Tabla I. Tipo de consenso en el tratamiento de las fluctuaciones motoras en cada grupo farmacológico. |
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Recomendaciones |
Fase |
Tipo de consenso |
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Levodopa y ajuste de dosis |
Situaciones en las que se recomienda considerar el tratamiento con levodopa retard frente a otras opciones farmacológicas: off durante el sueño, off del despertar e insomnio |
1 |
Sí (75) |
Situaciones en las que se recomienda considerar el ajuste de tomas/fraccionamiento de levodopa frente a otras opciones farmacológicas: Edad avanzada Intolerancia, riesgo de efectos adversos, contraindicación, ineficacia o adición de otros tratamientos |
2 2 |
Sí (90) Sí (80) |
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El ajuste de tomas/fraccionamiento de levodopa puede incrementar la presencia de discinesias en on |
2 |
Sí (70) |
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Agonistas dopaminérgicos |
Situaciones en las que se recomienda considerar el tratamiento con agonistas dopaminérgicos frente a otras opciones farmacológicas: Depresión El objetivo es evitar el aumento de la dosis de levodopa |
2 2 |
Sí (70) Sí (80) |
Situaciones en las que se recomienda evitar el tratamiento con agonistas dopaminérgicos frente a otras opciones farmacológicas: Alto riesgo de trastorno de control de impulsos (trastorno del control de impulsos) Alto riesgo de trastornos de conducta o psicosis Deterioro cognitivo Edad avanzada |
1 1 1 |
Sí (100) Sí (100) Sí (90) Sí (70) |
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Situaciones en las que se recomienda considerar el tratamiento con rotigotina frente a otros agonistas dopaminérgicos: El objetivo es ofrecer una alternativa a la vía oral Tratamiento de off nocturnos, off del despertar e insomnio Sospecha de fluctuaciones motoras asociadas a gastroparesia |
1 1 2 |
Sí (100) Sí (75) Sí (75) |
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Situaciones en las que se recomienda considerar por el tratamiento con pramipexol frente a otros agonistas dopaminérgicos: Síntomas depresivos |
1 |
Sí (70%) |
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Situaciones en las que se recomienda considerar el tratamiento con apomorfina en inyección subcutánea frente a otros agonistas dopaminérgicos: Off impredecible |
1 |
Sí (90) |
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Efectos adversos que, dada su frecuencia o gravedad, deben considerarse a la hora de prescribir tratamiento con agonistas dopaminérgicos: Trastorno del control de impulsos Somnolencia Inestabilidad Mareo Edemas Gastrointestinales Confusión |
1 1 1 1 1 1 1 |
Sí (95) Sí (75) No (100) No (85) No (85) No (75) No (75) |
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Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (ICOMT) |
Situaciones en las que se recomienda considerar el tratamiento con ICOMT frente a otras opciones farmacológicas: Fluctuaciones motoras de inicio Wearing off El objetivo es evitar el aumento de la dosis de levodopa |
1 1 |
Sí (75) Sí (75) |
La opicapona podría considerarse el ICOMT de elección, dada su fácil posología |
1 |
Sí (90) |
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En caso de ineficacia de la entacapona, considere su sustitución por opicapona en detrimento de otros grupos farmacológicos |
1 |
Sí (70) |
|
La opicapona podría considerarse el ICOMT de elección en caso de un número elevado de tomas de levodopa |
1 |
Sí (80) |
|
Efectos adversos que, dada su frecuencia o gravedad, deben considerarse a la hora de prescribir tratamiento con ICOMT: Discinesias Edemas Malestar general Insomnio Mareo Hipotensión Gastrointestinales |
1 1 1 1 1 1 |
No (100) No (95) No (90) No (75) No (70) No (70) |
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Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) |
En el paciente en tratamiento con agonistas dopaminérgicos, se recomienda considerar el uso concomitante de IMAO |
1 |
Sí (80) |
La safinamida constituye el IMAO de elección, dado su mecanismo de acción dual (dopaminérgico y no dopaminérgico) y por no aumentar las discinesias incapacitantes |
1 |
Sí (70) |
|
La safinamida constituye el fármaco de elección frente a otros IMAO en caso de presencia de fluctuaciones no motoras |
1 |
Sí (70) |
|
La safinamida constituye el fármaco de elección frente a otros IMAO en caso de síntomas depresivos |
1 |
Sí (70) |
|
Efectos adversos que, dada su frecuencia o gravedad, deben considerarse a la hora de prescribir tratamiento con IMAO: Bloqueo de la marcha Intranquilidad Síntomas obsesivos Psicosis Somnolencia Gastrointestinales Malestar general Síndrome serotoninérgico con el uso concomitante de antidepresivos Discinesias |
1 1 1 1 1 1 1 1 |
No (100) No (95) No (90) No (90) No (80) No (80) No (80) No (75) |
Figura. Elección del tratamiento farmacológico según la relación eficacia/tolerabilidad.
Tabla II. Tipo de consenso en el tratamiento de las fluctuaciones motoras con terapias de segunda línea. |
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Recomendaciones |
Fase |
Tipo de consenso |
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Estimulación cerebral profunda (ECP) |
El candidato ideal para ECP es un paciente no añoso, sin deterioro cognitivo y con buena respuesta a la levodopa |
1 |
Sí (85) |
Situaciones en las que se debe optar por la ECP como tratamiento de elección frente a otras terapias avanzadas: Sintomatología tremórica significativa Discinesias graves |
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Situaciones en las que se debe evitar la ECP como tratamiento de elección frente a otras terapias avanzadas: Alto riesgo quirúrgico, depresión u otras alteraciones psiquiátricas, sintomatología axial refractaria a levodopa (disartria, hipofonía, trastornos de la marcha, inestabilidad) |
1 |
Sí (85) |
|
Efectos adversos que, dada su frecuencia o gravedad, deben considerarse a la hora de prescribir ECP: Ansiedad Acatisia Discinesias Migración del electrodo Ansiedad |
1 1 1 1 1 |
No (100) No (100) No (100) No (90) No (80) |
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Levodopa/carbidopa en infusión enteral continua (LCEC) |
Situaciones en las que se debe optar por LCEC como tratamiento de elección frente a otras terapias avanzadas: Buena respuesta a la levodopa Contraindicación de otras técnicas |
1 1 |
Sí (85) Sí (70) |
Situaciones en las que se debe evitar LCEC como tratamiento de elección frente a otras terapias avanzadas: Paciente sin soporte asistencial adecuado o reforzado |
1 |
Sí (85) |
|
El tratamiento con LCEC está indicado en pacientes de edad avanzada |
1 |
Sí (90) |
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La presencia de deterioro cognitivo leve-moderado no contraindica el tratamiento con LCEC en pacientes con capacidad de asumir un uso responsable del dispositivo |
1 |
Sí (95) |
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La presencia de patología psiquiátrica leve, patología axial leve o trastorno del control de impulsos no contraindica el tratamiento con LCEC |
1 |
Sí (90) |
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Efectos adversos que, dada su frecuencia o gravedad, deben considerarse a la hora de prescribir tratamiento con LCEC: Efectos relacionados con la gastrostomía y el dispositivo Parestesias Dolor abdominal Discinesias, psicosis y otros síntomas relacionados con la estimulación dopaminérgica |
1 1 1 1 |
Sí (85) No (95) No (90) No (90) |
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Apomorfina en infusión subcutánea continua (APMic) |
Situaciones en las que se debe optar por el tratamiento con APMic frente a otras terapias avanzadas: Contraindicación de otras técnicas, permanencia en lista de espera para otras técnicas o rescate tras un resultado no satisfactorio con otras técnicas Buena respuesta y tolerancia al test de apomorfina |
1 1 |
Sí (95) Sí (80) |
Situaciones en las que se debe evitar el tratamiento con APMic frente a otras terapias avanzadas: Paciente sin soporte asistencial adecuado o reforzado Discinesias graves, síntomas neuropsiquiátricos (psicosis, celotipia), antecedentes de trastorno del control de impulsos o deterioro cognitivo |
1 1 |
Sí (85) Sí (75) |
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El tratamiento con APMic está indicado en pacientes de edad avanzada |
2 |
Sí (70) |
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Efectos adversos que, dada su frecuencia o gravedad, deben considerarse a la hora de prescribir tratamiento con APMic: Cutáneos (nódulos, edema, hematoma, etc.) Confusión/psicosis Malestar general Náuseas y vómitos Mareo Somnolencia |
1 1 1 1 1 1 |
Sí (100) Sí (75) No (95) No (80) No (80) No (75) |
Tabla III. Resumen de las conclusiones más relevantes del estudio en el tratamiento de las fluctuaciones motoras (terapia farmacológica individual). |
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Levodopa y ajuste de la dosis de levodopa |
Agonistas dopaminérgicos |
Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (ICOMT) |
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) |
Elección del tratamiento farmacológico según la relación eficacia/tolerabilidad |
Recomendamos considerar el uso de levodopa en casos de off nocturno, off del despertar e insomnio Recomendamos considerar el ajuste de tomas/dosis de levodopa a frente a otras opciones farmacológicas en casos de intolerancia, riesgo de efectos adversos, contraindicación, ineficacia o como coadyuvante de otros tratamientos, así como en pacientes de edad avanzada El ajuste de tomas/dosis de levodopa puede incrementar la presencia de discinesias en on |
En términos generales, ante un paciente con fluctuaciones motoras en el que queremos evitar el aumento de dosis de levodopa, los agonistas dopaminérgicos son una buena opción farmacológica Los agonistas dopaminérgicos se deben evitar en pacientes con alto riesgo de presentar trastorno del control de impulsos, trastorno de conducta o psicosis, con deterioro cognitivo o edad avanzada Los agonistas dopaminérgicos, en especial el pramipexol, son una buena opción farmacológica en pacientes con depresión La rotigotina es una buena opción farmacológica en los siguientes supuestos: casos en los que se busque una alternativa a la vía oral (como, por ejemplo, en pacientes con disfagia), pacientes con fenómenos de off nocturnos, off del despertar e insomnio, y casos de sospecha de fluctuaciones motoras asociadas a gastroparesia La apomorfina en inyección subcutánea suele usarse en casos de off impredecible En lo referente a los agonistas dopaminérgicos, se ha alcanzado consenso en considerar el trastorno del control de impulsos y la somnolencia como efectos adversos con mayor impacto en la calidad de vida |
En términos generales, ante un paciente con fluctuaciones motoras en el que queremos evitar el aumento de dosis de levodopa, los ICOMT son una buena opción farmacológica Los ICOMT son una buena opción farmacológica en casos de wearing off y en fluctuaciones motoras de inicio La opicapona podría considerarse como ICOMT de elección por su fácil posología En casos de ineficacia de la entacapona, recomendamos su sustitución por opicapona antes que optar por otros grupos farmacológicos En los casos en los que el número de tomas de levodopa sea elevado, la opicapona podría considerarse el ICOMT de elección Respecto a los ICOMT, se ha alcanzado consenso en considerar la aparición de discinesias b como efecto adverso con mayor impacto en la calidad de vida |
Los IMAO son una buena opción farmacológica de tratamiento junto con los agonistas dopaminérgicos En el tratamiento de las fluctuaciones motoras, recomendamos la safinamida como IMAO de elección por su mecanismo de acción dual y por no aumentar las discinesias incapacitantes Recomendamos considerar el uso de safinamida en los casos en los que el paciente presente fluctuaciones no motoras (como, por ejemplo, dolor o depresión) En lo referente a los IMAO, no se ha alcanzado consenso en considerar ninguno de los efectos adversos descritos con impacto en la calidad de vida |
Se alcanza un consenso a la hora de considerar los agonistas dopaminérgicos y el ajuste de dosis/tomas de levodopa como los tratamientos con mejor relación eficacia/tolerabilidad, seguidos de los ICOMT en segundo lugar, los IMAO en tercer lugar y la levodopa retard en el cuarto |
a Con el término ‘ajuste de tomas/dosis de levodopa’ hacemos referencia al fraccionamiento de tomas, es decir, al aumento del número de tomas de levodopa al día variando o no la dosis por toma. b Reflexión del grupo de expertos: la aparición de discinesias con ICOMT se puede minimizar con una reducción de la dosis total de levodopa. |
Tabla IV. Resumen de las conclusiones más relevantes del estudio en el tratamiento de las fluctuaciones motoras (terapias de segunda línea). |
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Estimulación cerebral profunda (ECP) |
Levodopa/carbidopa en infusión enteral continua (LCEC) |
Apomorfina en infusión subcutánea continua (APMic) |
Definimos al candidato ideal para el tratamiento con ECP a un paciente no añoso, sin deterioro cognitivo y con buena respuesta a levodopa La ECP es una buena opción terapéutica en pacientes con significativa sintomatología tremórica y en pacientes con discinesias graves La ECP debe evitarse en casos de elevado riesgo quirúrgico, depresión u otras alteraciones psiquiátricas, y en pacientes con sintomatología axial refractaria a levodopa (disartria, hipofonía, trastornos de la marcha o inestabilidad) En lo referente a la ECP, no se ha alcanzado consenso en considerar impacto en la calidad de vida ninguno de los efectos adversos descritos |
Recomendamos LCEC como primera elección terapéutica en el paciente con buena respuesta a la levodopa y en los casos en los que otras terapias avanzadas se encuentren contraindicadas La presencia de deterioro cognitivo leve e incluso moderado no contraindica el tratamiento con LCEC siempre y cuando el paciente sea capaz de asumir un uso responsable del dispositivo La LCEC puede prescribirse en pacientes de edad avanzada La presencia de patología psiquiátrica leve, patología axial leve o trastorno del control de impulsos no contraindica el tratamiento con LCEC El tratamiento con LCEC no se considera el más adecuado en pacientes que no cuenten con un soporte asistencial adecuado o reforzado En lo referente a la LCEC, se ha alcanzado consenso en considerar los efectos relacionados con la gastrostomía y el dispositivo como los efectos adversos con mayor impacto en la calidad de vida |
Recomendamos el empleo de APMic como primera elección terapéutica en los siguientes supuestos: en pacientes en los que otras terapias avanzadas estén contraindicadas o se encuentren en lista de espera para otras terapias avanzadas o como terapia de rescate tras un resultado no satisfactorio con otras terapias avanzadas; y en pacientes con buena respuesta y tolerancia al test de la apomorfina El tratamiento con APMic no se considera adecuado en pacientes que no cuenten con un soporte asistencial adecuado o reforzado El tratamiento con APMic no se considera adecuado en pacientes con discinesias graves, síntomas neuropsiquiátricos (psicosis, celotipia, etc.), antecedentes de trastorno del control de impulsos o deterioro cognitivo En lo referente al tratamiento con APMic, se ha alcanzado consenso en considerar los efectos relacionados con la piel (nódulos, edemas, hematomas) y la confusión/psicosis como los efectos adversos con mayor impacto en la calidad de vida |
Clinical experience in the treatment of motor fluctuations in Parkinson’s disease. Delphi consensus of a group of experts in movement disorders Introduction. Motor fluctuations are one of the most common complications of Parkinson’s disease and their treatment is still a complex matter. Therefore, from the Neurology Movement Disorders Group we present our clinical experience in the treatment of these complications, with the intention of it being useful in decision-making in daily clinical practice. Development. Nineteen questions were developed based on a literature review and an open survey answered by members of this group. These issues were discussed in two phases, using the Delphi methodology. Considering the results of the survey, levodopa dose adjustment and dopamine agonists are the option with the best efficacy/tolerability ratio in the treatment of motor fluctuations. Rotigotine is useful in the motor fluctuations associated with gastroparesis, and intermittent subcutaneous apomorphine has positive effects in patients with unpredictable off periods. The most relevant adverse effect associated with dopamine agonists is impulse control disorder. Catechol-O-methyltransferase inhibitors are useful in the initial stages of motor fluctuations, especially in wearing off. Monoamine oxidase inhibitors are generally drugs that are well-tolerated and useful in motor fluctuations. If these measures are not effective, second-line treatments should be indicated on a case-by-case basis. Conclusion. The clinical profile of patients with Parkinson’s disease is paramount in deciding the most appropriate therapy for the treatment of motor fluctuations. Key words. Advanced therapies. Delphi. Dopamine agonists. Levodopa. Motor fluctuations. Parkinson. |