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Comparación de los criterios NINDS-AIREN y VASCOG para el diagnóstico de deterioro cognitivo vascular mayor en una clínica de memoria

A. Pineda, F. Gómez, A. Echeverry Revista 69(06) ● Fecha de publicación 16/09/2019 ● Original ● Lecturas 4043 ● Descargas 206 Castellano English

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[REV NEUROL 2019;69:235-241] PMID: 31497867 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6906.2018456

Introducción. El deterioro cognitivo vascular mayor tiene una alta prevalencia en la población mayor de 60 años. El diagnóstico es complejo y existen múltiples criterios con alto grado de heterogeneidad entre ellos. Se requieren estudios de validación de los criterios VASCOG y la comparación con los otros grupos de criterios disponibles para el diagnóstico de deterioro cognitivo vascular mayor.

Objetivo. Comparar los criterios NINDS-AIREN y VASCOG para el diagnóstico de deterioro cognitivo vascular mayor en una clínica de memoria.

Pacientes y métodos. Se realizó un estudio descriptivo observacional de corte transversal analítico en adultos mayores que asistieron a una clínica de memoria universitaria durante un año. Se recopiló la historia clínica de los pacientes, se verificaron los criterios de inclusión y exclusión y se aplicaron los criterios NINDS-AIREN y VASCOG. Posteriormente se evaluaron los resultados de la resonancia magnética cerebral y se aplicaron nuevamente los criterios definidos.

Resultados. La frecuencia de diagnóstico de deterioro cognitivo vascular mayor fue mayor utilizando los criterios VASCOG. La concordancia entre los criterios NINDS-AIREN y VASCOG fue muy alta (100%), con un nivel de consistencia sustancial (kappa = 0,698) para un diagnóstico definitivo. Antes de realizar la resonancia, el nivel de concordancia se redujo (55,6%), con un nivel de consistencia sustancial (kappa = 0,620).

Conclusiones. Los criterios NINDS-AIREN y VASCOG tienen un alto nivel de consistencia para el diagnóstico de deterioro cognitivo vascular mayor, con un nivel moderado de concordancia en los criterios clínicos. Dependiendo de los criterios utilizados, la prevalencia de diagnóstico cambia y es mayor para los criterios VASCOG.

Palabras clave Adulto mayor Colombia Demencia vascular Deterioro cognitivo NINDS-AIREN VASCOG Clasificado en Demencia - Neuropsicología - Patología vascular

Introducción

El deterioro cognitivo vascular (DCV) se define como un síndrome clínico con evidencia de ictus o daño vascular cerebral subclínico y alteración cognitiva que afecta al menos un dominio de la cognición [1]. Se considera como DCV mayor al deterioro de la cognición global originado a través de la existencia de enfermedad vascular cerebral de tipo isquémico o hemorrágico [2]. El deterioro cognitivo vascular va desde el funcionamiento normal hasta el deterioro cognitivo mayor.

Las diferencias en los métodos de selección y criterios de diagnóstico originan la variabilidad en la prevalencia y la incidencia [3]. Se considera una prevalencia mundial de DCV del 15-30% de los casos. En Europa, la prevalencia del DCV mayor es del 1,6% en los mayores de 65 años [4]. La prevalencia aumenta sucesivamente con el incremento de los deciles de edad a alrededor del 3,6% en los hombres y el 5,8% en las mujeres mayores de 90 años. En España, la prevalencia estimada de DCV mayor es del 1,2-5,1% [5]. Otros estudios evidencian prevalencias más altas cercanas al 6% en poblaciones rurales y urbanas españolas [6]. En Canadá, se evidenciaron tendencias similares para el DCV mayor, que aumentó del 2% a los 65 años al 13,7% en los mayores de 85 años [7]. La prevalencia del DCV mayor en América Latina es casi similar a la que se encuentra en Canadá [8].

Los criterios diagnósticos más frecuentemente utilizados son los del National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et 1’Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) (Tabla I), los de la American Heart Association/American Stroke Association y el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5) [9]. En general, en todos estos criterios diagnósticos se está de acuerdo en que para realizar el diagnóstico de DCV mayor se requiere la presencia de un diagnóstico clínico de deterioro de la cognición, relación temporal entre la lesión vascular cerebral y el deterioro de la cognición, identificación clínica y por estudios de neuroimagen de las diversas lesiones cerebrovasculares asociadas con el deterioro de la cognición, y la formulación de una relación etiopatógena con las lesiones vasculares cerebrales [10]. Recientemente se han propuesto otros criterios, como los de los Vascular Behavioral and Cognitive Disorders (VASCOG) (Tabla II), que se componen de:

Definición de deterioro cognitivo mayor como la afectación de alguno de los dominios cognitivos, que se evidencia por la preocupación del paciente, el informante o el clínico asociado a la medición objetiva del déficit.
Relación temporal entre el deterioro cognitivo y el antecedente de ictus o la presencia de hallazgos en el examen físico consistentes con daño vascular cerebral.
Evidencia de declinación en la velocidad de procesamiento de la información, la atención compleja o la función ejecutiva en ausencia de antecedentes de ictus asociado a alteración temprana de la marcha, incontinencia urinaria en ausencia de enfermedad urológica o cambios en el comportamiento y la personalidad.
Cambios significativos en el estudio de neuroimagen consistentes con daño vascular cerebral. Se definen dos niveles de certeza: posible, que tiene en cuenta sólo los hallazgos clínicos, previo a la realización del estudio de neuroimagen, y probable, que abarca tanto los hallazgos clínicos como los de neuroimagen [11].

Tabla I. Criterios NINDS-AIREN.
1. Diagnóstico de demencia	A. Evidencia de un deterioro cognitivo sustancial de un nivel de rendimiento anterior documentado o inferido en la memoria y al menos dos o más dominios cognitivos	Otros dominios cognitivos	Orientación Atención Lenguaje Función visuoespacial Función ejecutiva Control motor Praxis
1. Diagnóstico de demencia	B. Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia	Otros dominios cognitivos
2. Evidencia de enfermedad cerebrovascular	A. Enfermedad cerebrovascular definida por la presencia de signos focales en el examen neurológico	Signos focales	Hemiparesia Debilidad facial inferior Signo de Babinski Déficit sensorial Hemianopsia Disartria
2. Evidencia de enfermedad cerebrovascular	B. Evidencia imaginológica de lesión vascular cerebral en cualquier localización	Tipos de lesiones vasculares cerebrales	Infarto de gran vaso Infarto estratégico Infarto periventricular extenso Infarto lacunar Infarto en los ganglios basales
3. Relación de causalidad	Relación entre demencia y enfermedad cerebrovascular, inferida o manifiesta por al menos uno de los tipos de relación	Relaciones entre demencia y enfermedad cerebrovascular	Inicio de demencia tres meses después de un ictus Deterioro clínico abrupto en las funciones cognitivas Progresión escalonada del déficit cognitivo

Tabla II. Criterios VASCOG.
1. Diagnóstico de demencia		A. Evidencia de un deterioro cognitivo sustancial de un nivel de rendimiento anterior documentado o inferido en al menos uno o más dominios cognitivos	Dominios cognitivos	Atención Función ejecutiva Alteración de la memoria Lenguaje Función visuoespacial Praxias Cognición social
		B. Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia
2. Evidencia de enfermedad cerebrovascular	Evidencia clínica	A. El inicio de los déficits cognitivos se relaciona temporalmente con más de un evento cerebrovascular: relación entre demencia y enfermedad cerebrovascular, manifestada por al menos uno de los tipos de relación	Relaciones entre demencia y enfermedad cerebrovascular	Inicio de deterioro cognitivo tres meses después de un ictus Deterioro clínico abrupto en las funciones cognitivas Progresión escalonada con historia previa de ictus
			Evidencia clínica de ictus	Historial documentado de un ictus, con deterioro cognitivo asociado temporalmente con el evento Signos físicos consistentes con ictus (p. ej., hemiparesia, debilidad facial inferior, signo de Babinski, déficit sensorial que incluye defecto del campo visual, síndrome pseudobulbar, debilidad supranuclear de los músculos de la cara, la lengua y la faringe, disartria espástica, dificultad para tragar e incontinencia emocional)
		Evidencia de disminución prominente en la velocidad del procesamiento de la información, la atención compleja o el funcionamiento frontal ejecutivo en ausencia de antecedentes de un ictus o un ataque isquémico transitorio	Presencia temprana de una alteración de la marcha (marcha de paso pequeño o marche à petits pas, o marcha magnética, atáxica-atáxica o parkinsoniana); esto también puede manifestarse como inestabilidad y frecuentes caídas no provocadas Frecuencia urinaria temprana, urgencia y otros síntomas urinarios no explicados por enfermedad urológica Cambios de personalidad y estado de ánimo: abulia, depresión o incontinencia emocional
	Evidencia imaginológica	Presencia en neuroimagen de uno o más cambios significativos de daño vascular cerebral	Más de un infarto de gran vaso Al menos un infarto estratégico Infartos lacunares múltiples Lesión extensa y confluente de la sustancia blanca

La pregunta de investigación del estudio es: ¿existen diferencias entre los criterios NINDS-AIREN y VASCOG para el diagnóstico de DCV mayor? El objetivo es comparar estos dos grupos de criterios para el diagnóstico de DCV mayor en ancianos que asisten a una clínica universitaria de memoria.

Pacientes y métodos

Participantes

Se seleccionó a pacientes que asistieron a una clínica universitaria de memoria con sospecha inicial de DCV mayor determinado por el deterioro en un dominio cognitivo que incluye la memoria, el pensamiento abstracto, el juicio, el lenguaje, las praxias, las gnosias y la función ejecutiva, incluidas las funciones visuoespaciales y visuoconstruccionales, además de un deterioro cognitivo lo suficientemente grave como para afectar al funcionamiento social cotidiano, incluida la capacidad del paciente para trabajar y realizar las actividades de la vida diaria; sumado a esto, una de las siguientes características: signos neurológicos focales (hemiparesia, parálisis facial inferior, signo de Babinski, déficit sensorial, hemianopsia o disartria), déficit escalonado o antecedente de ictus. Se incluyó a pacientes que cumplieran estas características, que tuvieran 60 o más años de edad, no institucionalizados y que firmaran el consentimiento informado. Se excluyó a pacientes con deterioro cognitivo mayor diferente a DCV mayor diagnosticado previamente y a pacientes hospitalizados.

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo observacional de corte transversal analítico en adultos mayores que asistieron durante un año. Se llevó a cabo una valoración clínica basada en un formato sistematizado de valoración. Se aplicaron los criterios NINDS-AIREN y VASCOG, en su nivel de certeza posible, antes de la realización de la resonancia magnética (RM) cerebral a cada paciente y se registraron los datos. Se derivó a los pacientes a la realización de un estudio de RM en un equipo de 1,5 T. El neurorradiólogo desconocía los datos clínicos de los pacientes. Finalmente, se aplicaron los criterios NINDS-AIREN y VASCOG con los resultados del análisis de la RM más los criterios clínicos, estableciendo el diagnóstico de acuerdo con los niveles de certeza de ambos grupos de criterios diagnósticos.

Las covariables incluidas para el análisis fueron sociodemográficas: sexo, edad, procedencia y nivel educativo; clínicas: antecedentes patológicos, como hipertensión arterial, ictus, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, hipotiroidismo, tabaquismo, limitación sensorial visual o auditiva; número de medicamentos consumidos, tamización del deterioro de la cognición con el test minimental de Folstein (MMSE) y prueba del reloj. Las variables de los estudios de neuroimagen incluían la localización, el número y el tipo de lesiones vasculares cerebrales identificadas.

Análisis estadístico

Inicialmente se obtuvieron frecuencias y proporciones para variables categóricas, y también medidas de tendencia central y dispersión para variables continuas.

Se comparó el efecto de la definición de DCV mayor entre ambos grupos de criterios diagnósticos. La prueba de chi cuadrado se aplicó para datos categóricos comparando los pacientes diagnosticados con DCV mayor por los dos grupos de criterios diagnósticos. Se evaluó la concordancia (número de casos superpuestos) y la consistencia entre los dos grupos de criterios diagnósticos antes y después de realizar la RM. Para la consistencia se utilizó el estadístico κ, con un valor de 0 para indicar no consistencia. Se empleó para el análisis estadístico el programa SPSS v. 22.

El estudio fue respaldado por el comité de bioética de la Universidad de Caldas en la categoría de investigación sin riesgo. Se siguieron los principios de confidencialidad de la información establecidos por la Declaración de Helsinki.

Resultados

En la tabla III se muestran las características de la muestra estudiada dividida por sexo. De acuerdo con los criterios de selección, se incluyó a un total de 26 pacientes con una edad media de 82,4 ± 1,5 años, el 65,4% mujeres, sin diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres. El 96,2% era de una zona urbana, y el 3,8%, de una zona rural. En cuanto al nivel educativo, el 61,5% tenía estudios de primaria o menos y sólo el 7,7%, estudios universitarios. Aunque no había diferencias estadísticamente significativas por sexo, era evidente un menor nivel de educación en las mujeres. En lo que respecta a los principales antecedentes patológicos, destacan hipertensión arterial, diabetes mellitus, ictus y enfermedad coronaria, más frecuente en las mujeres. El 38,5% notificó tabaquismo, con mayor proporción en los hombres. La media de fármacos prescritos fue de 7 ± 0,5. En cuanto a la valoración cognitiva, la puntuación media del MMSE fue de 21,6 ± 5,8, y del test del reloj, de 5,7 ± 3,1.

Tabla III. Características generales de la muestra.
		Hombre	Mujer	p
Sexo		34,6%	65,4%	0,812
Edad	Media ± desviación estándar	82,9 ± 6,7 años	82,1 ± 8,2 años	0,180
	60-74 años	0%	17,6%
	> 75 años	100%	82,4%
Procedencia	Manizales	100%	82,4%	0,408
	Otro municipio de Caldas	0%	11,8%
	Fuera de Caldas	0%	5,9%
Nivel educativo	Analfabetismo	11,1%	5,9%	0,272
	Primaria incompleta	33,3%	23,5%
	Primaria completa	22,2%	29,4%
	Secundaria incompleta	11,1%	23,5%
	Secundaria completa	0%	17,6%
	Universidad o equivalente	22,2%	0%
Antecedentes patológicos	Hipertensión arterial	100%	94,1%	0,458
	Diabetes mellitus	11,1%	47,1%	0,067
	Ictus	22,2%	35,3%	0,492
	Enfermedad coronaria	11,1%	23,5%	0,445
	Hipotiroidismo	33,3%	41,2%	0,696
	Limitación sensorial visual	44,4%	64,7%	0,320
	Limitación sensorial auditiva	44,4%	17,6%	0,143
	Tabaquismo	66,7%	23,5%	0,031
Medicamentos	Media ± desviación estándar	7 ± 3	7 ± 3	0,662

En cuanto a las características clínicas de deterioro cognitivo, los dominios más afectados en los hombres fueron la función ejecutiva (100% en hombres y 100% en mujeres), la función visuoespacial (100% en hombres y 88,2% en mujeres), la memoria (100% en hombres y 94,1% en mujeres) y las praxias (88,9% en hombres y 70,6% en mujeres) (Fig. 1).

Figura 1. Características clínicas del deterioro cognitivo.

Se observó una mayor proporción de pacientes diagnosticados con DCV mayor utilizando los criterios VASCOG (30,8%) comparado con los criterios NINDS-AIREN (19,2%) (Fig. 2). Al evaluar la relación entre el diagnóstico clínico por los criterios, con la posterior realización de la neuroimagen, se evidenció una relación del 100% en los criterios NINDS-AIREN y del 88,9% en los VASCOG.

Figura 2. Diagnóstico de deterioro cognitivo vascular mayor según criterio.

La concordancia (porcentaje de casos superpuestos) entre los criterios se evaluó antes de la realización de la RM cerebral, entre los niveles de certeza posibles, y después de la lectura de la RM, entre los niveles de certeza probables. La concordancia entre los niveles de certeza posibles de ambos criterios fue aceptable (55,6%) y entre los niveles de certeza probables fue perfecta (100%). La consistencia entre ambos criterios, basada en los niveles de certeza, también se calculó mediante el estadístico κ, que indica cuánto mejor es el acuerdo que por casualidad, donde 0 es pobre; de 0,01 a 0,20, leve; de 0,21 a 0,40, aceptable; de 0,41 a 0,60, moderada; de 0,61 a 0,80, sustancial; y mayor de 0,80, casi perfecta. La consistencia entre los niveles de certeza posibles fue aceptable (κ = 0,255) y entre los niveles de certeza probables fue sustancial (κ = 0,698).

Adicionalmente, se evaluaron la concordancia y la consistencia de los criterios antes y después de la RM. El nivel de concordancia entre los criterios antes de la RM fue aceptable (55,6%), con una consistencia sustancial (κ = 0,620), y después de la RM la concordancia fue perfecta (100%), con una consistencia sustancial (κ = 0,698).

Discusión

Estos resultados muestran que en los ancianos colombianos con DCV mayor, los criterios VASCOG tienen un rendimiento diagnóstico superior comparados con los criterios NINDS-AIREN; estos últimos, en estudios de correlación clinicopatológica, han evidenciado un buen rendimiento diagnóstico en términos de sensibilidad y especificidad [12]. Por otro lado, los criterios NINDS-AIREN se han mostrado consistentemente como los más conservadores para el diagnóstico de DCV mayor, y se han obtenido la prevalencia y las tasas de frecuencia del diagnóstico de DCV mayor más bajas en todos los estudios [13].

La excelente concordancia entre los niveles de certeza probable, asociada a una consistencia sustancial entre ambos grupos de criterios, y el grado de concordancia y consistencia aceptable para los niveles de certeza posible no habían sido informados en estudios previos. Esto se explica por la mayor diferencia en el componente clínico inicial, ya que los criterios NINDS-AIREN requieren la afectación de la memoria, mientras que los VASCOG no contemplan esta limitación y cualquier dominio cognitivo alterado es suficiente para definir el deterioro cognitivo mayor. Uno de los problemas identificados en la bibliografía es la determinación del deterioro de memoria como criterio único inicial para definir la probabilidad de deterioro cognitivo, lo que puede conducir a un mal diagnóstico de pacientes que no tienen problema de memoria, a pesar de sufrir serias alteraciones en otros dominios de la cognición [14]. Esto corrobora que se deben tener más en cuenta las funciones ejecutiva y visuoespacial para el diagnóstico de DCV mayor.

Otro punto importante es la relación entre los grupos de criterios antes de la realización de la RM, donde observamos una concordancia aceptable y una consistencia sustancial, pero al establecer la concordancia y la consistencia después de la RM, son iguales a la comparación entre los niveles de certeza probables. Este aumento en el nivel de consistencia antes de la RM, comparado con el nivel de certeza posible, y el hecho de que se mantengan la misma concordancia y la misma consistencia entre el nivel de certeza probable y después de la RM, se explica porque los criterios NINDS-AIREN difieren de los criterios VASCOG en que, en los primeros, el nivel de certeza posible sí define cambios en la RM, mientras que en los criterios VASCOG esto no está incluido. La excelente concordancia y la sustancial consistencia entre ambos grupos de criterios, predominantemente después de la RM, permiten su intercambio. En estudios previos se evidenció que los criterios NINDS-AIREN son los más conservadores y presentaron un nivel de consistencia moderado al compararse con los criterios de los Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Centers (ADDTC), del DSM-IV y de la escala isquémica de Hachinski [15]. Otros evidenciaron una concordancia y consistencia muy variables, que iba desde una concordancia del 33,3% hasta del 85% y una consistencia pobre (κ = 0,03) hasta sustancial (κ = 0,87) al compararse con los criterios ADDTC y DSM-III/CIE-10, respectivamente [16].

Algunas limitaciones del estudio incluyen el no haber descartado con certeza otras etiologías de deterioro cognitivo, el haber evaluado el deterioro cognitivo únicamente con el MMSE y el test del reloj, el pequeño tamaño, el sesgo de selección de la muestra y el diseño trasversal, que no permite establecer relaciones causa-efecto entre las variables.

A pesar de las limitaciones, las fortalezas del estudio incluyen la solidez de la metodología. En nuestro conocimiento, es el primer estudio que compara los criterios NINDS-AIREN y VASCOG para el diagnóstico de DCV mayor, tanto en su componente clínico como imaginológico, y los niveles de certeza propuestos por cada uno de los grupos de criterios.

En conclusión, estos dos grupos de criterios diagnósticos para DCV mayor pueden ser intercambiables. Desde el punto de vista de la práctica clínica, se puede establecer la posibilidad del diagnóstico de DCV mayor mediante los criterios NINDS-AIREN o VASCOG, en la medida en que se identificaron las semejanzas y las diferencias de los diversos grupos de criterios, y se corroboró la heterogeneidad del diagnóstico al enfatizarse la buena concordancia y consistencia de los dos grupos de criterios, ambos aplicables a la práctica clínica. En la actualidad, la falta de comparación entre los criterios de diagnóstico es una barrera para la investigación y la atención clínica. Las diferencias que encontramos influirán no sólo en las estimaciones de prevalencia e incidencia del DCV mayor, sino en el reconocimiento clínico y el tratamiento de la afección.

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Comparison of the NINDS-AIREN and VASCOG criteria for the diagnosis of major vascular cognitive impairment in a memory clinic

Introduction. Major vascular cognitive impairment has a high prevalence in elder population over 60 years old. Its diagnosis is complex, and there are multiple criteria with a high degree of heterogeneity between them. Validation studies of the VASCOG criteria are required, and comparison with the other groups of criteria available for the diagnosis of major vascular cognitive impairment.

Aim. To compare NINDS-AIREN and VASCOG criteria to diagnose major vascular cognitive impairment in a memory clinic.

Patients and methods. An analytical transversal observational study was performed in elder adults who attended to university memory clinic for one year. Clinical records of patients were collected, verifying inclusion and exclusion criteria by applying NINDS-AIREN and VASCOG criteria. Subsequently cerebral magnetic resonance imaging results were assessed and yet again defined criteria were applied.

Results. Major vascular cognitive impairment diagnosis rate was greater by applying VASCOG criteria. Concordance between NINDS-AIREN and VASCOG criteria was very high (100%), with a substantial consistence level (κ = 0.698) for a final diagnosis. Before performing a magnetic resonance imaging, concordance level was reduced (55.6%) with a substantial consistence level (κ = 0.620).

Conclusions. NINDS-AIREN and VASCOG criteria have a high consistence level for major vascular cognitive impairment diagnosis, with a moderate concordance level in clinical criteria, to different assessed domains. Depending on criteria used, diagnosis prevalence changes, being higher with VASCOG criteria.

Key words. Cognitive impairment. Colombia. Elderly. NINDS-AIREN. VASCOG. Vascular dementia.

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