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Epidemiología del ictus en la última década: revisión sistemática

F. Purroy, N. Montalà   Revista 73(09)Fecha de publicación 01/11/2021 ● OriginalLecturas 14670 ● Descargas 409 Castellano English

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[REV NEUROL 2021;73:321-336] PMID: 34676530 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7309.2021138

Introducción. La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la responsable de la mayoría de los años de vida ajustados por discapacidad y una de las principales causas de mortalidad. Dicho impacto justifica disponer de datos actualizados sobre su incidencia.

Pacientes y métodos. Se realizó una revisión sistemática de los estudios publicados desde 2010 hasta la actualidad que aportaran información sobre la tasa de incidencia cruda (TIC) y la tasa de incidencia ajustada de la ECV durante la segunda década del siglo xxi.

Resultados. Se identificaron 35 artículos. Veintiocho ofrecieron información sobre la incidencia global de ECV, 19 sobre la incidencia de ictus isquémico (IcI), 19 sobre la de ictus hemorrágico (IH) y 10 sobre la de hemorragia subaracnoidea (HSA). La incidencia fue heterogénea entre países. Así, la mediana de la TIC fue de 149,5 –intervalo de confianza al 95% (IC 95%): 122-256– casos por cada 100.000 habitantes para la ECV; 155 (IC 95%: 95,6-246,12) para el IcI; 29 (IC 95%: 19-43) para el IH; y 6,5 (IC 95%: 4,8-13,5) para la HSA. La incidencia tanto para la ECV como para el IcI y el IH fue mayor en los hombres que en las mujeres en la mayoría de los estudios, a excepción de algunos estudios asiáticos, europeos y norteamericanos. En la mayoría de los estudios se registró una tendencia al descenso o la estabilización en la incidencia, a excepción de estudios realizados en China, Singapur, Francia y Australia.

Conclusión. Existen pocos estudios que analicen la incidencia y aún menos la evolución de la ECV. La mediana global continúa siendo elevada, aunque las cifras son heterogéneas entre los estudios. Existe una tendencia mundial a su decremento, y hay áreas geográficas, sobre todo en el continente asiático, con una preocupante tendencia al incremento.

Enfermedad cerebrovascular Hemorragia subaracnoidea Ictus hemorrágico Ictus isquémico Incidencia Revisión sistemática Calidad, Gestión y Organización Asistencial Patología vascular

Introducción


La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la responsable de la mayoría de los años de vida ajustados por discapacidad y una de las principales causas de mortalidad [1]. En 2016, la ECV fue la responsable directa de aproximadamente 5,5 millones de defunciones y la pérdida de 116,4 millones de años de calidad de vida [1], con un impacto económico relevante [2]. Los avances en la prevención secundaria y la reducción de los factores de riesgo premórbidos [3,4], como el tabaquismo y la hipertensión arterial [5], podrían verse traducidos en un descenso en la incidencia de la ECV. Sin embargo, el incremento de la esperanza de vida en estos países, y el incremento de la obesidad [6] y la diabetes mellitus [7] podrían invertir esta tendencia. Los datos de estudios poblacionales observacionales como el de Oxfordshire estiman que se producirá un incremento del 13% en el número de primeros ictus en el Reino Unido en 2045 pese a observarse una reducción en la incidencia entre la última década del siglo xx y la primera del siglo XXI [8]. Además, el desarrollo del código ictus y la irrupción de la trombectomía han reducido la mortalidad de los pacientes con ictus isquémico, con el consiguiente incremento de la prevalencia [9]. Durante el inicio del siglo xxi, la incidencia de ictus hemorrágico se ha visto incrementada probablemente por el incremento de tratamientos antitrombóticos en personas mayores con fibrilación auricular. En Latinoamérica, la incidencia de ictus es relevante, como demuestra el documento derivado de la primera reunión ministerial latinoamericana sobre el ictus, realizada en Gramado, Brasil [10]. Según dicho documento, en 2017 se registraron 600.000 nuevos casos de la enfermedad en los 13 países latinoamericanos participantes. En la zona de Latinoamérica y el área caribeña, el número absoluto de nuevos casos de ictus se ha incrementado de forma significativa en el período comprendido entre 1990 y 2019. Se ha pasado de 467.634 casos en 1990 a 708.355 casos en 2019 [11].

El impacto de la ECV justifica la necesidad de disponer de datos actualizados sobre la incidencia de la enfermedad. Dicha información facilita el diseño de estrategias de prevención primaria, secundaria y terciaria para disminuir su impacto. Realizamos una revisión sistemática de la incidencia de la ECV junto con su tendencia entre 2010 y 2020.
 

Pacientes y métodos


Se realizó una búsqueda sistemática siguiendo las recomendaciones PRISMA. Se buscaron en PubMed los artículos de interés mediante los términos ‘stroke’ e ‘incidence’. Se limitó la búsqueda desde 2010 hasta la actualidad, incluyendo el último artículo de diciembre de 2020. Se excluyeron los artículos no escritos en inglés o castellano. Los resúmenes de todos los artículos identificados a partir de la búsqueda anterior fueron revisados por dos autores (F.P. y N.M.). Ambos autores revisaron el texto completo de los artículos seleccionados. Se incluyeron en la revisión los estudios poblacionales que: a) siguieron la definición de ictus, según los criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud; b) comprendieron los casos incidentes, incluyendo los primeros ictus; c) recogieron casos posteriormente al 31 de diciembre de 2009, y d) establecieron una población bien definida a estudio. Se excluyeron los estudios que agruparan datos de más de 10 años sin poder obtener datos individuales de períodos de tiempo posteriores a 2005. Se recogieron datos sobre la tasa de incidencia cruda (TIC) y la tasa de incidencia ajustada (TIA), tanto de los ictus isquémicos (IcI), los ictus hemorrágicos (IH), la hemorragia subaracnoidea (HSA) y todas las formas de ictus.

Análisis estadístico


Se determinó la mediana de la TIC para la ECV y para cada subtipo de ictus, y el porcentaje de diferencia de la TIC entre hombres y mujeres. Los resultados se presentaron con un intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Se analizaron las diferencias entre continentes y/o regiones mediante pruebas no paramétricas. Se consideró como estadísticamente significativos valores de p < 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 24. Además, se utilizaron los programas Graph Pad Prism versión 8 y Keynote para la presentación gráfica de los resultados.
 

Resultados


Se identificaron 54.668 artículos. Tras una primera selección, se registraron 602 artículos. Posteriormente, tras comprobar en el resumen que se trataba de estudios sobre la incidencia de la ECV, se accedió al texto completo de 203. Finalmente, se incluyeron 35 artículos. Veintiocho ofrecieron información sobre la incidencia global de la ECV, 19 sobre la incidencia de los IcI, 19 sobre la de los IH y 10 sobre la de la HSA.

Incidencia de enfermedad cerebrovascular


Como muestra la tabla I y la figura 1a, la TIC de la ECV varió de 60 casos por cada 100.000 habitantes en Arabia Saudí [13] a 786 en Cuba, en un estudio que sólo incluyó a personas ≥ 65 años [20], y la mediana fue de 149,5 (IC 95%: 122-256). El continente más estudiado fue el de Europa, con 10 estudios, seguido por Asia, con 9. Destacó la inclusión de un estudio español [23] y tres hispanoamericanos [14,16,20]. La TIC más elevada fue la de la región del Caribe (mediana: 466,4 [IC 95%: 146-786,2]), seguida por Europa (mediana: 199,5 [IC 95%: 198-256]); p = 0,088. Los estudios en países africanos tuvieron la TIC más baja (mediana: 95,5 [IC 95%: 60,7-130,3)]. Veinticuatro estudios calcularon la TIA: 7 por la población europea estandarizada, 11 por la mundial y 6 por la de Segi. Atendiendo a la TIA, los países europeos registraron incidencias más elevadas, aunque las diferencias no llegaron a ser estadísticamente significativas. De forma global, la TIC fue menor entre las mujeres, con una mediana inferior al 15,4% (IC 95%: 0,5-28,2%) (Fig. 2a). Estudios en ciertos países como China [17], Francia [24,25], Estados Unidos [22] y Portugal [36] observaron una relación inversa, con una mayor TIC en las mujeres. Once estudios proporcionaron información sobre la evolución de la TIC. Así, como muestra la figura 3a, estudios de China [17-19], Australia [15] y Francia [24] mostraron una tendencia al incremento en la TIC. En cambio, estudios desarrollados en Dinamarca [21], el Reino Unido [37] y Estados Unidos [40] mostraron una tendencia al decremento.

 

Tabla I. Estudios que aportan información sobre la incidencia de la enfermedad cerebrovascular.
 
Estudio

Período de análisis 

Edad de inclusión

Muestra
de casos

Incidencia cruda de hombres

Incidencia cruda de mujeres

Incidencia
cruda total

Población estándar

Incidencia estandarizada
de hombres

Incidencia estandarizada de mujeres

Incidencia estandarizada total


Arabia Saudí

Al Banna et al 2015 [13]

2011

≥16 años

521



60






Argelia

Bezzaoucha et al, 2020 [12]

2018

≥25 años

828

143,6

116,9

130,3






Argentina

Bahit et al 2016 [14]

2013-2015

Todas

334



127,9 (114,5-142,4)

Segi



114,7 (102,4-128,1)


Australia

Anderlini et al, 2020 [15]

2002

Todas

3.193

89 (85-93)

86 (82-90)

87 (84-90)

OMS

65 (62-68)

51 (48-53)

58 (56-60)

2010

Todas

4.534

111 (106-115)

95 (91-99)

103 (100-106)

OMS

75 (72-78)

54 (52-56)

64 (62-66)

2015

Todas

5.153

117 (113-121)

99 (95-103)

108 (105-111)

OMS

79 (76-82)

57 (54-59)

67 (66-69)


Brasil

Cabral et al 2016 [16]

1995

Todas

320

96,4 (83,2-111,6)

70 (59,4-83,8)

83,5 (74,6-93,1)

Segi

183,5 (158-211,9)

111,3 (93,3-131,7)

143,7 (128,4-160,3)

2005-2006

Todas

759

80,2 (72,5-88,5)

73,5 (66,2-81,4)

76,9 (71,6-82,6)

Segi

134,1 (121,2-148,1)

85,8 (77,2-95)

105,4 (98-113,2)

2012-2013

Todas

922

88,6 (80,8-97)

83,3 (75,8-91,4)

85,9 (80,4-91,6)

Segi

107,1 (97,7-117,2)

77,2 (70,2-84,6)

90,9 (85,1-96,9)


China 

Wang et al, 2016 [17]

1992

Todas


118

77,9

98





2004

Todas


250,6

196,4

220,1





2014

Todas


280

308,8

297,4






Jiang et al 2016 [18]

1992

Todas


154,5

103,4

128,6





2000

Todas


293,1

200,3

245,3





2004

Todas


275,8

157,5

214,8





2010

Todas


378

249,7

317






Sun et al 2014 [19]

2005

Todas

231

259,6 (215,4-303,8)

196,2 (157,6-234,8)

228 (198,6-254,5)

Segi

178,3 (141,6-215)

143 (110-176)

159,1 (134,6-183,6)

2008

Todas

254

290 (243,3-336,7)

211,1 (171-251,2)

250,8 (220-281,6)

Segi

192,2 (154,2-230,2)

148,4 (114,7-182,1)

170 (144,6-195,4)

2011

Todas

274

309,3 (261,3-357,3)

222,9 (182,2-263,6)

266,1 (234-297,6)

Segi

199,6 (161-238,2)

164,4 (129,4-199,4)

  


Cuba

Libre-Guerra et al 2015 [20]

2008-2011

≥65 años

82

1.080 (790-1.480)

590 (440-790)

786,2 (672,3-906,4),






Dinamarca

Yafasoa et al, 2019 [21]

1996-1998

≥18 años

30.521



270 (265-276)

Población danesa de 2016




2002-2004

≥18 años

36.127



325 (320-331)

Población danesa de 2016




2014-2016

≥18 años

29.941



199 (195-202)

Población danesa de 2016





España

Vena et al, 2020 [23]

2010

Todas

888

234 (214-254)

169 (151-186)

202 (189-215)

OMS

131 (119-143)

74 (65-83)

100 (93-108)

2011

Todas

854

226 (207-246)

159 (142-175)

193 (180-206)

OMS

130 (118-142)

68 (60-77)

98 (91-105)

2012

Todas

852

230 (211-250)

153 (137-170)

192 (179-205)

OMS

127 (116-139)

62 (54-70)

93 (86-100)

2013

Todas

929

251 (230-271)

169,5 (152-187)

211 (197-224)

OMS

141 (129-154)

70 (61-79)

104 (96-111)

2014

Todas

874

244 (223-264)

154 (138-171)

200 (186-213)

OMS

137 (125-149)

62 (54-70)

98 (90-105)


Estados Unidos

Madsen et al, 2020 [22]

1993-1994

≥20 años

1.916

263 (246-281)

217 (205-230)






1999

≥20 años

1.995

269 (251-286)

241 (228-254)






2005

≥20 años

1.858

228 (214-244)

189 (178-201)






2010

≥20 años

1.941

192 (179-205)

198 (187-210)







Francia

Grimaud et al 2019 [24]

2008-2013

≥25 años

3.854

254,6

260

256

Población europea 2013



267 (259-276)


Meirhaeghe et, 2018 [25]

2008-2015

≥35 años

1.917

257 (240-275)

270 (254-286)

264 (252-276)

Población europea estanda­rizada; OMS

264 (246-282); 231 (215-247)

174 (162-186); 145 (135-156)

214 (204-224); 184 (174-193)


Grecia

Tsivgoulis et al, 2018 [26]

2010-2012

≥18 años

703

618,7 (555,8-717)

554,8 (495,1-614,5)

586,8 (543,4–630,2)

Población europea estanda­rizada; OMS; Segi

618,7 (555,8-681,7); 650,8 (584,6-717); 364,1 (327,1-401,2); 335,7 (301,6-369,9)

554,8 (495,1-614,5); 431,6 (385,1-478); 212,4 (189,6-235,3); 185,6 (165,7-205,6)

534,1 (494,6–573,6); 285 (189,6–235,3); 257,9 (238,8-277)


Stranjalis et al 2014 [27]

2010-2011

Todas

197

262,9 (214-312)

193,9 (153-235)

227,9 (196–260)

Población europea estanda­rizada

148 (119-181)

86 (65-110)

117 (99-136)

 

Todas

197




OMS



86 (73-101)

 

Todas

197




Segi


,,

74 (62-88)


India

Pandian et al 2016 [28]

2010-2013

≥18 años

1.491

162

115

140 (133-147)

OMS

151 (141-161)

106 (97-115)

130 (123-137)


Inglaterra

Ramadan et al, 2018 [29]

2013-2014

≥18 años

541



198

OMS



166


Irán

Bahomar et al, 2017 [30]

2003

Todas

2.556

152,6 (128,9-175,6)

167,4 (143,7-191,1)

159,8 (135,8-183,8)

Segi

298 (268,5-327,6)

167,4 (143,7-191,1)

229,8 (201,5-258,2)

2009

Todas

1.533

86,8 (69,5-104,1)

77,8 (61,4-94,1)

86,4 (68,7-104,1)

Segi

138,2 (117,2-159,1)

101,7 (83,4-120,1)

111,3 (91,4-131,2)

2013

Todas

2.283

125 (104,3-145,7)

118,9 (98,7-139,1)

122 (101-143,9)

Segi

187,3 (162,7-212)

138,8 (117,2-160,4)

142,9 (120,2-165,6)


Isla Martinica

Olindo et al 2014 [31]

1998-1999

Todas

580

165,8 (146-186)

154,9 (138-182)

160,1 (149-172)

OMS

122 (107-137)

104 (92-116)

111 (102-120)

2011-2012

Todas

544

171,2 (152-190)

125,7 (110-141)

146,6 (134-159)

OMS

90 (79-101)

69 (60-78)

77 (70-84)


Japón

Iguchi et al 2013 [32]

2009-2010

Todas

758



159,8 (148,4-171,1)

Segi



60,7 (45,4-75,9)

2009-2010

Todas

758




Población europea estanda­rizada



91,2 (72,5-109,9)


Malasia

Neelamegam et al 2013 [33]

2010-2011

Todas

174

73,6

60,3

67,4






Nigeria

Okon et al 2015 [34]

2010-2011

Todas

298

75 (23-145)

46,4 (13,8-136,7)

60,7 (298- 491)

OMS



60,7


Nueva Zelanda

Krishnamurthi et al, 2018 [35]

2011-2012

≥15 años

1643

148 (137-158)

146 (136-156)

147 (140-154)

OMS

129 (120-138)

115 (107-123)

122 (116-128)


Portugal

Correia et al, 2017 [36]

1998-2000

Todas

261

235 (200-270)

244 (260-328)

269 (244-293)

Población europea estanda­rizada

179 (148-209)

167 (141-193)

173 (153-192)

2009-2011

Todas

203

196 (168-225)

200 (173-226)

198 (179-217)

Población europea estanda­rizada

160 (134-185

107 (88-127)

130 (114-146)


Reino Unido

Wang et al 2013 [37]

1995-1998

Todas

1.303

277,3 (254,4-302,2)

217,5 (201,2-234,9)

247 (233,5-261,2)





1999-2002

Todas

1.072

235,5 (214,9-258)

186,6 (171,1-203,3)

211,7 (199-225,1)





2003-2006

Todas

994

207,9 (189,8-227,7)

145,5 (132,3-159,7)

175,3 (164,3-186,8)





2007-2010

Todas

876

158 (142,4-175,1)

138,6 (125,8-152,4)

149,5 (139,4-160,1)






Suecia

Aked et al, 2018 [38]

2001-2002

≥15 años

456

220 (193-249)

169 (146-195)

194 (176-213)

Población europea estanda­rizada

321 (283-363)

185 (160-213)

253 (230-277)

2015-2016

≥15 años

413

162 (141-185)

137 (118-158)

149 (135-164)

Población europea estanda­rizada

199 (174-227)

136 (117-157)

167 (151-184)


Vietnam

Yamanashi et al, 2016 [39]

2009-2011

Todas

190



90,2 (81,1-100,2)

OMS

104,9 (90,8-120,5)

77 (65,4-90,1)

115,7 (95,9-139,1)


OMS: población estándar de la Organización Mundial de la Salud.

 

Incidencia de ictus isquémicos


Como muestra la tabla II, 19 estudios aportaron información sobre la TIC de los ictus isquémicos. El continente más estudiado fue el asiático, con 11 estudios. La TIC osciló entre los 31 casos por cada 100.000 habitantes de Nigeria [34] y los 474 casos por cada 100.000 habitantes de Grecia [26]. La mediana de TIC de todos los estudios fue de 155 (IC 95%: 95,6-246,12) casos por cada 100.000 habitantes. Los estudios europeos fueron los que presentaron una mayor TIC: 314,5 (IC 95%: 216-453) (Fig. 1b). Como en la ECV (Fig. 2b), las mujeres presentaron una TIC menor que los hombres y una mediana inferior: 26,7% (IC 95%: –4,8-35,6). Se identificaron dos estudios españoles [23,42] y uno sudamericano [14]. En el estudio español de Vena et al, que incluyó a sujetos de todas las edades, la TIC durante el período de 2010 a 2014 osciló entre 171 (IC 95%: 159-184) y 191 (IC 95%: 178-204) [23], mientras que en el de Satue et al, que incluyó a sujetos > 60 años, la TIC ascendió a 453 (IC 95%: 408-504) [42]. En ambos casos, la TIC fue mayor en los varones. La TIC fue significativamente menor en el estudio argentino de Bahit et al (96,1 [IC 95%: 84,6-116,9]) [14].

 

Figura 1. Representación de las tasas de incidencia cruda: a) Enfermedad cerebrovascular; b) Ictus isquémico; c) Ictus hemorrágico; d) Hemorragia subaracnoidea.






 

Figura 2. Representación de las tasas de incidencia cruda en función del sexo: a) Enfermedad cerebrovascular; b) Ictus isquémico; c) Ictus hemorrágico; d) Hemorragia subaracnoidea.






 

Figura 3. Tendencia temporal de la tasa de incidencia cruda: a) Enfermedad cerebrovascular; b) Ictus isquémico; c) Ictus hemorrágico; d) Hemorragia subaracnoidea.






 

Tabla II. Estudios que aportan información sobre la incidencia de ictus isquémicos.
 
Estudio

Período de análisis 

Edad de inclusión

Muestra
de casos

Incidencia cruda de hombres

Incidencia cruda de mujeres

Incidencia cruda total

Población estandarizada

Incidencia estandarizada de hombres

Incidencia estandarizada de mujeres

Incidencia estandarizada total


Argentina

Bahit et al 2016 [14]

2013-2015

Todas

251



96,1 (84,6-116,9)

Segi



85,6 (75-97,1)


China

Wang et al, 2016 [17]

1992

Todas


62,6

50,2

56,4





2004

Todas


174,7

132,6

150,6





2014

Todas


208,2

266

238,8






Jiang et al 2016 [18]

1988

Todas


64,8

28,2

43,7





2000

Todas


212,1

142,3

176,2





2010

Todas


327,6

211

268,1






Sun et al 2014 [19]

2005

Todas

92



94,8 (75,8-113,8)

Segi



66,2 (50,4-82)

2008

Todas

104



103,7 (83,9-123,5)

Segi



69,3 (53,1-85,5)

2011

Todas

130



127,2 (105,4-149)

Segi



84,6 (66,8-102,4)


Corea

Lee et al, 2020 [41]

2008


92.691



244,2





2016


83.939



199,6






España

Vena et al, 2020 [23]

2010

Todas

813

217 (198-237)

151 (135-169)

185 (172-198)

OMS

120 (108-132)

64 (56-74)

90 (83-98)

2011

Todas

758

200 (182-220)

142 (126-158)

171 (159-184)

OMS

114 (103-127)

60 (52,4-69)

86 (79-93)

2012

Todas

765

208 (190-228)

136 (121-152)

173 (161-185)

OMS

114 (104-127)

55 (47-63)

83 (76-90)

2013

Todas

842

229 (209-250)

152 (136-169)

191 (178-204)

OMS

128 (116-140)

60 (53-70)

92 (85-100)

2014

Todas

791

221 (202-241)

139 (124-156)

181 (168-194)

OMS

122 (111-135)

54 (47-63)

86 (80-94)


Satue et al 2016 [42]

2008-2011

> 60 años

343

531

392

453 (408-504)






Estados Unidos

Madsen et al, 2020 [22]

1993-1994

≥ 20 años

1.693

238 (223-257)

193 (181-205)






1999

≥ 20 años

1.750

249 (232-266)

207 (195-219)






2005

≥ 20 años

1.653

207 (193-221)

168 (157-178)






2010

≥ 20 años

1.665

165 (153-177)

173 (162-184)







Francia

Meirhaeghe et, 2018 [25]

2008-2015

≥ 35 años

1.562

209 (193-224)

222 (207-237)

216 (205-227)

       

Grecia

Tsivgoulis et al, 2018 [26]

2010-2012

≥ 18 años

568

617,8 (548-688)

452,9 (399-507)

474,1 (435-513)

Población europea estandarizada; OMS; SEGI

525,6 (465,8-585,4); 282,4 (250,3-314,6); 259,3 (229,8-288,8)

342,4 (301,6-383,1); 164,4 (144,8-184); 142,3 (125,3-159,2)

425,9 (390,9-460,9); 220,5 (202,3-238,6); 198,7 (182,4-215)


India

Pandian et al 2016 [28]

2010-2013

≥ 18 años

976



92

OMS



85 (80-90)


Inglaterra

Ramadan et al, 2018 [29]

2013-2014

≥ 18 años

421



160

 





Irán

Bahomar et al, 2017 [30]

2003

Todas




108,6 (88,8-128,4)

Segi



157 (133,6-180,4)

2009

Todas




69,1 (53,3-84,9)

Segi



89,6 (71,7-107,5)

2013

Todas




94,2 (75,7-112,7)

Segi



110,7 (90,7-130,7)


Japón

Iguchi et al 2013 [32]

2009-2010

Todas

516



108,8 (99,4-118,1)

Segi



38,4 (26,3-50,5)

2009-2010

Todas

516




Población europea estandarizada

   

59,2 (44,2-74,3)


Nigeria

Okon et al 2015 [34]

2010-2011

Todas

152

38,3 (32,6-414,7)

23,6 (24,1-234,3)

30,5 (47,5-265,3)






Noruega

Vangen-Lønne et al 2015 [43]

1991-1995

≥ 30 años

98

130,1

81,5

107,9





1996-2000

≥ 30 años

313

276,9

197,8

235,9





2001-2005

≥ 30 años

413

376,3

273,3

331





2006-2010

≥ 30 años

367

379,7

256,8

314,5






Nueva Zelanda

Krishnamurthi et al, 2018 [35]

2011-2012

≥ 15 años

1.329

124 (114-133)

114 (106-123)

119 (112-125)

OMS

108 (100-116)

87 (81-95)

97 (92-103)


Singapur

Tan et al, 2020 [44]

2005-2007

Todas

13.384

141 (138-144)

112 (109-115)

126 (124-129)





2008-2010

Todas

13.866

140 (137-143)

109 (106-111)

124 (122-126)





2011-2013

Todas

15.448

158 (155-161)

112 (110-115)

135 (133-137)





2014-2016

Todas

17.627

179 (176-183)

123 (120-126)

151 (148-153)






Vietnam

Yamanashi et al, 2016 [39]

2009-2011

Todas

38



46,7 (40,1-53,9)

OMS

52,2 (42,4-63,5)

41,5 (33,1-51,4)

60,7 (46,7-78,4)


OMS: población estándar de la Organización Mundial de la Salud.

 

En estudios de China [17], Francia [25] y Estados Unidos [40], se registró una relación inversa con una mayor TIC en las mujeres. Nueve estudios aportaron información sobre la evolución temporal de la TIC (Fig. 3b). Tanto estudios chinos [17-19] como de Singapur [44] reflejaron un incremento en la TIC (Fig. 3b), a diferencia de estudios sobre población coreana [41] y estadounidense [40].

Incidencia de ictus hemorrágicos


Como muestra la tabla III, 19 estudios aportaron información sobre la TIC de los ictus hemorrágicos, con una TIC mediana de 29 (IC 95%: 19-43) casos por cada 100.000 habitantes. Asia y Europa fueron los continentes más estudiados, con siete estudios cada uno (Fig. 1c). El estudio chino de Sun et al [19] fue el que presentó una mayor TIC, con 122,4 casos por cada 100.000 habitantes. La menor incidencia se detectó en Nigeria [34], con 11 casos por cada 100.000 habitantes. No hubo diferencias significativas entre los estudios de los diferentes continentes y regiones (p = 0,315). Tanto los estudios asiáticos como los realizados en Estados Unidos presentaron las incidencias más elevadas (medianas: 38,5 [IC 95%: 33,2-49,6] y 36 [IC 95%: 29-43], respectivamente. Las mujeres presentaron una menor TIC que los hombres (mediana inferior: 26,5% [IC 95%: –10,3-38,4]) (Fig. 2c). No obstante, tres estudios realizados en Nueva Zelanda [35], Italia [48] y Nigeria [34] notificaron mayores tasas en las mujeres. Sólo seis estudios ofrecieron información sobre la evolución de la TIC de los ictus hemorrágicos (Fig. 3c). Wang et al describieron una tendencia al incremento de la incidencia en un área rural de China [17]. En cambio, en el mismo país, Jiang et al [18] publicaron datos sobre la tendencia al decremento en un área metropolitana, como en Corea [46] y Estados Unidos [22,47]. En España, Vena et al indicaron una estabilización tras el estudio de la TIC durante cinco años consecutivos, de 2010 a 2014 [23].

 

Tabla III. Estudios que aportan información sobre la incidencia de ictus hemorrágicos.
 
Estudio

Período de análisis 

Edad de inclusión

Muestra
de casos

Incidencia cruda de hombres

Incidencia
cruda de mujeres

Incidencia cruda total

Población estanda­rizada

Incidencia estandarizada de hombres

Incidencia estandarizada de mujeres

Incidencia estandarizada total


Alemania

Palm et al 2013 [45]

2006-2010

Todas

152



18,7 (15,9-21,9)

Población europea estanda­rizada



11,9 (10,2-14)


Argentina

Bahit et al 2016 [14]

2013-2015

Todas

54



20,7 (15,5-27)

Segi



19,4 (14,4-25,4)


China

Wang et al, 2016 [17]

1992

Todas


55,4

27,7

41,7





2004

Todas


67,8

63,8

65,8





2014

Todas


71,9

42,8

58,6






Jiang et al 2016 [18]

1988

Todas


72

37,7

51,7





2000

Todas


81

57,9

69,1





2010

Todas


50,2

30,9

40,5






Sun et al 2014 [19]

2005

Todas

123



124,4 (102,7-146,1)

Segi



86,7 (68,6-104,8)

2008

Todas

132



130,4 (108,2-152,6)

Segi



88,6 (70,3-106,9)

2011

Todas

125



122,4 (101-143,8)

Segi



83,8 (66,1-101,5)


Corea

Lee et al, 2020 [46]

2008


18211



48





2016


16174



38,5






España

Vena et al, 2020 [23]

2010

Todas

75

17 (12-23)

17 (12-24)

17 (13-21)

OMS

10 (7-15)

8,8 (6-14)

9 (7-12)

2011

Todas

96

26 (20-34)

17 (12-24)

22 (18-27)

OMS

16 (12-22)

8 (5-12)

12 (9-15)

2012

Todas

87

22 (17-30)

17 (12-23)

20 (16-24)

OMS

12 (9-17)

7 (5-12)

10 (8-13)

2013

Todas

87

22 (16-30)

18 (12-24)

20 (16-24)

OMS

13 (10-19)

8 (6-13)

11 (8-14)

2014

Todas

83

23 (17-30)

15 (10-21)

19 (15-24)

OMS

14 (10-19)

7 (5-11)

10 (8-13)


Estados Unidos

Madsen et al, 2020 [22]

1993-1994

≥ 20 años

250

31 (25-37)

25 (21-30)






1999

≥ 20 años

298

35 (29-41)

33 (28-38)






2005

≥ 20 años

318

37 (31-43)

30 (25-34)






2010

≥ 20 años

303

34 (28-39)

25 (21-30)







Zahuranec et al 2014 [47]

2000

≥ 44 años

209



52,1 (43,6-62,4)





2010

≥44 años

191



43 (32,1-57,6)






Francia

Meirhaeghe et, 2018 [25]

2008-2015

≥ 35 años

299

46 (38-53)

40 (34-46)

43 (38-47)






Grecia

Tsivgoulis et al, 2018 [26]

2010-2012

≥ 18 años

83

97,8
(70-126)

60,2 (41-80)

69,3 (54-84)

Población europea estanda­rizada; OMS; Segi

80,1 (57,2-102,9); 47,4 (33,8-60,9); 44,4 (31,7-57,1)

44,6 (30,1-59,2); 21,7 (14,6-28,8); 19,5 (13,2-25,9)

63,3 (49,7-76,9); 34,6 (27,2-42); 31,7 (24,9-38,5)


India

Pandian et al 2016 [28]

2010-2013

≥ 18 años

290



27

OMS



26 (23-29)


Inglaterra

Ramadan et al, 2018 [29]

2013-2014

≥ 18 años

70



26

 





Irán

Bahonar et al, 2017 [30]

2003

Todas




37,3 (25,7-48,9)

Segi



53,8 (40,1-67,5)

2009

Todas




13,6 (6,6-20,6)

Segi



17,4 (9,5-25,3)

2013

Todas




15,7 (8,1-23,3)

Segi



18,3 (10,2-26,4)


Italia

Sacco et al 2016 [48]

2011-2012

Todas

115

17,9
(13,5-23,2)

20,6
(15,9-26,1)

19,3 (16-23)

Población europea estanda­rizada

17,9
(13,5-23,2)

20,6 (15,9-26,1)

14,8 (11,7-18,4)


Japón

Iguchi et al 2013 [32]

2009-2010

Todas

173



36,5 (31-41,9)

Segi



16,1 (8,3-24)

2009-2010

Todas

173




Población europea estanda­rizada



23 (13,6-32,4)


Nigeria

Okon et al 2015 [34]

2010-2011

Todas

54

11,8 (15-52,3)

18 (0,3-24,9)

11 (5-80)






Nueva Zelanda

Krishnamurthi et al, 2018 [35]

2011-2012

≥ 15 años

211

18 (15-22)

19 (16-23)

19 (16-21)

 

16 (13-19)

16 (13-19)

16 (14-18)


Vietnam

Yamanashi et al, 2016 [39]

2009-2011

Todas

25



29,8 (24,7-35,8)

OMS

36,9
(28,8-46,6)

23,2 (17,1-30,9)

36,9 (26,1-51)


OMS: población estándar de la Organización Mundial de la Salud.

 

Incidencia de hemorragia subaracnoidea


Se identificaron 10 estudios que determinaron la TIC de la HSA (Tabla IV). El continente asiático contó con el mayor número de estudios, en total cuatro (Fig. 1d). La TIC mediana fue de 6,5 (IC 95%: 4,8-13,5) casos por cada 100.000 habitantes y osciló entre los 17,5 casos por cada 100.000 habitantes de Grecia [26] y los 4 casos por cada 100.000 habitantes de Nigeria [34]. La TIC fue mayor entre las mujeres. Sun et al en China [19], Madsen et al en Estados Unidos [40] y Bahonar et al en Irán [30] analizaron la evolución de la enfermedad con resultados diferentes. Como en las otras formas de ECV, Sun et al describieron una tendencia clara al incremento de la TIC [19], al contrario que Madsen et al, que indicaron una tendencia al decremento [22]. La tendencia al incremento de la TIC descrita por Bahonar et al en Irán [30] fue menor que la descrita por Sun et al en China [19].

 

Tabla IV. Estudios que aportan información sobre la incidencia de hemorragia subaracnoidea.
 
Estudio

Período de análisis 

Tipo de ictus

Edad de inclusión

Muestra
de casos

Incidencia cruda de hombres

Incidencia
cruda de mujeres

Incidencia
cruda total

Población estanda­rizada

Incidencia estanda­rizada de hombres

Incidencia estanda­rizada de mujeres

Incidencia estanda­rizada total


Argentina

Bahit et al 2016 [14]

2013-2015

HSA

Todas

17



6,5 (3,8-10,4)

Segi



6,3 (3,6-10,2)


China 

Sun et al 2014 [19]

2005

HSA

Todas

7



6,9 (1,8-12)

Segi



4,6 (0,4-8,8)

2008

HSA

Todas

15



14,8 (7,3-22,3)

Segi



10,6 (4,3-16,9)

2011

HSA

Todas

15



14,6 (7,2-22)

Segi



11,5 (5-18)


Estados Unidos

Madsen et al, 2020 [22]

1993-1994

HSA

≥ 20 años

85

8 (5-11)

11 (8-11)






1999

HSA

≥ 20 años

95

6 (3-9)

14 (11-17)






2005

HSA

≥ 20 años

91

5 (3-8)

12 (9-15)






2010

HSA

≥ 20 años

84

5 (3-7)

10 (8-13)







Grecia

Tsivgoulis et al, 2018 [26]

2010-2012

HSA

≥ 18 años

31

14,6 (4-25)

23,4 (11-36)

17,5 (10-25)

 

10,6 (2,7-18,4); 4,6 (1,2-7,9); 3,6 (0,9-6,3)

23,4 (11,1-35,4); 7 (3,3-10,7); 4,5 (2,1-6,8)

19,1 (10,9-27,3); 6,3 (3,6-8,9); 4,5 (2,6-6,4)


India

Pandian et al 2016 [28]

2010-2013

HSA

≥ 18 años

53



5

OMS



4 (3-5)


Inglaterra

Ramadan et al, 2018 [29]

2013-2014

HSA

≥ 18 años

25



10

 





Irán

Bahomar et al, 2017 [30]

2003

HSA

Todas




3,7 (1,3-7,3)

Segi



4,9 (2,7-9)

2009

HSA

Todas




2,5 (0,5-5,5)

Segi



2,8 (0,4-6)

2013

HSA

Todas




4,7 (0,6-8,8)

Segi



5,1 (0,8-9,4)


Nigeria

Okon et al 2015 [34]

2010-2011

HSA

Todas

20

3,7 (3,2-111,4)

8,1 (3,5-97,9)

 






Nueva Zelanda

Krishna­murthi et al, 2018 [35]

2011-2012

HSA

≥ 15 años

79

4 (2-5)

10 (8-13)

7 (6-9)

 

4 (2-6)

10 (8-13)

7 (5-9)


Vietnam

Yamanashi et al, 2016 [39]

2009-2011

HSA

Todas

2




OMS

3,2 (1,2-6,9)

2 (0,5-5,1)

3,2 (0,6-5,1)


HSA: hemorragia subaracnoidea; OMS: población estándar de la Organización Mundial de la Salud.

 

 

Discusión


Esta revisión sobre la incidencia mundial de la ECV en la segunda década del siglo XXI evidencia diferencias significativas entre los diferentes países estudiados incluso dentro de un mismo continente. Pese a que la ECV es un problema de ámbito mundial asociado a una alta discapacidad y a un gran impacto económico y social [2], son pocos los países que disponen de información publicada sobre la TIC o la TIA, y menos los que aportan información sobre las tendencias a lo largo del tiempo. Entre las diferentes formas de ECV, la HSA es la que dispone de menor número de estudios identificados. En nuestra revisión, el país que atesoró mayor número de estudios fue China, y entre los continentes, el europeo y el asiático.

La heterogeneidad en la incidencia se puede atribuir a factores propios del diseño de cada estudio y a factores poblacionales. Como era de esperar, los estudios que excluyeron a sujetos menores de 60 o 65 años observaron una incidencia mayor [20,42]. A diferencia de revisiones previas [9], estudios de países con renta per cápita baja tuvieron TIC bajas [33,34]. Este hecho se podría justificar por una menor exhaustividad en el registro de pacientes en dichos países respecto a países con mayor renta per cápita [34] y al menor acceso a pruebas de neuroimagen [33]. La mayor incidencia de IH observada en países asiáticos se justifica por razones raciales y genéticas bien conocidas [49]. Destaca la diversidad en los resultados de los estudios desarrollados en países europeos. El estudio griego de Tsivgoulis et al fue el que tuvo mayor incidencia para las formas de ECV [26]. Las características de la población estudiada podrían justificar las cifras elevadas, dado que se desarrolló en una población rural de edad elevada y con significativo acúmulo de factores de riesgo vascular [26].

Globalmente, se observaron diferencias en la TIC y la TIA en función del sexo. Son conocidas las diferencias en la proporción de factores de riesgo vascular y etiología entre hombres y mujeres [50-52]. El mayor acúmulo de factores de riesgo vascular podría explicar las mayores TIC y TIA tanto para al ECV como para los IcI y los IH en los hombres observada en la mayoría de los estudios analizados. Sin embargo, estudios asiáticos, europeos y norteamericanos registraron una mayor incidencia en las mujeres de ECV [24,25,36,40,53] y de IcI [17,25,53], pero no de IH. Este hecho se puede explicar por el incremento en la prevalencia de factores de riesgo vascular entre mujeres [53], en especial el incremento con la edad de la hipertensión arterial [54] y por la mayor esperanza de vida [55]. Así, las mujeres están más representadas en los grupos etarios de mayor edad [23,40,55]. Se conoce la mayor incidencia de HSA entre mujeres [26,34,35] y continúa siendo inexplicable [56].

En la mayoría de los estudios se registró una tendencia al descenso o la estabilización en la incidencia de la ECV, los IcI, los IH y la HSA como consecuencia del mejor control de los factores de riesgo vascular en la población [35,37]. Sin embargo, la tendencia fue opuesta en estudios realizados en China [18,19,53], Singapur [44], Francia [24] y Australia [15]. En China, se justifica el incremento en la incidencia por el incremento paralelo en la esperanza de vida y por el mal control de los factores de riesgo vascular [17-19] en el ámbito rural especialmente [17]. En ese país, parece ser preocupante el hábito tabáquico, las dietas insanas y el decremento de la actividad física [18]. El incremento de incidencia fue más marcado para el IcI que para el IH [18]. El estudio francés de Grimaud et al fue diseñado para estudiar las diferencias en la incidencia de la ECV entre zonas rurales, urbanas y suburbanas más que para analizar la progresión de la incidencia. Se pueden extrapolar razones esgrimidas antes, como el incremento en la esperanza de vida, principalmente para justificar el incremento de la incidencia [24,25]. En Australia se evidenció un mayor incremento de la incidencia en el IcI frente al IH [15], con un preocupante incremento entre la población adulta joven.

Nuestra revisión sistemática tiene limitaciones que deben ser comentadas. La metodología de los estudios fue heterogénea y ello podría contribuir a la diferencia en la incidencia entre territorios. Sobre todo, no existió homogeneidad en la determinación de la TIA. Pese a que los resultados se han identificado o clasificado por países, en la mayoría de los casos son fruto del estudio de una región concreta y no de una fuente nacional de datos. Para el cálculo de las medianas de IC, no se tuvo en cuenta el tamaño de la muestra de cada estudio.
 

Conclusión


Pese a que la ECV es un problema mundial de primer orden, existen pocos estudios que analicen su incidencia y aún menos que analicen su evolución. La mediana global continúa siendo elevada, aunque las cifras son heterogéneas entre los estudios. A diferencia de revisiones previas de la primera década del siglo XXI [57], podemos afirmar que la tendencia mundial es al decremento en la incidencia de la enfermedad, fruto, seguramente, de un mejor control de los factores de riesgo vascular. Se han identificado áreas geográficas en el continente asiático con preocupantes tendencias en aumento.

 

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Epidemiology of stroke in the last decade: a systematic review

Introduction. Cerebrovascular disease (CVD) is responsible for the majority of disability-adjusted life years and is a leading cause of mortality. This impact justifies having up-to-date data on its incidence.

Patients and methods. We conducted a systematic review of the studies published since 2010 that provided information on the crude incidence rate (CIR) and adjusted incidence rate of CVD during the second decade of the 21st century.

Results. Thirty-five articles were identified. Twenty-eight provided information on the overall incidence of CVD, 19 on the incidence of ischaemic stroke (IS), 19 on the incidence of haemorrhagic stroke (HS) and 10 on the incidence of subarachnoid haemorrhage (SAH). The incidence was heterogeneous across countries. Thus, the median CIR was 149.5 – confidence interval 95% (CI 95%): 122-256 – cases per 100,000 inhabitants for CVD; 155 (CI 95%: 95.6-246.12) for SI; 29 (CI 95%: 19-43) for HS; and 6.5 (CI 95%: 4.8-13.5) for SAH. The incidence for both CVD and IS and HS was higher in men than in women in most studies, with the exception of some Asian, European and North American studies. The majority of studies showed a decreasing or stabilising trend in incidence, with the exception of studies conducted in China, Singapore, France and Australia.

Conclusion. There are few studies that analyse the incidence of CVD and even fewer that analyse its evolution. The overall median remains high, although the figures are heterogeneous across studies. Worldwide the trend is towards its decrease, and there are geographical areas, especially in Asia, with an alarming upward trend.

Key words. Cerebrovascular disease. Haemorrhagic stroke. Incidence. Ischaemic stroke. Subarachnoid haemorrhage. Systematic review.

 

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