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Retraso en la administración de tratamiento trombolítico en el ictus minor

S. Pérez-Sánchez, A. Barragán-Prieto, J.A. Sánchez-Miura, A. Domínguez-Mayoral, R. de Torres-Chacón, M.Á. Gamero-García, J.L. Gálvez-San Román, J. Herrero-Lara, M. Garrido-Castilla, L. Cueto, C. Navarro-Bustos, J. Montaner   Revista 72(10)Fecha de publicación 16/05/2021 ● OriginalLecturas 2260 ● Descargas 88 Castellano English

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[REV NEUROL 2021;72:352-356] PMID: 33978229 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7210.2020510

Introducción. Se considera ictus minor a aquel que se presenta con escasos síntomas; sin embargo, hasta un 40% presenta discapacidad a largo plazo. La tasa de trombólisis en estos pacientes también es inferior a la del resto de ictus. En este estudio se pretende explorar si existen diferencias en los tiempos de atención en la trombólisis intravenosa en los pacientes con ictus minor. Material y métodos. Revisión retrospectiva de los ictus tratados con trombólisis intravenosa en nuestro centro y análisis comparativo de los tiempos de asistencia entre ictus minor y el resto.

Resultados. Se encontraron tiempos más alargados en los casos de ictus minor en cuanto al tiempo puerta-tomografía computarizada y puerta-aguja. No fue así, sin embargo, para el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital.

Conclusiones. La presencia de escasos síntomas en el ictus minor puede hacer difícil su reconocimiento y podría ser un motivo de retraso en el tratamiento. La formación entre el personal que atiende a estos pacientes es fundamental para mejorar este aspecto.

Ictus minor Reconocimiento Síntomas Tiempos de asistencia Tratamiento Trombólisis intravenosa Calidad, Gestión y Organización Asistencial Patología vascular

Introducción


El ictus isquémico con puntuación baja en la National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) ha sido definido habitualmente como ictus minor. Sin embargo, hasta un 40% de estos pacientes presentan síntomas discapacitantes a largo plazo [1], incluyendo problemas cognitivos [2]. La tasa de trombólisis en estos pacientes es menor por razones diferentes, como ser un criterio de exclusión relativa o miedo a las complicaciones hemorrágicas en relación beneficio-riesgo [3,4]. Actualmente, estas tasas están aumentando debido al conocimiento de estos malos resultados a largo plazo y a la seguridad demostrada del tratamiento [5].
 

Objetivo


El objetivo de nuestro estudio es explorar si los tiempos de atención en estos pacientes son similares al resto de los ictus con mayor puntuación en la NIHSS. Además, se explora como objetivo secundario si la implantación de un equipo especializado en la atención de pacientes con ictus mejora su atención en cuanto a tiempos de actuación.
 

Pacientes y métodos


Se ha realizado un estudio retrospectivo de los pacientes atendidos con ictus isquémico en nuestro hospital desde enero de 2017 a diciembre de 2018. Se definió ictus minor como el ictus con una puntuación en la NIHSS menor o igual a 5. Se excluyeron para el análisis los ictus de territorio posterior debido a la mayor ventana de tiempo para tratamientos de reperfusión, ictus con hora de inicio desconocida y también los que sólo recibieron tratamiento con trombectomía mecánica.

Se recogieron datos demográficos y clínicos: edad, sexo, presencia de diabetes, hipertensión, dislipidemia, fibrilación auricular y tipo de ictus según la clasificación TOAST [6]. Para la evaluación clínica del ictus se usó la NIHSS en el ingreso y al alta. Se determinó la situación funcional mediante la Modified Rankin Scale previa al ingreso y al alta.

Se registró el tiempo desde el inicio de los síntomas a la llegada a urgencias (tiempo inicio-puerta), el tiempo desde su llegada a urgencias hasta la realización de neuroimagen, que en todos los pacientes fue una tomografía computarizada (TC) (tiempo puerta-TC), el tiempo desde la TC hasta el inicio del tratamiento (tiempo TC-aguja) y el tiempo total desde su llegada a la puerta de urgencias hasta el inicio de la fibrinólisis (tiempo puerta-aguja).

En 2017 se consolidó un equipo superespecializado para la atención al ictus, por lo que también se ha realizado una comparación de tiempos entre ambos años. Este equipo está formado por neurólogos vasculares y, aunque ya hacía labores previas, inició su actividad completa el 1 de julio de 2017. Como cambio sustancial respecto al modelo previo es que asume toda la atención al ictus agudo desde su llegada a urgencias hasta su alta hospitalaria, así como el seguimiento posterior.

Para la recogida de datos se utilizó el registro de la unidad de ictus junto con los servicios documentales del sistema sanitario.

El estudio se ha realizado bajo el amparo de la legislación vigente en cuanto a estudios de investigación, con la aceptación del compromiso de los investigadores.

Análisis estadístico


En el estudio descriptivo, las variables cuantitativas se muestran como medias (desviación estándar) o medianas (rangos intercuartílicos), según corresponda, y las variables categóricas, con frecuencias y porcentajes. Para el análisis inferencial, se han usado la c2 o la U de Mann-Whitney en caso de variables cualitativas y la t de Student para el resto.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS, versión 22.0. En todos los contrastes de hipótesis se consideró un nivel de significación de 0,05.
 

Resultados


Se recogió a un total de 239 pacientes con ictus y tratamientos de reperfusión en nuestro hospital durante esas fechas. Se eliminaron los stroke mimic (cuatro pacientes) y los ictus de territorio posterior (33 pacientes). También se sacó del análisis a los pacientes que habían sido tratados sólo con trombectomía mecánica (60 pacientes).

La muestra final fue de 142 pacientes con ictus isquémicos, de los cuales 39 (27,4%) fueron considerados como ictus minor (NIHSS ≤ 5). La edad media (68,3 frente a 70,3 años; p = 0,459) y la distribución por sexos (hombres: 57,9 frente a 55,7%; p = 0,849) fue similar en ambos grupos. El análisis comparativo de las características basales se recoge en la tabla I. Este análisis no mostró diferencias entre los factores de riesgo recogidos. Entre los tipos de ictus, sí fue significativo un mayor porcentaje de ictus lacunares en el grupo de ictus minor (5,2 frente a 18,4%; p = 0,021). Respecto a las características clínicas, hubo diferencias en la NIHSS al ingreso (mediana: 4 frente a 13; p < 0,001) y al alta (mediana: 1 frente a 3; p < 0,001). También encontramos un mayor porcentaje de pacientes independientes (modified Rankin Scale ≤ 2) al alta entre el grupo de ictus minor (45,6 frente a 69,2%; p < 0,012).

 

Tabla I. Características basales.
 

Ictus minor (n = 39)

Ictus no minor (n = 104)

p


Edad (media, DE)

68,3 (14,2)

70,3 (13,1)

0,459


Sexo (hombres) (n, %)

22 (57,9)

58 (55,7)

0,849


Factores de riesgo (n, %)

   Hipertensión arterial

30 (78,9)

72 (69,2)

0,254


   Dislipidemia

11 (28,9)

41 (39,4)

0,235


   Diabetes mellitus

11 (28,9)

35 (33,6)

0,596


   Fibrilación auricular

9 (23,6)

31 (29,8)

0,473


Tipo de ictus (n, %)

   Aterotrombótico

4 (10,5)

22 (21,1)

0,147


   Cardioembólico

13 (34,2)

35 (33,6)

0,95


   Lacunar

7 (18,4)

6 (5,8)

0,021


   Inhabitual

1 (2,6)

7 (6,7)

0,348


   Indeterminado

13 (34,1)

34 (32,7)

0,635


Características clínicas

   NIHSS al ingreso (mediana, RIC)

4 (2)

13 (9)

<0,001


   NIHSS al alta (mediana, RIC)

1 (3)

3 (6)

<0,001


   mRS previo (mediana, RIC)

0 (1)

0 (1)

0,313


   mRS ≤ 2 (n, %)

27 (69,2)

47 (45,6)

0,012


DE: desviación estándar; mRS: modified Rankin Scale; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; RIC: rango intercuartílico.

 

Respecto a los tiempos de asistencia recogidos, no hubo diferencias en cuanto al tiempo desde el inicio de los síntomas y la llegada al hospital. Los pacientes con ictus minor presentaron tiempos más alargados desde la llegada a la realización de la TC (mediana: 43,5 frente a 27 minutos; p < 0,001) y también en el tiempo desde la llegada al hospital y el inicio de la fibrinólisis (mediana: 68,5 frente a 56,5 minutos; p = 0,017). No hubo diferencias para los intervalos de tiempo TC-aguja. Los resultados detallados se muestran en la tabla II.

 

Tabla II. Análisis comparativo en los tiempos de actuación.
 

Ictus minor (n = 39)

Ictus no minor (n = 104)

p


Tiempo inicio-puerta de urgencias, minutos (mediana, RIC)

100 (78)

85 (77)

0,512


Tiempo puerta-TC, minutos (mediana, RIC)

43,5 (27)

27 (23)

<0,001


Tiempo TC-aguja minutos (mediana, RIC)

26 (26)

25 (17)

0,698


Tiempo puerta-aguja, minutos (mediana, RIC)

68,5 (36)

56,5 (33)

0,017


RIC: rango intercuartílico; TC: tomografía computarizada.

 

Respecto al análisis comparativo entre años, encontramos diferencias estadísticamente significativas en el tiempo puerta-TC (mediana: 38 frente a 27; p = 0,021) y tiempo-aguja (mediana: 89 frente a 50,5; p < 0,001) para el total de los ictus y para el grupo de ictus no minor. Esta tendencia se mantuvo para el ictus minor, pero sin diferencias estadísticamente significativas. En el tiempo TC-aguja se observa un descenso entre los dos años, principalmente en el ictus no minor; sin embargo, no alcanza la significación estadística. Todos los datos se especifican en la tabla III.

 

Tabla III. Análisis comparativo de tiempos de asistencia por año y tipo de ictus.
 

Total de ictus

Ictus minor

Ictus no minor

2017
(70, 49,3%)

2018
(72, 50,7%)

p

2017

(19, 48,72%)

2018
(20, 51,28%)

p

2017
(51, 49,51%)

2018
(52, 50,49%)

p


Tiempo inicio-puerta de urgencias, minutos (mediana, RIC)

85 (68)

95 (79)

0,505

107 (68)

97 (79)

0,689

79 (63,5)

92 (90)

0,381


Tiempo puerta- TC, minutos (mediana, RIC)

38 (32)

27 (19)

0,021

49 (33)

42 (24)

0,63

33 (33)

23 (18)

0,008


Tiempo TC- aguja, minutos (mediana, RIC)

31 (24)

23 (12)

0,1087

28 (24)

25 (30)

0,982

32 (25)

23 (10)

0,068


Tiempo puerta- aguja, minutos (mediana, RIC)

89 (31)

50,5 (21,5)

<0,001

72,5 (29)

58,5 (47)

0,19

65,5 (40)

48 (19)

0,003


RIC: rango intercuartílico, TC: tomografía computarizada.


 

Discusión


Los tiempos registrados de atención al ictus en estos dos años de estudio presentan una media por encima de los 60 minutos recomendada de forma global. Este hecho se explica en nuestra muestra porque en los primeros meses de recogida de datos no había un equipo especializado de atención al ictus en el hospital. La superespecialización y el desarrollo de protocolos han hecho que mejore la atención y se reduzcan los tiempos, como ya se había demostrado previamente en otros estudios, y así se recomienda en las guías [7]. Es ya conocido que el mayor conocimiento, sensibilidad y experiencia de personal entrenado y especializado mejora la atención, y disminuye dudas diagnósticas y terapéuticas que pueden acabar en retrasos en los tratamientos. También permite que esta labor del equipo sirva de fuente de formación para el resto de profesionales que pueden reconocer y actuar con mayor celeridad. Aun así, y en nuestro caso, el ictus minor presenta unos tiempos de atención más alargados en la administración de la trombólisis intravenosa que el resto y, a pesar de que la mejora en el puerta-aguja es enorme tras implantar el equipo especializado de ictus, este beneficio no es tan claro para estos ictus y debe ser un objetivo que hay que trabajar.

Algunos estudios previos han demostrado que una puntuación baja en la NIHSS es un factor independiente para el retraso en el tratamiento [8] y para el retraso en la llegada a urgencias [9,10]; sin embargo, en nuestro caso no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos para este tiempo. Los pacientes con síntomas menores también son prealertados a los servicios de urgencias en menor medida que los demás y ello contribuiría al retraso [10,11]. Se sabe que uno de los principales factores implicados en la reducción de tiempos intrahospitalarios es la preactivación del código ictus por los servicios de atención urgente extrahospitalaria [12]. Sin embargo, este registro no ha sido posible obtenerlo y, por tanto, no se ha analizado.

Los principales retrasos que encontramos están en los tiempos intrahospitalarios: puerta-TC y puerta-aguja. La falta de reconocimiento de estos síntomas en los servicios de urgencias parece un factor influyente en estos retrasos. Algunos estudios apuntan al triaje inicial como punto de partida importante para el retraso, principalmente en los casos que está hecho por personal de enfermería, hecho que ocurre en este estudio [13]. Otro punto clave es el porcentaje elevado de diagnósticos equivocados en los ictus en los servicios de urgencias (hasta un 22% según las series), que, además, es mayor cuanto menores son los síntomas neurológicos [8,14]. No hubo diferencias en los tiempos TC-aguja para ambos grupos, tiempo que tiene mayor dependencia del neurólogo, pues es el momento de la toma de decisiones y en el que parece no influir la situación del paciente. Este tiempo también mejoró con la incorporación del equipo superespecializado.

A pesar de los resultados encontrados, el estudio presenta limitaciones que merece la pena especificar, como el número bajo de pacientes incluidos o la falta de registro de algunos factores, como la situación de preactivación del código. Tampoco hay un análisis a largo plazo sobre resultados funcionales entre grupos ni comparativa con los pacientes no sometidos a terapias de reperfusión. Sin embargo, los datos presentados hacen evidente que estos pacientes con ictus minor sufren retrasos en el tratamiento que podrían condicionar peores resultados a largo plazo.

Diferentes factores influyen en el retraso del tratamiento de estos pacientes con síntomas menores, pero con potencial discapacidad a largo plazo. Por eso es fundamental la implicación de todos los eslabones en el reconocimiento y la actuación con celeridad dentro de la cadena. En este sentido, la formación de los profesionales implicados en la atención de estos pacientes es un importante punto de mejora para el futuro.

 

Bibliografía
 


 1. Strambo D, Zambon AA, Roveri L, Giacalone G, Di Maggio G, Peruzzotti-Jametti L, et al. Defining minor symptoms in acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2015; 39: 209-15.

 2. Ramírez-Moreno JM, Bartolomé Alberca S, Muñoz Vega P, Guerrero Barona EJ. Screenning for cognitive impairment with the Montreal Cognitive Assessment in Spanish patients with minor stroke or transient ischaemic attack. Neurologia 2019; [Epub ahead of print].

 3. Rostanski SK, Shahn Z, Elkind MSV, Liberman AL, Marshall RS, Stillman JI, et al. Door-to-needle delays in minor stroke: a casual inference approach. Stroke 2017; 48: 1980-2.

 4. Laurencin C, Philippeau F, Blanc-Lasserre K, Vallet AE, Cakmak S, Mechtouff L, et al. Thrombolysis for acute minor stroke: outcome and barriers to management. Results from the RESUVAL stroke network. Cerebrovasc Dis 2015; 40: 3-9.

 5. Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, Demchuk AM, Fugate JE, Grotta JC, et al. Scientific rationale for the inclusion and exclusion criteria for intravenous alteplase in acute ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from de American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2016; 47: 581-641.

 6. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial — TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24: 35-41.

 7. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al., on behalf of the American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018; 49: e46-110.

 8. Yoo J, Sohn SI, Kim J, Ahn SH, Lee K, Baek JH, et al. Delayed intravenous thrombolysis in patients with minor stroke. Cerebrovasc Dis 2018; 46: 52-8.

 9. Hurst K, Lee R, Sideso E, Giles M, Handa A. Delays in the presentation to stroke services of patients with transient ischaemic attack and minor stroke. Br J Surg 2016; 103: 1462-6.

 10. Gea M, Forcén S, Paré M, Sorrentino A, Zhu N, Planas-Ballvé A, et al. Características clínicas de los pacientes con activación de código ictus no identificados por el servicio de emergencias médicas. Rev Neurol 2020; 70: 251-6.

 11. Soto-Cámara R, Trejo-Gabril-Galán JM, González-Bernal J, González-Santos J, Cubo E. Factores asociados con la activación del servicio de emergencias médicas en el paciente con ictus agudo: un estudio prospectivo. Emergencias 2019; 31: 86-90.

 12. Meretoja A, Strbian D, Mustanoja S, Tatlisumak T, Lindsberg P, Kaste M. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology 2012; 79: 306-13.

 13. Arch AE, Wisman DC, Coca S, Nystrom KV, Wira CR, Schindler JL. Missed ischemic stroke diagnosis in the emergency department by emergency medicine and neurology services. Stroke 2016; 47: 668-73.

 14. Tarnutzer AA, Lee SH, Robinson KA, Wang Z, Edlow JA, Newman-Toker DE. ED misdiagnosis of cerebrovascular events in the era of modern neuroimaging: a meta-aanlysis. Neurology 2017; 88: 1468-77.

 

Delayed administration of thrombolytic therapy in minor stroke

Introduction. Minor strokes are considered to be those that present with few symptoms, although up to 40% of them entail long-term disability. The rate of thrombolysis in these patients is also lower than in other strokes. The aim of this study is to explore whether there are any differences in intravenous thrombolysis care times in minor strokes.

Patients and methods. We conducted a retrospective review of strokes treated with intravenous thrombolysis at our centre and a comparative analysis of the care times in minor strokes and in the other types.

Results. Longer times were found in minor strokes in terms of door-to-CT scan and door-to-needle time. This was not the case, however, for the time from the onset of symptoms to arrival at the hospital.

Conclusions. The presence of few symptoms in minor strokes can make them difficult to recognise and could be a reason for delaying treatment. Training among staff caring for these patients is essential to improve this aspect.

Key words. Care times. Intravenous thrombolysis. Minor stroke. Recognition. Symptoms. Treatment.

 

© 2021 Revista de Neurología

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