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Entrevista

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Entrevista com o Prof. Karel Šonka para o 6º Dia Europeu da Narcolepsia 2015

13/03/2015 ● Lecturas 20.035


Prof. Karel Šonka Neurologista no Departamento de Neurologia e Centro para a Neurociência Clínica, Primeira Faculdade de Medicina, Charles University e General University Hospital de Praga. É também diretor do Centro de Perturbações do Sono e da Vigília, presidente da
Pergunta. O Centro do Sono do Departamento de Neurologia de Praga é um centro de referência internacional pioneiro em estudos do sono na Europa, que iniciou há 60 anos sob a direção do Prof. BedřichRoth. Numerosos especialistas foram treinados nas últimas duas décadas e prosseguiram para gerar excelentes publicações científicas. Pode apresentar-nos os resultados alcançados e os atuais objetivos do Centro das Perturbações do Sono e da Vigília que dirige?
Resposta. Muito obrigado pela sua referência ao fundador do nosso centro e nosso estimado guru BedřichRoth. O nosso objetivo é desenvolver as suas atividades na área da narcolepsia, nomeadamente a hipersónia idiopática. Relativamente a este último assunto, voltamos repetidamente à descrição original de BedřichRoth de hipersónia idiopática, a qual, na sua opinião incluía sono noturno prolongado e tontura do sono durante o despertar, BedřichRoth (1956, 1957). A partir daí, a definição de hipersónia idiopática passou por uma variedade de alterações. Em 2005, a Classificação Internacional de Perturbações do Sono (ICSD International Classification of Sleep Disorders) definiu duas entidades nosológicas: hipersónia idiopática com sono noturno prologado, e a mesma patologia sem o sono noturno prolongado. No entanto, em 2014 uma nova classificação eliminou esta divisão da hipersónia idiopática, pelo que agora temos apenas uma hipersónia idiopática. Esta nova entidade parece estar negativamente definida contra a narcolepsia e as hipersónias secundárias e comorbidas, e talvez engloba uma variedade de doenças diferentes. Este retrocesso na definição da hipersónia idiopática conduziu o meu segundo tutor Prof. Michel Billiard (Montpellier, França) e eu próprio a realizar uma análise classificatória dos sintomas mais importantes de doentes com hipersónia idiopática acompanhada, ou não, por sono noturno prolongado, hipersónia idiopática e narcolepsia com e sem cataplexia (diagnosticada segundo a classificação de 2005). Como resulta do nosso estudo, a narcolepsia com cataplexia e hipersónia idiopática com sono noturno prologado são duas entidades nosológicas independentes. Por outro lado, a hipersónia idiopática sem sono noturno prolongado e a narcolepsia sem cataplexia são marcados por sintomas semelhantes pelo que é suficientemente compreensível que constituam uma entidade nosológica única a não ser que constituam um número de outras condições de etiopatogénese até agora desconhecidas. Num estudo recente, focámos a nossa atenção numa multidão de pesadelos na narcolepsia. O nosso distinto colega, Prof. Sońa Nevšímalová, tem cooperado há muito tempo com o Prof. Mignot nas suas descobertas de biologia molecular relacionadas com a narcolepsia. O nosso centro é reconhecido publicamente pelos resultados obtidos na pesquisa científica sobre os aspetos genéticos da síndrome das pernas irrequietas (Prof. David Kemlink) e pelo seu papel na investigação do distúrbio comportamental do sono REM (RBD).

P. O professor publicou estudos sobre o diagnóstico e tratamento das hipersónias de origem central (Ther Adv Neurol Disord, 2012). Também é coautor das Guidelines da Federação Europeia das Sociedades de Neurologia (EFNS) para o tratamento da narcolepsia (Eur J Neurol 2006). Pode comentar as atuais questões terapêuticas das hipersónias de origem central?
R. Nestes últimos anos, constatámos o aparecimento de moléculas novas ou testadas recentemente para o tratamento da narcolepsia e da sonolência diurna (modafinil, gama hidroxibutirato-oxibato de sódio, pitolisant), fármacos de grande benefício para as pessoas afetadas. Por outro lado, as autoridades de saúde tendem cada vez mais a limitar o uso de medicamentos que não possuam o mais elevado perfil de eficácia e segurança apoiado na medicina baseada na evidência e a restringir a utilização off-label. Isto representa um problema nos medicamentos que têm sido comercializados por muito tempo sem que fossem testados de acordo com as exigências mais recentes. Também não há ensaios de medicamentos modernos desenhados para o tratamento de doenças raras como a hipersónia idiopática. Por último, mas não menos importante, surgem problemas relativamente à disponibilidade legal do tratamento para doentes pediátricos. Em muitos países, incluindo a República Checa, vimos como medicamentos para tratar a sonolência, como as anfetaminas e a fenmetrazina, desapareceram do portfolio e são agora de prescrição restrita devido a abuso (por pessoas que não os narcolépticos). Como para o metilfenidato, a EMA excluiu-o da lista de medicamentos indicados na narcolepsia, apesar da sua história da administração na narcolepsia remontar à década de 60, e apesar de ser adequado para a utilização em pediatria. São off-label a maioria dos antidepressivos, que utilizamos rotineiramente para controlar a cataplexia. Estou muito desapontado pela restrição administrativa da indicação de alguns medicamentos por parte das autoridades as quais, sob o pretexto da segurança, conduzem o nosso cuidado dos doentes com narcolepsia ou hipersónia idiopática quase à beira da lei.

P. Recentemente o professor coordenou um importante estudo sobre a Narcolepsia e a gravidez na Europa (J Sleep Res, 2013), o primeiro relacionado com este assunto importante. Pode resumir as suas conclusões neste estudo? Pensa que os estudos prospetivos podem contribuir para tornar o tratamento durante a gravidez mais claro para os especialistas?
R. Em colaboração com o meu estudante de pós-graduação Eszter Maurovich-Horvat, organizámos um questionário sobre gravidez e parto em mulheres narcolépticas em centros do sono em 12 países europeus. Como decorre dos resultados do estudo, a cataplexia durante o parto ocorreu em menos de 1% dos partos de mulheres com narcolepsia e cataplexia. Deve aqui acrescentar-se que nas mulheres com narcolepsia e cataplexia o parto por cesariana foi mais frequente do que na população em geral. Embora nos tenhamos abstido de estudar as razões para esta abordagem, acreditamos que tenha sido prevalentemente ditada pelo receio, por parte do obstetra, de cataplexia. Importante para o uso prático foi a descoberta que, após o parto, as mulheres com narcolepsia necessitam de um maior apoio familiar relativamente à sua sonolência, o que pode limitar os cuidados ao doente. O nosso estudo não tem comentários a fazer sobre o efeito da medicação, uma vez que apenas muito poucas mulheres da coorte referiram o uso de medicamentos durante a gravidez.

P. Revendo as suas numerosas publicações, encontrámos o seu trabalho particularmente interessante sobre Narcolepsia: diferenças clínicas e associação a outras perturbações do sono em diferentes grupos etários (J Neurol, 2012)Pode apresentar-nos os aspetos chave do estudo?Pensa que a comorbilidade com outras perturbações do sono constituem um tema desafiador para o tratamento da narcolepsia?
R. O nosso centro tem estado a estudar por algum tempo aspetos de manifestação clínica relacionados com a idade, esta é a primeira parte do nosso estudo. O resultado inicial sugere que as crianças com narcolepsia sem cataplexia podem desenvolver cataplexia mais tarde. Adicionalmente, revelam também que a narcolepsia com cataplexia possui mais comorbilidades do sono tais como apneia do sono, PLMS e RBD. Diversamente da população em geral, a RBD na narcolepsia com cataplexia está já presente desde a infância. Prosseguimos esta linha de pesquisam e no Congresso da Pesquisa Europeia do Sono em Tallinn fomos capazes de demonstrar que as alucinações hipnagógicas e a paralisia do sono podem ocorrer desde o instaurar da doença pelo resto da vida do doente, desaparecendo os sintomas só em alguns dos doentes. Estamos agora a explorar esta condição e as suas comorbilidades nos nossos doentes, uma vez que pensamos que para a investigação da doença tem interesse não só o início da doença mas também o desenvolvimento, ao longo da vida do doente, do estado da saúde e da situação social.

P. O professor está interessado na dinâmica do sistema hipotálamo-pituitário-adrenal, metabolismo da glucose e TNF-α na narcolepsia, como publicou recentemente (J Sleep Res, 2014). Pensa que a deficiência de hipocretina pode ser um a condição que contribui?Existem porventura outros estudos que apontam nesta direção?
R. Estudámos este assunto em colaboração com um grupo liderado pelo Prof. alemão Thomas Pollmächer, que tem estado interessado neste campo da fisiopatologia da perturbação do sono. Não encontrámos qualquer perturbação que afetasse a regulação do metabolismo da glicose, um facto corroborado noutro estudo recente. O que encontrámos foi uma subtil desregulação da produção de citoquina inflamatória – a este respeito, também outros quatro estudos geraram resultados, embora tenham sido inconclusivos. De acordo com os nossos achados, o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal não foi alterado. Conduzimos este estudo pela nossa suspeita que a hipocretina pudesse estar envolvida no controlo dos processos acima referidos, mas este défice não parece significativo nesta direção.

P. O professor está interessado também na imagem RMI relativamente ao volume da amígdala em doentes com narcolepsia. Pode comentar estes estudos?
R. A amígdala desempenha um papel fulcral na deteção e processamento de sinais emocionais, incluindo o riso. Além disso, a amígdala está conectada bidirecionalmente ao hipotálamo e, obviamente, possui um papel para desempenhar no desencadear da cataplexia. A nossa primeira medição do volume da amígdala revelou que esta é mais pequena em doentes com narcolepsia e cataplexia do que nos indivíduos de controlo. Atribuímos isto a um input reduzido quer dentro da amígdala, quer a conexões reduzidas do hipotálamo. Retomámos o assunto e estamos agora a tentar verificar os nossos primeiros resultados utilizando um método mais preciso de aquisição de RMI em grupos maiores de doentes e de controlo.

P. Finalmente, o professor é um membro ativo da EU-NN. Pode resumir os objetivos que a rede alcançou nos últimos seis anos e comentar sobre aquilo que pensa que o futuro nos reserva?
R. A EU-NN é sem dúvida importante no que diz respeito à pesquisa e à situação social e de saúde dos doentes com sonolência excessiva e especialmente naqueles com narcolepsia. Na Europa existem diversos centros realmente excecionais envolvidos na investigação da narcolepsia, e a realização mais frequente de encontros de especialistas daqueles e de outros centros contribuíram certamente para acelerar a cooperação na Europa, embora alguma desta seja meramente bilateral. Obviamente, a EU-NN iniciou a investigação conjunta, e formou e continua a desenvolver uma vasta base de dados, a qual é obrigada a levar a novos progressos no nosso conhecimento da doença. As atividades de busca de informação da EU-NN estão a criar condições que permitem melhorias a fazer nos cuidados e na situação social de doentes com narcolepsia, uma condição que é ainda pouco conhecida e insuficientemente sentida como uma doença significativamente incapacitante.
Dra. Rosa Peraita Adrados
Unidad de Sueño y Epilepsia-Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid

Prof. Juan Vicente Sánchez Andrés
Director asociado de Revista de Neurología Departamento médico, Viguera eds.
Sueño
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