Respuesta. La prevalencia de las cefaleas es tan alta que constituyen la primera causa de consulta neurológica y, por tanto, es natural que el estudio del dolor craneal y facial se configure como una subespecialidad de la Neurología. Por otra parte, debemos admitir que los avances más importantes en el conocimiento de las cefaleas proceden de los centros donde se han implantado unidades especializadas y se ha reconocido a sus miembros una dedicación monográfica a las cefaleas.

R. Creo que esa afirmación es cierta pero no contiene toda la verdad. Es probable que el impulso inicial o la modulación del proceso sean generados centralmente pero la expresión es periférica. El síntoma fundamental de la migraña es el dolor y su desarrollo es meníngeo y vascular.

R. Conceptualmente, la migraña es un dolor visceral. Las vísceras no huecas, es decir, sin contacto con el exterior, no disponen de nociceptores. Los nociceptores viscerales se han desarrollado en vísceras conectadas con el exterior y, por tanto, necesitadas de la defensa que supone la nocicepción. El dolor de las vísceras no huecas es en parte mediado por nociceptores situados en la cápsula o envoltura conectiva del órgano, por ejemplo, la pleura en el caso del pulmón y las meninges, en el del cerebro. Ese tipo de dolor es parietal, periférico y en el cerebro se origina, efectivamente, en nociceptores vasculares y meníngeos.

El aura es definitivamente un proceso central, cortical, cerebral. La interconexión y, sobre todo, la secuencia temporal del fenómeno aura-dolor no es bien conocida. Aunque el dolor suele suceder al aura, no se ha demostrado todavía que el aura provoque el dolor.

La migraña y la fibromialgia son procesos de naturaleza desconocida y, por tanto, descriptivos; es decir, son síndromes basados en sus características clínicas. Los síndromes descriptivos consisten en los signos y síntomas observables que permiten su reconocimiento y diferenciación de otros cuadros parecidos. Nominalmente, la migraña y la fibromialgia son distintas.

R. La modulación del dolor desde la periferia es un hecho conocido desde hace mucho tiempo. Es posible modificar un dolor mediante interferencia sensitiva o contraestimulación de receptores periféricos. La inactivación de puntos trigger miofasciales, de estímulos nociceptivos periféricos o de nervios periféricos ha mostrado su efectividad para mejorar la migraña. Los procedimientos para contrarrestar estos posibles factores periféricos han sido aplicados in situ: anestesia local, infiltración local con corticoides, punción seca e inyección de toxina botulínica. La toxina botulínica bloquea el impulso nervioso en nervios sensitivos periféricos. Por tanto, es potencialmente útil para atenuar el contingente nociceptivo periférico cefálico y, en consecuencia, modular el dolor. Sin embargo, la selección de los puntos de aplicación no ha sido suficientemente argumentada.

R. El péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) está implicado decisivamente en la fisiopatología de la migraña. Los gepantes son antagonistas del CGRP y parecen tener una eficacia similar a los triptanes, pero están desprovistos de efectos vasoconstrictores. Los triptanes son excelente fármacos abortivos del ataque migrañoso y sus principales contraindicaciones derivan precisamente de sus efectos vasopresores. Los gepantes, a igualdad de eficacia, complementarán a los triptanes, no solo en los pacientes con patología vascular local o sistémica, sino en los migrañosos que muestran intolerancia o respuesta insatisfactoria a los triptanes.

R. Las uniones intercelulares entre neuronas y glía son importantes en la génesis de la depresión cortical propagada, fenómeno que se cree sustenta el aura migrañosa. La depresión cortical propagada depende de la comunicación intercelular neuronoglial, que es mediada en parte por transferencia de mensajeros a través de conexinas de las uniones intercelulares. Tonabersat es un inhibidor de la comunicación intercelular neurona-glía y se estima que bloquea el proceso del aura migrañosa. Este efecto farmacológico se sustenta en la hipótesis de que el aura migrañosa es consecuencia de una depresión cortical propagada.

R. Hay que tener en cuanta que la migraña con aura se caracteriza por una frecuencia muy baja de ataques y que, en general, no requiere de un tratamiento preventivo. Además, la patología vascular cerebral relacionada con la migraña es muy rara. Si se confirmase la eficacia preventiva del Tonabersat en la migraña con aura, podría estar justificada la prevención en casos seleccionados y muy bien documentados. Sin embargo, los ensayos realizados con Tonabersat como preventivo de la migraña no son, por el momento, suficientemente convincentes y, actualmente, los datos deben considerarse preliminares.

R. Las técnicas de neuroimagen que han proporcionado conocimiento fisiopatológico son la resonancia magnética funcional y el PET, aplicados en condiciones experimentales relativamente complejas que no pueden, en general, disponerse en la práctica clínica habitual. Desde el punto de vista clínico, los equipos de neuroimagen convencional son suficientes para la práctica totalidad de los requerimientos diagnósticos en cefaleas. La utilidad de la neuroimagen se centra en descartar un proceso estructural intracraneal cuando se sospecha una cefalea secundaria o cuando se quiere confirmar el diagnóstico de una cefalea primaria. La neuroimagen convencional es normal en las cefaleas primarias y, por tanto, no influye en las decisiones diagnósticas y terapéuticas.

R. La precisión diagnóstica es fundamental, no ya desde el punto de vista formal del conocimiento, sino para proporcionar casos puros a la investigación. Nunca podrían realizarse avances terapéuticos si no existiesen diagnósticos precisos. Imagínese que estamos investigando un nuevo fármaco antimigrañoso en un grupo de pacientes heterogéneo con un diagnóstico dudoso de migraña. Sería un esfuerzo inútil. La investigación clínica debe basarse en diagnósticos sólidos y, en este sentido, lo que puede diferenciarse debe diferenciarse porque, probablemente, es distinto.

R. El sistema sanitario español es excelente y el nivel de nuestro país en cefaleas es muy alto, de los mejores. Disponemos de numerosos especialistas de alto nivel y de hospitales que reúnen las mejores condiciones para realizar ensayos clínicos. Desde hace años, los especialistas españoles participan en la mayoría de ensayos clínicos en migraña y me consta que el grado de satisfacción de los promotores es óptimo.