Dr. Jerónimo Sancho Rieger
Presidente de la Sociedad Española de Neurología.
Jefe del Servicio de Neurología del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Pregunta. Las clasificaciones vigentes sobre epilepsia databan de 1981 y de 1989. Parecía necesaria una actualización que ha planteado recientemente la Comisión sobre Clasificación y Terminología de la ILAE. Las opiniones sobre esta actualización parecen divididas. ¿Opina que la nueva clasificación recoge los cambios del campo y los avances científicos?, ¿cree que va a ser adoptada rápidamente o se va a abrir un período dilatado de adaptación?
Respuesta. En el 2010 la ILAE sólo ha planteado una nueva actualización en terminología y conceptos. En cuanto a la clasificación de las crisis, la simplifica distinguiendo entre crisis generalizadas (tonicoclónicas, ausencias y mioclónias), crisis focales (donde elimina el concepto de parcial y compleja, admitiendo la importancia de la perdida de conciencia como descriptor de las crisis) y desconocidas (donde incluye los espasmos epilépticos). Mantiene sin modificaciones la lista de los síndromes electroclínicos revisada en el año 2006.
La clasificación de las crisis y las epilepsias sigue siendo un tema no resuelto, que va a seguir teniendo sus detractores. La revisión reciente difícilmente puede decirse que incorpore los avances científicos de los últimos años, los conceptos revisados en la clasificación de las crisis pueden ser fácilmente adaptados a la clínica, pero se sigue teniendo el problema de la compleja clasificación sindrómica.
P. En lo que concierne a la etiología de la epilepsia, se ha percibido con mucho interés la publicación por Helbig et al del hallazgo de que el 1% de los pacientes con epilepsia idiopática generalizada tienen una microdeleción recurrente en el cromosoma 15q13.3 que deleciona siete genes. ¿Considera que esta descripción tiene un impacto significativo en el campo?
R. Las epilepsias generalizadas idiopáticas constituyen aproximadamente un 30% de todas las epilepsias. A pesar de su supuesta etiología genética, los factores de predisposición genética a este tipo de epilepsia no estaban claros. Los trabajos publicados recientemente tienen importancia, ya que encuentran que un exceso de microdeleciones en el cromosoma 15q13.3 constituiría el factor de riesgo más importante hasta ahora conocido para sufrir una epilepsia generalizada idiopática.
P. ¿Cree que hay lecciones que aprender de los hallazgos recientes de relación entre el síndrome de Dravet y la vacunación?
R. La relación entre las enfermedades inmunitarias y la epilepsia es una vía de investigación en auge. En un trabajo retrospectivo se vio que 11 de 14 pacientes con encefalopatía vacunal tenían un síndrome de Dravet asociado a una mutación de novo en el gen SCN1A del canal del sodio. Posteriormente, el grupo de Anne Mcintosh revisa otros 40 pacientes de los que constaban datos de la vacunación y comienzo de las crisis, y postulaba que la vacunación podría actuar como factor desencadenante temprano del síndrome de Dravet en niños que ya tenían la mutación del SCN1A y por la cual ya estarían destinados a desarrollar la enfermedad.
P. Parece casi un tópico que hay alrededor de un 30% de pacientes epilépticos considerados refractarios, ¿cree que es una barrera que hay que ir asumiendo difícil de superar?
R. La refractariedad al tratamiento antiepiléptico no debe considerarse como un concepto estático sino dinámico. Hay pacientes que responden inicialmente bien a un tratamiento y sólo años después se vuelven refractarios; es el ejemplo bien conocido de la epilepsia temporal medial, secundaria a esclerosis de hipocampo. Pero también hay pacientes con epilepsias refractarias de larga duración que se controlan con el tiempo. El grupo de Shorvon ha publicado recientemente varios trabajos en los que calcula que un 4% de pacientes refractarios de larga duración pueden quedar libres de crisis cada año, casi siempre relacionados con cambios en su régimen terapéutico. Esto nos tiene que servir para huir del nihilismo terapéutico que el concepto de refractariedad entraña.
P. Recientemente, se han publicado los resultados del estudio LINCE, en el que usted participó, en el que se analizan los factores de costes de pacientes con epilepsia refractaria. ¿Podría resumir la conclusión más relevante? Por otro lado, aportan evidencias que pueden ser de interés para evaluar la asignación de recursos dedicados a la epilepsia ¿cree que es así?
R. En el LINCE estudiamos una amplia cohorte de pacientes farmacorresistentes y observamos que este grupo de pacientes consumían de forma desproporcionada los mayores recursos tanto sanitarios como no sanitarios. También se observó que en este grupo de pacientes la comorbilidad psiquiátrica (depresión y ansiedad) era muy prevalente y estaba muy relacionada con los costos sanitarios.
P. ¿Cuál es su opinión sobre la recientemente publicada definición de consenso de epilepsia refractaria de la ILAE?
R. Personalmente, el concepto de epilepsia refractaria no me gusta por las connotaciones peyorativas del término, por lo que prefiero el término de epilepsia de difícil control. En el reciente trabajo del grupo de trabajo de la ILAE publicado en Epilepsia en 2009 se obtiene, por primera vez, una definición clara y que puede ser ampliamente consensuada sobre el término epilepsia refractaria, lo cual puede ser de gran utilidad a la hora de proponer candidatos a la cirugía.
P. Entrando en el terreno de la terapéutica, ¿considera que las interacciones entre agentes antiepilépticos son relevantes cuando se usan en politerapia?
R. Las interacciones de los antiepilépticos clásicos entre sí son muy variadas y complejas, por lo que lo mejor es evitarlas usando los nuevos antiepilépticos con mucho menor potencial de interacción.
P. Por otro lado, el manejo del arsenal puede resultar complicado cuando las moléculas antiepilépticas se usan en pacientes afectados de otras patologías y, por tanto, medicados adicionalmente. ¿Cuál es su opinión? ¿Considera que los nuevos antiepilépticos tienen menos interacciones?
R. La epilepsia es una enfermedad crónica cuyo tratamiento suele ser muy duradero, por lo que la presencia concomitante de otras enfermedades que requieren tratamientos específicos es alta. En mi opinión, es mejor empezar con los nuevos antiepilépticos, con mejor tolerabilidad y bajo poder de interacciones, y, sólo en caso de fallo de éstos, utilizar los clásicos.
P. Está a la orden del día la presión para substituir medicamentos de marca por sus equivalentes genéricos pero se trata de una cuestión que sigue resultando muy controvertida en el caso de los antiepilépticos. ¿Podría darnos su opinión?
R. En el tema de los genéricos, las posturas están muy enfrentadas, hay quien postula que hay que usarlos siempre y quien postula que nunca. Yo creo que hay que buscar situaciones intermedias. El caso de la epilepsia es especial; por un lado, por el estrecho margen terapéutico (sobre todo en las epilepsias de difícil control) y, por otro lado, por las repercusiones que pueden tener las crisis epilépticas. Yo creo que la recomendación en epilepsia es no cambiar de forma farmacéutica, sea genérica o no, y, por supuesto, nunca sin el permiso del paciente y el médico prescriptor.
P. Poco después de que usted accediera a la presidencia de la Sociedad Española de Neurología (SEN) se produjo el relevo en la presidencia de la World Federation of Neurology donde Vladimir Hachinski tomó el relevo a Johan Aarli. ¿Podría indicarnos si hay un buen grado de alineamiento entre las dos entidades?
R. El Dr. Hachiski es muy conocido en la neurología española, donde tiene grandes amigos. La SEN le dio todo su apoyo en la votación de presidente de la WFN que se celebró en Bangkok en octubre de 2009.
P. Por último, e inevitablemente, nos gustaría pedirle que nos resumiera las ideas clave de su presidencia en la SEN.
R. En primer lugar, la defensa de la Neurología y de los neurólogos. Siempre digo lo mismo, pero creo que la Neurología es la especialidad que mejor armoniza los saberes de la clínica tradicional con los más recientes avances en investigación. Desde la sociedad, queremos apoyar tanto la neurología joven, que es el futuro de la misma, como a los neurólogos más veteranos que conforman el Comité de la Experiencia. Uno de los grandes problemas a los que nos enfrentamos es el informe del grupo de trabajo de desarrollo de la LOPS sobre troncalidad. Si se aprueba dicho informe, el neurólogo formado en España estaría en clara desventaja con el resto de neurólogos europeos. Es por esto que la SEN se ha posicionado de forma unánime en contra de la troncalidad médica, solicitando una troncalidad de Neurociencias o salirnos de la troncalidad.
Otra faceta importante, ya iniciada por el Dr. Eduardo Martinez Vila y el Dr. José Maria Ramírez en la anterior junta directiva, es el aprovechamiento de las nuevas herramientas informáticas para la formación continuada en Neurología, con el lanzamiento de una plataforma on line de formación de la SEN.
Por último, la potenciación de la investigación traslacional por el neurólogo clínico. En este sentido, tenemos prevista la creación de una oficina de promoción de la investigación de la SEN, que se ubicará en las nuevas oficinas adquiridas por la socieada en Madrid.
Prof. Dr. Juan V. Sánchez-Andrés
Depto. Médico, Viguera eds.
CategoriasEpilepsias y síndromes epilépticos
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