pacientes se describen en la tabla I. La mayoría de los pacientes (92%) padecía epilepsia focal, y la localización más frecuente era el lóbulo frontal. Casi la mitad de los pacientes tenía epilepsia refractaria y estaba recibiendo politerapia, con excepción de un caso, que estaba recibiendo sólo un fármaco antiepiléptico debido a la pobre respuesta a los múltiples esquemas usados previamente.

 

Tabla I. Datos clínicos y demográficos de los pacientes (n = 25).

Edad en años, mediana (RI)

6,3 (4,4-9,8)


Hombres, n (%)

14 (56)


RDSM/DI, n (%)

13 (52)


Años de epilepsia, mediana (RI)

2 (1-5)


Epilepsia generalizada, n (%)

2 (8)


Epilepsia focal, n (%)

23 (92)


     Lóbulo frontal, n (%)

8 (32)


     Lóbulo temporal, n (%)

5 (20)


     Multifocal, n (%)

6 (24)


     Otro, n (%)

4 (16)


Epilepsia refractaria, n (%)

12 (48)


≥3 FAE, n (%)

11 (44)


Síndrome epiléptico refractario, n (%)

2 a (8)


DI: discapacidad intelectual, FAE: fármaco antiepiléptico; RDSM: retraso global del desarrollo psicomotor; RI: rango intercuartílico. a Síndrome de Lennox-Gastaut.

 

No se encontraron alteraciones cardíacas patológicas significativas en la evaluación clínica. Tres de los 25 pacientes (12%) informaron de síntomas previos (síncope, palpitaciones y dolor torácico) y otros tres (12%) tenían alteraciones inespecíficas en el examen físico (dos con un soplo posiblemente benigno y uno con un clic de apertura). Un paciente con diagnóstico de esclerosis tuberosa estaba en control por rabdomiomas no obstructivos asintomáticos. Este paciente tenía un ECG previo y un Holter de arritmias. Otro paciente tenía antecedentes de muerte súbita en un tío paterno (sin diagnóstico de epilepsia).

Se registraron un total de 768 horas de video-EEG (rango: 24-72 horas), en las cuales se observaron 535 crisis epilépticas, clínicas y subclínicas, focales y generalizadas. Para evitar sesgos estadísticos, un paciente que fue monitorizado durante 24 horas fue excluido del análisis, debido a que presentó 254 crisis durante el examen, equivalentes al 47% del total de todas las crisis capturadas, por lo que se incluyó un total de 744 horas y 281 crisis en el análisis final. Nueve de los 25 pacientes (36%) no tuvieron crisis durante el video-EEG. Las características de las crisis se presentan en la tabla II.

 

Tabla II. Características de las crisis epilépticas en el videoelectroencefalograma (video-EEG).

Horas totales de video-EEG

744


Número de crisis epilépticas

281


Pacientes sin crisis durante el video-EEG, n (%)

9 (36)


Tipo de crisis, n (%)

Clínica

157 (56)


Subclínica

124 (44)


Focal

178 (63)


Generalizada

103 (37)


Crisis epiléptica ≥30 segundos, n (%)

68 (24)


 

Se realizó un ECG en todos los pacientes; 12/25 pacientes (48%) tenían un ECG normal y 13 (52%) tuvieron hallazgos de significado incierto/probablemente benignos. Uno de estos pacientes, portador de un síndrome de Lennox-Gastaut, tenía signos sugerentes de hipertrofia septal. Fue derivado a evaluación cardiológica. Excluyendo al paciente anteriormente mencionado, registramos 723 horas de Holter de arritmias. En un caso, 21 de las 24 crisis epilépticas documentadas en el video-EEG no se registraron en el Holter de arritmias, debido a que el paciente no toleró el equipo.

No se encontraron arritmias graves o de riesgo en el ECG ni en el Holter de arritmias en los períodos ictales ni interictales. Seis de los 25 pacientes (25%) tenían hallazgos probablemente benignos o de significado incierto. Otro paciente, con diagnóstico de síndrome de Lennox-Gastaut, fue referido a un cardiólogo pediátrico por el hallazgo de frecuentes contracciones ventriculares prematuras aisladas.

El hallazgo más frecuente fue el bloqueo incompleto de la rama derecha, tanto en el ECG como en el Holter de arritmias (11/25 pacientes, 44%). Esta alteración fue significativamente más frecuente en los pacientes con epilepsia refractaria (67 frente a 23%; p < 0,047) y no tenía relación con el tipo de epilepsia (focal o generalizada) o el lóbulo cerebral involucrado. Respecto a la frecuencia cardíaca, la taquicardia sinusal ictal fue el hallazgo más frecuente. También registramos taquicardia pre- y postictal, y bradicardia ictal (Fig. 1). No hubo asociación entre los cambios de la frecuencia cardíaca y el lóbulo de origen de la epilepsia. Estos hallazgos se asociaron con mayor frecuencia con las crisis epilépticas clínicas y con duración mayor de 30 segundos (Fig. 2).

 

Figura 1. Variación de la frecuencia cardíaca periictal.






 

Figura 2. a) En el registro preictal, se observa en el canal inferior (electrocardiograma) un intervalo entre complejos QRS (intervalo R-R) regular (asterisco), con una frecuencia aproximada de 85 latidos por minuto; b) Durante el registro ictal, se observa que el intervalo R-R es variable (triángulo), lo que permite estimar la frecuencia cardíaca entre 58 y 85 latidos por minuto.






 

Los resultados del ECG y el Holter de arritmias se resumen en la tabla III. No hubo asociación estadística entre los hallazgos de significado incierto/probablemente benignos para SUDEP, como sexo masculino, retraso del desarrollo psicomotor y discapacidad intelectual, duración de la epilepsia, tipo de crisis epilépticas (tonicoclónicas generalizadas y nocturnas) o el lóbulo cerebral afectado durante las crisis. Todas las crisis del paciente excluido del análisis tenían duración menor de 30 segundos y sólo el 4% fueron clínicas. El paciente tenía un bloqueo incompleto de la rama derecha en el ECG, pero no tuvo alteraciones en el Holter de arritmias.

 

Tabla III. Hallazgos en el electrocardiograma (ECG) y el Holter de arritmias.

ECG, n = 25

Normal, n (%)

12 (48)


Anormal, n (%)

13 (52)


BIRD, n (%)

11 (44)


Holter de arritmias, n = 24

Horas totales

723


Arritmias graves, n (%)

0 (0)


Hallazgos de riesgo en el ECG, n (%)

0 (0)


Hallazgos inciertos/probablemente benignos, n (%)

6 (25)


BIRD: bloqueo incompleto de la rama derecha.

 

En el momento de este informe ningún paciente ha presentado SUDEP.
 

Discusión


El interés por la investigación en la SUDEP ha aumentado, lo que se refleja en el significativo aumento del número de publicaciones en los últimos años que abordan temas relacionados con su epidemiología, mecanismo y prevención. Las alteraciones del ritmo cardíaco durante el período periictal han sido un foco de estudio. Estudios previos en relación a esto último, enfocados en la variabilidad asociada a las crisis epilépticas y en pacientes con SUDEP, se han realizado principalmente en adultos. Las investigaciones exclusivamente en población pediátrica han sido principalmente retrospectivas, a nuestro saber de un número de hasta 58 pacientes y 244 crisis, habitualmente seleccionando crisis epilépticas clínicas, mayores de 30 segundos de duración y analizando sólo una derivada en el ECG (habitualmente DI o DII) [19-22]. Existe un estudio prospectivo en población pediátrica en el que se analizó el trazado del ECG en una derivada, oximetría de pulso y pletismografía inductiva respiratoria en 26 pacientes, con 101 crisis epilépticas [23]. Nuestro estudio fue una evaluación prospectiva, en la cual no se realizó selección de crisis, es decir, se analizaron todos los registros, y se utilizó una evaluación cardiológica innovadora.

Publicaciones anteriores han descrito principalmente alteraciones cardíacas benignas, como arritmia sinusal respiratoria. Menos frecuentemente, se han descrito arritmias potencialmente letales. Sin embargo, los criterios usados para definir estas alteraciones han sido diversos. En el trabajo de Standridge et al [19], las alteraciones cardiológicas se clasificaron en dos grupos: arritmia sinusal respiratoria y arritmias potencialmente graves. Entre estas últimas, las arritmias supraventriculares y ventriculares y las alteraciones de la conducción, como asistolia y ritmo irregular variable, incluyendo fluctuaciones graves de bradicardia y taquicardia, podrían no caracterizarse bien utilizando sólo una derivación del ECG. En nuestro estudio, las alteraciones se dividieron en dos grupos y se detallaron de una manera más específica, con el objetivo de determinar cuáles necesitaban mayor evaluación. La alteración más frecuentemente descrita es la taquicardia sinusal (el 67-100% de las crisis epilépticas), que se ha relacionado con la duración de las crisis [19]. La descripción de la taquicardia y la bradicardia es variable entre los estudios. Algunos las definen como un aumento o disminución de 10 latidos por minuto (lpm) o un 10% de diferencia respecto a la frecuencia cardíaca basal durante el período periictal. Otros las establecen como un valor absoluto > 100 lpm para la taquicardia y < 60 lpm para la bradicardia, sin ajustar la frecuencia cardíaca por edad [19,23,24]. Nosotros consideramos la taquicardia y la bradicardia como una variación > 20% respecto a la frecuencia cardíaca basal para evitar el sesgo de los cambios fisiológicos.

Existe también una amplia variación entre los estudios en relación con el tiempo que hay que considerar como período periictal. En algunos de ellos, éste se ha establecido en 30 segundos antes del inicio de la crisis y 30 segundos después de ella, y en otros, hasta cinco minutos entre el inicio y el término de la crisis [13,19,20,22]. Hasta ahora no existe uniformidad respecto a la definición o la determinación del período periictal. Nosotros definimos el comienzo del período preictal desde un minuto antes del inicio de la crisis epiléptica y el postictal hasta los tres minutos después del término de la crisis, basado en otros estudios y debido a que la mayoría de los anteriores encontró hallazgos predominantemente en el período ictal y en el postictal [25], tratando de aumentar la posibilidad de encontrar alteraciones. Un trabajo publicado recientemente analizó la función autonómica y cardiorrespiratoria durante las crisis epilépticas, y estableció el período preictal a los 60 segundos y el postictal a los 300 segundos tras la finalización de la crisis epiléptica [26].

En trabajos prospectivos con análisis de una derivada del ECG se ha excluido del análisis a pacientes que no presentaron crisis epilépticas durante el registro [23]. En nuestro caso, intentamos aumentar la probabilidad de encontrar crisis epilépticas reclutando a pacientes que habían presentado crisis en el mes previo al ingreso. A pesar de que esto puede constituir un sesgo de selección, un tercio de nuestros pacientes no tuvo crisis durante el video-EEG. Esto redujo el número de pacientes y crisis epilépticas disponibles para el análisis final, lo que se suma al pequeño tamaño de la muestra.

Las epilepsias focales son más frecuentes que las generalizadas tanto en niños como en adultos, con una incidencia descrita entre el 53 y el 68% [27,28]. En adultos, se ha descrito que la epilepsia del lóbulo temporal da cuenta del 66% de las epilepsias focales, la del lóbulo frontal, del 24%, y la del occipital, del 3% [28]. Sin embargo, en niños no hay datos claros sobre esta distribución. Vendrame et al [29] describieron una frecuencia similar en el lóbulo temporal y el frontal (29 pacientes con crisis focales en cada lóbulo), y 91 multifocales, en 225 pacientes pediátricos. La presencia de asistolia ictal y postictal se ha documentado sólo en epilepsias focales con clara predominancia del lóbulo temporal y, en promedio, 30 segundos después del inicio de la crisis. También se ha descrito una asociación con la supresión del EEG postictal, la bradicardia ictal y la asistolia con probable SUDEP [12]. Nuestro grupo tiene una alta proporción de pacientes son epilepsia del lóbulo frontal (ocho casos), seguido por epilepsias multifocales y sólo cinco casos con epilepsia del lóbulo temporal, elemento que pudo haber contribuido a la ausencia de arritmias graves en nuestra muestra. Éste es un hallazgo muy importante, ya que resalta la importancia de una evaluación clínica completa de los pacientes.

Los factores de riesgo más importantes asociados a la SUDEP son las crisis tonicoclónicas generalizadas recurrentes y la gravedad de la epilepsia [11,30]. En el contexto de este problema real en el tratamiento de pacientes con epilepsia, especialmente en los refractarios, es necesario mejorar nuestros esfuerzos para identificar factores de riesgo más específicos e idealmente tratables para impactar en su tratamiento. De esta manera, nuestro hallazgo de una mayor prevalencia de bloqueo incompleto de la rama derecha en pacientes con epilepsia en comparación con lo informado en la población pediátrica sana es notable (44 frente a 0,75-3%) [31,32]. El bloqueo incompleto de la rama derecha es más frecuente en pacientes con defectos septales, pero su presencia se considera benigna, ya que no se ha demostrado que sea suficiente por sí sola para indicar la necesidad de más estudios cardiológicos [31]. Este hallazgo fue significativamente más frecuente en pacientes con epilepsia refractaria, grupo en el que esto podría ser más relevante, dada su mayor prevalencia de SUDEP. En el estudio de Chyou et al [15], la prevalencia de anomalías en la conducción ventricular fue más frecuente en pacientes con SUDEP que en pacientes en control con epilepsia y sin SUDEP. Entre ellos, el más común fue el bloqueo incompleto de la rama derecha y el retraso de la conducción intraventricular, que se encontraron sólo en los casos de SUDEP. Además, es interesante observar que incluimos a dos pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut, una conocida epilepsia refractaria, que tiene un alto riesgo de SUDEP [33]. A pesar de que estos pacientes no presentaron anomalías graves, hubo indicación para realizar una evaluación cardiológica adicional para ambos pacientes.

¿Existen mecanismos, redes o interacciones entre los sistemas cardíaco, respiratorio y neurológico que den cuenta de los mecanismos fisiopatológicos de la SUDEP? Considerando la relación entre la SUDEP y algunos síndromes cardiológicos que presentan anormalidades en el EEG, e incluso arritmias graves y muerte súbita, y la ocurrencia de epilepsia y/o alteraciones electroencefalográficas en pacientes con QT prolongado, así como la incidencia de bradiarritmias y asistolia, es importante estudiar la función cardíaca, sin olvidar el papel que además correspondería a mecanismos de susceptibilidad genéticos, con genes que podrían expresarse en el corazón y el cerebro, produciendo arritmias y crisis epilépticas y/o alteraciones del sistema nervioso autónomo [34,35]. Dado lo anterior, planteamos un estudio prospectivo y que pudiera explorar de forma más amplia las potenciales alteraciones cardiovasculares asociadas a las crisis epilépticas. Este trabajo presenta una metodología no descrita anteriormente y que aporta un nuevo enfoque para estudiar la asociación entre crisis epilépticas y anormalidades de la conducción del ritmo cardíaco. El uso simultáneo de un monitor de arritmias Holter y un monitor de video-EEG nos permitió analizar de manera prospectiva las posibles alteraciones del ritmo cardíaco que pueden aparecer durante los períodos ictal y periictal. Con la excepción de un caso, nuestra técnica se toleró bien, no fue invasiva y fue aceptada tanto por los padres como por los pacientes. Creemos que nuestros hallazgos son importantes y esta línea de investigación debe continuarse con muestras más grandes que permitan no sólo aumentar el número de crisis disponibles para el estudio, sino también analizar las diferencias entre diversos tipos de crisis y/o síndromes epilépticos, así como la posible relación entre factores de riesgo de SUDEP, los fármacos antiepilépticos utilizados o la localización del foco epileptógeno.

 

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Peri-ictal electrocardiographic alterations in paediatric epilepsy patients. A prospective study

Introduction. Epileptic seizures can be associated with peri-ictal heart rhythm disorders and even sudden death (SUDEP). Few paediatric studies have been conducted on the subject.

Aim. To determine heart rhythm disorders in paediatric patients with epilepsy who were studied with video-electroencephalogram (video-EEG).

Methods. Prospective, observational study in patients under 18 years of age admitted for video-EEG at the Hospital Clínico Red de Salud UC-Christus, Santiago, Chile. A neurological and cardiological evaluation and electrocardiogram (ECG) were performed, in addition to a Holter ECG simultaneously with the video-EEG.

Results. Twenty-five patients were studied, 12 with refractory epilepsies, 23/25 focal and 20 on polytherapy. Altogether 768 hours of video-EEG were recorded, including 281 seizures in 15 patients: 157 clinical and 103 generalised. There were no serious arrhythmias, only non-specific or probably benign disorders, mainly incomplete right bundle branch block in 11 patients, which were more frequent in refractory epilepsies (p<0.036). Heart rate variation occurred mainly in seizures >30 seconds. No patient presented SUDEP.

Conclusions. This is the first prospective study, with a new technique, using video-EEG and Holter ECG simultaneously in paediatrics. Despite the high number of seizures and refractory patients, we found no serious heart rhythm disorders, consistent with the clinical evaluation. Right bundle branch block is considered a non-pathological cardiological finding, but was highly prevalent in our sample compared to the normal population, especially in refractory epilepsy. Given that this is a serious event in epilepsy, it is important to further investigate such studies to assess preventive measures.

Key words. Arrhythmia. Asystole. Electrocardiogram. Epilepsy. Holter. QT. Refractory epilepsy. Sudden death. SUDEP. Video-EEG.

 

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