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Rizotomía dorsal selectiva: revisión bibliográfica de esta técnica para el tratamiento de la espasticidad en la parálisis cerebral infantil

M. Gárriz-Luis, R. Sánchez-Carpintero, M. Alegre, S. Tejada Revista 66(11) ● Fecha de publicación 01/06/2018 ● Revisión ● Lecturas 19713 ● Descargas 433 Castellano English

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Infantile cerebral palsy Selective dorsal rhizotomy Spastic diplegia Treatment of spasticity

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Introducción Criterios de inclusión Evidencias a largo plazo Otras indicaciones distintas a la diplejía espástica Rizotomía dorsal selectiva en pacientes sin parálisis cerebral infantil Complicaciones

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[REV NEUROL 2018;66:387-394] PMID: 29790572 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6611.2017434

Introducción. La parálisis cerebral infantil conforma una entidad bien conocida cuya prevalencia ha variado poco a lo largo de los años. El subtipo más común es la diplejía espástica, y la espasticidad es el síntoma más incapacitante. Para su tratamiento es preciso una intervención multidisciplinar que aúna rehabilitación, uso de fármacos y cirugía ortopédica y del sistema nervioso, donde destaca la rizotomía dorsal selectiva.

Objetivo. Mostrar una amplia revisión del uso, indicaciones y consecuencias a largo plazo de la rizotomía dorsal selectiva.

Desarrollo. Se trata de una intervención mínimamente invasiva dirigida a disminuir la espasticidad en las extremidades inferiores con el fin de mejorar la deambulación, aminorar el dolor, facilitar los cuidados de la vida diaria y reducir la necesidad de cirugías ortopédicas. En la bibliografía hay una amplia variabilidad de criterios para su uso, y la principal indicación es la diplejía espástica con ausencia de distonía. Diversos países lo practican de forma rutinaria, mientras que en el nuestro no tenemos aún constancia de ello.

Conclusiones. Tras la revisión de la bibliografía consideramos que existe suficiente experiencia como para afirmar que la rizotomía dorsal selectiva es una técnica segura y sencilla de la que muchos pacientes con espasticidad de las extremidades inferiores secundaria a parálisis cerebral infantil se pueden beneficiar a corto y largo plazo.

Palabras clave Diplejía espástica Parálisis cerebral infantil Rizotomía dorsal selectiva Tratamiento de la espasticidad Clasificado en Nervios periféricos, unión neuromuscular y músculo - Neuropediatría

Introducción

La parálisis cerebral infantil se define como un grupo de trastornos permanentes del movimiento y la postura que causa limitación en la actividad, y se atribuye a alteraciones no progresivas del cerebro en desarrollo desde la época prenatal hasta los 2-3 años de vida. Habitualmente se acompaña de trastornos sensoriales, perceptivos, cognitivos, de la comunicación, de la conducta o epilepsia [1]. Se trata de la causa más frecuente de discapacidad física en la edad pediátrica [2]. Se estima una prevalencia de 2 de cada 1.000 nacidos vivos en los países desarrollados [3]; en Estados Unidos alcanza 3,1 casos por cada 1.000 niños [4], y en España, por el momento, no se dispone de un registro poblacional estatal.

La rizotomía dorsal selectiva es una técnica quirúrgica dirigida a reducir la espasticidad en las extremidades inferiores de estos pacientes con el fin de mejorar la deambulación, aminorar el dolor, facilitar los cuidados en la vida diaria y reducir la necesidad de cirugías ortopédicas. Fue introducida por primera vez en 1908 por Foerster tras observar cómo pacientes hemipléjicos que sufrían tabes dorsal de origen infeccioso no presentaban espasticidad en las extremidades inferiores. Por ello hipotetizó que separando las raíces posteriores en la médula se podría aliviar la espasticidad [5]. Trabajó con Tietze y observó que, a pesar de reducir la espasticidad, producía un déficit sensitivo propioceptivo e importante debilidad [5]; por este motivo, la cirugía dejó de practicarse durante décadas. Fasano, en 1978, introdujo la monitorización neurofisiológica intraoperatoria, y fueron Peacock y Arens quienes en 1980 la popularizaron; finalmente, en 1993, Park describió una modificación de la primera parte de la cirugía pretendiendo hacerla menos invasiva, y aunque no se adoptó por todos los grupos en ese momento, es la que se emplea en la actualidad.

A pesar de ser un tratamiento eficaz [4,6-32], existen controversias sobre su utilidad a largo plazo [33-37]. En nuestro país apenas se lleva a cabo, y en la actualidad no hay ningún centro en el que se realice de forma rutinaria. En otros países, como Australia y el Reino Unido, existen dos y cinco centros de referencia, respectivamente, y en Estados Unidos se oferta esta técnica en diversos hospitales del país.

A lo largo de este artículo estudiaremos la utilidad de la rizotomía dorsal selectiva según lo publicado en la bibliografía con el fin de argumentar si se debe incluir o no en el arsenal terapéutico que necesitan estos pacientes. Para ello revisamos todos los artículos publicados en PubMed sobre rizotomía dorsal selectiva como tratamiento de la espasticidad secundaria a parálisis cerebral infantil, introduciendo la siguiente terminología: ‘selective dorsal rhizotomy surgery for cerebral palsy’.

Desarrollo

Se obtuvieron 151 artículos en inglés relacionados directamente con esta técnica quirúrgica: 30 de ellos desarrollan detalles técnicos de la cirugía, anestesia o monitorización neurofisiológica, 51 describen efectos a corto plazo (a menos de tres años tras la cirugía), 32 estudian efectos a largo plazo (desde tres hasta 28 años tras la cirugía), 17 exponen complicaciones derivadas de la cirugía y 21 son revisiones.

Parálisis cerebral infantil y espasticidad

La parálisis cerebral infantil obedece a numerosas clasificaciones en función de la etiología (prenatal, perinatal o posnatal), la neuropatología (donde Christensen y Melchior elaboraron una clasificación intentando aunar la localización de la lesión con la posible etiología y clínica [38]), el tipo de trastorno motor predominante (espástica, discinética, atáxica, hipotónica o mixta), la topografía corporal (diplejía, tetraplejía, triplejía o hemiplejía) y la capacidad funcional, en la que caben destacar las escalas Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Tabla I), la clasificación funcional de la motricidad fina (MACS) y la clasificación internacional del funcionamiento de la discapacidad y la salud (CIF); esta última no es una escala propiamente diseñada para la parálisis cerebral infantil, pero resulta muy útil al aunar diferentes dominios relacionados con la salud desde un punto de vista funcional. La parálisis cerebral infantil bilateral con predominio en las extremidades inferiores es el subtipo más común en Europa, y ocurre en la mitad de los pacientes [38].

Tabla I. Clasificación de la gravedad de la parálisis cerebral infantil según el Gross Motor Function Classification System [62].
Nivel I	Camina sin limitaciones en casa y en la comunidad. Puede subir escaleras sin apoyarse en la barandilla. Puede correr y saltar, aunque con escasa coordinación
Nivel II	Camina con limitaciones. Puede hacerlo en casa y en la comunidad, pero con dificultades en terrenos irregulares o en largas distancias. Necesita apoyarse en la barandilla para subir escaleras. No tiene habilidad (o sólo mínima) para correr o saltar
Nivel III	Camina con bastón o muletas en casa y en la comunidad. En largas distancias necesita silla de ruedas que puede manejar él mismo
Nivel IV	En casa camina con andador. En la comunidad se desplaza en silla de ruedas, que maneja otra persona, o bien en una silla de ruedas eléctrica
Nivel V	Dependencia completa de otra persona para moverse en casa y fuera de ella

La espasticidad es el principal trastorno motor de la parálisis cerebral infantil y es la máxima responsable de la discapacidad para el movimiento de estos pacientes [39]; asociada a los espasmos musculares, provoca una importante interferencia con la funcionalidad motriz de la vida diaria. Los músculos de estos pacientes son más pequeños, débiles y entrañan cambios histológicos. La espasticidad contribuye al acortamiento y formación de contracturas musculares, torsiones óseas de los huesos largos, degeneración y rigidez articular; a consecuencia de ello los pacientes desarrollarán deformidades musculoesqueléticas y articulares antes de llegar a la madurez. Sin una intervención precoz en la espasticidad, muchos requerirán cirugía ortopédica multinivel [22]. Dos amplios estudios que analizaron la trayectoria natural de la motricidad gruesa en pacientes con parálisis cerebral infantil revelaron que la mayoría de los casos con mayor afectación (GMFCS III, IV y V) sufrían un declive al llegar a la adolescencia y los primeros años de la edad adulta [40,41]. Para el tratamiento de la espasticidad existen diferentes terapias englobadas en tres campos: rehabilitación, farmacología y cirugía (Tabla II).

Tabla II. Tratamiento de la espasticidad [63].
Rehabilitación	Fisioterapia
	Terapia ocupacional
	Uso de ortesis
	Técnicas adyuvantes
Farmacología	Oral: baclofeno (de elección), diacepam, tizanidina o dantroleno sódico. Otros fármacos utilizados son clonidina, gabapentina, ciproheptadina y derivados del cannabis [64]
	Infusión parenteral con efecto local: toxina botulínica [65]
	Infusión parenteral con efecto sistémico: baclofeno intratecal
Cirugía	Sistema nervioso: rizotomía dorsal selectiva, neurotomía periférica
	Ortopédica: cirugía ósea o de partes blandas

Rizotomía dorsal selectiva: cirugía y recuperación

La cirugía que se lleva a cabo en la actualidad consiste en identificar el cono medular mediante ultrasonidos a través de una fenestración mínima de D12 a L1 (Figura) [42]. Posteriormente se separan las fibras anteriores (motoras) de las posteriores o dorsales (sensitivas) visiblemente reconocibles. Todos los pacientes se monitorizan mediante electromiografía intraoperatoria. Se seleccionan las raíces desde L2 a S1 primero de un lado y se administran trenes de pulsos a 50 Hz (para alcanzar la tetania) sobre varias subdivisiones de cada raíz motora; las que tienen respuesta difusa más allá de su miotomo se seccionan, hasta alcanzar un 60-70% de las fibras [27]. Seccionar un porcentaje menor se correlaciona con peores resultados [43].

Figura. Imágenes obtenidas del artículo publicado por Park et al [42] en el que se describe la técnica: se identifican las raíces nerviosas desde L2 y se van seccionando según la monitorización neurofisiológica.

La laminectomía a un único nivel permite una recuperación más precoz, y es posible comenzar la fisioterapia a partir del tercer o cuarto día. Durante las primeras 2-3 semanas, los pacientes precisan fisioterapia intensiva, ya que en ese período posquirúrgico aumenta la debilidad de las extremidades inferiores y resulta más difícil mantener la postura y el movimiento. Dicha falta de fuerza es pasajera y disminuye a lo largo de las sesiones. Los pacientes del grupo II de la GMFCS en tres semanas ya ganan algún grado de deambulación, muchas veces ayudados por ortesis. La ganancia más evidente y rápida se da del tercer al sexto mes tras la cirugía; en este período los objetivos terapéuticos que se buscan con la fisioterapia son desarrollar el aprendizaje motor combinado con cambios musculoesqueléticos. Tras ese período, el objetivo es ganar resistencia, fuerza, elasticidad y controlar el movimiento [26].

Criterios de inclusión

La elección de los pacientes subsidiarios de esta cirugía no es sencilla y requiere un equipo multidisciplinar. Los criterios de inclusión postulados por Peacock siguen vigentes hoy día; aunque no hay criterios validados actualmente [44], se aceptan globalmente los mostrados en la tabla III. La edad más recomendable se sitúa entre los 3 y 14 años. En una revisión sistematizada de la bibliografía sobre los criterios de selección de los pacientes candidatos a rizotomía dorsal selectiva, Grunt et al observaron que la mayoría de los criterios no se basaban en mediciones estandarizadas y variaban considerablemente entre unos grupos y otros [44].

Tabla III. Criterios de selección para una rizotomía dorsal selectiva.

Espasticidad sin distonía o ataxia; principal indicación, diplejía espástica

Conservar cierto grado de deambulación, habitualmente grados II-III del Gross Motor Function Classification System

Sin daño en los ganglios de la base, el tronco del encéfalo o el cerebelo; lesión típica de leucomalacia periventricular

Buen control antigravitatorio tanto del tronco como de las extremidades inferiores

Sin subluxación de cabeza femoral significativa, índice de Reimers hasta del 40%

Sin escoliosis significativa

Mínimo seis meses tras recibir toxina botulínica o un año tras cirugía ortopédica

Conservar cierta capacidad intelectual para cooperar con la rehabilitación

Evidencias a largo plazo

Entre los artículos publicados hasta la fecha sobre la rizotomía dorsal selectiva como tratamiento de la espasticidad en la parálisis cerebral infantil, existen tres sobre ensayos clínicos aleatorizados y un metaanálisis de dichos ensayos, que reveló los beneficios funcionales de la técnica al menos dos años después de la cirugía [1]. Se objetivó una correlación entre el porcentaje de las fibras seccionadas y el beneficio obtenido, así como un mayor beneficio en pacientes de 3 a 8 años. En los últimos años, varios trabajos han evaluado el beneficio de la rizotomía dorsal selectiva más de diez años después de la cirugía. Ailon et al [45] hallaron que, tras más de una década, sigue habiendo una reducción de la espasticidad a pesar del declive en la función motora con los años, que es más marcado en los grupos del GMFCS IV y V [46], hallazgo que también confirma el trabajo de Tedroff et al [47].

Daunter et al estudiaron de manera prospectiva un grupo de casos y controles pareados con un seguimiento medio de 22 años y describieron que, aunque no se encontraron diferencias significativas respecto al dolor, la fatiga o la deambulación en ambos grupos, sí se evidenció una mejoría significativa en la funcionalidad motriz y un menor declive en la motricidad gruesa de los pacientes intervenidos. Respecto a la funcionalidad de la vida diaria, el grupo intervenido precisaba seis horas menos de asistencia diaria en comparación con el grupo control [5]. Otro estudio con seguimiento superior a 20 años publica datos de una encuesta realizada a 294 pacientes intervenidos de rizotomía dorsal selectiva, quienes mayoritariamente afirmaban tener buena salud y mejoría de su calidad de vida, y recomendarían la cirugía a los subsidiarios de ésta [30]. Además, en un subgrupo de 95 pacientes de esta serie se analizó la funcionalidad y las cirugías que habían precisado tras 20 y 28 años. El 38% refería dolor de espalda y piernas en el momento de la evaluación a largo plazo, y el 11% padecía incontinencia urinaria; ninguno de ellos precisaba sondajes intermitentes para el vaciamiento vesical. El 9% describió dolor constante de las piernas, principalmente secundario a problemas musculares y articulares. El 8% refirió disminución de la sensibilidad en las piernas que no deterioraba su calidad de vida, y ninguno de ellos sufrió pérdida completa de la sensibilidad. Tras más de 20 años, el 31% había padecido escoliosis, de los cuales sólo el 3% precisó cirugía. Respecto a las intervenciones ortopédicas, fue necesaria una elongación tendinosa en el 57%, reparación de cadera en el 24% y osteotomías en el 10%. Finalmente, el 95% consideraba que tenía buena salud [30].

Las tablas IV y V describen artículos que apoyan o desestiman el uso de la rizotomía dorsal selectiva, respectivamente; dentro de los grupos a favor se encuentra un metaanálisis de tres ensayos clínicos con un nivel de evidencia Ia según la US Agency for Healthcare Research and Quality.

Tabla IV. Autores que apoyan la rizotomía dorsal selectiva.
	Pacientes	Nivel de evidencia	Población	Seguimiento	Mejoría
Park et al [32]	294	III	Diplejía: 79%; cuadriplejía: 20%; triplejía: 1%; GMFCS I-III: 80%	2-28 años	88%, mejoría de la calidad de vida; 30%, mejoría de la deambulación
Park et al [31]	95	III	Diplejía: 79%; cuadriplejía: 20%; GMFCS I-III: 80%	20-28 años	42%, mejoría de la deambulación; 10% camina más independiente
Daunter et al [5]	88: 38 tras RDS, 50 sin RDS	III	GMFCS I-III: 53%; GMFCS IV-V: 47%	22 años	Mejoría de la funcionalidad motriz, declive motriz y funcionalidad de la vida diaria
Buizer et al [33]	24 no deambulantes, 19 con PCI	III	GMFCS IV y V	12 meses	58%, mejoría de los cuidados de la vida diaria; menor dolor y espasticidad
Abdel Ghany et al [66]	50	III	GMFCS III: 6%; GMFCS IV: 94%	12 meses	El 18% subió del grupo IV al III
Ailon et al [25]	44	III	GMFCS I-III: 55%; GMFCS IV-V: 45%	≥ 10 años	El 23% subió de grupo en GMFCS
Dudley et al [19]	105	III	GMFCS I-III: 90%; GMFCS IV-V: 10%	1, 5, 10 y 15 años	Grupos I-III, mejoría a los 5-10 años; el 92%, mejora o estable
Gigante et al [20]	42	III	GMFCS I-III: 57%; GMFCS IV-V: 29%	16 meses	92%, mejoría funcional en extremidades superiores
Oki et al [15]	13	III	Hemiplejía con GMFCS I-II	4-22 meses	Mejoría de la calidad de la marcha; 100%, reducción de la espasticidad
McLaughlin et al [9]	90	Ia	GMFCS I-III: 83%; GMFCS IV-V: 17%	9 meses a 2 años	Mayor eficacia de la RDS + fisioterapia que de la fisioterapia
GMFCS: Gross Motor Function Classification System; PCI: parálisis cerebral infantil; RDS: rizotomía dorsal selectiva.

Tabla V. Detractores del uso de la rizotomía dorsal selectiva.
	Pacientes	Nivel de evidencia	Población	Seguimiento	Conclusión
Landau et al [37]^a		IV			Sin pronóstico positivo
Tedroff et al [36]	19	III	Diplejía	18 meses, 3 y 10 años	Disminución de la espasticidad a los 10 años. Sin mejora de la funcionalidad. No reduce la necesidad de cirugía
Grunt et al [35]	966 (21 estudios)	III	GMFCS I-V	≥ 5 años	Pobre-moderada evidencia de efecto positivo a largo plazo
Mäenpää et al [34]	21 PCI tras fisioterapia + RDS, 21 PCI tras fisioterapia	III		1, 3 y 5 años	Sin diferencias entre ambos grupos
GMFCS: Gross Motor Function Classification System; PCI: parálisis cerebral infantil; RDS: rizotomía dorsal selectiva. a Artículo de opinión.

Otras indicaciones distintas a la diplejía espástica

Tal y como referimos con anterioridad, la diplejía espástica es la principal indicación; sin embargo, hay varias publicaciones que avalan su uso en pacientes tetrapléjicos y hemipléjicos. Buizer et al [33] realizaron una rizotomía dorsal selectiva en 24 pacientes no deambulantes con espasticidad moderada o grave en las extremidades inferiores de diferentes etiologías con el objetivo de reducir el dolor, facilitar los cuidados por parte del tutor y conseguir o mejorar la sedestación; 19 de ellos tenían el diagnóstico de parálisis cerebral infantil perteneciente al nivel IV o V del GMFCS. De todos ellos, 23 habían sufrido luxación de cadera previa, y a siete se les intervino de escoliosis en la misma cirugía. A pesar de no llegar a las expectativas de muchos familiares, el 58% informó de mejoría debido a la mayor facilidad del cuidado, menor espasticidad y menor dolor. El estudio concluía que, a pesar de los inconvenientes encontrados, los beneficios de estos pacientes eran relevantes; esto se vio mayoritariamente en aquellos en los que se comparaba con la bomba de baclofeno, ya que sufrían menos efectos secundarios y precisaban menor seguimiento estrecho hospitalario. Kan et al compararon el uso de la bomba de baclofeno intratecal con la rizotomía dorsal selectiva en un grupo de 71 pacientes pertenecientes al GMFCS III-V y concluyeron que ambas son útiles, pero la cirugía ofrecía más ventajas por reducir en mayor grado la espasticidad y mejorar la funcionalidad motriz gruesa [48]. Ingale et al estudiaron 10 casos de los grupos IV y V del GMFCS que habían llevado bomba y posteriormente fueron sometidos a rizotomía dorsal selectiva, e informaron de un aumento en la mejoría funcional y de una mejora de la espasticidad 12 meses después de la cirugía [30].

La rizotomía dorsal selectiva también ha demostrado beneficio en pacientes hemipléjicos con GMFCS I y II de otras etiologías, como traumatismo craneal, hemorragia cerebral o tumoral [14]. En pacientes cuadripléjicos se ha objetivado una mejoría en dos o más grupos musculares de las extremidades superiores, más predominante en los pronadores y los músculos proximales, lo que mejora la funcionalidad de los brazos [19]. Se postula que se debe a un cambio en el feedback excitatorio cortical que inerva dichas estructuras musculares en respuesta al cambio de la actividad dorsal de la médula.

Rizotomía dorsal selectiva en pacientes sin parálisis cerebral infantil

Principalmente en adultos, la rizotomía dorsal selectiva se ha utilizado con resultados favorables para tratar espasticidad de otras causas, como esclerosis múltiple, traumatismo cerebral adquirido, lesión medular, ictus isquémico u hemorrágico, enfermedad neurodegenerativa, malformación cerebral congénita, hidrocefalia, mielitis transversa, tumores cerebrales, paraparesias espásticas familiares, meningitis, mielomeningocele, mielopatía y encefalopatía hipoxicoisquémica [49]. Sin embargo, la evidencia de mejora tras la intervención en pediatría por otras causas es menor, debido a publicaciones de casos únicos o evidencias a largo plazo de revisiones con pacientes con y sin parálisis cerebral infantil [21,49]. Kai et al notificaron cuatro casos en los cuales la rizotomía dorsal selectiva fue efectiva en adultos con paraparesia espástica familiar [50]. En otro estudio, cuatro casos con espasticidad secundaria a paraparesia espástica familiar fueron intervenidos entre los 3 y 18 años con un seguimiento mínimo de 44-252 meses, y en todos ellos la reducción de espasticidad se mantuvo a lo largo del tiempo [51]. Grunt et al publicaron dos casos con enfermedad heredodegenerativa en los que se redujo la espasticidad en las extremidades inferiores de forma irreversible, aunque esto no disminuyó los espasmos ni mejoró su calidad de vida [52]. Un paciente con síndrome de Leigh que cursaba con importante espasticidad en las cuatro extremidades perteneciente al grupo V de la clasificación del GMFCS fue intervenido, y la evolución 18 meses después fue excelente, con una disminución de la espasticidad que persistió [53].

Complicaciones

Las complicaciones de la intervención son poco frecuentes y habitualmente leves. Efectos secundarios potenciales de la técnica quirúrgica son pérdida de fuerza o sensibilidad en las extremidades inferiores, disfunción vesical, impotencia sexual, infección de la herida quirúrgica, meningitis o fístula del líquido cefalorraquídeo; por otro lado, algunos derivados de la anestesia general, como neumonía por aspiración, broncoespasmo o infección de la orina [54].

Grootveld et al describieron tres pacientes que sufrieron caídas repentinas asociadas al movimiento, cambio de postura de sedestación a bipedestación o incluso ante el susto, tras ser intervenidos. Esto se debió a la hiperestesia transitoria secundaria a la radiculopatía posquirúrgica, que en ocasiones tiene lugar en las plantas de los pies; sumada a la disminución en la propiocepción, es lo que provocó las caídas [55]. Asimismo, se ha descrito la aparición de dolor neuropático posquirúrgico, controlado con gabapentina [14].

Se han observado escoliosis y alteraciones leves en la columna a largo plazo tras la rizotomía dorsal selectiva en distintos grupos, más graves cuando la técnica quirúrgica incluía laminectomía a varios niveles [56,57]; series más recientes señalan la aparición de escoliosis de poca significación clínica que no han requerido intervención a largo plazo [58,59]. Estos hallazgos no se han comparado con pacientes de las mismas características no intervenidos para justificar si se deben a la intervención o a la evolución natural de la enfermedad. Es esperable que con la técnica quirúrgica actual, menos invasiva, este efecto secundario tenga menor repercusión.

Discusión

La rizotomía dorsal selectiva es una alternativa factible hoy día en nuestro medio. La técnica quirúrgica es relativamente sencilla y no requiere una curva de aprendizaje larga. En un servicio de neurocirugía con alto volumen de patología de columna vertebral tumoral y degenerativa que cuente con apoyo neurofisiológico para monitorización intraoperatoria, radiología y microscopio quirúrgico, es técnicamente posible llevarla a cabo. Requiere un equipo multidisciplinar que se encargue del proceso: selección, evaluación y clasificación de los pacientes según las escalas actuales, intervención y rehabilitación.

En nuestro entorno, el uso de la bomba de baclofeno intratecal ha sustituido actualmente a la rizotomía dorsal selectiva; el motivo principal es que es más regulable y reversible, y evita una técnica ablativa e irreversible (rizotomía dorsal selectiva). No existen estudios de coste-eficacia que comparen estas terapias, y parece que ambas permiten mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir el número de cirugías ortopédicas en el futuro.

Tras la revisión de la bibliografía, parece razonable el intento de hacer resurgir la opción de rizotomía dorsal selectiva por diversos motivos.

Es una técnica destinada a aminorar el input aferente del arco reflejo miotático, exaltada por una falta de inhibición de la vía piramidal, que es lo que causa la espasticidad en la parálisis cerebral infantil. Por lo tanto, actúa sobre la vía aberrante y no sobre fibras con una función normal.

El procedimiento no implica la colocación de ningún tipo de implante y su efecto es duradero, es decir, no precisa reintervención a largo plazo [11,12]. Por el contrario, los pacientes portadores de bomba de baclofeno intratecal precisan una recarga periódica de la bomba y un cambio de batería cuando se agota, lo que supone un elevado coste. Además, por tratarse de un implante, puede haber complicaciones relacionadas con el dispositivo, que en algunas series ascienden al 37% de casos [60,61]. Asimismo, no pueden someterse a resonancias magnéticas, que pueden llegar a ser necesarias a lo largo de la enfermedad, debido a que son incompatibles con la prueba.

Hay estudios que demuestran una superioridad de la rizotomía dorsal selectiva frente a la bomba de baclofeno intratecal sobre la espasticidad de los miembros inferiores [48]. Sin duda, la bomba de baclofeno intratecal, al actuar directamente sobre la médula, tiene beneficios más generalizados y mejora también la espasticidad de los miembros superiores de forma clara, lo que puede suponer una ventaja frente a la rizotomía en ciertos pacientes. Otros escenarios pueden precisar ambos procedimientos para conseguir el manejo más óptimo [29].

Aunque Kan et al [48] concluyen su trabajo planteando la necesidad de realizar estudios aleatorizados para poder llegar a elucidar cuál es la mejor forma de tratar a estos pacientes, hoy día no se tienen estos datos. Tampoco existen estudios de coste-efectividad considerando globalmente todo el proceso, pero, si nos ceñimos al coste del acto quirúrgico, consideramos que la rizotomía dorsal selectiva se trata de una alternativa rentable, la cual disminuiría el consumo de recursos hospitalarios.

En conclusión, la rizotomía dorsal selectiva es una técnica segura de la que muchos pacientes con diplejía espástica por parálisis cerebral se pueden beneficiar a corto y a largo plazo. Requiere una selección detallada de los candidatos, un tratamiento multidisciplinar y una técnica microquirúrgica precisa y mínimamente invasiva.

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Selective dorsal rhizotomy: a review of the literature on this technique for the treatment of spasticity in infantile cerebral palsy

Introduction. Infantile cerebral palsy is a well-known condition, the prevalence of which has varied only slightly over the years. The most common subtype is spastic diplegia, and spasticity is the most disabling symptom. Its treatment involves a multidisciplinary intervention that includes rehabilitation, the use of drugs, and orthopaedic and nervous system surgery, where selective dorsal rhizotomy is a prominent procedure.

Aim. To present a thorough review of the use, indication and long-term consequences of selective dorsal rhizotomy.

Development. It is a minimally invasive procedure aimed at reducing spasticity in the lower extremities in order to improve the ability to walk, lessen pain, facilitate care in everyday life and diminish the need for orthopaedic surgery. The literature contains a wide range of criteria for its use, and the main indication is spastic diplegia with the absence of dystonia. It is routinely performed in several countries, while we have no evidence of its application in ours.

Conclusions. Following the literature review, we believe there is enough experience to state that selective dorsal rhizotomy is a safe and simple technique from which many patients with spasticity of the lower limbs secondary to infantile cerebral palsy can benefit in both the short and the long term.

Key words. Infantile cerebral palsy. Selective dorsal rhizotomy. Spastic diplegia. Treatment of spasticity.

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