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Cambios en el control postural y la marcha en pacientes con ictus en fase subaguda tras recibir rehabilitación interdisciplinar y factores relacionados: estudio retrospectivo

A. Arranz-Escudero, P. Martín-Casas, M.J. Díaz-Arribas, E. Carpio-Calatayud, G. Niño-Díaz, I. López-de-Uralde-Villanueva Revista 73(11) ● Fecha de publicación 01/12/2021 ● Original ● Lecturas 1793 ● Descargas 92 Castellano English

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Gait Interdisciplinary rehabilitation Movement disorders Postural control Predictive validity Stroke

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[REV NEUROL 2021;73:383-389] PMID: 34826331 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7311.2021347

Introducción. La rehabilitación precoz tras el ictus resulta fundamental para optimizar la recuperación, pero sus efectos y los factores pronósticos están aún en discusión.

Objetivo. Evaluar los cambios en el control postural y la marcha en los pacientes con ictus que reciben rehabilitación interdisciplinar en fase subaguda y valorar los posibles factores relacionados.

Pacientes y métodos. Estudio observacional retrospectivo que analizó datos sociodemográficos y clínicos, incluyendo el control postural y la capacidad de marcha, mediante las escalas Trunk Impairment Scale (TIS), Postural Assessment Scale for Stroke (PASS), Functional Ambulation Categories (FAC) y de Tinetti, tanto en el inicio como a los dos meses de rehabilitación.

Resultados. Se recogieron datos de 63 pacientes con ictus en fase subaguda. La rehabilitación interdisciplinar tuvo un impacto clínico moderado (p < 0,01; d > 0,5) y relevante sobre el control postural y la marcha. Los factores asociados moderadamente (p < 0,05; d > 0,5) a una mayor evolución en el control postural evaluado con la TIS y la PASS fueron la rehabilitación ambulatoria, la ausencia de medicación psicótropa y la ausencia de dislipidemia. La TIS en el inicio se asoció significativamente (p < 0,05) con los valores de todas las escalas tras dos meses de rehabilitación, excepto con la PASS movilidad.

Conclusiones. La rehabilitación interdisciplinar favorece cambios moderados y clínicamente relevantes en la recuperación del control postural y la marcha de pacientes con ictus subagudo tras dos meses de tratamiento. La rehabilitación ambulatoria y la ausencia de dislipidemia y de medicación psicótropa se asocian con la evolución, pero son necesarios más estudios para confirmar su influencia en muestras mayores.

Palabras clave control postural Ictus Marcha Rehabilitación interdisciplinar Trastornos del movimiento Validez predictiva Clasificado en Patología vascular - Técnicas exploratorias - Trastornos del movimiento

Introducción

En la actualidad, existe una gran parte de la población adulta afectada por un ictus o un accidente cerebrovascular, y es la segunda causa de muerte y la primera de discapacidad adquirida [1]. En España, en 2017, se registraron cerca de 72.000 nuevos casos y se estima que 661.512 habitantes están afectados actualmente. De entre todos los pacientes, un 30% sufre secuelas discapacitantes y un 15% fallece tras el episodio [1]. Estos datos reflejan un importante gasto sanitario [2], además del impacto socioeconómico sobre los hábitos, las actividades y la vida de los pacientes y sus familiares [3].

A consecuencia de la propia lesión tisular del ictus en el sistema nervioso central, aparece una disminución en la capacidad de realizar actividades de la vida diaria que reduce en gran medida la calidad de vida y aumenta las comorbilidades y los cuidados sanitarios [4,5]. Entre los déficits motores destacan las alteraciones del control postural del tronco y de la capacidad de marcha, caracterizadas por patrones de movimiento irregulares, reducción de la velocidad y posiciones asimétricas [6,7].

Para el abordaje de estas alteraciones motoras, las guías de práctica clínica actuales proponen, como grado de evidencia A, la atención al paciente de manera precoz, coordinada y planificada por un equipo interdisciplinar, que permite obtener unas mayores efectividad y eficiencia [8-11]. Para adaptar los objetivos terapéuticos al paciente, es imprescindible conocer las características y los hábitos anteriores al episodio de ictus y durante la rehabilitación, ya que pueden ser determinantes sobre los estados inicial y final [8]. En la bibliografía, no se encuentran artículos con adecuada calidad metodológica que asocien las características de los pacientes con su capacidad de marcha y control postural tras el ictus, aunque se plantea que factores como la edad, el tipo de lesión y la gravedad del daño puedan estar asociados a la destreza de la marcha [9]. Por el contrario, sí se ha estudiado la relación entre factores como la edad, el sexo, el tipo de lesión, las comorbilidades, el índice de masa corporal o el nivel de capacidad funcional inicial y los cambios en la independencia funcional o la habilidad de la marcha después de la rehabilitación [8,10-12]. A pesar de ello, existe una falta de evidencia de la influencia de otras variables clínicas sobre la evolución del control postural y la marcha.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue analizar los cambios producidos en el control postural y la marcha tras un período de tratamiento durante la fase subaguda del ictus y valorar los posibles factores relacionados con la evolución.

Pacientes y métodos

Este estudio observacional retrospectivo fue previamente aprobado por un comité de ética de investigación clínica y se realizó conforme a las directrices de la guía STROBE [13]. Los pacientes fueron seleccionados entre enero de 2019 y febrero de 2020 en un centro especializado de rehabilitación neurológica. Los criterios para la inclusión de los pacientes fueron ser mayor de edad, haber sufrido un ictus y comenzado tratamiento antes de los dos meses, tener una evaluación inicial y otra evaluación de seguimiento a los dos meses del comienzo del tratamiento rehabilitador y haber firmado el consentimiento de uso de datos para fines de investigación.

Se recogieron variables sociodemográficas y clínicas para la descripción de la muestra. Para el estudio de los cambios en el control postural y la marcha se seleccionaron diversas escalas de evaluación de pacientes con ictus. La Trunk Impairment Scale (TIS) evalúa el equilibrio en sedestación y el control del tronco a través de 17 ítems puntuados entre los valores 0 (mínimo control) y 2 o 3 (máximo control), que suman un total de 23 puntos posibles [14]. La Postural Assessment Scale for Stroke (PASS) valora el control postural en decúbito, sedestación y bipedestación mediante 12 ítems, de complejidad progresiva, puntuados entre los valores 0 (mínimo nivel funcional) y 4 (máximo nivel funcional), para sumar un máximo de 36 puntos [15]. La Functional Ambulation Categories (FAC) es una prueba de funcionalidad de la marcha que distingue seis niveles de habilidad entre los niveles 0 (imposibilidad de caminar) y 5 (marcha sin necesidad de ayuda física) [16]. La escala de Tinetti evalúa el equilibrio y la marcha en 16 ítems puntuados según la habilidad de la persona para realizar la acción descrita entre 0 (poca destreza o imposibilidad) y 1 o 2 (realiza la acción con seguridad y/o sin ayuda) [17]. La TIS, la PASS y la FAC han demostrado ser válidas y fiables para evaluar a los sujetos con ictus en fase subaguda. Se incluyó también la escala de Tinetti por su fiabilidad en la valoración de la marcha y el riesgo de caídas en alteraciones del sistema nervioso central, como el ictus en fase aguda y la enfermedad de Parkinson [18].

Todos los pacientes recibieron rehabilitación interdisciplinar mediante tareas con esfuerzos repetidos, progresivos, adaptados según la capacidad funcional y orientados a las actividades relacionadas con los hábitos del paciente. Cada paciente realizó una hora de fisioterapia y una hora de terapia ocupacional, cinco días por semana; 30 minutos de logopedia, cinco días por semana, y 30 minutos de neuropsicología, entre dos y tres veces por semana [19-21].

El tamaño de la muestra se calculó mediante el software G*Power (versión G*Power 3.1.9.6). Para identificar los efectos producidos por el tratamiento de rehabilitación interdisciplinar en el control postural y la marcha de los pacientes con ictus se empleó un tamaño del efecto moderado (d de Cohen = 0,5) sobre la base de un estudio previo [22]. Considerando un error alfa del 5% y un error beta del 10%, se estimó la necesidad de un tamaño muestral de, al menos, 44 pacientes.

Se utilizó el software estadístico IBM SPSS^© (Statistical Package for the Social Sciences 22, SPSS Inc., Chicago, IL USA). Para examinar la diferencia entre las puntuaciones en el inicio y tras dos meses de rehabilitación interdisciplinar en cada escala, se aplicó la prueba t de Student o el análisis de la varianza (ANOVA). Adicionalmente, se calculó el tamaño del efecto para los cambios producidos en las diferentes variables dependientes, siguiendo los criterios de clasificación descritos por Cohen: pequeño (0,2-0,49), moderado (0,5-0,79) y grande (> 0,8) [23]. Para el análisis secundario, se realizó una regresión lineal múltiple entre las cuatro escalas clínicas (TIS, PASS, FAC y escala de Tinetti) al inicio y al final de la rehabilitación. La interpretación de las pruebas estadísticas se realizó basándose en un nivel de significación del 5% (p < 0,05) para un intervalo de confianza al 95%.

Resultados

Se recogieron los datos de un total de 63 pacientes en fase subaguda cuya rehabilitación comenzó dentro de los 30 días posteriores al accidente cerebrovascular. La edad media de la muestra fue de 63,87 años (±12,93 años), hubo una mayor parte de hombres que de mujeres (58,7% hombres) y predominaron los pacientes con una etiología de ictus isquémica (69,8%), y lesión en el hemisferio izquierdo (56,8%) y en la arteria cerebral media (44,4%). El 68,8% de los pacientes estaba ingresado, el 76,19% presentó al menos una comorbilidad asociada al síndrome metabólico (hipertensión arterial, diabetes mellitus o dislipidemia), el 55,6% era fumador o exfumador y el 63,5% recibía medicación psicótropa basada en fármacos antidepresivos o ansiolíticos.

Se encontraron diferencias significativas (p < 0,01) en la comparación de todas las escalas y sus subescalas entre el inicio de la rehabilitación y dos meses después, con una magnitud de cambio de entre el 12,33 y el 22,08% de la puntuación total de las escalas, entre las que la escala de Tinetti y sus subescalas mostraron la mayor proporción de cambio. El cálculo del tamaño del efecto de estos cambios detectó que fueron pequeños (d < 0,5) para las subescalas de TIS coordinación y PASS movilidad, y moderados (d < 0,8) para el resto de las valoraciones.

Antes de comenzar la rehabilitación, se encontraron mayores capacidades de control postural y de marcha en los pacientes ambulatorios y con diagnóstico de dislipidemia (Tabla I). Tras dos meses de rehabilitación interdisciplinar, los pacientes ambulatorios, con diagnóstico de dislipidemia y que no recibieron medicación psicótropa demostraron mejores capacidades de control postural y marcha (Tabla I). En el análisis de los cambios de las escalas entre los momentos inicial y final (cambios pre-post), se encontraron diferencias significativas (p < 0,05) y cambios moderados (d > 0,5) entre el control postural y la marcha de los subgrupos realizados a partir de las características anteriores, de modo que los pacientes ambulatorios y los que no recibieron medicación psicótropa tuvieron un cambio mayor en la subescala de TIS coordinación respecto al momento de comenzar la rehabilitación y los pacientes sin dislipidemia tuvieron un cambio mayor en la subescala de PASS movilidad.

Tabla I. Asociación de factores y evaluaciones en el momento inicial y final (comparación de medias entre categorías; valor de p).
	TIS total	TIS equilibrio	TIS coordinación	PASS total	PASS movilidad	PASS equilibrio	FAC	Tinetti total	Tinetti equilibrio	Tinetti marcha
	Momento inicial
Sexo	0,865	0,688	0,757	0,803	0,861	0,716	0,561	0,837	0,779	0,933
Régimen de rehabilitación	0,107	0,343	0,012^a	0,031^a	0,049^a	0,02^a	0,018^a	0,018^a	0,01^b	0,061
Etiología	0,62	0,451	0,913	0,174	0,322	0,055	0,301	0,101	0,078	0,185
Lateralidad	0,855	0,866	0,455	0,764	0,749	0,808	0,446	0,609	0,607	0,650
Localización	0,237	0,168	0,723	0,839	0,876	0,52	0,934	0,905	0,867	0,910
Hipertensión arterial	0,38	0,302	0,707	0,633	0,422	0,886	0,462	0,773	0,671	0,941
Diabetes mellitus	0,62	0,714	0,536	0,031	0,044	0,025	0,187	0,074	0,045	0,184
Dislipidemia	0,074	0,093	0,122	0,004^b	0,003^b	0,017^a	0,005^b	0,006^b	0,013^a	0,004^b
Hábito tabáquico	0,271	0,222	0,500	0,774	0,743	0,787	0,567	0,604	0,603	0,420
Medicación psicótropa	0,177	0,261	0,148	0,092	0,087	0,134	0,38	0,234	0,203	0,331
	Momento final
Sexo	0,455	0,251	0,926	0,832	0,902	0,496	0,191	0,317	0,294	0,312
Régimen de rehabilitación	0,039^a	0,295	0^b	0,134	0,157	0,13	0,057	0,109	0,121	0,139
Etiología	0,660	0,983	0,276	0,193	0,223	0,185	0,142	0,145	0,154	0,160
Lateralidad	0,534	0,473	0,751	0,773	0,930	0,581	0,901	0,972	0,937	0,866
Localización	0,511	0,679	0,414	0,503	0,557	0,431	0,826	0,774	0,64	0,871
Hipertensión arterial	0,504	0,419	0,770	0,379	0,294	0,565	0,796	0,95	0,859	0,780
Diabetes mellitus	0,607	0,822	0,357	0,235	0,268	0,223	0,192	0,115	0,121	0,155
Dislipidemia	0,168	0,292	0,093	0,025^a	0,027^a	0,033^a	0,007^b	0,045^a	0,056	0,049^a
Hábito tabáquico	0,827	0,964	0,429	0,991	0,917	0,923	0,921	0,733	0,791	0,668
Medicación psicótropa	0,036*	0,105	0,012^a	0,028^a	0,047^a	0,019a	0,068	0,063	0,054	0,111
FAC: Functional Ambulation Categories; PASS: Postural Assessment Scale for Stroke; TIS: Trunk Impairment Scale. ^a p < 0,05; ^b p < 0,01.

En la regresión lineal múltiple no se obtuvo ninguna relación entre la edad y las escalas después de dos meses de rehabilitación. Todas las escalas y subescalas tras dos meses de rehabilitación (exceptuando la subescala TIS equilibrio, la FAC y la subescala de Tinetti marcha) obtuvieron una asociación significativa (p < 0,05) con su misma evaluación al inicio de la rehabilitación (Tabla II). Las cuatro escalas y sus subescalas (exceptuando la subescala PASS movilidad) mostraron una asociación significativa entre la subescala TIS equilibrio o la TIS total evaluadas al comienzo de la rehabilitación. Las subescalas PASS movilidad y PASS equilibrio y la PASS total finales mostraron una asociación significativa con sus mismas evaluaciones y con la subescala TIS equilibrio del comienzo de la rehabilitación. La subescala TIS coordinación y la escala TIS total después de los dos meses de rehabilitación mostraron una asociación significativa con la subescala de Tinetti equilibrio evaluada al inicio de la rehabilitación (Tabla II).

Tabla II. Correlación entre las escalas finales e iniciales.
Escalas finales	Escalas iniciales		Término independiente	R²
TIS total	TIS total (0,781)^b	Tinetti equilibrio (0,292)^b	2,022	0,751
TIS equilibrio	TIS total (0,540)^b	FAC (0,504)^a	1,530	0,683
TIS coordinación	TIS coordinación (0,753)^b	Tinetti equilibrio (0,130)^b	0,559	0,703
PASS total	PASS total (0,704)^b	TIS equilibrio (0,647)^b	8,655	0,818
PASS movilidad	PASS movilidad (0,767)^b		5,897	0,803
PASS equilibrio	PASS equilibrio (0,716)^b	TIS equilibrio (0,407)^b	2,724	0,760
FAC	TIS equilibrio (0,211)^b	Tinetti total (0,138)^b	0,301	0,727
Tinetti total	Tinetti total (0,835)^b	TIS total (0,784)^b	2,852	0,742
Tinetti equilibrio	Tinetti equilibrio (0,777)^b	TIS total (0,459)^b	1,786	0,758
Tinetti marcha	Tinetti total (0,362)^b	TIS total (0,337)^b	0,873	0,697
FAC: Functional Ambulation Categories; PASS: Postural Assessment Scale for Stroke; TIS: Trunk Impairment Scale. ^a p < 0,05; ^b p < 0,01.

A partir de estos resultados de la regresión lineal, se construyó un modelo de regresión lineal múltiple para las escalas en el momento final de la rehabilitación (Tabla III).

Tabla III. Modelos de regresión lineal múltiple para cada escala después de dos meses de rehabilitación.
	R²
TIS total (final) = 2,022 + (0,781 × TIS total inicial) + (0,292 × Tinetti equilibrio inicial)	0,751
PASS total (final) = 8,655 + (0,704 × PASS total inicial) + (0,647 × TIS equilibrio inicial)	0,818
FAC (final) = 0,301 + (0,211 × TIS equilibrio inicial) + (0,138 × Tinetti total inicial)	0,727
Tinetti total (final) = 2,852 + (0,835 × Tinetti total inicial) + (0,784 × TIS total inicial)	0,742
FAC: Functional Ambulation Categories; PASS: Postural Assessment Scale for Stroke; TIS: Trunk Impairment Scale.

Discusión

Las características de la muestra de edad, sexo, tipo y etiología de ictus coinciden con las descripciones demográficas de sondeos nacionales [1] e internacionales [24] y otros estudios recientes [14,25]. La presencia de las comorbilidades y el hábito tabáquico también resultaron similares a los descritos anteriormente [1,26].

Las puntuaciones medias de todas las escalas de valoración aumentaron de manera significativa y con un impacto clínico moderado sobre las cuatro escalas, por lo que la rehabilitación interdisciplinar de dos meses fue relevante para recuperar estas capacidades de control postural y de marcha. El equilibrio y la habilidad e independencia de la marcha (evaluados con la escala de Tinetti y la FAC) fueron las valoraciones que más mejoraron [27]. La magnitud del cambio en la TIS, la PASS y la escala de Tinetti se asemejó a o superó el umbral de cambio mínimo detectable [28-30], lo que implica cambios mensurables y perceptibles clínicamente. En cuanto a la FAC, no existen aún valores de cambios mínimos detectables en esta población; es necesario continuar investigando estas escalas [31].

Estos cambios positivos en todas las valoraciones de control postural y marcha pueden depender parcialmente de la rehabilitación interdisciplinar, realizada tal como recomiendan las guías de práctica clínica internacionales [10,19-21,32]: los pacientes fueron evaluados de manera temprana y recibieron terapias con intensidad moderada o alta, adaptadas al paciente, durante tres horas diarias.

En el momento final, tras dos meses de rehabilitación interdisciplinar, los pacientes demostraron capacidades similares independientemente del sexo, el tipo de ictus, el hábito tabáquico, la hipertensión arterial o la diabetes mellitus, como describen publicaciones anteriores [11,14,33-35]. Sin embargo, de manera similar al momento inicial, el régimen de rehabilitación, la dislipidemia y la medicación psicótropa estuvieron asociados a una mayor puntuación en las escalas de valoración del control postural y la marcha tras la rehabilitación (Tabla I).

Adicionalmente, los factores régimen ambulatorio, ausencia de dislipidemia y ausencia de medicación psicótropa demostraron tener una relación moderada con mayores cambios en el control del tronco y en la movilidad global, en línea con estudios previos en pacientes ambulatorios [36]. Respecto a la medicación psicótropa, actualmente no existe evidencia consistente sobre los beneficios clínicos funcionales de este tipo de medicación [37,38], aunque, en algunos estudios, los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina han demostrado beneficios sobre la discapacidad y la dependencia [39,40]. Respecto a la ausencia de dislipidemia, estudios recientes [11,12] indican que la dislipidemia no influye sobre la capacidad funcional ni sobre la marcha después de la rehabilitación. Sin embargo, existen publicaciones que detectan en los pacientes con dislipidemia un menor riesgo de mortalidad tras ictus y mejores capacidades al inicio y al final de la rehabilitación [41,42]. Se desconoce aún el mecanismo biológico que pueda explicar este ‘efecto protector’, por lo que se requieren más estudios [41].

En cuanto a la relación entre las escalas, se encontró una fuerte influencia de la TIS inicial sobre todas las subescalas de la PASS, la FAC y la escala de Tinetti finales (Tabla II). Esto implica que, para conocer el posible resultado de la rehabilitación, es importante considerar la capacidad de control del tronco inicial de los pacientes. La influencia del control del tronco sobre la marcha y el control postural se ha estudiado ampliamente, y existe evidencia de que el control del tronco es esencial para poder adquirir mejoras en múltiples capacidades motoras en el paciente con ictus subagudo [22,43-45].

Finalmente, usando las cuatro ecuaciones propuestas como modelo de regresión (Tabla III), se puede construir una aproximación de las capacidades de control postural y marcha que el paciente obtendrá a los dos meses de rehabilitación. Este modelo se propone como un posible instrumento que, con mejoras en futuros estudios, pueda predecir los resultados de la rehabilitación. Con estas cuatro ecuaciones se consigue explicar más del 70% de los resultados de las escalas al final de la rehabilitación, mostrando una alta precisión (R² en la Tabla III). Por una parte, se respalda la influencia del control del tronco sobre el control postural global y la marcha; y, por otra parte, permite crear la hipótesis de que es posible construir modelos con los que conocer con alta probabilidad el resultado del paciente con ictus en función de sus habilidades iniciales [22,34,46].

Existen aspectos del trabajo que pueden limitar la fiabilidad de la interpretación de los resultados y su generalización. El diseño cuasi experimental no controlado del estudio únicamente permite generar asociaciones entre los factores y las escalas. Debido a las implicaciones éticas, no es posible generar un grupo control que no reciba rehabilitación, por lo que se desconoce el alcance real de los efectos de la rehabilitación interdisciplinar sobre los cambios descritos, al igual que la variabilidad de las propias terapias que recibe el paciente en cuanto a su tiempo, dosis y técnicas empleadas. No obstante, conocer los factores asociados al paciente con ictus subagudo que influyan en el resultado de la rehabilitación es un recurso importante para plantear objetivos terapéuticos adaptados y optimizar los recursos [22,43,47]. Como señalan estudios anteriores [8,11,12,35], es importante profundizar en las asociaciones entre las características de los pacientes y las capacidades de control postural y marcha, así como considerar variables de este estudio, como el tabaquismo o la medicación.

En conclusión, la rehabilitación interdisciplinar favorece cambios moderados y relevantes en la recuperación del control postural y de la marcha de pacientes con ictus en fase subaguda tras dos meses de tratamiento. El régimen ambulatorio de rehabilitación, la ausencia de dislipidemia y la ausencia de medicación psicótropa son factores relacionados con una mayor evolución en el control postural y la marcha de los pacientes, pero son necesarios más estudios.

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Postural control and gait changes in subacute stroke patients after receiving interdisciplinary rehabilitation and related factors: a retrospective study

Introduction. Although early post-stroke rehabilitation is essential to optimize recovery, its effects and prognostic factors are yet under discussion.

Objective. To assess postural control and gait changes in post-stroke patients who underwent interdisciplinary rehabilitation in subacute phase and evaluate potential associated factors.

Patients and methods. An observational retrospective study that analyzed sociodemographic and clinical data, including Trunk Impairment Scale (TIS), Postural Assessment Scale for Stroke (PASS), Functional Ambulatory Categories (FAC) and Tinetti scale, at admission and two months after rehabilitation.

Results. Data were collected from 63 patients with stroke in subacute phase. Interdisciplinary rehabilitation had a moderate and relevant clinical impact (p < 0,01; d > 0,5) in postural control and gait. Ambulatory rehabilitation, psychotropic medication absence and dislipemia absence were moderate associated factors (p < 0,05; d > 0,5) with a greater evolution in postural control measured with TIS and PASS. TIS at admission showed significant association with all scales’ results at two months after rehabilitation, except with PASS changing posture subscale.

Conclusions. Interdisciplinary rehabilitation promotes moderate and clinically relevant changes in postural control and gait recovery in subacute stroke patients, after two-month rehabilitation period. Ambulatory rehabilitation, dyslipidemia absence and psychotropic medication absence were associated with patients’ evolution, but further research is required to confirm their actual influence in larger samples.

Key words. Gait. Interdisciplinary rehabilitation. Movement disorders. Postural control. Predictive validity. Stroke.

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Arranz-Escudero A Martin-Casas P Diaz-Arribas MJ Carpio-Calatayud E Nino-Diaz G Lopez-de-Uralde-Villanueva I

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