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Entrevista

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Entrevista a la Dra. Soňa Nevšímalová con motivo del Día Europeo de la Narcolepsia

18/03/2010 ● Lecturas 42.777


Dra. Soňa Nevšímalová Presidenta del proyecto nEUroped para el estudio de la narcolepsia infantil. Profesora de Neurología. Departamento de Neurología. Facultad de Medicina. Charles University. Praga, República Checa
Pregunta. ¿Considera que la narcolepsia en niños se infradiagnostica o se confunde con otras patologías?
Respuesta. Conforme a las opiniones de algunos clínicos y epidemiólogos, sólo 1 de cada 10 pacientes narcolépticos está bien diagnosticado y tratado. Evidentemente, el diagnóstico de certeza depende del grado de desarrollo pediátrico, neurológico y psiquiátrico en los distintos países. Gracias al Prof. Roth y a la larga tradición de investigación básica y clínica en este campo, mi opinión es que en la República Checa la mayoría de los pacientes, incluyendo niños, se diagnostican correctamente. Sin embargo, recientemente, se ha extendido la opinión, incluso entre respetados neurólogos pediátricos europeos, de que la narcolepsia, si se da en niños, es extremadamente rara. Esta concepción ilustra el hecho de que muchos casos pediátricos no se diagnostican incluso en la Unión Europea.

P. El espectro de la narcolepsia es muy amplio en niños, por tanto, el retraso entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico de certeza es largo. El tratamiento precoz podría mejorar los efectos a largo plazo y mejorar la calidad de vida, incluso aunque las opciones terapéuticas sean limitadas y minimizadas en la población pediátrica. ¿Cuál es su opinión?
R. La somnolencia excesiva durante la vigilia (excessive daytime sleepiness-EDS) es, usualmente, el primer síntoma de la narcolepsia en los casos pediátricos. En ausencia de cataplejía, el diagnóstico puede ser más complicado. Está justificada la duda en aquellos pacientes cuyo MSLT (prueba múltiple de latencia del sueño) no muestra resultados convincentes al comienzo de la enfermedad y/o cuando el niño es demasiado pequeño para practicar el MSLT clásico. En tales casos, son útiles la monitorización polisomnográfica, el estudio HLA y, particularmente, la estimación de hipocretinas en el líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, aún hay casos de narcolepsia sin cataplejía con HLA negativo e indicios de alteración en hipocretinas en los que los SOREM (sleep-onset REM periods), en el MSLT, pueden aparecer tardíamente. En mi opinión, comenzar con el tratamiento con modafinilo en tales casos ‘dudosos’ en un error menor, en relación con la estrategia de esperar a que la sintomatología se haga más patente. El tratamiento debe empezar tan precozmente como sea posible. La somnolencia dificulta los avances en la escuela, y la narcolepsia y otras causas de somnolencia de distinta etiología (p.e. hipersomnia idiopática) pueden tener un impacto negativo en el desarrollo educativo.

P. Por otro lado, parece que la gravedad clínica de la narcolepsia no depende de la edad de aparición (Nevsimalova S. Sleep Med 2009; 10: 967-72) y evoluciona como una patología no progresiva. En conjunto, podría interpretarse que el tratamiento precoz genera beneficios limitados. Desde su punto de vista ¿es correcta esta conclusión?
R. Me temo que no. De acuerdo con nuestro estudio, la gravedad máxima de la patología (somnolencia diurna excesiva y cataplejía) aparecen al comienzo de la enfermedad, con un pico principal en la adolescencia. Los niños y, en particular, los adolescentes son, por tanto, el grupo de población más afectada. Estudios epidemiológicos han demostrado que la narcolepsia tiene un impacto negativo mayor en la calidad de vida (más que la epilepsia o los trastornos del sueño, como la apnea del sueño). Pienso que el pronóstico mejorará en el futuro gracias al diagnóstico precoz y a un tratamiento mejor (modafinilo, oxibato de sodio).

P. Usted ha participado recientemente en un estudio (Hallmayer et al. Nature Genetics 2009; 41: 708-11) en el que constataba una fuerte asociación entre narcolepsia y el locus alfa del receptor de las células T. ¿Podría indicarnos su opinión sobre la conexión entre este hallazgo y la fisiopatología de la enfermedad?
R. Desde hace tiempo se ha sospechado la etiología autoimmune de la narcolepsia pero no se ha podido demostrar. El Prof. Mignot et al recolectaron 807 casos de narcolepsia-cataplejía con HLA-DQB1*0602 positivo y 1.074 controles sanos, también HLA-DQB1*0602 positivo, en tres grupos étnicos de Estados Unidos, Canadá y Europa. Mediante técnicas de asociación genómica genome-wide association (GWA) encontraron un vínculo entre narcolepsia y polimorfismo en el locus alfa del receptor de las células T; por tanto, la narcolepsia puede proporcionar información nueva sobre cómo la interacción HLA-TCR contribuye al establecimiento de dianas autoinmunes específicas de órgano y puede servir como un modelo para otras patologías asociadas a HLA.

En otro artículo importante (Aran et al. Sleep 2009; 32: 879-983), el grupo del Prof. Mignot ha encontrado que las infecciones estreptocócicas probablemente constituyan un factor de riesgo ambiental para el desencadenamiento autoinmune de la narcolepsia.

P. ¿Podría decirnos cuáles son los objetivos del proyecto nEUroped?
nEUroped (http://www.neuroped.eu/) es un proyecto cofinanciado por el Programa de Salud Pública de la Unión Europea (abril 2008-2011) dedicado a tres enfermedades neurológicas pediátricas raras: la hemiplejía alternante en niños (alternating hemiplegia in childhood-AHC), los síndromes epilépticos raros tratables quirúrgicamente (rare surgically treatable epileptic syndromes-RSTES) y la narcolepsia. Participan 13 organizaciones de 10 países de la Unión Europea con el objetivo de crear registros, concienciar sobre estas condiciones a los entornos profesionales y a la sociedad (familias, educadores y público en general), facilitar la investigación (patogénesis, diagnóstico, manejo y tratamiento), aumentar los servicios y desarrollar progresos sobre un número de enfermedades raras del sistema nervioso, generalmente en niños. El resultado de este proyecto debe ser tanto el análisis de datos como la revisión para desarrollar y diseminar recomendaciones relevantes (Guías). La red debe proporcionar beneficios a los pacientes y a sus familias, a las organizaciones de pacientes, grupos de investigación y otros colectivos interesados en Europa.

P. Sabemos que el primer paso está orientado a crear una base de datos europea de narcolepsia en niños. ¿Cree que es conveniente tener bases separadas para adultos y niños?
Esta usted en lo cierto. Seguramente no. Pero la decisión depende del Comité Promotor de nEUroped (SBC). Se decidió asignar un único proveedor de TI a cargo de una base de datos común para las tres enfermedades del proyecto (AHC, RSTES y narcolepsia), con apartados específicos para cada uno de los tres diagnósticos. La base común debe enfocarse en la historia clínica, necesidades médicas, problemas comportamentales y necesidades educacionales, relaciones sociales, calidad de vida y apoyo social. El registro completo debe ser sencillo y centrarse, como verán, en las necesidades sociales. Por otro lado, la incipiente Red Europea de Narcolepsia se enfoca más específicamente a la investigación científica y al establecimiento de cooperación e investigación internacional.
Dra. Rosa Peraita-Adrados
Unidad de Sueño-Neurofisiología Clínica
Hospital General Universitario Gregorio Marañón


Prof. Dr. Juan V. Sánchez-Andrés
Depto. Médico, Viguera eds.
Sueño
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